Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων

ΕΤΗΣΙΟ ΠΑΝΕΛΛΑΔΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΕΞΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΩΝ 2009-2010

Μάθημα 5ο

09 Φεβρουαρίου 2010

ΕΙΣΗΓΗΤΕΣ:

Θεόφιλος Χρυσανθίδης & Ισιδώρα ΜπακαΐμηΠαθολόγοι, Εξειδικευόμενοι Λοιμωξιολογίας, Α’ Παθολογική Κλινική – ΜονάδαΛοιμώξεων, Π.Γ.Ν.Θ. «ΑΧΕΠΑ»

Λυδία ΛεωνίδουΠαθολόγος, Εξιδικευόμενη Λοιμώξεων, Τμήμα Λοιμώξεων Π.Γ.Ν. Πατρών

Διοργάνωση: Focus on Health

Με την ευγενική χορηγία της εταιρείας

1

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ

ΑΑ’’ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗΚΛΙΝΙΚΗΜΟΝΑΔΑΜΟΝΑΔΑ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝΛΟΙΜΩΞΕΩΝ

ΠΓΝΘΠΓΝΘ ΑΧΕΠΑΑΧΕΠΑ

ΘΕΟΦΙΛΟΣΘΕΟΦΙΛΟΣ ΧΡΥΣΑΝΘΙΔΗΣΧΡΥΣΑΝΘΙΔΗΣ

ΙΣΙΔΩΡΑΙΣΙΔΩΡΑ ΜΠΑΚΑΪΜΗΜΠΑΚΑΪΜΗ

ΕΞΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΟΙΕΞΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΟΙ ΛΟΙΜΩΞΙΟΛΟΓΙΑΣΛΟΙΜΩΞΙΟΛΟΓΙΑΣ

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥΆρρενΆρρεν 29 29 ετώνετών

ΟμοφυλοφιλικέςΟμοφυλοφιλικές σχέσειςσχέσεις

ΑΤΟΜΙΚΟΑΤΟΜΙΚΟ ΑΝΑΜΝΗΣΤΙΚΟΑΝΑΜΝΗΣΤΙΚΟΒρογχικόΒρογχικό άσθμαάσθμα ((υπόυπό αγωγήαγωγή μεμε ββ22--διεγέρτεςδιεγέρτες))ΚαπνιστήςΚαπνιστής απόαπό 1515ετίαςετίας

10/2008

ΝοσηλείαΝοσηλεία σεσε ιδιωτικήιδιωτική κλινικήκλινική γιαγια άτυποάτυποκοιλιακόκοιλιακό άλγοςάλγος-- απώλειααπώλεια βάρουςβάρους-- εμπύρετοεμπύρετο

ΓαστροσκόπησηΓαστροσκόπηση : : ΧρόνιαΧρόνια γαστρίτιδαγαστρίτιδαΚολονοσκόπησηΚολονοσκόπηση : : ΧρόνιαΧρόνια ενεργόςενεργός εντερίτιδαεντερίτιδα((ειλεόςειλεός, , ειλεοτυφλικήειλεοτυφλική βαλβίδαβαλβίδα))ΙστολογικήΙστολογική εξέτασηεξέταση: : μημη ειδικήειδική εντερίτιδαεντερίτιδα

CT CT ΘΩΡΑΚΟΣΘΩΡΑΚΟΣ--ΚΟΙΛΙΑΣΚΟΙΛΙΑΣ: : χωρίςχωρίς ιδιαίτεραιδιαίτεραευρήματαευρήματα

HIV(+) HIV(+) μεμε ElisaElisa

2

ΕπιβεβαίωσηΕπιβεβαίωση HIVHIV--1 1 λοίμωξηςλοίμωξης μεμε WB(+)WB(+)

ΕισαγωγήΕισαγωγή στηστη ΜονάδαΜονάδα ΕιδικώνΕιδικώνΛοιμώξεωνΛοιμώξεων λόγωλόγω παρατεταμένουπαρατεταμένουεμπυρέτουεμπυρέτου ((απόαπό ~~μηνόςμηνός, , μέχριμέχρι 383800CC, , χωρίςχωρίς ρίγοςρίγος))

11/200811/2008

ΚΛΙΝΙΚΗΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗΕΞΕΤΑΣΗ

ΑΠΑΠ::140/80140/80mmHg, mmHg, ΣφύξειςΣφύξεις: 95/min: 95/minSS11,S,S22: : ευκρινείςευκρινείς, , ρυθμικοίρυθμικοί, , χωρίςχωρίς φυσήματαφυσήματαΑκρόασηΑκρόαση πνευμόνωνπνευμόνων: : ήπιοςήπιος βρογχόσπασμοςβρογχόσπασμος, , παράτασηπαράταση εκπνοήςεκπνοήςΚοιλίαΚοιλία: : μαλακήμαλακή, , ευπίεστηευπίεστη, , ανώδυνηανώδυνη στηνστηνψηλάφησηψηλάφηση, , ήπαρήπαρ((--), ), σπληνσπλην((--) ) περισταλτισμόςπερισταλτισμός κφκφΚενώσειςΚενώσεις: : κφκφΜυκητίασηΜυκητίαση στόματοςστόματος, , τριχωτήτριχωτή λευκοπλακίαλευκοπλακία

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑΕΥΡΗΜΑΤΑ--11

VL : 528571 cop/mlCD4 : 100 cells/uLWBC : 4,65 K/Μl (53,8/34/4,5/7,5)CRP: 0,765 mg/dl (< 0,8)CRP: 0,765 mg/dl (< 0,8)Ht : 28,6 % Hb : 9,4 g/dl MCV:81,9fL MCH:26,9Βιοχημικός έλεγχος: χωρίς ιδιαίτερα ευρήματαHBsAg(-), antiHCV(-), antiHAV IgM(-), antiHAV IgG(-)CMV IgG(+) IgM(-)EBV(-), HSV(-), VZV(-)Toxo (-), VDRL (-), RPR (-)

3

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗΔΙΑΓΝΩΣΗ

ΤΒΤΒCC

CMV CMV λοίμωξηλοίμωξη

ΛοίμωξηΛοίμωξη απόαπό κοινάκοινά παθογόναπαθογόνα

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑΕΥΡΗΜΑΤΑΑΑ//αα θώρακοςθώρακος: : κκ..φφ..ΚαλλιέργειεςΚαλλιέργειες ούρωνούρων ((--))ΚαλλιέργειεςΚαλλιέργειες αίματοςαίματος γιαγια κοινάκοινά ((--))ΚαλλιέργειεςΚαλλιέργειες πτυέλωνπτυέλων ((--))Echo Echo καρδιάςκαρδιάς : : μικρήμικρή συλλογήσυλλογή περικαρδιακούπερικαρδιακούυγρούυγρού, , EFEF ~~65%65%MantouxMantoux: (: (--))ΕλήφθηΕλήφθη PCR PCR γιαγια CMV DNACMV DNAΕλήφθηΕλήφθη γαστρικόγαστρικό υγρόυγρό καικαι εστάλησανεστάλησαν::

ΧρώσηΧρώση γιαγια οξεάντοχαοξεάντοχαPCR PCR γιαγια μυκοβακτηρίδιομυκοβακτηρίδιο

4

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΑΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑΕΥΡΗΜΑΤΑ

CT CT ΕΓΚΕΦΑΛΟΥΕΓΚΕΦΑΛΟΥ: : χωρίςχωρίς παθολογικάπαθολογικάευρήματαευρήματα

CT CT ΘΩΡΑΚΟΣΘΩΡΑΚΟΣ : : παχυπλευριτικάπαχυπλευριτικά στοιχείαστοιχείαβάσεωνβάσεων άμφωάμφω, , απουσίααπουσία παθολογικάπαθολογικάδιογκωμένωνδιογκωμένων λεμφαδένωνλεμφαδένων στοστομεσοθωράκιομεσοθωράκιο

CT CT ΚΟΙΛΙΑΣΚΟΙΛΙΑΣ : : ΛιθίασηΛιθίαση ((δεδε) ) νεφρούνεφρού

ΕΜΠΕΙΡΙΚΗΕΜΠΕΙΡΙΚΗ ΑΓΩΓΗΑΓΩΓΗ

4ΠΛΗ ΑΝΤΙ- TBC ΑΓΩΓΗ

GANCICLOVIR 5mg/kgΒΣ ανά12ωρο

ΜΟΞΙΦΛΟΞΑΣΙΝΗ 400mg iv ημερησίως

ΠΟΡΕΙΑΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥΝΟΣΟΥCMV DNA: 270 copies/ml

Οφθαλμολογική εξέταση: χωρίςευρήματα χοριοαμφιβληστροειδίτιδας

Ασθενής απύρετος και σε σταθερήαιμοδυναμική κατάσταση επί 6ημέρου

5

ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΗΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΗ ΑΓΩΓΗΣΑΓΩΓΗΣ

ΔιακοπήΔιακοπή ganciclovirganciclovir

ΣυνέχισηΣυνέχιση αντιφυματικήςαντιφυματικής αγωγήςαγωγήςΈναρξηΈναρξη HAARTHAART

ΕξιτήριοΕξιτήριο μεμε προγραμματισμένηπρογραμματισμένηεπανεξέτασηεπανεξέταση σεσε 10 10 ημέρεςημέρες

ΈναΈνα μήναμήνα αργότερααργότερα…… 01/200901/2009

ΕμπύρετοΕμπύρετο ((έωςέως 38,5 38,5 °°C)C) απόαπόεβδομάδοςεβδομάδοςΈντονηΈντονη καταβολήκαταβολήΉπιαΉπια επιγαστρικάεπιγαστρικά ενοχλήματαενοχλήματα

