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1 : Contributions des Régions OMS et du BIT 2 : Informations et manifestations Compte rendu de la Sixième réunion des Centres Collaborateurs européens à Madrid, compte rendu de la Conférence CIST de mars 2009, communication de Dame Carol Black à la conférence de Santiago et annonce d’un nouveau programme en ligne 3 : Réseau mondial des Centres Collaborateurs en santé au travail Résumé des priorités pour 2009-2012, répertoire actualisé des Centres Collaborateurs, activités des Centres Collaborateurs 2009-2012, liste actualisée des conseillers régionaux/points focaux 4 : Instructions aux auteurs 5 : Comment devenir membre de GOHNET 6 : Clause de non-responsabilité

1 : Contributions des régions OMS et du BIT

Santé des travailleurs et soins de santé primaires

Ivan Dimov Ivanov, MD, PhD Chercheur, Santé au travail Organisation mondiale de la Santé

Près de la moitié de la population mondiale est économiquement active. La santé des travailleurs est déterminée par des facteurs de risque professionnels, par des facteurs individuels et par l’accès aux services de santé, eux-mêmes liés à des facteurs sociaux et aux conditions d’emploi.

Certains services de santé au travail sont extrêmement performants, mais moins de 15 % de la main-d’œuvre mondiale, principalement dans les grandes entreprises des pays développés, a accès à ce type de services. Les travailleurs occupant un emploi précaire, les chômeurs, les migrants et ceux des secteurs de l’économie informelle et de l’agriculture n’ont bien souvent accès à aucune forme de soins de santé préventifs ou curatifs.

L’évolution du monde du travail se caractérise par la mobilité croissante de la main-d’œuvre, l’augmentation du nombre de petites et moyennes entreprises, le développement de l’économie informelle, de la sous-traitance, des formes de travail précaires, la diffusion rapide des nouvelles technologies et le transfert des risques professionnels d’un pays à l’autre ou au sein d’un même pays. Malheureusement, les services de santé prenant en charge les travailleurs ne s’adaptent pas assez vite à l’évolution des conditions de travail et ne sont plus en mesure, dans bien des cas, d’apporter une réponse adaptée aux besoins résultant de ces changements.

Dans de nombreux pays, les services de santé au travail, lorsqu’ils existent, tendent à concentrer leurs activités sur les examens de santé et sur l’enregistrement, le traitement et l’indemnisation des accidents du travail et des maladies professionnelles. Dans le même temps, les services de santé généraux échouent à dépister et à prendre en charge les problèmes de santé liés au travail. Les liens entre services de santé au travail et services de santé généraux sont souvent très limités, et dans certains pays, ces services relèvent même de structures

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distinctes. Cette fragmentation du système de santé se traduit par une prévention primaire insuffisante des problèmes de santé liés au travail, des taux élevés d’absentéisme maladie, une incapacité à réinsérer les travailleurs malades ou victimes d’accidents, un manque de continuité dans les soins et une utilisation inefficiente des ressources humaines et financières.

Le milieu de travail offre de larges possibilités pour des actions de santé publique telles que le traitement de la tuberculose, la vaccination contre certaines maladies infectieuses ou la promotion d’une alimentation saine, d’une activité physique, du bien-être et de la santé mentale. Mais du fait d’une intégration insuffisante des services de santé au travail dans les soins de santé primaires, de nombreux programmes de santé publique – les campagnes anti-tabac, par exemple – ne touchent pas les populations au travail.

La déclaration d’Alma-Ata sur les soins de santé primaires, de 1978, soulignait la nécessité d’une offre de soins de santé aussi proche que possible des lieux « où les gens vivent et travaillent ». De plus, la résolution 60.26 « Santé des travailleurs : plan d’action mondial » adoptée en 2007 par l’Assemblée mondiale de la Santé invitait les Etats membres «à faire en sorte que tous les travailleurs, y compris ceux du secteur informel, des petites et moyennes entreprises, du secteur agricole, et les travailleurs migrants soient couverts par les interventions essentielles et les services de médecine du travail de base aux fins de prévention primaire des maladies et traumatismes d’origine professionnelle.»

La conception des Soins de Santé Primaires (SSP) définie il y a trente ans est toujours d’actualité. Le Rapport sur la santé dans le monde de 2008 propose quatre objectifs complémentaires, pour un renforcement des systèmes de santé basé sur une revitalisation des SSP :

• assurer une couverture universelle en donnant à chacun un accès équitable aux services de santé ;

• réorganiser les services de santé en prenant en compte l’ensemble des besoins et attentes des individus tout au long de leur vie, avec leur participation ;

• intégrer la santé à toutes les politiques publiques et à des réflexions sur la santé avec tous les partenaires externes, pour améliorer la santé et la stabilité des populations ;

• rendre la réglementation du secteur santé plus efficace et associer d’autres secteurs, les ONG, la société civile et le secteur privé aux prises de décision en matière de santé.

Cette attention renouvelée accordée au développement des soins de santé primaires recèle de nombreuses possibilités de faire progresser les services de santé au travail, en s’appuyant sur des valeurs telles que l’équité, la solidarité et la justice sociale, et sur les principes de l’action multisectorielle et de la participation de la collectivité. A la faveur d’un tel processus, les systèmes de santé pourraient être en mesure d’apporter une réponse adaptée aux besoins de santé spécifiques d’un grand nombre de travailleurs actuellement délaissés, en ouvrant la voie à la participation et à l’action intersectorielle, en couvrant, sur un territoire donné, les populations au travail, et en intégrant la santé à la vie au travail et à la vie de famille.

Le gouvernement du Chili, en collaboration avec l’Organisation mondiale de la Santé, a convié en mai 2009 à une consultation mondiale en vue d’identifier des axes d’intégration de la santé des travailleurs aux stratégies de soins de santé primaires. L’expérience des pays participants (Brésil, Chili, Finlande, Italie, Pays-Bas, Afrique du Sud, Thaïlande, Royaume-Uni, Etats-Unis) a démontré la faisabilité d’un tel projet.

Les participants ont recommandé de tirer systématiquement les enseignements des politiques de santé primaire dans le contexte de la santé au travail. La réflexion en cours au niveau mondial, régional et national sur le renouveau des soins de santé primaires devrait associer les acteurs du monde du travail. Au niveau local, il importe d’améliorer les performances des services de soins primaires en prenant en compte les besoins des travailleurs. Les ministères de la santé ont un rôle essentiel à jouer pour la protection et la promotion de la santé de tous les travailleurs, par l’intégration des services de santé au travail aux soins de santé primaires. La santé au travail pourrait venir à l’appui de la prévention primaire et de la promotion de la santé dans le cadre des politiques et des services de soins de santé primaires. Les facteurs-clés pour la réussite d’une telle démarche sont notamment le renforcement de la réglementation, le développement des moyens humains et institutionnels disponibles pour la santé au travail dans le cadre des soins primaires et la mise en place des mécanismes de financement nécessaires pour que tous les travailleurs bénéficient de prestations de base en santé au travail.

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L’OMS travaillera avec les ministères de la santé et les Centres Collaborateurs OMS pour développer des études de cas et des options politiques en matière d’intégration de la santé des travailleurs aux stratégies de soins de santé primaires dans différents contextes socio-économiques et géographiques. Ce travail sera mené en collaboration avec des partenaires internationaux tels que le Bureau international du Travail, l’Association internationale de la sécurité sociale, la Confédération syndicale internationale et l’Organisation internationale des employeurs, ainsi qu’avec l’implication active d’associations professionnelles comme la Commission internationale de la santé au travail (CIST) et l’Organisation mondiale des collèges, académies et sociétés nationales de médecine générale/médecine de famille (Wonca).

