04/2008 - 1

Comment contrôler les BMR ?

Bruno GRANDBASTIENCHRU de Lille – Faculté de Médecine « Henri Warembourg »

Centre Hospitalier Régionalet Universitaire de Lille

04/2008 - 2

Le contexte en 2008

• Expériences de maîtrise du SARM en France identification des patients et « isolement »

• Développement +++ des précautions standard (PS)

• Epidémies récentes

04/2008 - 3

Apports de la gestion des épidémies

04/2008 - 4

December January MarchFebruary April May June July August

1

2

3

4

7

8

6

ICU4th floor

Medecine unit

3rd floor

5

First isolation of KP

Rectal swab

Blood

Broncho-pulmonary

Urine

Urine

Rectal swab-Blood-Abdominal

Rectal Swab

Rectal swab

No link link

Control measures 1Control measures 1 Control measures 2Control measures 2

N. Kassis-ICAAC 2005- Hôpital Paul Brousse AP-HPN. Kassis-ICAAC 2005- Hôpital Paul Brousse AP-HP

diapo : JC Lucetdiapo : JC Lucet

- Sectorisation

- « Cohorting »

- Limitation d’activité

Epidémie de K pneumoniae multi-R : tableau synoptique

04/2008 - 5

Epidémie de A baumannii VEB-1 : courbe épidémique

(pour 1 établissement de la région Nord – Pas de Calais)

11

7

00

2

4

6

8

10

12

sept oct nov decem janv fev mars avril mai juin

Fermeture du service aux entrées+ mesures strictes « contact »

Réouverture du service

Première période

2

7

4

0

4

1

0

source : K. Blanckaert (ARLIN NPdC, C-CLIN Paris-Nord)source : K. Blanckaert (ARLIN NPdC, C-CLIN Paris-Nord)

Mesures strictes « contact »

04/2008 - 6

Epidémies à ERV, AP-HP

La stratégie « search and isolate » est efficace

S Fournier, V Jarlier, APHP - diapo : JC Lucetdiapo : JC Lucet

04/2008 - 7

Cibles microbiologiques de ces mesures

04/2008 - 8

Cibles microbiologiques

• Micro-organismes à haut potentiel épidémique (hors champ de ces recommandations)

• BMR prioritaires– SARM– Entérobactéries LSE– Acinetobacter baumannii IPM-R ou t-R

sauf IPM– Pseudomonas aeruginosa ?

• Selon l’épidémiologie « locale »

04/2008 - 9

Cible patient : porteurs vs infectés

• SARM – absence de prélèvements de dépistage– 30 à > 50 % des patients ignorés

Girou E, CID 1998

– risque de transmission augmenté– validé en réa ++, en MCO, mais en SSRLD ?

• Modèle pour d’autres agents

• Épidémiologie particulière pour ELSE– ubiquitaire (tous les services)– diversité des souches … mais E coli CTX-M ?– diffusion alors que SARM semble contrôlé

04/2008 - 10

A-t-on des preuves de l’efficacité de mesures des prévention ?

04/2008 - 11

Niveau de preuve de l’efficacité des mesures proposées ?

• Hygiène des mains : preuve de son efficacité

• Port des gants– preuve de son efficacité dans une étude portant sur la

transmission de C. difficile (Johnson,Am J Med 1990;88:137-40)

– pas d’autre preuve, toujours associé à d’autres mesures.– but essentiel = protéger le personnel hospitalier des

agents infectieux transmis par le sang et les liquides biologiques (# diminuer les infections liées aux soins chez les patients)

• Le port de surblouses– en non tissé, à usage unique– études non concordantes– retarderait seulement la transmission

(Klein,N Engl J Med 1989;320:1714-21)

04/2008 - 12

Niveau de preuve de l’efficacité des mesures proposées ?