…… νέανέα εισαγωγήεισαγωγή

ΚΛΙΝΙΚΗΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗΕΞΕΤΑΣΗ

θθ : 38,2 : 38,2 °°CCΑΠΑΠ: 125/75: 125/75 mmHgmmHg, , ΣφΣφ : 88/: 88/minminΑναπνευστικόΑναπνευστικό : : ΉπιοςΉπιος βρογχόσπασμοςβρογχόσπασμοςΚαρδιάΚαρδιά: : καρδιακοίκαρδιακοί τόνοιτόνοι ευκρινείςευκρινείς, , ρυθμικοίρυθμικοί, , απουσίααπουσία φυσήματοςφυσήματοςΚοιλίαΚοιλία : : ήπιαήπια ευαισθησίαευαισθησία στοστο επιγάστριοεπιγάστριο καικαι((δεδε) ) πλάγιαπλάγια κοιλιακήκοιλιακή χώραχώραΚενώσειςΚενώσεις κκ..φφ

6

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑΕΥΡΗΜΑΤΑ

WBC : 4,55k/WBC : 4,55k/μμLL (77/11/6/5)(77/11/6/5)

Ht : 29,6% Ht : 29,6% HbHb 9,8 g/dl9,8 g/dl

PLT : 140 K/PLT : 140 K/μμLL

ΒιοχημικέςΒιοχημικές εξετάσειςεξετάσεις : : κκ..φφ..

ΤΤ..ΚΚ..ΕΕ. 64. 64mmmm

CRP:2.5 mg/dl (CRP:2.5 mg/dl (φτφτ έωςέως 0,8)0,8)

ΓαλακτικόΓαλακτικό οξύοξύ: 23,9 : 23,9 mg/dl (<19,8)mg/dl (<19,8)

ΑΑ//αα ΘώρακοςΘώρακος : : διαύγασηδιαύγαση πνευμόνωνπνευμόνων κκ..φφ..

Echo Echo καρδιάςκαρδιάς : : κκ..φφ..

CT CT θώρακοςθώρακος: : πάχυνσηπάχυνση διάμεσουδιάμεσου δικτύουδικτύου, , κυρίωςκυρίως στουςστους άνωάνω καικαι τοτο μέσομέσο λοβόλοβό. . ΧωρίςΧωρίς άλλαάλλα παθολογικάπαθολογικά ευρήματαευρήματα απόαπό τοτοπνευμονικόπνευμονικό παρέγχυμαπαρέγχυμαΚαλλιέργειεςΚαλλιέργειες αίματοςαίματοςΚαλλιέργειεςΚαλλιέργειες ούρωνούρων

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑΕΥΡΗΜΑΤΑ

33ηη μέραμέρα νοσηλείαςνοσηλείαςΑιμωδίεςΑιμωδίες ((δεδε) ) άνωάνω καικαι κάτωκάτω άκρουάκρουΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΗΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗΕΞΕΤΑΣΗ::

ΔΕΔΕ ημιπάρεσηημιπάρεσηΠάρεσηΠάρεση προσωπικούπροσωπικού νν. . κεντρικούκεντρικού τύπουτύπου ΔΕΔΕBarreBarre (+) (+) ΔΕΔΕ άνωάνω καικαι κάτωκάτω άκρουάκρουBabinskiBabinski (+) (+) ΔΕΔΕ

MRIMRI :: εμπλουτιζόμενηεμπλουτιζόμενη δακτυλιοειδήςδακτυλιοειδής βλάβηβλάβηβρεγματικάβρεγματικά ΑΡΑΡ καικαι δεύτερηδεύτερη εστίαεστία παράπαρά τοτο μετωπιαίομετωπιαίοκέραςκέρας ΑΡΑΡ, , μεμε συνοδόσυνοδό περιεστιακόπεριεστιακό οίδημαοίδημα

ΔΔ..ΔΔ: : ΦΥΜΑΤΩΜΑΦΥΜΑΤΩΜΑ, , ΜΥΚΗΤΩΜΑΜΥΚΗΤΩΜΑ, , ΤΟΞΟΠΛΑΣΜΩΣΗΤΟΞΟΠΛΑΣΜΩΣΗΚΝΣΚΝΣ, , ΛΕΜΦΩΜΑΛΕΜΦΩΜΑ ΚΝΣΚΝΣ

7

MRI ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ21/01/2009

MRI ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ21/01/2009

8

ΠΟΡΕΙΑΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥΝΟΣΟΥ

ΈναρξηΈναρξη αποιδηματικήςαποιδηματικής αγωγήςαγωγής ((μανιτόλημανιτόλη, , δεξαμεθαζόνηδεξαμεθαζόνη))

ΠρογραμματισμόςΠρογραμματισμός ΟΟ..ΝΝ..ΠΠ..

ΠρογραμματισμόςΠρογραμματισμός βιοψίαςβιοψίας

ΕμπειρικήΕμπειρική αγωγήαγωγή έναντιέναντι τοξοπλάσμωσηςτοξοπλάσμωσης????

ΟΣΦΥΟΝΩΤΙΑΙΑΟΣΦΥΟΝΩΤΙΑΙΑ ΠΑΡΑΚΕΝΤΗΣΗΠΑΡΑΚΕΝΤΗΣΗ

ΕΝΥΕΝΥ : : άχρωμοάχρωμο, , διαυγέςδιαυγέςκύτταρακύτταρα 11--2 2 κκχκκχλεύκωμαλεύκωμα 15 15 mg/dlmg/dlσάκχαροσάκχαρο 39 mg/dl39 mg/dlPCR EBV DNA 150 cop/mlPCR EBV DNA 150 cop/ml

ΕστάληΕστάλη PCR PCR γιαγια ToxoplasmaToxoplasma gondiigondiiΕστάληΕστάλη PCR TBPCR TBLatex Latex κρυπτοκόκκουκρυπτοκόκκουΚαλλιέργειεςΚαλλιέργειες ((αερόβιααερόβια , , αναερόβιααναερόβια) : ) : αρνητικέςαρνητικέςΚαλλιέργειεςΚαλλιέργειες γιαγια μύκητεςμύκητες

ΠΟΡΕΙΑΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥΝΟΣΟΥΈναρξηΈναρξη εμπειρικήςεμπειρικής αντιαντι--ToxoToxo αγωγήςαγωγής

ΜΜ εε ττ άά 10 10 ηη μμ έέ ρρ εε ςς ……

ΑσθενήςΑσθενής παραμένειπαραμένει αιμοδυναμικάαιμοδυναμικά σταθερόςσταθερός αλλάαλλάχωρίςχωρίς ιδιαίτερηιδιαίτερη βελτίωσηβελτίωση τηςτης νευρολογικήςνευρολογικήςσημειολογίαςσημειολογίας

ΝέαΝέα MRI MRI ΕΓΚΕΦΑΛΟΥΕΓΚΕΦΑΛΟΥ(9(9/2/09)/2/09):: επιδείνωσηεπιδείνωση τωντωνευρημάτωνευρημάτων

ΠρογραμματισμόςΠρογραμματισμός στερεοτακτικήςστερεοτακτικής βιοψίαςβιοψίας

9

2 2 μέρεςμέρες αργότερααργότερα εμφάνισηεμφάνιση νέαςνέαςσυμπτωματολογίαςσυμπτωματολογίας

ΔιαρροϊκέςΔιαρροϊκές κενώσειςκενώσειςΉπιοΉπιο διάχυτοδιάχυτο άλγοςάλγος στηνστην κοιλιακήκοιλιακή χώραχώρα

ΚΛΙΝΙΚΑΚΛΙΝΙΚΑΚοιλίαΚοιλία ευπίεστηευπίεστη, , χωρίςχωρίς αντίστασηαντίσταση--σύσπασησύσπαση, , ήπιαήπια ευαισθησίαευαισθησία στηνστην ψηλάφησηψηλάφηση, , εντερικοίεντερικοίήχοιήχοι κκ..φφ..

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣΕΛΕΓΧΟΣWBC, CRPWBC, CRP κκ..φφ..