Services de santé au travail de base en Afrique de l’Est

Jorma Rantanen, Commission Internationale de la Santé au Travail, ancien Président, et Suvi Lehtinen, Finnish Institute of Occupational Health (Institut finlandais de santé au travail), Chief, International Affairs

Dans le passé, le Kenya, la République-Unie de Tanzanie et l’Ouganda ont été unis par une coopération économique et politique depuis la première décennie du 20e siècle. Créée en 1967, la Communauté d’Afrique de l’Est (East African Community, EAC) fut dissoute en 1977. Une nouvelle Communauté a été constituée le 30 novembre 1999. Le Traité est entré en vigueur le 7 juillet 2000. Le 1er juillet 2007, le Burundi et le Rwanda ont adhéré au Traité.

Le Chapitre 16 du Traité fixe les objectifs de coopération en matière de développement des ressources humaines et des sciences et technologies, avec notamment la création d’institutions communes de formation et de recherche, et l’harmonisation des curriculums à tous les niveaux de la formation. Le Chapitre 17 fixe les principes de libre circulation des personnes, du travail, des services, de droit d’établissement et de résidence. L’Article 104, en particulier, énumère les domaines de collaboration suivants :

a. (d) maintenir des politiques d’emploi communes b. (e) harmoniser les politiques, programmes et législations du travail, y compris en matière de santé et de sécurité au travail c. (h) intensifier les activités des organisations d’employeurs et de salariés, afin de les renforcer.

En outre, les Etats signataires ont entrepris d’œuvrer au renforcement du partenariat social entre pouvoirs publics, employeurs et salariés pour améliorer l’efficience et la productivité du travail. L’intégration a progressé rapidement depuis 2000 et la Communauté est en passe de créer un Marché Commun d’ici à 2010 et une Union Monétaire d’ici à 2012 (1, 2).

La population de l’EAC est actuellement estimée à 132 millions d’habitants, avec un taux de progression annuel moyen de 3 %. Selon les estimations de 2007, le taux d’alphabétisation dans la région se situe entre 62 et 74 %. Globalement, l’EAC a enregistré en 2007 une croissance économique réelle de 6,8 % en moyenne. Le PIB total agrégé atteignait en 2007 60,491 millions de dollars US, soit un PIB agrégé/habitant de 424,2 dollars US en moyenne, avec un écart de un à six entre le plus pauvre (Burundi, 118 dollars/habitant) et le plus riche (Kenya, 724,5 dollars/habitant). La main-d’œuvre totale en données agrégées est de 59,43 millions. La structure économique varie largement ; au Burundi, 94 % de l’emploi se situe dans l’agriculture et 6 % seulement dans l’industrie et les services, contre 25 % et 75 % respectivement au Kenya (1).

Coopération pour le développement de la santé au travail en Afrique de l’Est

La coopération pour le développement de la santé au travail est une tradition de longue date en Afrique de l’Est. Au début des années 1970, l’Institut finlandais de santé au travail (FIOH) a lancé des programmes pratiques de développement, principalement avec le Kenya, la République-Unie de Tanzanie et la Zambie, avec le soutien financier de l’Agence finlandaise d’aide au développement (FINNIDA). L’activité s’est fortement intensifiée à la fin des années 1970 avec le programme de sécurité et de santé au travail de l’OIT, soutenu par la FINNIDA. Au

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cours des années 1980 et 1990, le FIOH a conduit le Programme régional de santé et sécurité au travail d’Afrique de l’Est, avec, pour plusieurs éléments du programme, la participation du Kenya et de la République-Unie de Tanzanie. Le projet WAHSA, à financement suédois, a mis en œuvre en 2005-2009 un programme en dix points sur quatre ans, en partenariat avec diverses institutions de la région SADC, incluant la République-Unie de Tanzanie. L’Organisation mondiale de la Santé et l’Organisation internationale du Travail n’ont cessé de mener dans la région des programmes de santé et de sécurité au travail axés, par exemple, sur l’éradication de la silicose, les pesticides ou la sécurité et la santé en général.

Le Programme régional de santé et sécurité au travail d’Afrique de l’Est

Le projet actuel de Programme régional de santé et sécurité au travail pour la région de l’Afrique de l’Est vise à soutenir la Stratégie de développement de la Communauté d’Afrique de l’Est (EAC). Les objectifs et les activités de ce programme sont étroitement liés à la Stratégie de développement de l’EAC, en particulier à ses actions stratégiques d’harmonisation des politiques et de la législation du travail. L’accent devrait porter sur la création de conditions de travail décentes et de meilleures conditions d’emploi, permettant d’accroître l’avantage compétitif de la région. La relation entre santé, aptitude à l’emploi et vie active compétitive et productive est clairement énoncée dans la stratégie de l’EAC. La phase de planification de 12 mois est financée par le ministère finlandais des Affaires étrangères. Ce programme contribuera à renforcer les infrastructures des pays et à mettre en place des activités de recherche et de formation conjointes, ainsi qu’à améliorer les systèmes d’échange d’informations entre pays dans le domaine de la santé et de la sécurité au travail.

Le plan de programme comprend les cinq axes suivants :

1. développement de la législation et de profils et programmes SST nationaux 2. renforcement des infrastructures de service, avec notamment des Services de santé au

travail de base (SSTB) 3. recherche et développement, incluant l’établissement de profils sectoriels et

thématiques 4. formation et renforcement des capacités, et 5. information, communication et travail en réseau.

Figure 1. Structure du Programme régional de sécurité et santé au travail pour l’Afrique de l’Est (3)

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Création de services de santé au travail de base

La création de services de santé au travail de base figure au point 2 du Programme. L’objectif est mis en œuvre en utilisant l’approche Services de santé au travail de base (SSTB) pour développer une infrastructure couvrant la majeure partie de la main-d’œuvre de la région, employée dans l’agriculture, les petites entreprises et le secteur informel.

L’objectif global est qu’à l’issue de la période de quatre ans, le SSTB soit bien établi dans la région de la Communauté d’Afrique de l’Est et figure dans les documents d’orientation, que des formateurs aient été formés et que des programmes de formation nationaux soient mis en place, que des pilotes SSTB aient accompagné la mise en œuvre pratique et que dans les trois pays, au moins une unité SSTB soit fonctionnelle et fournisse des prestations.

Les objectifs spécifiques suivants ont été définis pour la création des SSTB au cours des quatre prochaines années :

a. Réaliser dans chaque pays une enquête sur la SST b. Préparer pour chaque pays un document d’orientation SST/SSTB c. Fournir à tous les acteurs un jeu complet de guides pratiques, en utilisant les guides

d’orientation et les guides pratiques élaborés dans le cadre des activités conjointes CIST/OMS/BIT (4, 5, 6, 7)

d. Mener à bien des stages de formation de formateurs afin que chaque pays dispose de formateurs en SSTB capables d’assurer des formations au niveau national

e. Mener à bien des projets pilotes SSTB dans chaque pays (d’abord dans les trois pays membres les plus « anciens » puis, si possible, dans les deux autres pays).

