06 Semiologie de Lappareil Digestif

8/12/2019 06 Semiologie de Lappareil Digestif

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SEMIOLOGIE DE

LAPPAREIL DIGESTIF


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Lappareil digestif comprend le tube digestif

proprement dt (de la bouche lanus), le foie, et le

pancras.

La pathologie de ces diffrents organes est intrique


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-Elle sexprime dans des signes fonctionnels souventriches : linterrogatoire est fondamental, bien que

lexamen clinique puisse aussi apporter des

renseignements irremplaables.-Lendoscopie digestive, dsormais indispensable, a

transform lexploration paraclinique du tube digestif.


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SIGNES FONCTIONNELS

LA DOULEUR ABDOMINALE

- le type et lintensit de la douleur: crampe(sensation decontraction ou de torsion, le plus souvent au creux

pigastrique, fixe, accompagne de sensation de faim,dans la pathologie ulcreuse gastro-duodnale)


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SIGNES FONCTIONNELS

- douleur pigastrique transfixiantesouvent trs intense(dans la pathologie pancratique) ;

- douleur type de brlure(dans la pathologie gastrique

ou oesophagienne) ; simple sensation depesanteur.


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SIGNES FONCTIONNELS

le sige et lirradiation de la douleur:

-douleur rtrosternaleascendante ( type de brlure,dorigine oesophagienne =pyrosis)


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SIGNES FONCTIONNELS

-douleur pigastrique(dorigine gastrique ou pancratique)

- douleur de lhypochondre droit(des voies biliaires ,irradiantvers la pointe de lomoplate, du foie, ou plus rarement

du colon droit)-douleur de lhypochondre gauche(queue du pancras, rate, ou

angle colique gauche)

-douleurpri-ombilicale(grle)


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SIGNES FONCTIONNELS

-douleur de lafosse iliaque droite(caecum et appendice) ;

-douleur de lafosse iliaque gauche(colon sigmode) ;

-douleur hypogastrique(sigmode, vessie, organes gnitauxinternes chez la femme)


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SIGNES FONCTIONNELS

colique du grle(accompagne de ballonnement localis,cdant avec un gargouillement = syndrome de Koenig);


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SIGNES FONCTIONNELS

coliqueproprement dte (parcourant le cadre colique etaboutissant lmission de gaz ou de selles qui la

soulage) ;

preinte(colique localise au flanc et la fosse iliaquegauche, aboutissant une sensation defaux besoin, voire lmission de glaires, de pus ou de sang = syndrome

dysentrique).


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SIGNES FONCTIONNELS

IRADIATION

-est particuliere a chaque organ

-peut etre plus forte que la douleur originelle

RHYTME de survenue de la douleur

-lhoraire de la douleur (point de repere, les repas et la

nuit)


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SIGNES FONCTIONNELS

- les modalits volutives de la douleur.

La plupart des douleurs digestives sont intermittentes

Une douleur brve est habituellement spasmodique, unedouleur continue tmoigne dune lsion inflammatoire

(ulcre).


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SIGNES FONCTIONNELS

Elle peuvent tre rythmes par les repas : une douleurpost-prandiale prcoce(


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SIGNES FONCTIONNELS

Une douleur calme par lmission de gaz ou de selles est

dorigine colique.

Une douleur aggrave par le stress correspond des

troubles fonctionnels intestinaux (trs frquents).


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SIGNES FONCTIONNELS

Certaines douleurs sont dclenches par la prise demdicaments(anti-inflammatoires dans la pathologieulcreuse).


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SIGNES FONCTIONNELS

Dautres sont soulages par des thrapeutiques

spcifiques (antispasmodiques pour les douleursspasmodiques, pansements anti-acides pour les

douleurs dulcre gastro-duodnal ou doesophagite).Certainespositionssoulagent la douleur (plie en deux avec

pression des poings sur le creux pigastrique dans lesdouleurs pancratiques, allong immobile sur le dos

dans les douleurs biliaires, etc.).


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Linterrogatoire doit faire prciser lexistence de

maladies personnelles et familiales de lappareil digestif :

ulcres gastro-duodnaux, maladies inflammatoires de

lintestin, polypes ou cancers du colon, maladies du foie(hpatites).


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Les facteurs de risque de pathologie hpato-pancratique (toxicomanie intraveineuse pour leshpatites B et C, alcoolisme pour la cirrhose et la

pancratite chronique) doivent aussi tre recherchs.


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SIGNES FONCTIONNELS

Les troubles du transit hautcorrespondent aux symptmesdes maladies de loesophage, de lestomac et du

duodnum.

La DISPHAGIE, est une sensation darrt des alimentsentre la bouche et le creux pigastrique. Elle prdominehabituellement pour les solides et tmoigne le plussouvent dune tumeur oesophagienne ou dun trouble

moteur de loesophage.