ΤηνΤην επόμενηεπόμενη ημέραημέρα

ΕπιδείνωσηΕπιδείνωση άλγουςάλγους

ΚοιλίαΚοιλία : : έντονηέντονη ευαισθησίαευαισθησία στοστο επιγάστριοεπιγάστριο–– ((δεδε) ) υποχόνδριουποχόνδριο, , αντίστασηαντίσταση στηνστηνψηλάφησηψηλάφηση, , ↓↓ περισταλτισμόςπερισταλτισμόςΑΑ..ΠΠ. : 100/60 . : 100/60 mmHg mmHg ΣφΣφ : 98/: 98/minmin

ΑΑ//αα κοιλίαςκοιλίας : : παρουσίαπαρουσία ελεύθερουελεύθερου αέρααέραυποδιαφραγματικάυποδιαφραγματικά

10

ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΛΑΠΑΡΟΤΟΜΙΑΛΑΠΑΡΟΤΟΜΙΑ

ΠολλαπλέςΠολλαπλές αλλοιώσειςαλλοιώσεις λεπτούλεπτού εντέρουεντέρου((πιθπιθ. . έλκηέλκη))

ΔιάτρησηΔιάτρηση 3 3 αλλοιώσεωναλλοιώσεων στονστον τελικότελικόειλεόειλεό--συρραφήσυρραφή, , τοποθέτησητοποθέτησηπαροχέτευσηςπαροχέτευσηςΛήψηΛήψη βιοψιώνβιοψιών απόαπό ελκωτικέςελκωτικές βλαβεςβλαβεςεντέρουεντέρουΛήψηΛήψη βιοψιώνβιοψιών απόαπό βλάβεςβλάβες στοστο ήπαρήπαρ

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗΔΙΑΓΝΩΣΗCMV CMV εντερίτιδαεντερίτιδαΛέμφωμαΛέμφωμα

ΕΛΗΦΘΗΕΛΗΦΘΗ PCR PCR ΓΙΑΓΙΑ CMV DNACMV DNA

ΑΓΩΓΗΑΓΩΓΗΈναρξηΈναρξη GanciclovirGanciclovir 250mg x 2 iv250mg x 2 iv

((5mg/kgΒΣ ανά 12ωρο)

44ηη μετεγχειρητικήμετεγχειρητική ημέραημέρα

ΥποτροπήΥποτροπή τουτου άλγουςάλγουςΤαχύπνοιαΤαχύπνοια: 30/min: 30/minΑΑ..ΠΠ. : 95/50 . : 95/50 mmHg mmHg ΣφΣφ : 120/: 120/minminΕκροήΕκροή εντερικούεντερικού υγρούυγρού απόαπό τηντην παροχέτευσηπαροχέτευσηCTCT ΘΩΡΑΚΟΣΘΩΡΑΚΟΣ: : υπεζωκοτικήυπεζωκοτική συλλογήσυλλογή άμφωάμφωμεμε ατελεκτασίεςατελεκτασίεςCTCT ΚΟΙΛΙΑΣΚΟΙΛΙΑΣ: : διάτασηδιάταση εντερικώνεντερικών ελίκωνελίκων, , υδραερικάυδραερικά επίπεδαεπίπεδα, , μικρήμικρή συλλογήσυλλογή πέριξπέριξ τουτουσπληνόςσπληνός μεμε επέκτασηεπέκταση στηστη σύστοιχησύστοιχηπαρακολικήπαρακολική αύλακααύλακα

11

ΝέαΝέα χειρουργικήχειρουργική επέμβασηεπέμβαση

ΣφηνοειδείςΣφηνοειδείς εκτομέςεκτομές ελκωτικώνελκωτικών βλαβώνβλαβώνστοστο λεπτόλεπτό έντεροέντερο, , συρραφήσυρραφή, , πλύσηπλύσηκοιλίαςκοιλίας, , παροχέτευσηπαροχέτευση δουγλασσείουδουγλασσείουΚΚ//αα περιτοναϊκούπεριτοναϊκού υγρούυγρού: : E.coliE.coli

ΔιακομιδήΔιακομιδή στηστη ΜΕΘΜΕΘΣυνέχισηΣυνέχιση γκανσικλοβίρηςγκανσικλοβίρης

↑ CMV viral load: 98000copies/mlΒιοψίες εντέρουαλλοιώσεις εντερίτιδας από CMV, μεεξελκώσεις και διάτρηση

Βιοψίες ήπατοςΠαρουσία πυρηνικών και κυτταροπλασματικώνεγκλείστων σε περιορισμένο αριθμόηπατοκυττάρων , όπως παρατηρείται σεσυστηματική λοίμωξη από CMV.

ΔΙΑΓΝΩΣΗΔΙΑΓΝΩΣΗ ΛΟΙΜΩΞΗΣΛΟΙΜΩΞΗΣ ΑΠΑΠOO CMVCMV

θετικά κύτταρα στη χρώσηγια CMV-EA (early Ag)

πυρήνες κυττάρων με χαρακτηριστικήεικόνα ματιού κουκουβάγιας

ΒΙΟΨΙΑΒΙΟΨΙΑ ΛΕΠΤΟΥΛΕΠΤΟΥ ΕΝΤΕΡΟΥΕΝΤΕΡΟΥ

12

ΒΙΟΨΙΑΒΙΟΨΙΑ ΗΠΑΤΟΣΗΠΑΤΟΣ

Εστία ενδολόβιας φλεγμονής με παρουσία κυττάρου με πυρηνικό έγκλειστο CMV.

ΠαραγγελίαΠαραγγελία φοσκαρνέτηςφοσκαρνέτης γιαγια συνδυαστικήσυνδυαστικήθεραπείαθεραπεία μεμε γκανσικλοβίρηγκανσικλοβίρηΣυνεχιζόμενοΣυνεχιζόμενο εμπύρετοεμπύρετοΔιαδοχικάΔιαδοχικά σχήματασχήματα αντιβιοτικήςαντιβιοτικής αγωγήςαγωγής…… αλλάαλλάΟΟ ασθενήςασθενής κατέληξεκατέληξε τηντην 3232ηη

μετεγχειρητικήμετεγχειρητική μέραμέρα μεμε πολυοργανικήπολυοργανικήανεπάρκειαανεπάρκεια

ΝΟΣΗΛΕΙΑΝΟΣΗΛΕΙΑ ΓΙΑΓΙΑ ΕΝΑΕΝΑ ΜΗΝΑΜΗΝΑ ΣΤΗΣΤΗ ΜΕΘΜΕΘ

ΛΟΙΜΩΞΕΙΣΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΑΠΟΑΠΟ ΜΕΓΑΛΟΜΕΓΑΛΟΚΥΤΤΑΡΟΪΟΚΥΤΤΑΡΟΪΟHUMAN CYTOMEGALOVIRUSHUMAN CYTOMEGALOVIRUS

Ανήκει στην ομάδα των ερπητοϊώνΕίναι ο μεγαλύτερος ιός που προσβάλλει τονάνθρωποΠροκαλεί λοιμώξεις τόσο σε υγιείς όσο και σεανοσοκατεσταλμένουςΌπως και οι άλλοι ερπητοϊοί, έχει την ικανότητανα παραμένει σε λανθάνουσα κατάσταση στονξενιστή μετά την πρώτη μόλυνση και να προκαλείνέα λοίμωξη όταν ελαττώνεται η άμυνα τουοργανισμού

13

HUMAN CYTOMEGALOVIRUSHUMAN CYTOMEGALOVIRUS

HUMAN CYTOMEGALOVIRUSHUMAN CYTOMEGALOVIRUS

Αρχικά απομονώθηκε από ανθρώπινο σιελογόνο αδένα(salivary gland virus)Το γονιδίωμα του ιού αποτελείται από ένα γραμμικό DNA διπλής έλικας (230 kbp) που κωδικοποιεί 230 πρωτεΐνεςΈνα γονίδιο κωδικοποιεί τη DNA πολυμεράση του ιού, ηοποία αποτελεί στόχο των αντιρετροϊκών φαρμάκωνΕίσοδος του ιού στο κύτταρο-ξενιστής με ενδοκύττωση →μεταφορά του DNA του ιού στον πυρήνα του κυττάρου →σύνθεση της ιικής DNA πολυμεράσης →πολλαπλασιασμός του CMV στον πυρήνα τουπροσβεβλημένου κυττάρου → σχηματισμόςενδοπυρηνικών εγκλείστων

ΕΝΔΟΠΥΡΗΝΙΚΑΕΝΔΟΠΥΡΗΝΙΚΑ ΕΓΚΛΕΙΣΤΑΕΓΚΛΕΙΣΤΑ ΣΤΟΝΣΤΟΝΠΝΕΥΜΟΝΑΠΝΕΥΜΟΝΑ

14

Μετά τη μόλυνση του ανθρώπου ο ιόςανευρίσκεται σε λανθάνουσα μορφή στακυκλοφορούντα μονοπύρηνα, μακροφάγα, πολυμορφοπύρηνα, ενδοθηλιακά κύτταρα τωναγγείων, επιθηλιακά κύτταρα του νεφρού και τουπνεύμονα, σιελογόνους αδένεςΣτα όργανα αυτά ο ιός μπορεί να διατηρηθεί σεφάση αργού πολλαπλασιασμού ή μηπολλαπλασιασμού (λανθάνουσα λοίμωξη) και ναπροκαλείται αναζωπύρωση όταν ελαττώνεται ηάμυνα του οργανισμού.