La phase préliminaire de planification du Programme a débuté en septembre 2008. Les principes et les pratiques des services de santé au travail et, plus particulièrement, des SSTB, ont été présentés et examinés en détail avec les représentants des pouvoirs publics et les experts compétents de la Région. Pour disposer de données de référence, une enquête initiale sur la situation des services de santé au travail dans les pays a été réalisée par voie de questionnaires adressés aux principales instances compétentes de chacun des pays. Les questions portaient sur les grands domaines suivants :

1. Existence d’une politique nationale et d’un programme national de SST 2. Fondement juridique et couverture légale de la SST 3. Couverture des besoins en services de santé au travail 4. Teneur des services (prévention/traitement/promotion/réhabilitation) 5. Financement des services de santé au travail 6. Modèles de prestation de services au niveau local/en milieu de travail 7. Ressources humaines disponibles en SST 8. Systèmes de formation des ressources humaines en SST 9. Services de support, en particulier en hygiène du travail, techniques d’analyse, aspects

cliniques de la médecine du travail, etc. 10. Reconnaissance, enregistrement et réparation des accidents du travail et des maladies

professionnelles 11. Collaboration entre les services de santé au travail et les services de soins de santé

primaires 12. Collaboration entre les services de santé au travail et les activités de sécurité et de

santé au travail.

Le taux de réponse a été de 100 % et les premières conclusions suivantes ont pu être tirées de l’enquête :

1. De grandes différences ont été observées entre les systèmes de SST des différents pays, nettement plus développés dans les trois plus grands pays que dans les deux autres. Dans tous les pays, les politiques de SST étaient soit à l’état de projet, soit inexistantes.

2. La législation et les pouvoirs publics étaient relativement développés, mais la législation était peu appliquée dans toute la Région.

3. La couverture légale et, surtout, la couverture pratique des besoins en SST est faible actuellement. Même lorsque la réglementation stipule que les services doivent avoir un caractère global, leur teneur réelle est souvent très restreinte, et se limite à des

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examens de santé et à des prestations de santé générales à visée curative. Les activités de prévention sont très peu développées. De la même façon, les systèmes de reconnaissance et d’enregistrement des accidents du travail et des maladies professionnelles sont très insuffisants.

4. Il importe de développer les systèmes de financement de la SST, en obligeant les employeurs à investir plus dans la SST, et de créer des possibilités d’accès à des services publics de substitution pour le secteur informel, l’agriculture et les travailleurs indépendants.

5. Toutes les catégories de ressources humaines en SST sont notablement sous-dimensionnées ou partiellement inexistantes. La nécessité de mettre en place des programmes extensifs de formation de personnel SST/SSTB est un aspect crucial pour la création de services dans la Région.

6. Les services de support pour la SST/les SSTB de terrain sont faibles ou inexistants. Le besoin se fait sentir d’un Centre national d’excellence en santé au travail, d’un Institut de santé et de sécurité au travail ou d’un organisme similaire capable d’apporter les services de support nécessaires.

7. La collaboration avec les partenaires et secteurs-clés des différentes juridictions est insuffisamment développée ou partiellement inexistante. Il importe de mettre en place des mécanismes de collaboration permanente à tous les niveaux, afin d’assurer la collaboration et les interactions nécessaires entre les secteurs du travail et de la santé et entre les pouvoirs publics et les partenaires sociaux sur les questions de santé au travail.

Les résultats de l’enquête et des entretiens avec les représentants des pays sont utilisés pour poursuivre le travail de programmation. Les éléments planifiés en matière d’infrastructure/de SSTB sont les suivants :

1. Désignation de personnes responsables du développement de la SST/des SSTB dans chaque pays.

2. Organisation de la seconde étape de l’enquête SST/SSTB dans les pays, dans une perspective plus large et avec des questions plus précises.

3. Elaboration d’un projet d’instructions générales et de document d’orientation sur le développement de la SST/des SSTB dans les différents pays.

4. Mise à disposition des acteurs nationaux de guides SSTB avec traduction éventuelle en swahili.

5. Organisation de sessions régionales de formation de formateurs pour les SSTB. Organisation de sessions nationales sur les SSTB en utilisant comme principale ressource les formateurs formés lors des sessions régionales.

6. Initiation de projets pilotes SSTB dans chaque pays afin de tester la faisabilité de l’approche SSTB, et mise en place de formations sur site pour les prestataires SSTB.

7. Evaluation de toutes les activités menées au cours des quatre années du programme, afin de tirer les enseignements de la pratique.

Ce programme vise à créer des infrastructures permanentes pour les SSTB dans tous les pays (figure 1). Tous les pays membres ont exprimé un vif intérêt pour l’approche SSTB et ont l’intention d’en appliquer les différentes composantes (tableau 1). Des guides SSTB ont été élaborés par la CIST en collaboration avec l’OMS, le BIT et le FIOH. L’expérience acquise à la faveur des différents programmes OMS/BIT/CIST en Chine, en Thaïlande et au Vietnam sera pleinement mise à profit. Ces divers apports devraient permettre une mise en œuvre relativement rapide du programme.

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Réponses par pays

Activité

Méthode

F B K R T U Affectations Identifier les responsables

Analyse de la situation en SST

Enquête SST/SSTB (questionnaire)

Politique SST Instructions générales et

document d’orientation sur les SSTB

Guide SSTB Elaboration d’un

projet/document final

Formation de formateurs

Sessions régionales

Etude de faisabilité Projets pilotes SSTB

Tableau 1. Engagements des pays pour la mise en oeuvre des composantes SSTB du Programme régional de santé et sécurité au travail pour l’Afrique de l’Est (East African Regional Programme of Occupational Health and Safety, EARPOHS). Codes : B= Burundi, F= Finlande, K= Kenya, R= Rwanda, T= République-Unie de Tanzanie, U= Ouganda.

Figure 2. Logigramme pour la création de SSTB dans la Région de la Communauté d’Afrique de l’Est.

Certaines activités seront menées au niveau régional ; c’est le cas de l’organisation des sessions de formation de formateurs et de l’analyse comparative des résultats d’évaluation des projets pilotes. Il est probable que certains pays pourront en outre aider leurs voisins dans la mise en place des SSTB sur le terrain.

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Remerciements

Les auteurs apprécient au plus haut degré la contribution active des institutions de santé et de sécurité au travail et/ou des ministères compétents au Burundi, au Kenya, en Ouganda, au Rwanda et en République-Unie de Tanzanie. Ils remercient pour leur soutien le Secrétariat de la Communauté d’Afrique de l’Est, ainsi que les Bureaux de l’OIT à Addis Abeba et Dar es Salaam et le Bureau Régional de l’OMS pour l’Afrique à Brazzaville. Sans le soutien financier et en personnel du ministère des Affaires étrangères de Finlande et l’aide apportée par les ambassades de Finlande à Dar es Salaam et à Nairobi, cette phase de planification du programme EARPOHS n’aurait pas pu être menée à bien.

Bibliographie

1. East African Community. East African Community Facts & Figures - 2008. EAC Secretariat, Arusha, Tanzania, January 2009. http://www.eac.int.

2. East African Community. East African Treaty- 1999. Key Documents. http://www.eac.int/

3. Lehtinen S. Planning document for East African Regional Programme on Occupational Health and Safety, 2009.

4. 60e Assemblée mondiale de la Santé. Santé des travailleurs : plan mondial d’action. WHA60.26. Genève 2007.