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SIGNES FONCTIONNELS

Les REGURGITATIONS,sont des remontes deliquide ou daliments dans la bouche sans efforts de

vomissement ni nauses, souvent associes une

dysphagie. Le PYROSIS,est le tmoin dun reflux gastro-oesophagien:

cest une remonte de liquide acide accompagne de

brlures rtrosternales. Le caractre postural est

habituel (signe du lacet).


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SIGNES FONCTIONNELS

Les VOMISSEMENTSsont le rejet par la bouche ducontenu gastrique au cours dun effort (contraction du

diaphragme et des muscles de la paroi abdominale). Ils

sont prcds de nauses et dhypersalivation etcorrespondent un rflexe, qui peut ventuellementtre provoqu (stimulation du pharynx).


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SIGNES FONCTIONNELS

Les causes en sont multiples, et il faut faire prciser, ouobserver, laspect du liquide (bilieux, alimentaire,

hmorragique, fcalode, etc.), la frquence, lhoraire

par rapport aux repas, et les signes associs (douleurs). Les vomissements peuvent tmoigner de problmes

extra-digestifs (grossesse, pathologies neurologiquestelles que syndromes mnings ou hypertension

intracranienne, troubles psychiatriques, etc.).


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SIGNES FONCTIONNELS

La DYSPEPSIEest une sensation de mauvaisedigestion (pesanteur pigastrique, mtorisme, etc.)

dont la valeur smiologique est faible.


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SIGNES FONCTIONNELS

Les troubles du transit bas

Ils correspondent aux symptmes des maladies delintestin grle, du colon et du rectum.


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SIGNES FONCTIONNELS

-La DIARRHEEcorrespond lmission de selles tropabondantes et/ou trop liquides (augmentation du dbitfcal au del de 300 g/j, par contenu augment en eauou en graisses (statorrhe).

Il faut distinguer la diarrhe de la polyexonration(simple augmentation de frquence des selles), de lafausse diarrhe des constips,de lincontinence anale, delvacuation de glaires ou de sang (syndromedysentrique).


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SIGNES FONCTIONNELS

La CONSTIPATIONcorrespond la diminution de lafrquence des selles et/ou une difficultdexonration.

Les selles sont dures et dshydrates, du fait dunralentissement du transit intestinal.


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SIGNES FONCTIONNELS

La constipation a de nombreuses causes : elle peut trefonctionnellepar carence en rsidus (fibres alimentaires),ou par perte du reflexe de dfcation : constipation

terminale pouvant aboutir aufcalome(accumulationdans le rectum de selles dshydrates ralisant unemasse pseudo-tumorale).

Elle peut aussi tre dorigine organique (troubles de

linnervation du colon, obstacle colique ou rectal[cancer]).


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SIGNES FONCTIONNELS

Les HEMORRAGIES DIGESTIVES

Elles peuvent mettre la vie en danger.

- lhmatmseest lextriorisation par la bouche de

sang rouge ou noirtre au cours dun effort devomissement. Lhmorragie est dorigine

oesophagienne, gastrique, ou duodnale.


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SIGNES FONCTIONNELS

- le melaenaest lmission par lanus de sang noir, purmais digr, poisseux, dodeur ftide, provenant du tube

digestif haut (estomac et grle).- la rectorragieest lmission de sang rouge prcdant,

accompagnant ou suivant les selles, qui peuvent trenormales ou diarrhiques.

Elle traduit une lsion colique, rectale, ou anale.


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EXAMEN CLINIQUE

Inspection

Elle sintresse plusieurs points :- la cavit buccale(tat de la langue, des dents, des gencives).

- lestguments

(ictre?, angiomes stellaires?).- labdomen: recherche de cicatrices, dune circulationveineuse collatrale (hypertension portale), demodifications du volume et de la forme de labdomen(ascite ? masse visible ? hernies ?), de la mobilit

respiratoire, de pristaltisme visible (occlusion du grle).


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EXAMEN CLINIQUE

Palpation

Elle se pratique avec les deux mains rchauffes, plat,en dcubitus dorsal, jambes du patient lgrement

flchies, sur un malade dtendu. On doit palper :


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EXAMEN CLINIQUE

laparoi abdominale: oedme?, dfense(contractioninvolontaire de la paroi qui soppose la palpation

profonde, mais peut tre vaincue)?, contracture

(contraction involontaire, douloureuse, permanente etinvincible = symptme majeur depritonite)?

les orifices herniaires: inguinaux (le doigt coiff de la peauscrotale recherche lorifice), cruraux, et ombilical.