HUMAN CYTOMEGALOVIRUSHUMAN CYTOMEGALOVIRUS

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ––ΤΡΟΠΟΙΤΡΟΠΟΙ ΜΕΤΑΔΟΣΗΣΜΕΤΑΔΟΣΗΣ

Από τη μητέρα στο έμβρυο ή νεογνό:• διαπλακουντιακή• κατά τον τοκετό• κατά το θηλασμόΣεξουαλική επαφή, σίελος, ούραΜεταμοσχεύσεις οργάνων απόοροθετικούς δότεςΜεταγγίσεις αίματος ή παραγώγων (προτου ελέγχου για παρουσία αντισωμάτων)

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗΔΙΑΓΝΩΣΗ--11

ΗΗ διάγνωσηδιάγνωση τηςτης CMV CMV λοίμωξηςλοίμωξης σχεδόνσχεδόν πάνταπάντα στηρίζεταιστηρίζεταιστηνστην εργαστηριακήεργαστηριακή επιβεβαίωσηεπιβεβαίωση καικαι δενδεν μπορείμπορεί νανα γίνειγίνειμόνομόνο μεμε κλινικάκλινικά κριτήριακριτήριαΑΜΕΣΕΣΑΜΕΣΕΣ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙΜΕΘΟΔΟΙ

ΑπομόνωσηΑπομόνωση σεσε καλλιέργειεςκαλλιέργειες βιολογικώνβιολογικών υγρώνυγρών ((αίμααίμα, , ΕΝΥΕΝΥ, , ούραούρα, , βρογχικέςβρογχικές εκκρίσειςεκκρίσεις) ) καικαι ιστώνιστών

ΚαλλιεργείταιΚαλλιεργείται μόνομόνο σεσε ανθρώπιναανθρώπινα κύτταρακύτταρα((ινοβλάστεςινοβλάστες))

ΑπαιτείταιΑπαιτείται μεγάλομεγάλο χρονικόχρονικό διάστημαδιάστημα (1(1--4 4 εβδομάδεςεβδομάδες))

γιαγια νανα αναπτυχθούναναπτυχθούν οιοι τυπικέςτυπικές αλλοιώσειςαλλοιώσεις ((ταταμολυσμέναμολυσμένα απόαπό τοντον ιόιό κύτταρακύτταρα είναιείναι μεγάλαμεγάλα, , αποστρογγυλωμένααποστρογγυλωμένα μεμε ““groundground--glassglass”” έγκλεισταέγκλειστα))

15

ΟΡΟΛΟΓΙΚΟΣΟΡΟΛΟΓΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣΕΛΕΓΧΟΣΠροσδιορισμόςΠροσδιορισμός τουτου τίτλουτίτλου τωντων αντισωμάτωναντισωμάτωνIgG καικαι IgM στο αίμαΠροοδευτική ↑ του τίτλου των IgGαντισωμάτων σε διαδοχικές μετρήσεις είναιενδεικτική επανενεργοποίησης παλαιάς CMVλοίμωξηςΠροσδιορισμός CMV IgG avidity

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗΔΙΑΓΝΩΣΗ--22ΕΜΜΕΣΕΣΕΜΜΕΣΕΣ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙΜΕΘΟΔΟΙ

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗΔΙΑΓΝΩΣΗ--33ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗΕΞΕΤΑΣΗ ΥΛΙΚΩΝΥΛΙΚΩΝ ΒΙΟΨΙΑΣΒΙΟΨΙΑΣ::

ΑνίχνευσηΑνίχνευση κυττάρωνκυττάρων μεμε τατα χαρακτηριστικάχαρακτηριστικάενδοπυρηνικάενδοπυρηνικά έγκλεισταέγκλειστα

ΒΙΟΨΙΑ ΗΠΑΤΟΣΒΙΟΨΙΑ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ

16

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗΔΙΑΓΝΩΣΗ--44

ΑΜΕΣΗΑΜΕΣΗ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗΑΝΙΧΝΕΥΣΗ ΤΟΥΤΟΥ DNA DNA ΤΟΥΤΟΥ ΙΟΥΙΟΥΜΕΜΕ PCR PCR ΣΕΣΕ ΥΓΡΑΥΓΡΑ ΉΉ ΥΛΙΚΑΥΛΙΚΑ ΒΙΟΨΙΑΣΒΙΟΨΙΑΣ-- ΠολύΠολύ ευαίσθητηευαίσθητη τεχνικήτεχνική-- ΑνιχνεύειΑνιχνεύει ακόμηακόμη καικαι μικρέςμικρές ποσότητεςποσότητες DNADNAτουτου ιούιού

ΑΜΕΣΗΑΜΕΣΗ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗΑΝΙΧΝΕΥΣΗ ΑΝΤΙΓΟΝΩΝΑΝΤΙΓΟΝΩΝ ΤΟΥΤΟΥΙΟΥΙΟΥ ΣΕΣΕ ΟΥΔΕΤΕΡΟΦΙΛΑΟΥΔΕΤΕΡΟΦΙΛΑ ΜΕΜΕ ΧΡΗΣΗΧΡΗΣΗΜΟΝΟΚΛΩΝΙΚΩΝΜΟΝΟΚΛΩΝΙΚΩΝ ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΩΝΑΝΤΙΣΩΜΑΤΩΝΕΝΑΝΤΙΕΝΑΝΤΙ ΤΗΣΤΗΣ ΠΡΩΤΕΪΝΗΣΠΡΩΤΕΪΝΗΣ ΤΟΥΤΟΥ ΙΟΥΙΟΥ pp65pp65

ΚΛΙΝΙΚΗΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑΕΙΚΟΝΑCMV CMV ΛΟΙΜΩΞΗΣΛΟΙΜΩΞΗΣ ΣΕΣΕ ΑΝΟΣΟΕΠΑΡΚΕΙΣΑΝΟΣΟΕΠΑΡΚΕΙΣΑσυμπτωματική λοίμωξηΜονοπυρηνικό σύνδρομο του CMV(ΔΔ από λοιμώδη μονοπυρήνωση- EBV):- πυρετός, καταβολή, αρθραλγίες, μυαλγίες- λεμφαδενοπάθεια- σπάνια ηπατοσπληνομεγαλία- σπάνια κυνάγχη και εξιδρωματική αμυγδαλίτιδα (πιοσυχνά σε EBV λοίμωξη)

- εργαστηριακά : σχετική λεμφοκυττάρωση (>50%) με

>10% άτυπα λεμφοκύτταρα, αύξηση SGOT-SGPT

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣΕΠΙΠΛΟΚΕΣ CMV CMV ΛΟΙΜΩΞΗΣΛΟΙΜΩΞΗΣ--1 1

Μπορεί να αποτελούν την αρχική εκδήλωσηακόμη και σε ανοσοεπαρκείς ξενιστέςΔΙΑΜΕΣΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑΗ συχνότερη λοίμωξη από CMV στουςανοσοκατεσταλμένουςΥψηλή θνητότητα σε ασθενείς μεμεταμόσχευση μυελού ή νεφρούΚλινική εικόνα: πυρετός, ξηρός βήχας, δύσπνοια, υποξία

17

ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣτοΣτο μονοπυρηνικόμονοπυρηνικό σύνδρομοσύνδρομο είναιείναι συνήθωςσυνήθως ήπιαήπια καικαιασυμπτωματικήασυμπτωματικήΠυρετόςΠυρετός,, αύξησηαύξηση ηπατικώνηπατικών ενζύμωνενζύμων, , ίκτεροςίκτερος

ΣΥΝΔΡΟΜΟΣΥΝΔΡΟΜΟ GUILLAINGUILLAIN--BARRBARRĒĒΜΗΝΙΓΓΟΕΓΚΕΦΑΛΙΤΙΔΑΜΗΝΙΓΓΟΕΓΚΕΦΑΛΙΤΙΔΑ

ΚεφαλαλγίαΚεφαλαλγία, , φωτοφοβίαφωτοφοβία, , λήθαργοςλήθαργος, , πυραμιδικήπυραμιδικήσυνδρομήσυνδρομή

ΜΥΟΚΑΡΔΙΤΙΔΑΜΥΟΚΑΡΔΙΤΙΔΑΘΡΟΜΒΟΠΕΝΙΑΘΡΟΜΒΟΠΕΝΙΑ-- ΑΙΜΟΛΥΤΙΚΗΑΙΜΟΛΥΤΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑΑΝΑΙΜΙΑΔΕΡΜΑΤΙΚΑΔΕΡΜΑΤΙΚΑ ΕΞΑΝΘΗΜΑΤΑΕΞΑΝΘΗΜΑΤΑ

ΚηλιδοβλατιδώδεςΚηλιδοβλατιδώδες ήή ερυθηματώδεςερυθηματώδεςΕνίοτεΕνίοτε μετάμετά χορήγησηχορήγηση αμπικιλλίνηςαμπικιλλίνηςΣυνήθωςΣυνήθως ήπιαήπια, , σπάνιασπάνια σοβαρήςσοβαρής μορφήςμορφής

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣΕΠΙΠΛΟΚΕΣ CMV CMV ΛΟΙΜΩΞΗΣΛΟΙΜΩΞΗΣ--22

CMV CMV ΛΟΙΜΩΞΗΛΟΙΜΩΞΗ ΣΕΣΕΑΝΟΣΟΚΑΤΕΣΤΑΛΜΕΝΟΥΣΑΝΟΣΟΚΑΤΕΣΤΑΛΜΕΝΟΥΣ

ΜεταμόσχευσηΜεταμόσχευση οργάνωνοργάνων καικαι μυελούμυελού τωντων οστώνοστών((αυξημένοςαυξημένος κίνδυνοςκίνδυνος τιςτις πρώτεςπρώτες 100 100 ημέρεςημέρες απόαπό τητημεταμόσχευσημεταμόσχευση))ΛοίμωξηΛοίμωξη απόαπό HIVHIVΛήψηΛήψη ανοσοκατασταλτικώνανοσοκατασταλτικών::

ΚυκλοφωσφαμίδηΚυκλοφωσφαμίδηΑζαθειοπρίνηΑζαθειοπρίνηΚυκλοσπορίνηΚυκλοσπορίνη

ΟιΟι κακοήθειςκακοήθεις όγκοιόγκοι καικαι ηη ουδετεροπενίαουδετεροπενία μετάμετάχημειοθεραπείαχημειοθεραπεία ΔΕΔΕ συνδέονταισυνδέονται μεμε αυξημένοαυξημένο κίνδυνοκίνδυνοCMV CMV λοίμωξηςλοίμωξης

CMV CMV ΛΟΙΜΩΞΗΛΟΙΜΩΞΗ ΣΕΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕΜΕAIDSAIDS

Η πιο κοινή ιογενής ευκαιριακή λοίμωξηΑυξημένος κίνδυνος για σοβαρή νόσησησε ασθενείς με HIV-1 λοίμωξη καιCD4<100/mm3