5. Rantanen J. WHO/ILO/ICOH Guideline for Basic Occupational Health Services. 3rd, revised edition, Finnish Institute of Occupational Health, Helsinki 28 September 2007

6. OMS. Stratégie mondiale pour la santé au travail pour tous Vers la santé au travail. Organisation mondiale de la Santé, Genève 1995

7. Rantanen J. Basic occupational health services - Their structure, content and objectives. SJWEH Suppl 2005; no 1:5–15

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Bénéfices, pour les employeurs finlandais, d’un bon système de santé et sécurité au travail

Kari Kaukinen. Médecin chef, Confédération des industries finlandaises

Dans la plupart des pays du monde, la santé au travail n’est qu’un aspect de la sécurité au travail, et on lui accorde souvent un statut et un rôle mineurs. Cela tient peut-être au fait que seule la sécurité au travail est considérée comme étant de la responsabilité de l’employeur. Quant aux autres problèmes de santé, ils sont généralement pris en charge par des systèmes de santé distincts, publics ou privés. Le traitement des maladies n’est pas non plus considéré comme étant du ressort de la santé au travail.

La situation est différente en Finlande. Les services de santé au travail correspondent à une obligation légale relevant de la responsabilité de l’employeur. Celui-ci est donc tenu de mettre en place des services de santé au travail adaptés, faisant appel à des professionnels. Ces services emploient principalement des médecins et infirmier(e)s du travail et, si nécessaire, des physiothérapeutes, des psychologues, des ergonomes et des hygiénistes du travail.

Les prestations de santé au travail obligatoires comprennent dans notre pays la visite et la surveillance des lieux de travail par ces professionnels. Ces visites leur permettent de recueillir toutes les informations utiles à leur activité. Une pré-enquête est généralement nécessaire, avant la première visite en entreprise, pour dresser un tableau du domaine d’activité, des fonctions et de la phase de développement de l’entreprise, ainsi que des horaires de travail et de la structure du personnel (genres, âges, descriptions de postes). Un intérêt particulier est accordé aux accidents du travail, aux maladies professionnelles et à leurs causes, ainsi qu’aux statistiques par types d’accidents et de maladies et aux données sur l’absentéisme.

Un état des lieux comporte habituellement une analyse systématique des lieux de travail, portant sur les aspects les plus divers : espace disponible et infrastructures, machines et équipements, éclairage, température, ventilation, poussières, bruit, climat intérieur, expositions potentielles à des facteurs physiques ou chimiques, charge de travail, postes de travail et risques liés à l’environnement, dangers liés à l’activité, ou encore phénomènes de harcèlement au sein du collectif de travail. En résumé, il incombe aux professionnels de santé au travail d’identifier tous les dangers pour la santé et le bien-être des salariés.

La majorité des employeurs finlandais ont choisi de mettre en place des dispositifs de soins médicaux pour leurs salariés, qui peuvent s’adresser, pour le traitement des affections courantes, au service de santé au travail obligatoire. Le service de santé au travail inclut les prestations de médecins généralistes qui assurent le traitement de première intention et le traitement de suivi d’affections telles que l’hypertension, les allergies ou les troubles musculosquelettiques. Les salariés peuvent consulter le médecin durant les heures de travail. Aucune retenue salariale n’est pratiquée pour ces prestations. Cependant, pour les maladies n’ayant pas un caractère aigu, il est recommandé de consulter en dehors du système de santé au travail. Les radios, examens de laboratoire ou traitements médicamenteux les plus coûteux sont payés par les salariés. Ce type de dispositif de soins est très courant en Finlande.

Le lecteur se pose certainement la question du coût indirect de ce système de santé au travail pour l’employeur. Si l’employeur n’a pas à payer le salaire des salariés en cas d’absence maladie liée à un accident, à une maladie professionnelle ou à une autre cause d’incapacité de travail, le bénéfice financier est sans doute modeste. Toutefois, la question est à envisager sous l’angle de la responsabilité sociétale. Il faut également considérer que les dispositions réglementaires relatives à la sécurité au travail s’imposent aux employeurs, aux termes des directives européennes. Une autre caractéristique du système de sécurité sociale finlandais est que les employeurs financent pour partie ce système, lequel prend en charge les frais médicaux des assurés et les coûts liés aux incapacités de travail. Le système de sécurité sociale rembourse à hauteur de 50 % les dépenses afférentes aux services de santé au travail à la charge de l’employeur. De plus, selon des dispositions législatives récentes, les employeurs sont remboursés à hauteur de 60 % des coûts liées à la surveillance des lieux de travail par des

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professionnels de santé au travail. Cette décision reflète l’importance et le degré de priorité accordés aux services de santé au travail.

Quels sont, pour l’employeur, les bénéfices de ce dispositif ?

L’augmentation de l’absentéisme est un phénomène marquant dans tous les secteurs. Les taux d’absentéisme normaux sont de 3,5 – 4,5 % chez les employés et 5,5 – 6,5 % chez les ouvriers. Ces moyennes ne s’appliquent pas aux petites entreprises n’employant que quelques salariés et pour lesquelles une seule absence prolongée peut biaiser les statistiques. Des chiffres plus élevés que les valeurs citées peuvent être le signe de problèmes autres que l’incapacité maladie. Il peut s’agir de problèmes d’attitudes ou de normes de travail, de dysfonctionnements du collectif de travail, d’une organisation inéquitable, d’un manque de confiance, d’assurance, d’estime, etc. Dans tous les cas, la perte est, au final, une perte de production.

Nous avons calculé que les salaires représentent un tiers de l’ensemble des coûts, l’absentéisme étant à l’origine de pertes de production et de frais liés à des charges salariales temporaires. Si la mise en place d’un service de santé au travail permet de réduire l’absentéisme ne serait-ce que d’une journée, cela suffit à compenser le coût de ce service pour une personne.

La prévention des maladies et la possibilité d’intervenir rapidement et d’instaurer un traitement à un stade précoce de la maladie peut réduire notablement la durée de l’absence maladie. Des salariés capables et motivés sont un élément-clé de la réussite d’une entreprise.

Il faut noter qu’en Finlande, les employeurs paient la majeure partie des charges liées à la retraite. Un départ anticipé signifie donc des coûts élevés pour l’employeur. C’est pourquoi les employeurs finlandais veulent un système de santé au travail aussi efficient que possible en général, mais tout particulièrement en matière de prévention des maladies. Un système de santé bien organisé constitue en outre un atout en termes d’image de marque. Un employeur qui prend soin de son personnel est apprécié et estimé ; il n’a pas de difficulté à recruter et s’assure le respect de ses clients.

Le service de santé au travail doit être d’une efficacité et d’une qualité telles qu’il soit profitable tant pour les employeurs que pour les salariés, malgré son coût. Il doit s’appuyer sur la compétence de professionnels de santé au travail qualifiés et motivés.

En résumé, si l’aptitude au travail des salariés peut être accrue, le nombre d’accidents du travail et de maladies professionnelles abaissé et les maladies traitées rapidement et efficacement, cela se traduit par une baisse de l’absentéisme et un bénéfice pour l’entreprise dans son ensemble.

Services de santé au travail dans l’agriculture et en zones rurales : un besoin urgent dans le cadre de la campagne Villages santé

Claudio Colosio, Gabri Brambilla, E. Ariano1, Chiara Somaruga, Francesca Vellere, Antonio Colombi

Département de santé au travail et de santé environnementale de l’Université de Milan, Unité de l’hôpital San Paolo et Centre international pour la santé en milieu rural, Milan. 1Unité de santé locale de Lodi, Italie.