• Evaluation des mesures rendue très difficile par le caractère multifactoriel de la transmission des BMR– les aspects épidémiologiques– le patient– les mesures de prévention appliquées– la compliance du personnel à ces mesures– le ratio soignant/soigné– l’application du « cohorting » des patients ou des soignants

• modélisation mathématique pour l’évaluation des différentes mesures de prévention

• Pour l’instant, hors l’hygiène des mains, l’efficacité des autres mesures proposées n’est pas clairement démontrée !!!!

04/2008 - 13

Intérêt de la chambre individuelle (1)

Méthodes• 3 réanimations (18, 10 et 4 lits)• Dépistage : admission, 1/semaine, sortie• 3 périodes

– P1 (3 mois) et P3 (3 mois) : chambre individuelle ou regroupement

– P2 (6 mois) pas de déplacement pour SARM • Précautions « standard  » pour tous les patients

:– tablier pour tous les patients– gants dans le cadre des seules PS

Cepeda JA et al, Lancet 2005

04/2008 - 14

Hôpital B

Hôpital A

Cepeda JA et al, Lancet 2005

SARM acquis

SARM importé

Isolt géoIsolt géo Pas d’isolt géo

Nombre de présents

Pression de colonisation

Intérêt de la chambre individuelle (2)

04/2008 - 15

Hôpital B

Hôpital A

Cepeda JA et al, Lancet 2005

SARM acquis

SARM importé

Isolt géoIsolt géo Pas d’isolt géo

Nombre de présents

Pression de colonisation

Intérêt de la chambre individuelle (3)

Mais :• Durées médianes de séjour : 6 à 7 jours• 20% de patients non dépistés à l’admission• Prévalence des cas importés : 19.4%• Taux d’acquisition : 13.8%• P. de colonisation élevée, parfois > 50%• Pas d’isolement préventif à l’admission

• Observance :– de l’hygiène des mains : 22%, malgré un ratio I/P = 3.3 à 4.3– du changement de tablier entre chaque patient ?

04/2008 - 16

Expérience HUG (1)

2423

7

10

17,519

0.330.290.44

0.65

0.73

0.99

0

4

8

12

16

20

24

28

2000 2001 2002 2003 2004 20050

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

1.2Consommation de SHA (l / 1 000 jh)

Incidence de SARM acquis

Pittet D, Lancet 2000

04/2008 - 17

Expérience HUG (2)

2423

7

10

17,519

0.330.290.44

0.65

0.73

0.99

0

4

8

12

16

20

24

28

2000 2001 2002 2003 2004 20050

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

1.2Consommation de SHA (l / 1 000 jh)

Incidence de SARM acquis

Pittet D, Lancet 2000

Mais :• Taux d’IN initialement élevés• Mesure des IN par enquêtes de prévalence• Pas d’ajustement sur les facteurs de risque (SARM)• Autres interventions :

- contrôle des ILC (Eggiman P et al, Lancet 2000)- dépistage du SARM à l’admission (Harbarth S et al, J Hosp Inf 2000)

• Par la suite : réascension des taux de SARM (Harbarth S et al, Inf Control Hosp Epidemiol 2004)

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Expérience CHU Mondor (2)

Girou E, ICAAC 2004

0

5

10

15

20

25

2000-1 2000-2 2001-1 2001-2 2002-1 2002-2 2003-1 2003-20

4

8

12

16

semestres

Co

nso

mm

atio

n S

HA

(L/1

000

jh)

Incid

ence (/1

00

pa

tien

ts)

Septicémies nosocomiales

SARM acquis

52% 59%

76%

Incidence des septicémiesnosocomiales (/100 patients)(² tendance : p=0,01)

Incidence de SARM acquis (/100)(² tendance : p=0,03)

04/2008 - 19

Expérience CHRU Lille (3)

consommation des ATB ciblés « SARM »

CHRU: donnée non publiées

0

10

20

30

40

50

60

2003 2004 2005 2006 20070

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

1.2Incidence de SARM acquis (/1 000 jh)