Οφείλεται σε διαταραχές της κυτταρικήςανοσίαςΟ ίδιος ο ιός προκαλεί ανοσοκαταστολή

18

ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ CMVCMV ΛΟΙΜΩΞΗΣΛΟΙΜΩΞΗΣ ΣΕΣΕHIV(+) HIV(+) ΑΣΘΕΝΕΙΣΑΣΘΕΝΕΙΣ

1. CMV ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΙΤΙΔΑ- Η πιο συχνή λοίμωξη που απειλεί την όραση- Συνήθως όταν CD4<50/mm3

- Σπάνια σε μεταμοσχευθέντες ασθενείς- Διαταραχές όρασης, σκοτώματα, αμαύρωση και

προοδευτική απώλεια όρασης στον ένα ή και τουςδύο οφθαλμούς (προοδευτική καταστροφή τουαμφιβληστροειδούς με αποτέλεσμα την τύφλωσηεντός 4-6 μηνών)

- Η διάγνωση είναι κατά βάση κλινική (στηβυθοσκόπηση: κοκκιώδεις λευκές διηθήσεις μεπεριοχές αιμορραγίας)

CMV ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΙΤΙΔΑ

CMV ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΙΤΙΔΑ

19

2.2.ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΑΠΟΑΠΟ ΤΟΤΟ ΚΝΣΚΝΣ

Η πιο συχνή είναι η πολυριζονευροπάθειαΧαρακτηριστική έναρξη με αδυναμία κάτω άκρων, απώλεια τενόντιων αντανακλάσεων, απώλεια ελέγχουτου εντέρου και της κύστηςΟΝΠ: ↑πολυμορφοπύρηνων, ήπια ↑πρωτεϊνών, μέτρια↓σακχάρου [ΔΔ από βακτηριακή μηνιγγίτιδα, κ/α ΕΝΥ(-)]Διάγνωση: ανίχνευση CMV DNA με PCR στο ΕΝΥ Ήκ/α CMV στο ΕΝΥ

Άλλες εκδηλώσεις: πολλαπλή μονονευρίτιδα, επώδυνη περιφερική νευροπάθεια, εγκάρσιαμυελίτιδα, εστιακή εγκεφαλίτιδα

3. 3. CMV CMV ΠΝΕΥΜΟΝΙΤΙΔΑΠΝΕΥΜΟΝΙΤΙΔΑ

ΒήχαςΒήχας μεμε σχετικάσχετικά πτωχήπτωχή απόχρεμψηαπόχρεμψη, , δύσπνοιαδύσπνοιαRRöö θώρακοςθώρακος: : ευρήματαευρήματα διάμεσηςδιάμεσηςπνευμονίαςπνευμονίαςΠιοΠιο συχνήσυχνή σεσε μεταμοσχευθέντεςμεταμοσχευθέντες μεμε υψηλήυψηλήθνητότηταθνητότηταΣπανιότερηΣπανιότερη σεσε ασθενείςασθενείς μεμε AIDSAIDS

Σε HIV ασθενείς το γαστρεντερικό σύστημααποτελεί τη δεύτερη πιο συχνή εντόπιση τηςνόσου μετά τον οφθαλμόΟιΟι θέσειςθέσεις προσβολήςπροσβολής τουτου πεπτικούπεπτικού συστήματοςσυστήματοςκατάκατά σειράσειρά συχνότηταςσυχνότητας είναιείναι::

ΚόλονΚόλονΛεπτόΛεπτό έντεροέντεροΟισοφάγοςΟισοφάγοςΣτόμαχοςΣτόμαχος

Σε προσβολή του γαστρεντερικού συστήματοςθα πρέπει να γίνεται οφθαλμολογική εξέτασηγια CMV αμφιβληστροειδίτιδα

4. 4. ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΑΠΟΑΠΟ ΤΟΤΟΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟ

20

ΟΙΣΟΦΑΓΙΤΙΔΑΟΙΣΟΦΑΓΙΤΙΔΑ -- ΕΛΚΗΕΛΚΗ ΟΙΣΟΦΑΓΟΥΟΙΣΟΦΑΓΟΥ(5(5--10%)10%)Δυσκαταποσία, οδυνοφαγίαΔιάγνωση: ενδοσκόπηση, ανεύρεσηενδοπυρηνικών εγκλείστων σε βιοψίες απότα έλκη, κ/α του ιού σε ιστικές βιοψίες

ΠΡΟΣΒΟΛΗΠΡΟΣΒΟΛΗ ΤΟΥΤΟΥ ΛΕΠΤΟΥΛΕΠΤΟΥ ΕΝΤΕΡΟΥΕΝΤΕΡΟΥΕικόνα φλεγμονώδους νόσου του εντέρουΕξέλκωσηΔιάτρηση

CMV CMV ΚΟΛΙΤΙΔΑΚΟΛΙΤΙΔΑ (5(5--10% 10% τωντων περιπτώσεωνπεριπτώσεων))Κοιλιακό άλγος, πυρετός, διάρροια, αιματοχεσία, απώλεια βάρουςΔιάγνωση: σιγμοειδοσκόπηση (ψευδομεμβράνες, διαβρώσεις, έλκη), ανεύρεση ενδοπυρηνικώνεγκλείστων σε βιοψίες, κ/α του ιού σε ιστικές βιοψίεςΜπορεί να εμφανιστεί ως μάζα που προκαλείαπόφραξη ή ως βλάβες με εικόνα σαρκώματοςKaposiΣε σοβαρές περιπτώσεις έχουν αναφερθεί διάτρησηκαι γαγγραινοποίηση

ΟΞΕΙΑ CMV ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑ (σπάνια)ΜΗ ΛΙΘΙΑΣΙΚΗ ΧΟΛΟΚΥΣΤΙΤΙΔΑ, ΣΚΛΗΡΥΝΤΙΚΗΧΟΛΑΓΓΕΙΪΤΙΔΑ (σπάνια)

CMV CMV ΚΟΛΙΤΙΔΑΚΟΛΙΤΙΔΑ

21

ΕΞΕΛΚΩΣΕΙΣΕΞΕΛΚΩΣΕΙΣ ΣΤΟΣΤΟ ΤΥΦΛΟΤΥΦΛΟ

ΔΙΑΤΡΗΣΗΔΙΑΤΡΗΣΗ ΕΝΤΕΡΟΥΕΝΤΕΡΟΥ ΣΕΣΕ CMVCMVΛΟΙΜΩΞΗΛΟΙΜΩΞΗ

ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑυποβλεννογόνια αγγεΐτιδα → θρόμβωση →ισχαιμία → εξέλκωση → γάγγραινα →διάτρησηΑΠΟΦΡΑΞΗ ΚΑΙ ΔΙΑΤΡΗΣΗ:

σπάνιες επιπλοκές (2-5%)απαιτούν επείγουσα χειρουργικήαντιμετώπισηυψηλή νοσηρότητα και θνητότητα

Rafiq A. Shiekh, MB, MD, MRCP, FACP; Sagufta Yasmeen, MD, MRCOG; Thomas P. Prindiville,MD; Boris H. Ruebner, MD

22

Η ΔΙΑΤΡΗΣΗ ΠΑΡΑΤΗΡΕΙΤΑΙ ΣΥΧΝΟΤΕΡΑ ΣΤΟΤΜΗΜΑ ΤΟΥ ΕΝΤΕΡΟΥ ΜΕΤΑΞΥ ΕΙΛΕΟΥ ΚΑΙΣΠΛΗΝΙΚΗΣ ΚΑΜΠΗΣ

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣυνήθως τμηματική εκτομή και ειλεοστομία ήκολοστομίαΑποφεύγεται η πρωτοπαθής αναστόμωση, γιατί οιασθενείς αυτοί είναι επιρρεπείς σε επιπλοκές απότην αναστόμωση (όπως ρήξη της αναστόμωσηςκαι περιτονίτιδα ή διάτρηση σε άλλα τμήματα τουεντέρου)

JK - Practitioner 2004; 11(4):248-256

CMV CMV ΚΟΛΙΤΙΔΑΚΟΛΙΤΙΔΑ : : ΘΝΗΤΟΤΗΤΑΘΝΗΤΟΤΗΤΑ

23

JOURNAL OF THE NATIONAL MEDICAL ASSOCIATION, VOL. 86, NO. 2

Τα αντιικά φάρμακα αναστέλλουντην DNA πολυμεράση του ιού

GanciclovirGanciclovir

ValganciclovirValganciclovir

FoscarnetFoscarnet

CidofovirCidofovir

ΑΝΤΙΙΚΗΑΝΤΙΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΘΕΡΑΠΕΙΑ

Νουκλεοσιδικό ανάλογο τηςγουανοσίνηςΠρώτης γραμμής θεραπείαΔοσολογία: 5mg/kg ΒΣ ανά 12ωροΔιάρκεια θεραπείας: 14-21 μέρεςΑναστέλλει όλους τους ερπητοϊούςΦαρμακολογικές ιδιότητες :μικρήβιοδιαθεσιμότητα 8-9%, Τ1/2 πλάσματος 2,5 ώρες, Τ1/2 ενδοκυττάρια12 ώρες.