Les travailleurs de l’agriculture présentent des spécificités qui les distinguent des autres travailleurs, ne serait-ce que parce que leur activité, qui consiste à cultiver la terre pour produire des aliments, a un impact direct sur le bien-être et la santé de millions de

personnes. Les pratiques agricoles présentant des risques pour la santé et la sécurité peuvent être à l’origine d’une pollution et d’un épuisement du milieu naturel, et se traduire par la production d’aliments nocifs et par d’importants problèmes de santé publique. Des affections comme la « maladie de la vache folle », le SRAS, la grippe aviaire ou la grippe A, H1N1,

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apparues dans le cadre de l’agriculture et de l’élevage, ont été attribuées, au moins en partie, à des méthodes à risque mises en œuvre dans l’élevage intensif.

L’une des spécificités marquantes de l’agriculture est l’absence de séparation nette entre l’environnement de vie et de travail, et entre le temps imparti à la vie privée et au travail : ce sont souvent tous les membres d’une famille rurale qui sont impliqués dans l’activité professionnelle, parfois de façon informelle. Cela est encore plus vrai dans les entreprises familiales, où l’implication des seniors et des enfants est particulièrement forte : selon les estimations du Bureau international du Travail (BIT), près de 250 millions d’enfants participent aux travaux agricoles dans le monde, et les seniors sont une composante importante de la main-d’œuvre dans les pays développés. Une autre caractéristique de ce secteur est la présence d’un grand nombre de migrants et de travailleurs saisonniers, dont on connaît les spécificités et la vulnérabilité.

L’agriculture comporte de nombreux risques professionnels. Selon le BIT, près de la moitié des accidents du travail mortels dans le monde surviennent dans l’agriculture. Cela signifie que chaque année, près de 170 000 travailleurs de l’agriculture perdent la vie dans un accident du travail. Les données sur les accidents non mortels sont moins bien établies ; on peut cependant estimer leur incidence annuelle à quelque 130 000 000. Les travaux agricoles exposent à un grand nombre de risques pour la santé, qu’il s’agisse de risques chimiques, physiques, biologiques ou psychosociaux. Toutefois, l’impact réel de ces risques sur les travailleurs agricoles et la charge de morbidité en résultant restent difficiles à évaluer. Certaines données provenant des pays développés donnent à penser que les maladies professionnelles les plus courantes dans ce secteur affectent l’appareil musculosquelettique, le système respiratoire, le système nerveux et la peau. Les allergies sont également très présentes, bien que le nombre total de cas déclarés reste très faible. L’incidence des cancers professionnels chez les travailleurs de l’agriculture est plus faible que dans la population générale, mais pour certains cancers spécifiques, comme le mélanome ou les cancers des lèvres, elle est significativement plus élevée. Quant aux zoonoses, elles sont théoriquement présentes, mais très souvent sous-déclarées ou non déclarées, sauf pour certaines maladies graves comme l’infection par le virus H5N1 ou la tuberculose.

Le nombre de maladies professionnelles déclarées dans l’agriculture étant très faible à l’heure actuelle dans le monde, en dépit des nombreux facteurs de risque identifiés et des mauvaises conditions d’hygiène fréquemment observées dans les exploitations agricoles, il y a tout lieu de penser que, même dans les pays les plus développés, les maladies professionnelles sont largement sous-déclarées dans ce secteur. Le caractère incertain de ces données rend également incertaines la caractérisation des risques et l’identification des priorités en matière de prévention.

Outre les caractéristiques structurelles de l’activité agricole, une autre raison conduisant à une sous-déclaration des maladies professionnelles est la faiblesse et, dans certains cas, l’absence de services de santé et de sécurité au travail dans ce secteur. Les travailleurs agricoles bénéficient rarement d’un suivi par la médecine du travail, et les soins de santé sont souvent assurés par des médecins généralistes exerçant en milieu rural, qui n’ont pas, dans bien des cas, la formation requise pour diagnostiquer et prévenir les maladies professionnelles propres à l’agriculture.

En substance, la fragmentation géographique, la prédominance des exploitations familiales n’employant pas (ou très peu) de salariés, l’absence d’évaluation des risques et d’expertise en matière de gestion de ces risques font de l’agriculture une « zone grise » pour la médecine du travail et la médecine environnementale, en dépit de la présence de risques bien réels pour la santé. De plus, malgré un besoin pressant d’actions de prévention, les zones rurales sont largement négligées par la recherche, la prévention et les services sociaux. Comparés aux citadins, les travailleurs de l’agriculture et, plus généralement, les populations rurales souffrent d’un déficit évident en termes de qualité de vie, d’hygiène, de revenus et d’accès aux prestations sociales, en particulier aux services de santé au travail. Or l’agriculture représente

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une priorité pour la prévention, car seuls des agriculteurs en bonne santé et qualifiés sont en mesure de produire des aliments sains, dans des conditions sûres pour l’environnement.

La promotion des soins de santé au travail de base dans l’agriculture et la création de services de santé au travail de base (SSTB) est donc un objectif-clé dans le cadre de la campagne Villages santé lancée à Lodi par la « Déclaration de Lodi sur les Villages santé », adoptée à l’issue du 16e Congrès international sur la santé en milieu rural qui s’est tenu à Lodi, Italie, en juin 2006.

Pour être efficaces, les SSTB doivent être répartis sur le territoire en fonction des besoins locaux (nombre de travailleurs et d’entreprises) et réunir diverses activités préventives : surveillance médicale, éducation et formation, vaccinations, examens de laboratoire et techniques d’exploration spécifiques (électrocardiographie, examens de la fonction respiratoire et de l’audition), prélèvements biologiques. Des actions ciblées visant à dépister activement les cas de maladies professionnels et à identifier les affections et les facteurs de risque nouveaux et émergents devraient être menées. L’évaluation de risques devrait également faire partie des missions des SSTB, afin que la périodicité et la teneur de la surveillance médicale soient adaptées à la situation des travailleurs.

Les activités des SSTB doivent être assurées par du personnel ayant reçu une formation ciblée : des informations spécifiques sur la santé et la sécurité au travail dans l’agriculture doivent impérativement être intégrées aux cursus universitaires des médecins, des infirmier(e)s et des spécialistes de santé environnementale et de santé au travail. Des actions de formation et d’éducation sur le terrain sont également nécessaires. Enfin, les médecins généralistes étant souvent les seuls prestataires de soins de santé auxquels ont accès les agriculteurs, les SSTB pourraient être le théâtre d’expériences spécifiques de collaboration entre médecins spécialistes de santé au travail et médecins généralistes en milieu rural. Cette collaboration pourrait être basée sur l’échange d’informations, avec, si possible, des expériences pilotes de partage de fichiers électroniques. La possibilité de créer des SSTB dans des services de médecine générale sélectionnés et de demander aux médecins généralistes en milieu rural de pratiquer certains examens pouvant assister le médecin du travail dans son activité devrait être explorée. Enfin, certaines maladies observées chez les agriculteurs étant liées principalement à leur mode ou à leurs conditions de vie, et non au travail lui-même, et les lieux de travail offrant un contexte favorable à la promotion de la santé, la planification et la conduite d’actions de promotion de la santé est également un champ de collaboration possible entre médecins du travail et médecins généralistes.

Sélection bibliographique

1. P Bulat, C Somaruga, C Colosio. Occupational Health and Safety in Agriculture: situation and priorities at the beginning of the third millennium. Med Lav 2006, 97, 2: 420 – 429.