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EXAMEN CLINIQUE

le contenu abdominal: la recherche de massespalpables(tumeurs, plastrons), depoints douloureux(la palpationpeut rveiller une douleur spontane, par exemple danslhypochondre droit [point de Murphy dans la

pathologie biliaire], la fosse iliaque droite [point deMcBurney dans lappendicite], ou la fosse iliaquegauche [sigmodite]), ou dorganomgalies(foie, rate,

vsicule biliaire, etc.).


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EXAMEN CLINIQUE

la palpation dufoiedoit prciser ltat du bord infrieur(mousse ou tranchant), la consistance (molle ou dure),ltat de la surface (lisse ou nodulaire), la hauteur sur la

ligne mamelonnaire, lexistence dun signe du glaonen cas dascite.


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EXAMEN CLINIQUE

Percussion

Elle renseigne sur lhypertrophie des organes pleins

(foie surtout), sur lexistence dune ascite(matit

dplaable et dclive), sur une distension intestinale(tympanisme).


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EXAMEN CLINIQUE

Auscultation

Lauscultation normale permet de distinguer les bruits

hydro-ariquesnormaux tmoignant du pristaltisme, et

de rechercher des soufflesvasculaires (compression pardes tumeurs ou stnoses vasculaires).


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EXAMEN CLINIQUE

Le toucher rectal

Pratiqu habituellement chez un malade en dcubitusdorsal, il permet dtudier la paroi rectale (tumeur?), le

contenu du rectum (fcalome?, melena?), ltat de laprostate chez lhomme, du cul de sac de Douglas chez

la femme, et le tonus du sphincter anal


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Principaux examens complmentaires en pathologiedigestive

On distingue ainsi :

le syndrome de cytolyse(ncrose hpatocytaire -augmentation des transaminases et du fer srique) ;

le syndrome de cholestase(rtention biliaire intra ouextra-hpatique : augmentation des phosphatasesalcalines, des gamma-GT, de la bilirubine conjugue)


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2-Examens des selles: on peut rechercher -des bactriespathognes en cas de diarrhe aigu par la coproculture,

-desparasitespar examen direct, du sangpar un ractif au

guaiac (Hmoccult*),- et doser les graisses pour objectiver leur malabsorption

(statorrhe).


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3-Examens du liquide de ponction dascite

(obtenu par simple ponction laiguille) et des biopsies

(obtenues par endoscopies, biopsie hpatique,

cytoponctions sous chographie,etc.).

Principaux examens complmentaires en pathologie


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Principaux examens complmentaires en pathologiedigestive-Imagerie

La radiographie de labdomen sans prparation(ASP) asurtout de lintrt en urgence (recherche de signesdocclusion intestinale : anses dilates avec niveauxliquides ; recherche de signes de pneumopritoine : air

sous les coupoles diaphragmatiques). Le transit oeso-gastro-duodnal(TOGD) a moins dintrt

depuis la gnralisation de la gastroscopie pour tous lessymptmes oeso-gastriques, mais il reste utile pour une

tude dynamique de la motricit oesophagienne(radiocinma).


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Le transit du grle(opacification de lintestin grle) restetrs utile : tude de la motricit, du diamtre des anses,et de modifications des plis.

Le lavement baryt(opacification du colon, en doublecontraste [baryte et air] ou avec un produit

hydrosoluble lorsquon souponne une perforation) a

moins dindications que la coloscopie (qui a lavantage

de permettre des biopsies).


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Lchographie abdominaleest un examen de base, surtoutpour lexploration du foie, des voies biliaires, dupancras, et de la rate.

Le scanner abdominalprcise certaines lsions dpistespar lchographie, leur relation avec le tube digestif(opacifi), et leur caractre vasculaire ou non (injectiondiode). Il est indispensable pour lexploration destumeurs et des abcs intra-abdominaux.

Endoscopie


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Endoscopielafibroscopie oeso-gastro-duodnalepermet le diagnostic et la

surveillance, parfois le traitement, de toutes les lsions

du tractus digestif suprieur, jusquau duodnum. Desbiopsies sont souvent ralises (suspicion de cancer deloesophage ou de lestomac, biopsies duodnales larecherche datrophie villositaire en cas demalabsorption [maladie coeliaque]).


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Il existe dautres techniques endoscopiquesmoins courantes :cho-endoscopie (qui combine lchographie etlendoscopie haute), entroscopie (endoscopie poussejusque dans le jjunum), anuscopie, laparoscopie

(supplante par la coelioscopie chirurgicale), cholangio-pancratographie rtrograde endoscopique(CPRE :opacification radiologique du choldoque et du

Wirsung pralablement cathtriss par

duodnoscopie).