ΓΚΑΝΣΙΚΛΟΒΙΡΗΓΚΑΝΣΙΚΛΟΒΙΡΗ

24

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΔΡΑΣΗΣΔΡΑΣΗΣ ΤΗΣΤΗΣΓΚΑΝΣΙΚΛΟΒΙΡΗΣΓΚΑΝΣΙΚΛΟΒΙΡΗΣ

ΓιαΓια νανα είναιείναι δραστικήδραστική απαιτείταιαπαιτείται φωσφορυλίωσηφωσφορυλίωσητουτου μορίουμορίου τηςτηςUL97 UL97 γονίδιογονίδιο τουτου CMVCMV→→παράγειπαράγει μίαμία φωσφοτρανσφεράση→φωσφοτρανσφεράση→μετατροπήμετατροπή τηςτης γκανσικλοβίρηςγκανσικλοβίρης σεσεμονοφωσφορικήμονοφωσφορική →→περαιτέρωπεραιτέρω φωσφορυλίωσηφωσφορυλίωση απόαπό κυτταρικάκυτταρικάένζυμαένζυμα σεσε τριφωσφορικήτριφωσφορική γκανσικλοβίρηγκανσικλοβίρη

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΔΡΑΣΗΣΔΡΑΣΗΣ ΤΗΣΤΗΣΓΚΑΝΣΙΚΛΟΒΙΡΗΣΓΚΑΝΣΙΚΛΟΒΙΡΗΣ

ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣΕΝΕΡΓΕΙΕΣΓΚΑΝΣΙΚΛΟΒΙΡΗΣΓΚΑΝΣΙΚΛΟΒΙΡΗΣ

ΜυελοκαταστολήΜυελοκαταστολή-- αναστρέψιμηαναστρέψιμη πανκυτταροπενίαπανκυτταροπενία((ηη πιοπιο συχνήσυχνή))

ΠυρετόςΠυρετόςΕξάνθημαΕξάνθημαΦλεβίτιδαΦλεβίτιδαΣύγχυσηΣύγχυσηΝεφρικήΝεφρική δυσλειτουργίαδυσλειτουργίαΨυχιατρικέςΨυχιατρικές διαταραχέςδιαταραχέςΕπιληπτικέςΕπιληπτικές κρίσειςκρίσεις

25

GANCICLOVIR IMPLANT

ΕστέραςΕστέρας τηςτης γκανσικλοβίρηςγκανσικλοβίρηςΜόνοΜόνο απόαπό τουτου στόματοςστόματος χορήγησηχορήγησηΠολύΠολύ καλύτερηκαλύτερη βιοδιαθεσιμότηταβιοδιαθεσιμότητα ((~~68%) 68%) απόαπότηντην per per osos γκανσικλοβίρηγκανσικλοβίρη ((~~8%) 8%)

ΔοσολογίαΔοσολογία: 900: 900mg per os ημερησίως(δημιουργεί επίπεδα ισοδύναμα μεχορήγηση iv γκανσικλοβίρηςγκανσικλοβίρης σεσε δόσηδόση55mg/kgΒΣ/d)Ανεπιθύμητες ενέργειες ίδιες με τηςγκανσικλοβίρηςγκανσικλοβίρης ((μυελοκαταστολήμυελοκαταστολή))

ΒΑΛΓΚΑΝΣΙΚΛΟΒΙΡΗΒΑΛΓΚΑΝΣΙΚΛΟΒΙΡΗ

ΑΝΤΟΧΗΑΝΤΟΧΗ ΣΤΗΣΤΗ ΓΚΑΝΣΙΚΛΟΒΙΡΗΓΚΑΝΣΙΚΛΟΒΙΡΗ

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΑΝΤΟΧΗΣΣημειακές μεταλλάξεις ή ελλείψεις στην UL97 πρωτεϊνική κινάση του ιού → αδυναμίαφωσφορυλίωσης του φαρμάκου (ΠροσδίδειΠροσδίδειαντοχήαντοχή μόνομόνο στηνστην ganciclovirganciclovir))Μεταλλάξεις στο γονίδιο της ιικής DNAπολυμεράσης(UL54) .ΜπορείΜπορεί νανα υπάρχειυπάρχειδιασταυρούμενηδιασταυρούμενη αντοχήαντοχή σεσε παρόμοιαπαρόμοια αντιικάαντιικάΈχουν αναφερθεί στελέχη με μεταλλάξεις τόσοστο γονίδιο της UL97 όσο και στο γονίδιο τηςDNA πολυμεράσης

26

ΝΕΟΤΕΡΑΝΕΟΤΕΡΑ ΑΝΤΙΙΚΑΑΝΤΙΙΚΑ: : ΦΟΣΚΑΡΝΕΤΗΦΟΣΚΑΡΝΕΤΗ

ΠυροφωσφορικόΠυροφωσφορικό ανάλογοανάλογο μεμε διαφορετικόδιαφορετικόμηχανισμόμηχανισμό δράσηςδράσης απόαπό τητη γκανσικλοβίρηγκανσικλοβίρηΆμεσηΆμεση δράσηδράση μεμε απευθείαςαπευθείας σύνδεσησύνδεση στηστη DNAπολυμεράση τουτου CMVCMV καικαι άλλωνάλλων ερπητοϊώνερπητοϊώνΑπαιτείταιΑπαιτείται υψηλήυψηλή ενδοκυττάριαενδοκυττάρια συγκέντρωσησυγκέντρωση γιαγιατηντην αναστολήαναστολή τουτου ενζύμουενζύμουΦαρμακολογικές ιδιότητες: βιοδιθεσιμότητα0%,Τ1/2 πλάσματος 6 ώρες, Τ1/2 ενδοκυττάρια6ώρεςΔραστικήΔραστική σεσε στελέχηστελέχη CMVCMV πουπου παρουσιάζουνπαρουσιάζουναντοχήαντοχή στηστη γκανσικλοβίρηγκανσικλοβίρη

ΦΟΣΚΑΡΝΕΤΗΦΟΣΚΑΡΝΕΤΗΔοσολογία: 90 mg/kg iv σε 2 δόσειςΜόνο ενδοφλέβια μορφήΑνεπιθύμητες ενέργειες: ίσως το τοξικότεροΝεφροτοξικότητα-Νεφρική ανεπάρκειαΗλεκρολυτικές διαταραχές ,ιδίωςυπασβεσταιμία, υπομαγνησιαιμίαυπομαγνησιαιμία, , υποφωσφαταιμίαυποφωσφαταιμίαΝαυτία, έμετοςΑναιμίαΈλκη πέουςΣπασμοί

ΝΕΟΤΕΡΑΝΕΟΤΕΡΑ ΑΝΤΙΙΚΑΑΝΤΙΙΚΑ::ΣΙΝΤΟΦΟΒΙΡΗΣΙΝΤΟΦΟΒΙΡΗ

Νουκλεοσιδικό ανάλογο της κυτοσίνηςΣημαντική in vitro δραστικότητα έναντι του CMVΜακρά ημιπερίοδο ζωής, χορήγηση άπαξεβδομαδιαίωςΔοσολογία: 5mg/kgmg/kgΒΣΒΣ iv iv ανάανά εβδομάδαεβδομάδαΔιάρκειαΔιάρκεια θεραπείαςθεραπείας:: 2 2 εβδομάδεςεβδομάδες καικαι στηστησυνέχειασυνέχεια μίαμία δόσηδόση κάθεκάθε 2 2 εβδομάδεςεβδομάδεςΕΓΚΡΙΣΗΕΓΚΡΙΣΗ ΜΟΝΟΜΟΝΟ ΓΙΑΓΙΑ CMV CMV ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΙΤΙΔΑΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΙΤΙΔΑ ΣΕΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕΜΕAIDSAIDS

27

ΣΙΝΤΟΦΟΒΙΡΗΣΙΝΤΟΦΟΒΙΡΗ

Ανεπιθύμητες ενέργειες: νεφροτοξικότηταουδετεροπενίαμεταβολική οξέωση

Πρέπει να δίνεται με επαρκή ενυδάτωσηκαι από του στόματος προβενεσίδηΠρέπει να αποφεύγεται σε ασθενείς μενεφρική ανεπάρκεια

Eleftherios Mylonakis,1 Wendy M. Kallas,2 and Jay A. Fishman1

28

Λυδία ΛεωνίδουΕξιδικευόμενη ΛοιμώξεωνΤμήμα Λοιμώξεων ΠΓΝ Πατρών

17 ετώνΑθιγγανικής καταγωγήςΕτερόζυγη β‐μεσογειακή αναιμίαΑναφερόμενη επαφή με πρόβατο πουνοσούσεΕλεύθερο οικογενειακό ιστορικό

21/05/09 Γ.Ν. Μεσολογγίου

Συνεχές άλγος δεξιού υποχονδρίου, σταθερής έντασης, διάρκειας λεπτών, χωρίς αντανάκλαση, με αυτόματηύφεσηΠολτώδης κένωση χωρίς πρόσμιξηαίματος ή βλέννηςΑντικειμενική εξέταση χωρίς ιδιαίτεραευρήματα

29

Γενικήαίματος

Hct 31,5%

Hb 10,1 g/dl

RBC 5.250 M/μLMCV 60 fL

MCH 19,2 pg

MCHC 32,1 g/dL

PLT 351.000 K/μLWBC 19.480 K/μL

Προσκομίσθηκε στο τμήμα επειγόντωνπεριστατικών του ΠΓΝΠ με διάχυτων νυγμώδηκοιλιακών άλγη διάρκειας δευτερολέπτων από24ώρου, με αυτόματη ύφεση.Χωρίς άλλα συνοδά συμπτώματα.