2. C Colosio, E Ariano, A Patil. Lodi Declaration on Healthy Villages. Adopted by the 16th International Congress of Agricultural Medicine and Rural Health, Lodi, Italy, 18 - 21 June 2006. Med Lav 97: 814-815.

3. Cowie HA, Soutar CA, Graveling RA, Cattermole TJ, Cherrie JW, Graham MK, Mulholland RM. Baseline incidence of ill health in agriculture in Great Britain. In: Research Report 370, Health & Safety Executive, Institute of Occupational Medicine, Riccarton, Edimburgh. EH14 4AP. HSE BOOKS, 2005.

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Expérience pilote de développement de services de santé au travail de base (SSTB) dans des unités de soins primaires en Thaïlande

Dr Somkiat Siriruttanapruk, Bureau des maladies professionnelles et environnementales, Thaïlande

L’OMS, le BIT, la CIST et le FIOH ont joint leurs efforts pour élaborer une politique et un guide1 relatifs aux Services de santé au travail de base (SSTB), afin d’améliorer la couverture et la qualité des services de santé au travail (SST) dans le monde. Le principe des SSTB est de permettre à tous les travailleurs de bénéficier de SST, en développant de nouveaux modèles de prestation de service adaptables aux conditions locales, peu onéreux, assurant une large couverture de la main-d’œuvre et répondant néanmoins

aux exigences de qualité d’un SST. On décrira ici l’expérience thaïlandaise en matière de développement des SSTB2.

En Thaïlande, les agriculteurs, les travailleurs du secteur informel et les travailleurs indépendants représentent plus de la moitié de la population laborieuse3. Ces travailleurs n’ont pas accès à des services de santé au travail, en raison des caractéristiques de leur activité : dispersion des lieux de travail, forte mobilité, manque de moyens financiers à investir dans la SST, notamment. Le ministère de la Santé publique a pris acte de cette situation et a coopéré avec le BIT afin de mettre en place des SSTB pour ces travailleurs défavorisés en matière d’accès à des services de ST appropriés. Le modèle de SSTB souhaité devait être intégré aux services de soins de santé primaires existants, et ne pas requérir d’investissements particuliers ou la création d’un nouveau système. L’équipe de recherche a donc conduit dans 8 provinces, entre 2004 et 2007, une étude pilote sur le développement d’un modèle de SSTB dans 17 unités de soins primaires (USP) en Thaïlande. Le projet comportait l’établissement de directives SSTB, l’élaboration de curriculums de formation pour les soignants et la mise en place de SSTB à l’échelle pilote.

L’étude a montré que toutes les USP étaient en mesure de fournir des SSTB. Le groupe cible était constitué principalement d’agriculteurs. Ont notamment été menées des actions d’éducation à la ST (100 %), de premiers soins et de traitement d’urgence (77 %), de surveillance de l’environnement de travail chez des exploitants agricoles (38 %) et de dépistage de l’exposition aux pesticides (79 %). Bien que la plupart des soignants locaux sachent prendre en charge des problèmes de santé tels que les intoxications par les pesticides, ils avaient besoin de se familiariser avec d’autres aspects de la santé au travail chez les agriculteurs, comme les accidents du travail ou les troubles musculosquelettiques, par exemple. De plus, les équipes des USP devaient avoir la capacité de fournir des services de ST systématiques, couvrant une large gamme de prestations, depuis la protection et la promotion de la santé jusqu’aux actions curatives et à la réhabilitation, par une intégration aux services de soins de santé généraux. Tel était le cadre conceptuel adopté pour l’élaboration des directives relatives aux SST.

La formation du personnel des USP était également un facteur-clé pour la réussite du projet. L’objectif des formations était de développer les savoirs et les compétences des équipes en matière d’évaluation des risques professionnels et d’utilisation de ces informations pour mettre en place des services de ST efficaces. Le programme de renforcement des capacités commençait par un stage de formation de cinq jours, suivi d’actions pilotes au niveau local, sous la supervision d’experts. La formation de cinq jours associait théorie (cours, supports de formation, manuels), pratique de terrain et travaux en groupe. Le curriculum couvrait tous les thèmes essentiels de la santé et sécurité au travail. A l’issue de la formation, tous les stagiaires étaient évalués et l’on mesurait dans quelle mesure les objectifs de la formation avaient été atteints.

Après la formation, le personnel des USP pilotes commençait à assurer des services de ST. Les actions menées comprenaient des consultations externes à l’unité de santé et des prestations de ST sur le terrain. L’amélioration des procédures courantes de reconnaissance des maladies professionnelles, des fichiers de consultation externe et du système de déclaration des maladies ont été les principales actions menées dans le cadre du projet. Les actions menées sur le terrain comprenaient la surveillance des lieux de travail, l’analyse participative des données, la

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surveillance sanitaire, et la communication des résultats aux travailleurs, pour une démarche conjointe de résolution de problèmes. Certains travailleurs des provinces pilotes avaient également suivi le programme de formation WIND du BIT, et ont tiré parti de ces diverses expériences pour améliorer leur environnement de travail lors des activités agricoles.

Enseignements et bonnes pratiques

Divers enseignements et exemples de bonnes pratiques ont été tirés du projet. Le projet pilote permet de sensibiliser les autorités et les professionnels de santé au niveau provincial et local à l’importance de la santé au travail. Le projet a montré en outre que les services de santé au travail peuvent être intégrés efficacement à un système de service de santé général, au niveau des USP. Le personnel des USP a progressé dans sa compréhension et sa connaissance des services de ST. Lors de la mise en œuvre du projet, il a acquis un savoir théorique et pratique, avec le soutien de l’équipe de supervision de la recherche. Les équipes ont eu l’occasion de prendre en charge tous les aspects d’un service de ST :

• prévention des maladies professionnelles, • promotion et la santé et • (gestes courants et simples) de diagnostic et de traitement des maladies liées au travail.

Le projet a également fait évoluer les croyances et les attitudes des travailleurs vis-à-vis de leur santé et de leur travail. Diverses mesures de prévention et de contrôle de certaines maladies professionnelles ont en outre été mises au point et appliquées.

Obstacles rencontrés

Certaines contraintes affectant l’instauration et la poursuite de l’intégration des services de ST aux USP ont été identifiées. Il s’agit notamment de contraintes politiques et budgétaires, du manque de personnel et de ressources, et de problèmes de capacités en ST. Le soutien politique aux actions de ST reste limité. De plus, les USP ou les unités de soins locales n’ont pas de budget spécifique pour assurer des prestations en ST.

Après la mobilisation de l’ensemble des agences et réseaux concernés, le gouvernement a décidé d’accorder une attention accrue à l’économie informelle et a adopté l’an dernier un programme national de SST pour les travailleurs de l’économie informelle. Le ministère de la Santé publique a mis en place un plan d’extension du modèle de SSTB à chaque province du pays. De plus, l’Office national de la Sécurité sociale a inscrit l’évaluation des risques pour la santé des travailleurs parmi les activités importantes de toute USP. Ces démarches favoriseront le développement des SSTB dans le pays.

En conclusion, le projet a montré que des SSTB pour les travailleurs défavorisés, en particulier ceux du secteur informel, peuvent être valablement intégrés aux services de santé généraux au niveau des USP. Cependant, un soutien politique, des allocations de ressources et un renforcement continu des capacités en vue de développer les savoirs et les compétences des personnels de santé seront nécessaires pour améliorer la qualité de ces services.