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Ponction-biopsie hpatique

Elle consiste examiner un fragment de parenchymehpatique prlev par voie transparitaleou transjugulaire,avec ou sans contrle chographique. Le fragment estassez volumineux et permet une tude histologique,contrairement la cytoponction laiguille qui nepermet quune tude cytologique. De nombreusesmaladies du foie ne peuvent tre traite sans cet examen

(par exemple hpatites virales chroniques B ou C).


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SEMIOLOGIE DE LOESOPHAGE

Signes dappel orientant vers une maladie

oesophagienne:

Pyrosis: brlure traante ascendante rtrosternale,

souvent associe une sensation daigreurructations

Brlures pigastriques

Hmorragie digestive


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SEMIOLOGIE DE LOESOPHAGE

Anmie microcytaire hyposidrmiqueSignes extra-digestifs:

Douleurs thoraciques de type angineux

Symptmes respiratoires post-prandiaux ounocturnes (toux,dyspne asthmatiforme) Symptmes ORL (enrouement, pharyngites

rptition,

dysesthsies bucco-pharynges)


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Reflux gastro-oesophagien

Dfinition du RGO pathologique:

Passage travers le cardia dune partie du contenugastrique dansloesophage

Chez tous les sujets: RGO physiologique,essentiellement aprs

les repas, sans symptme ni lsion muqueuseoesophagienne RGO: reflux pathologique


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Gastrites aigus et chroniques

Gastrites aigus:

Inflammation aigu de la muqueuse gastriquedfinie par des lsions endoscopiques

Causes:-Alcool

-Mdicaments (aspirine, AINS)

-Infection Helicobacter pylori-Ingestion de caustiques


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Gastrites chroniques

- Prsence lexamen histologique de la muqueusegastrique de lsions inflammatoires et atrophiques

- volution possible vers la disparition des glandesgastriques(atrophie gastrique)

Causes:

Infection Helicobacter pylori Reflux biliaire


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Mdicaments: aspirine

Maladie de Biermer

Manifestations cliniques:

Le plus souvent asymptomatique

Parfois pigastralgies sans priodicit ni rythme


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Parfois syndrome dyspeptique

Endoscopie: signes dactivit, signes dinflammation,

signes datrophie, mtaplasie intestinale

volution: filiation gastrite chronique atrophique,dysplasie pithliale, adnocarcinome gastrique


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Ulcre gastrique ou duodnal

Physiopathologie:Dsquilibre entre des facteurs dagression

(scrtions acide et peptique) et des facteurs dedfense de la muqueuse (mucus pithlium desurface)

Ulcre duodnal: facteur dominant: agression

chlorhydropeptiqueUlcre gastrique: facteur dominant: altration de lamuqueuse


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Facteurs favorisants:

Infection Helicobacter pylori:

30 % de la population gnrale

85 % des ulcres gastriques

95 % des ulcres duodnaux

Prise dAINS et daspirine

Tabac


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pidmiologie:

Ulcre duodnal 4 fois plus frquent que lulcregastrique

Sex-ratio: 3Ulcre duodnal: sujets plus jeunes que lulcre

gastrique


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Circonstances de dcouverte:

Syndrome ulcreux

Brlure pigastrique

Syndrome dyspeptiqueVomissements

Hmorragie digestive

PerforationLatence clinique


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Diagnostic: endoscopie oeso-gastro-duodnale

Distinguer ulcre bnin et malin

Biopsies multiples

Endoscopie de contrle aprs 6 semaines detraitement avec biopsies sur lulcre persistant ou

sur sa cicatrice


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Evolution:CicatrisationRcidive

Complications: Hmorragie Perforation Stnose

Ulcre duodnal: pas de transformation en cancerUlcre gastrique: transformation en cancer possible


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Cancer de lestomac

Adnocarcinome gastrique dvelopp partir delpithlium gastrique

pidmiologie. Etiologie:

Incidence annuelle: 9000 en France Prdominance masculine

ge: 70 ans

Facteurs favorisants:


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Cancer de lestomac

Facteurs favorisants:-RGO (ADK du cardia)-Gastrite atrophique induite par Helicobacter pylori

(ADK delestomac distal)-Maladie de Biermer-Adnomes gastriques

-Alimentation: viande, poisson fum, sel-Reflux bilieux gastrique


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Cancer de lestomac

Circonstances rvlatrices:

Syndrome ulcreux

Syndrome dyspeptique

AnorexieHmorragie digestive

Perforation


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Cancer de lestomac

Endoscopie:

Tumeur bourgeonnante ulcre

Infiltration paritale

Biopsies multiples


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Cancer de lestomac

Pronostic:

Survie 5 ans:

60 80 % en labsence denvahissement

ganglionnaire 15 % 5 ans si plus de 20 % des ganglions sont

envahis

Nulle si mtastases

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