Άριστη γενική κατάστασηΌψη‐ θρέψη καλήΖωτικά Ραρτ 110/70 mmHg Θ= 360 C Σφύξεις =80 bpm Αναπνοές= 20/min

Φυσιολογική χροιά δέρματος καιεπιπεφυκότων

30

Λεμφαδένες αψηλάφητοιΘυρεοειδής αψηλάφητοςS1‐S2 ευκρινείς, ρυθμικοί χωρίς φυσήματα ήπρόσθετους τόνουςΣαφής πνευμονικός ήχος επικρουστικά, συμμετρικήέκπτυξη ημιθωρακίων, φυσιολογικό αναπνευστικόψιθύρισμα άμφω χωρίς πρόσθετους ήχους.Κοιλία μαλακή, ευπίεστη, ανώδυνη. Φυσιολογικοίεντερικοί ήχοι. Ήπαρ ψηλαφητό σπλήν αψηλάφητος.Περιφερικές σφύξεις ψηλαφητές ομότιμα άμφωΝευρολογική εξέταση εφο

Γενική αίματοςHct 33,4%

Hb 10,7 g/dl

RBC 5.550 M/μLMCV 60,2 fL

MCH 19,3 pg

MCHC 32 g/dL

PLT 437.000 K/μLWBC 14.040 K/μL

18% 17% 5%

60%

0%

NEUTLYMPHMONO EO

BASO

31

Παράμετρος Τιμή

ΤΚΕ 45 mm

PT 14,7 sec

PTT 37,5 sec

INR 1,17

Ινωδογόνο 337 mg/dl

D‐Dimers 0,37 μg/ml

ΙGE 21

SACE 24,8

Παράμετρος Τιμή

K 4,5 mmol/l

Na 138 mmol/l

Ca 10,5 mg/dl

P 4,5 mg/dl

Mg 2,2 mg/dl

Glu 114 mg/dl

U 51 mg/dl

Cr 0,7 mg/dl

Ουρικό οξύ 3,9 mg/dl

TP 8,2 g/dl

Alb 4,4 g/dl

Σφαιρίνες 3,8 g/dl

Chol 185 mg/dl

Trg 124 mg/dl

Παράμετρος Τιμή

HDL 43 mg/dl

LDL 117 mg/dl

Bil total 0,58 mg/dl

Bil dir 0,09 mg/dl

Bil ind 0,49 mg/dl

SGOT 12 U/l

SGPT 33 U/l

γ‐GT 37 U/l

LDH 154 U/l

CPK 21 U/l

ALP 113 U/l

AMS 36 U/l

Fe 86 μg%TIBC 379 μg/dl

U/S άνω κάτω κοιλίας (ηπατομεγαλία κ/ο d ~ 18cm, υπόηχηπεριοχή dmax 5 cm στο ΔΕ λοβό του ήπατος)

Υπέρηχος καρδιάς εφοΑξονικές

τραχήλου θώρακος άνω‐ κάτω κοιλίας και οπισθοπεριτοναίου υπόπυκνηαλλοίωση d~5cm στον τετράπλευρο λοβό του ήπατος και 2 αλλοιώσεις με παρόμοιους χαρακτήρες d~4cm στο ΔΕ (τμήμαVII) και ΑΡ λοβό οι οποίες δεν ενισχύονται με το σκιαγραφικόκαι δεν εμφανίζουν ειδικούς χαρακτήρες.

Υγρό στην ελάσσονα πύελο και εξοίδηση του λίπους κατάμήκος του μείζονος επιπλόου που προκαλεί παρεκτόπιση τωνεντερικών ελίκων

Απεικονιστικός έλεγχος

17 ετώνΗωσινοφιλίαΉπια : 351‐1500 ηωσιν./mm3

Μέτρια : 1500‐5000 ηωσιν./mm3

Σοβαρή : >5000 ηωσιν./mm3

Παθολογική απεικόνιση ήπατοςΦυσιολογικά ηπατικά ένζυμα

32

Ησινοφιλική καιφαρρμακευτική ηπατίτιςΣαρκοείδωσηChurg Strauss syndromeΠρωτοπαθείς χολική κίρρωσηΣκληρυντική χολαγγείτιςΛευχαιμία / ΛέμφωμαΧολαγγειακό καρκίνωμαΥπερηωσινοφιλικό σύνδρομο

Βακτηριακές-ιογενεις λοιμώξειςΒρουκέλωσηΤΒC HIV

Μυκητιασικές λοιμώξειςCryptococcosisCoccidioidomycosisCandidiasisBlastomycosisHistoplasmosisBasidiobolomycosis

Παρασιτικές λοιμώξειςSchistosomiasisClonorchiasis‐OpisthorchiasisAscariasis‐FascioliasisToxocariasisToxoplasmosisEchinococcosisLeishmaniasisAmoebiasis

Αντιεπιληπτικά: phenytoin, carbamazepine, phenobarbital. ranitidinesulfonamide antibioticsασπιρίνηgranulocyte colony‐stimulating factoreosinophilia–myalgia syndrome and thetoxic‐oil syndrome

Ηωσινόφιλα > 1500/mm3Διάρκεια > 6 μήνεςΒλάβη οργάνωνΌχι εμφανής αιτιολογικός παράγωνΚάποιοι ασθενείς σε δεύτερο χρόνο εμφανίζουν λευχαιμία(έως 24 έτη!)Άνδρες (20‐50 ετών)ΘανατηφόροςΗωσινοφιλική διήθηση ή θρομβοεμβολικάΜυελός οστών, καρδιά (75%), νευρικό, δέρμα, βλεννογόνοιΗωσινοφιλία ± πολυμορφοπυρήνωση, ↑ ή ↓αιμοπεταλίων, Αναιμία (50%) με ↑ Β12Υπερσπληνισμός (40%)

33

Συστηματικά:Kimura’s disease : υποδόριες μάζεςShulman’s : Περιτονιίτιδα με σκλήρυνση υποδοριουChurg‐Strauss syndrome : Νεκρωτική ΑγγειίτιδαEosinophil‐myalgia syndromeDRESS syndrome: ηωσινοφιλία από φάρμακα με συστηματικέςεκδηλώσειςOmenn syndrome : ανοσοανεπάρκεια (SCID)Hyper IgE syndrome : ανοσοανεπάρκεια (SCID) +↑ IgE

Με εντόπιση σε όργανα : οισοφαγίτιδα, γαστρίτιδα, υποδερματίτιδα, κυτταρίτιδα,πνευμονίτιδα, ενδοκαρδίτιδα.

Chronic eosinophilic leukemia (CEL)Classical MPNwith eosinophiliaAtypical MPNwith eosinophiliaMDS/MPN overlap syndromes with eosinophiliaCMML, Stem cell leukemia/lymphomaMDSwith eosinophiliaUnclassifiable MDN, Systemic mastocytosis with eosinophilia

(a) πρωτοπαθές eosinophil neoplasm (CELμεμονωμένη σοβαρή ηωσινοφιλία καιυπερηωσινοφιλικό σύνδρομο), (b) a stem cell ήmyeloproliferative neoplasm(όχι ενδομυοκαρδιακή ίνωση)(c) lymphoid neoplasm (T cell lymphomas, Hodgkin’s, ALL)(d) mast cell neoplasm (δερματικέςεκδηλώσεις, υψηλή tryptase ορού).

34

Επίχρισμα περιφερικού αίματοςΣυγκολλήσεις ερυθρών (+)Μικροκυττάρωση (+++)Ανισοκυττάρωση (+++)Υποχρωμία (++)Ποικιλοκυττάρωση (+)Στοχοκυττάρωση (+)Σπανιότατα διεγερμένα

λεμφοκύτταρα

Μυελόγραμμα φυσιολογική εκπροσώπηση τωνσειρών χωρίς βλάστες ή δυσπλαστικές αλλοιώσειςΑνοσοφαινότυπος χωρίς βλαστικό πληθυσμόΜυελός με ικανού βαθμού αύξηση των ηωσινοφίλων, τα οποία ωριμάζουν ικανοποιητικά, χωρίς άλλεςιστοπαθολογικές αλλοιώσεις.Καρυότυπος χωρίς κυτταρικό κλώνο με αριθμητικέςή δομικές χρωματοσωμικές ανωμαλίεςΑνίχνευση

Bcr‐abl (‐)Jak2 V617F (‐)PDGFRA (‐)

Αλβουμίνη a1 a2 b gamma

35

ΗΚΓ SR 80 bpm χωρίς αλλοιώσειςU/S καρδιάς L.V. Φυσιολογικού μεγέθους χωρίςδιαταραχές συσπαστικότητας με ΚΕ 65%, χωρίςβαλβιδοπάθειες, χωρίς ενδοκαρδιακές μάζες ήπερικαρδιακή συλλογή υγρού

Γενική ούρων pH=6 ΕΒ=1015Π=0‐1 Ε=0‐1

κ/α ούρων αρνητικήκ/α αίματος αρνητική (3 σετ)

Οζώδης πολυαρτηρίτιδαSLERAChurg‐StraussΣκληρόδερμαΔερματομυοσίτιδα

Παράμετρος ΑποτέλεσμαC3 142

C4 20,8

ANA (‐)

anti‐Ro (‐)

anti‐La (‐)

anti‐Sm (‐)

anti‐RNP (‐)

anti‐scl70 (‐)

anti‐cenp‐B (‐)

anti‐histones (‐)

C‐ANCA (‐)

P‐ANCA (‐)

ΑΜΑ (‐)

ASMA (‐)

Παράμετρος ΑποτέλεσμαCRP 0,03

ferritin 58,4

Anti‐HAV IgM (‐)

Anti‐HAV IgG (+)

HBsAg (‐)

Anti‐HBs 197,6

Anti‐HBc (‐)