Consommation de SHA

Incid

enc

eC

on

so

mm

ati

on

(S

HA

: L/

1 0

00

jh o

u A

ntib

iotiq

ues:

DD

J/1

000

jh)

04/2008 - 20

Respect des précautions standard

Cook County Hospital • Secteur des urgences et de

soins intensifs• Observation directe• 1 446 occasions d’un geste

d’hygiène des mains• Observance : 0,2%

Ponce de Leon S, Lancet 2005

04/2008 - 21

Respect des précautions standard

Cook County Hospital • Secteur des urgences et de

soins intensifs• Observation directe• 1 446 occasions d’un geste

d’hygiène des mains• Observance : 0,2%

Ponce de Leon S, Lancet 2005

04/2008 - 22

23 à 46% 30 à 50%

35 à 43% 32 et 31%

Politique « tout PS »

Renforcement de l’hygiène des mains•4 établissements : 1 témoin et 3 soumis à l’action

•Intervention: PHA, posters, sensibilisation, …

23 à 46% From 30 to 50%

From 35 to 43% 32 and 31%

Décroissance de SARM (p= 0,08)

Taux de SARM stable

23 à 46% From 30 to 50%

From 35 to 43% 32 and 31%

Trick WE, Infect Control Hosp Epidemiol 2007

04/2008 - 23

Limites méthodologiques des études en hygiène (1)

• Unité d’analyse : service ( patient)• Devis d’étude :

– pas d’études randomisées en double aveugle, – études écologiques (avant – après)

04/2008 - 24

Parachute use to prevent death and major trauma related to gravitational challenge: systematic review of randomized controlled trials (Smith GCS et al, BMJ 2003)

Results: we were unable to identify any randomised controlled trials of parachute intervention.Conclusions: (…) Advocates of evidence based medicine have criticised the adoption

of interventions evaluated by using only observational data. We think that (…) the most radical protagonists of evidence based medicine organised and participated in a double blind, randomised, placebo controlled, crossover trial of the parachute.

diapo : JC Lucetdiapo : JC Lucet

04/2008 - 25

Limites méthodologiques (2)• Unité d’analyse• Devis d’étude • Études habituellement courtes (< 2-3 ans) :

– variations dues au hasard ? – régression à la moyenne, phénomènes épidémiques– ajustements ?– causes extérieures au phénomène étudié

• Généralisation des résultats (réa vers SSR ?)• Quelles mesure(s) testée(s) ?

– rarement évaluée une a une, mais en « bundle », – interaction entre mesures ?

• Respect des mesures ? (audits)

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Choix de terminologie

• Les précautions standard s’appliquent toujours pour tous les patients ; les précautions complémentaires viennent en complément

• Il est alors fortement recommandé d’utiliser la terminologie « précautions complémentaires de type contact »

04/2008 - 27

Maîtrise du SARM

Lutte contre les transmissions croisées Hygiène des mains (PS) Précautions complémentaires

Dépistage et décolonisation Dépistage ciblé Mupirocine + décontamination cutanée

Place de la maîtrise de l’antibiothérapie

04/2008 - 28

Peut-on maîtriser le risque de transmission en se reposant exclusivement sur les PS ?

04/2008 - 29

Peut-être, mais … sous certaines conditions : – mise à disposition de PHA au plus près des soins– observance de l'hygiène des mains élevée, mesurée sur

un nombre important d'observations– niveau de consommation de PHA élevé, disponible par

service– proportion élevée de recours à la friction avec PHA dans

les gestes d'hygiène des mains– bon usage du port des gants– expertise / expérience solide de l'EOH et du CLIN– connaissance solide de l'épidémiologie microbienne,

basée sur des prélèvements de dépistage (notion de prévalence)

04/2008 - 30

Maîtrise du SARM

Lutte contre les transmissions croisées Hygiène des mains (PS) Précautions complémentaires

Dépistage et décolonisation Dépistage ciblé Mupirocine + décontamination cutanée

Place de la maîtrise de l’antibiothérapie