Bibliographie

1. Rantanen J. Basic occupational health services: a WHO/ILO/ICOH/FIOH guideline. 2nd ed. Helsinki (Finland): Finnish Institute of Occupational Health; 2005. p 19.

2. Siriruttanapruk S. and Team. Integrating Occupational Health Services into Public Health Systems: A Model Developed with Thailand’s Primary Care Units. Informal Economy, Poverty and Employment, Thailand Series No. 2, International labour Office, 2006.

3. National Statistical Office, Thailand. Labour Force Survey. Population by Labour Force Status for Whole Kingdom. First quarter 2006.

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Services de santé au travail de base en Chine

Dr Fanxiao Jian, WPRO, Chine jiangf@wpro.who.int

La Chine est l’un des pays du monde qui se développent le plus rapidement. Le modèle actuel de développement économique s’est traduit par une augmentation du nombre et de la fréquence des accidents et incidents en milieu de travail. Les maladies professionnelles, présentes dans un grand nombre de secteurs, sévissent particulièrement dans les petites et moyennes entreprises. Les risques professionnels existent dans les secteurs traditionnels comme les mines de charbon ou la métallurgie, mais aussi dans des secteurs émergents comme l’industrie automobile ou les bio-industries (près de 90 % des entreprises en Chine sont des petites et moyennes entreprises ; elles emploient de nombreux travailleurs, en particulier des agriculteurs émigrés des régions rurales) [1].

Fin 2006, la population de la Chine a atteint près de 1 314,48 millions [2]. A l’heure actuelle, entre 100 et 200 millions de travailleurs migrants, venus pour la plupart des régions rurales pour s’installer dans les villes [3], sont exposés à des risques professionnels. Ces travailleurs changent fréquemment de lieu de travail et ne reçoivent pas de formation adaptée.

Fin 2007, on comptait 690 858 cas de maladies professionnelles en Chine, dont 90,8 %(627 405 cas) de pneumoconioses. Les experts estiment que dans les 10 à 15 prochaines années, le nombre de maladies professionnelles tendra à augmenter [4].

Comparée aux pays industrialisés, où la couverture par des services de santé au travail est de l’ordre de 20 à 50 %, la couverture est estimée en Chine à 10 % en moyenne [6]. Pour les travailleurs de l’agriculture, des industries forestières, des petites et moyennes entreprises, les travailleurs indépendants et ceux des secteurs informels, notamment les travailleurs migrants, les prestations de santé au travail sont limitées, voire inexistantes. Afin de protéger la santé des travailleurs et de renforcer les services de santé au travail en Chine, le ministère de la Santé de la R.P. de Chine a décidé en 2005 de lancer une étude pilote sur les services de santé au travail de base (SSTB) dans 19 districts des dix provinces suivantes : Beijing, Hebei, Shanghai, Anhui, Fujian, Hunan, Guangdong, Chongqing, Guizhou et Guangxi.

Ces projets pilotes avaient plusieurs objectifs : explorer divers modèles de services de santé au travail (SST) à différents niveaux ; développer des mécanismes efficaces d’allocation de ressources ; améliorer la coopération multisectorielle et la participation des travailleurs ; étendre la couverture de l’assurance accidents du travail obligatoire ; déployer un réseau de services ; intégrer les services de santé au travail dans les soins de santé primaires au niveau des districts et des communes, et assurer les formations nécessaires.

L’OMS a contribué au développement des SSTB en Chine en apportant expertise technique et soutien financier. Un montant annuel de 400 000 dollars US a été alloué entre 2006 et 2009.

Les projets pilotes SSTB qui ont été mis en œuvre sur plus de trois ans ont eu de nombreux effets positifs, et notamment :

1. Le concept et les principes des SSTB, la démarche de mise en œuvre et les directives techniques spécifiques relatives à la surveillance de l’environnement de travail, à la surveillance médicale des travailleurs, à l’évaluation des risques et à la prévention des accidents élaborées par le Professeur Jorma Rantanen, consultant OMS, ainsi que les guides, ont été traduits en chinois pour pouvoir être utilisés sur les sites pilotes.

2. Les enquêtes de référence sur les SSTB, menées à bien dans 19 districts pilotes, ont permis de réunir des données contextuelles générales sur la population locale et le développement des entreprises et de l’économie, et des données de référence sur les accidents du travail, les maladies professionnelles, la structure et les systèmes de santé au travail.

3. La sensibilisation à la nécessité de SSTB a progressé sur tous les sites pilotes, la plupart des gouverneurs de district promettant d’inscrire la SST à leur planning et d’apporter un soutien politique et financier. Ainsi, le gouvernement du district de Bao’an a inscrit « la

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couverture des travailleurs en services de santé au travail » au nombre des « dix engagements du district de Bao’an pour 2007 » ; le taux de couverture est passé de 24 % en 2004 à 68 % en 2006 [7].

4. Une série d’ateliers et de séminaires de formation ont été conduits sur tous les sites pilotes des 10 provinces. Plusieurs milliers de personnes ont ainsi bénéficié d’une formation SSTB, parmi lesquelles des responsables de collectivités locales, des personnels des services de santé, de l’inspection sanitaire, des centres locaux de contrôle des maladies (CDC), des établissements de soins locaux, des membres de la collectivité, ainsi que des représentants des services de sécurité, des entreprises et des syndicats.

5. Les structures sectorielles de santé au travail ont été renforcées. Les CDC de districts ont créé une division santé au travail indépendante, avec plus de 5 personnes à temps partiel ou à temps plein et un équipement médical de base. La plupart des districts pilotes ont également créé une division chargée de superviser la santé au travail, investie d’un pouvoir de suivi et d’inspection des lieux de travail.

6. La fourniture de prestations de santé au travail au niveau des cantons a été réorganisée et améliorée.

Dans le district Bao’an de la ville de Shenzhen, par exemple, un système d’administration à trois niveaux, illustré par la figure 1, a été établi.

Les SSTB mis en place dans les districts pilotes ont eu de nombreuses retombées positives. Cependant, il faut encore renforcer la prévention primaire et le suivi et la surveillance de l’environnement de travail. Un effort accru de sensibilisation du public reste nécessaire pour renforcer la coordination et la coopération entre entreprises, salariés et syndicats. Des moyens financiers devraient également être mobilisés pour soutenir les SSTB à tous les niveaux, particulièrement dans les districts les plus pauvres.

Bibliographie

1. Rapport statistique de la Chine sur le développement du travail et de la sécurité sociale 2. Communiqué statistique de la R.P. de Chine sur le Développement économique et social

national en 2006 3. OMS, Commission des déterminants sociaux de la santé, 2007 4. Rapport national sur les maladies professionnelles, 2008 5. Plan d’action mondial pour la santé des travailleurs---WHO HQ 6. Présentation du Professeur Jorma Rantanen, consultant OMS

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7. Rapport de la Chine sur les SSTB—Dr Su Zhi, ancien Directeur général, Bureau de la surveillance et de l’inspection sanitaires, 2007

8. Rapport pilote sur les SSTB – élaboré par le service chargé du projet pour la province de Guangdong, 2008

Siège du BIT : Les services de santé au travail : point de vue du BIT

Dr Igor Fedotov, Bureau international du Travail, Genève

Introduction

La Convention 161 du BIT sur les services de santé au travail définit ces derniers comme des services investis de fonctions essentiellement préventives et chargés de conseiller l’employeur, les travailleurs et leurs représentants dans l’entreprise en ce qui

concerne les exigences requises pour établir et maintenir un milieu de travail sûr et salubre, propre à favoriser une santé physique et mentale optimales en relation avec le travail, ainsi que l’adaptation du travail aux capacités des travailleurs compte tenu de leur état de santé physique et mental. Des exigences similaires en matière de dispositifs de prévention et de protection en milieu de travail figurent dans de nombreuses législations nationales. A ce jour, la Convention n° 161 a été ratifiée par 28 pays. De nombreux pays ont choisi d’utiliser ce texte et la Recommandation n° 171 qui l’accompagne comme modèles pour définir les exigences applicables à l’organisation et au fonctionnement des services de santé au travail.