Anti‐HBe (‐)

Anti‐HCV (‐)

IgG 1130

IgA 152

IgM 377

IgE 21,8

36

Παράμετρος ΑποτέλεσμαHIV (‐)

Abs Εχινόκοκκου (+) 1/512

Abs vsτρανσγλουταμινάσης

(‐)

anti‐β2 GP (‐)

LA αρνητικόΑPA θετικάΑΡΑ‐IgG 5,5 GPL/ml

APA‐IgM 14,47 MPL/ml

Μοριακόςθρομβοφιλικόςέλεγχος

(‐)

Παράμετρος ΑποτέλεσμαCEA 1,02 ng/ml

α‐FP 1,97 ng/ml

Ca 15‐3 9 U/ml

Ca 19‐9 12 U/ml/

Ca 125 12,3 U/ml/

B12 760 pg/ml

Φυλλικό οξύ 4,8 ng/ml

MRI ήπατος

στο τμήμα VII τουήπατος περιοχή με ασαφή όρια καικατανομή, πιθανά φλεγμονώδους αρχής, πέριξ των χολαγγειακών κλάδωνΟφιοειδείς βλάβες από ηπατική κάψα προς κεντρικέςπεριοχές ηπατικού παρεγχύματος

ΜRCPΧωρίς παθολογικά ευρήματα

37

38

ΑσκαρίδεςΑγκυλόστομα δωδεκαδακτυλικόStrongyloides stercoralisTrichuris trichiuraEnterobius vermicularis

Νηματώδεις : Toxocara canis,Ascaris lumbricoides

Κεστώδεις :Echinococcus granulosus, Echinococcus multilocularis

Τρηματώδεις : Opisthoorchiide

Φασιολίδες : Fasciola hepatica, Fasciola gigantica

Τoxocara canisΝόσος κυρίως παιδιώνΚνιδωτικό εξάνθημα,βήχας, δύσπνοιαΉπαρ : πολλαπλές εστίες < 1 cmΟρολογική αντίδραση

Αscaris lubricoidesΚωλικός χοληφόρων, χολαγγειίτιδαΒακτηριακά αποστήματα ήπατοςΧαρακτηριστικήMRCPΉπια ηωσινοφιλία

Echinococus multilocularis> 50 ετώνΉπια ηωσινοφιλίαΗπατομεγαλία, παθολογική ηπατική βιοχημεία

39

Κόπρανα : ωα, κύστεις,παράσιταΑίμα : ΜικροφιλάριεςΥγρό δωδεκαδακτύλου : StrongyloidesstercoralisΟζίδια δέρματος : Cutaneous larva migransΒιοψία γαστροκνημίου: ΤριχίνωσηΟρολογικές αντιδράσεις

Γενική κοπράνων Λίγα λιποσφαίρια, άπεπτες μυϊκές ίνες

κ/α κοπράνων αρνητικές (> 10x)Παρασιτολογικές κοπράνων αρνητικές (> 10x)Γαστροσκόπηση χωρίς παθολογικά ευρήματαΠαρασιτολογική υγρού το οποίο ελήφθη από τηνπεριοχή του 12δακτύλου αρνητικήΑρνητικός έλεγχος γιαLeismaniaToxocara canisToxoplasma gondiiAbs Εχινόκοκκου (+) 1/512

40

• Ζωονόσος – προβάτων catle

• Ανθρωπονόσος στη Ν. Αμερική, Ευρώπη, Αφρική, Κίνα, Αυστραλία

• 2.4 εκατομμύρια περιστατικα σε >60 χωρες• 180εκ. σε κίνδυνο παγκόσμια

• Λοίμωξη από Τρηματώδεις σκώληκες των ζώων

Fasciola hepatica ‐ adult worm

Fasciola – 2 species of sheep liver fluke

41

• Μόλυνση• Κατάποση φρέσκων άπλυτων λαχανικών• Νερό που περιέχει μετακερκαρια

• Ενδιάμεσος ξενιστής το σαλιγκάρι• Κερκάρια εγκυστώνονται σε υδάτινηεκβλάστηση και στη συνέχειακαταναλώνονται από ζώα ή τον άνθρωπο

Life cycle of Fasciola hepatica (Sheep Liver Fluke)

42

Prepatent period 12 weeks– Egg in water takes 4 - 15 days to makemiracidium– Snail infection to cercaria is about 6 weeks– Adults live for up to 11 years in people– Adults live for about 2 years in cattleand many years in sheep

Fasciolamiracidium(from eggs in water; penetrate snail host)

Fasciola redia (emerge from sporocysts in snail)

Fasciola cercaria(penetrate vertebrate host in water)

Immature stages of Fasciola

Μετά την κατάποση ο fasciola hepatica διεισδύειστο εντερικό τοίχωμα πριν μεταναστεύσει στοήπαρ. Κατά τη διάρκεια αυτού του σταδίου προκαλείσυστηματικά αλλεργικά συμπτώματαΕγκαθίσταται στα χοληφόρα και τοποθετεί τααυγά του τα οποία περνούν στο έντερο καιαποβάλλονται στα κόπρανα για να συνεχίσουν τονκύκλο τους σε νερό

43

ΔΙΑΠΕΡΑΣΗ ΤΟΙΧΩΜΑΤΟΣΛΕΠΤΟΥ ΕΝΤΕΡΟΥ

ΔΙΕΙΣΔΥΣΗ ΣΤΗΝ ΗΠΑΤΙΚΗ ΚΑΨΑ

ΕΙΣΟΔΟΣ ΣΤΗΝ ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗΚΟΙΛΟΤΗΤΑ

ΕΙΣΟΔΟΣ ΣΤΟ ΗΠΑΤΙΚΟΠΑΡΕΓΧΥΜΑ

:2 κλινικές φάσεις αντίστοιχα με την μεταναστευτική πορεία και τηνπαρουσία των σκώληκων κατά την εγκατάσταση τους σταχοληφόρα

1η φάση3-5 μήνεςπυρετός, άλγος δεξιού υποχονδρίου, ηπατομεγαλίαθετικές ορολογικές εξετάσεις-αρνητική παρασιτολογικηΣημαντική ηωσινοφιλία σηνήθως, αυξημένη TKEυπεργαμασφαιριναιμιαCT τομογραφία ήπατοςΤο χαρακτηριστικό της νόσου τείνει να είναι οφιοειδείς περιοχές μεακανόνιστη κατανομήκαι με το ένα άκρο προς την κάψα του ήπατος

2η Φάση>6 μήνεςΜερικές εβδομάδες αργότερα οι σκώλικεςεισέρχονται στα χοληφόρα και τα συμπτώματαυφείονται ή εξαφανίζονταιΚωλικός χοληφόρων χολλαγγειιτις χολολιθίαση, αποφρακτικό ίκτεροΣκλυρηντική χολαγγειίτις και χολική κίρρρωσηως αποτέλεσμα παρατεταμένων και βαριώνλοιμώξεωνΗωσινοφιλία όχι σταθερό εύρημα

44

Πολύ σπάνιαΆγνωστος μηχανισμόςΠιο συχνά ο υποδόριος ιστός του εντερικούτοιχώματοςΠνεύμονες, καρδιά εγκέφαλος, μυςουροποιογεννητικό σύστημαΔέρμα: ερυθηματωδεις επώδυνοι οζοι (1-6 cm)Γενικευμένη λεμφαδενοπαθεια

1η φάση: ELISA ή/και ανταπόκριση σεTriclabendazole

2η φάση: Παρασιτολογική κοπράνων

MRI : ↓ T1 ↑T2, υποκάψιες έρπητοειδείςαλλοιώσεις, υποκάψια αιματώματα, αποτιτανώσεις σε 2η φάση

Ιστορικό (πρόβατο, κακή υγιεινή)Απεικονιστικός έλεγχος συμβατόςΚλωνική ηωσινοφιλίαΘετικά αντιεχινοκοκκικα absΟρολογικός έλεγχος?

ανέφιχτος στην Ελλάδα

45

Triclabendazole =θεραπευτικό κριτήριο(παραγγέλθηκε απόWHO)

10 ημέρες αναμονήΑσθενής χωρίς ιδιαίτερησυμπτωματολογία, απύρετη χωρίςεργαστηριακή επιδείνωση

Triclabendazole (10mg/kg για 1-2 ημέρες) Δεν είναι διαθεσιμη σε πολλές χώρεςNovartis (Egaten)Δράση σε ανώριμες και ενήλικες μορφέςΚαλά ανεκτό

Bithionol (30-50 mg/kg σε 3 δόσεις )Παρενεργειες ανορεξια, ναυτια,αποτελεσματικοτητα 50-

90%nitazoxanideΔεν ανταποκρίνεται στο praziquantel !Κορτικοστεροειδη σε βαριές περιπτώσεις

Triclabendazole 10 mg/kg ΣΒ εφ΄άπαξΣε 3‐5 ημέρες βελτίωση, σε 2 εβδομάδες 50% ηωσινοφίλων, σε 6‐8 εβδομάδες φυσιολογικά ηωσινόφιλαΜRI σε 4 μήνες

46

3 καταγεγραμμένα περιστατικά στηνΕλλάδαΠιο συχνό ?Βαριά ηωσινοφιλια και ηπατική βλάβη θαπρέπει να εγείρουν υποψίαΠαρασιτολογικες αρνητικές σε πρώτηφάσηΟρολογικά τεστ θα πρέπει να είναιδιαθέσιμα στη χώρα μαςΠρόληψη

Με την ευγενική χορηγία της εταιρείας