Initialement, les services de santé au travail étaient assurés principalement par des équipes de spécialistes (professionnels de la santé au travail), dans le cadre de structures institutionnelles spécialisées, en particulier dans les grandes entreprises du secteur formel. Par la suite, d’autres modèles de services de santé au travail ont été conçus pour tenter de répondre aux besoins divers d’un très large secteur informel auquel le modèle de « service interne de santé au travail » n’était pas applicable. En dépit des efforts des gouvernements et des législateurs pour étendre les services de santé au travail à l’ensemble de la population laborieuse, la couverture n’est en moyenne que de 5 à 10 % dans les pays en développement et de 20 à 50 % dans les pays industrialisés, ce qui représente un accès limité des travailleurs à ce type de services.

La pratique de la santé au travail

La prestation de services en santé au travail suppose une pratique visant à protéger et à promouvoir la sécurité, la santé et le bien-être des travailleurs, et à améliorer les conditions et l’environnement de travail. Cette pratique ne comprend pas uniquement les activités des services de santé au travail. C’est une activité multidisciplinaire et intersectorielle impliquant, outre les professionnels de santé et de sécurité au travail, d’autres spécialistes internes et externes à l’entreprise, les autorités compétentes, les organisations d’employeurs et de salariés, les instances chargées d’établir et de faire appliquer les normes, etc. Cette multiplicité d’acteurs suppose un système élaboré et bien coordonné sur les lieux de travail. L’infrastructure devrait en principe comprendre tous les systèmes administratifs, organisationnels et opérationnels nécessaires pour gérer efficacement la santé au travail et assurer le développement systématique et l’amélioration continue des pratiques.

Dans son acception la plus large, la pratique de la santé au travail devrait être conçue comme la somme des activités de tous les acteurs contribuant à la protection et à la promotion de la santé des travailleurs et à l’amélioration des conditions de travail et de l’environnement de travail. Ces activités ne devraient pas être perçues comme se limitant à la seule pratique des professionnels de santé au travail. Les infrastructures nécessaires incluent en principe tous les dispositifs organisationnels concourant à la mise en œuvre d’une politique nationale de santé au travail, comme le spécifie la Convention n° 161 du BIT, afin que cette politique soit appliquée tant au niveau national qu’au niveau des entreprises. Les activités de nombreuses instances autres que les services de santé au travail – instances chargées de veiller à l’application de la réglementation, organismes de recherche, d’éducation, de formation, organisations non gouvernementales ou organismes tripartites – contribuent à la pratique de la santé au travail. Il est clair que les services de santé au travail sont au cœur de ce dispositif, mais toute l’infrastructure du système national de SST est essentielle et peut avoir une influence décisive sur leurs performances et leur efficacité.

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Investir dans la prévention

Il est de plus en plus largement admis qu’une main-d’œuvre en bonne santé est un préalable indispensable pour la réussite des politiques économiques et sociales, et une condition nécessaire du développement durable. Or les entreprises dépensent infiniment plus d’argent pour compenser les pertes dues aux facteurs de risques de l’environnement de travail qu’elles n’auraient à en dépenser pour créer et maintenir des conditions et un environnement de travail exempts de risques.

D’un point de vue économique, il est judicieux d’investir dans la prévention et de réduire ainsi les coûts liés aux accidents du travail et aux maladies professionnelles. On estime que le coût social des maladies professionnelles est de deux à trois fois plus élevé que l’investissement qui serait nécessaire pour les prévenir. Les études d’économie de la santé et l’expérience acquise dans le domaine de la santé au travail vont dans le même sens. Chacun sait qu’il vaut mieux prévenir que guérir, et que cela coûte moins cher. Il convient de trouver les voies les plus praticables pour faire émerger de nouveaux modèles en matière de santé au travail et optimiser l’efficacité des institutions et des organisations intervenant dans le domaine de la protection et de la promotion de la santé des travailleurs et de la préservation de leur capacité de travail. Les domaines d’action de ces organisations devraient être élargis pour une prise en compte globale de la santé des travailleurs, intégrant les aspects tant préventifs que curatifs. Ils devraient couvrir dans une démarche concertée la prévention des maladies, la promotion de la santé au travail, la réhabilitation et la réparation. Le renouveau des soins de santé primaires (SSP) impulsé dernièrement par l’OMS a démontré avec force l’importance d’une prise en charge de la santé au travail dans le cadre des SSP, ainsi que d’une multidisciplinarité des services de santé, pour toucher les populations laborieuses les plus défavorisées.

Pour atteindre cet objectif, il est nécessaire d’étendre les services de santé au travail, en soulignant l’importance de leurs activités pour la société, afin de contribuer à réduire les coûts sociaux croissants des problèmes de santé et des incapacités liés au travail. Pour assurer un fonctionnement efficace et un développement continu des services de santé au travail, les pays sont incités à adopter des politiques nationales globales dans ce domaine, conformément aux exigences de la Convention 161 du BIT.

Message du BIT

Malgré les efforts déployés par les acteurs concernés par la santé des travailleurs, le nombre d’accidents du travail et de maladies professionnelles demeure trop élevé. La sensibilisation du public aux problèmes de sécurité et de santé au travail reste globalement faible et, trop souvent, la santé au travail ne reçoit pas l’attention qu’elle mérite. Il faut que cela change et que des actions soient menées pour susciter des réactions plus larges, au niveau tant national qu’international.

Face à cet enjeu, la Conférence internationale du Travail a adopté en 2006 le Cadre promotionnel pour la sécurité et la santé au travail (Convention n° 187). L’axe principal de cette Convention est la formulation et le développement de programmes nationaux de SST. Ces programmes sont des documents d’orientation stratégiques assortis d’un calendrier, qui mettent l’accent sur des priorités nationales spécifiques et sont basés, dans chaque pays, sur une analyse de la situation permettant d’établir, sous une forme abrégée, un profil national SST. Ces programmes devraient être élaborés et approuvés publiquement par les plus hautes autorités du gouvernement et comporter des objectifs, des cibles et des indicateurs clairs. Ils devraient avoir pour objectif global de renforcer l’ensemble du système national de SST et de promouvoir une approche préventive et une culture de la sécurité indispensables pour parvenir à des améliorations durables dans le domaine de la sécurité et de la santé au travail.

Dans cette démarche, les services de santé au travail font désormais partie intégrante du système national de SST, où leur extension est définie par la politique nationale en matière de SST. Le développement des services de santé au travail sera donc étroitement lié à la mise en place de systèmes nationaux de SST offrant les infrastructures nécessaires à des pratiques de santé au travail généralisées, grâce à la mise en œuvre de programmes nationaux en SST. Cette nouvelle approche, définie par la Convention 187 du BIT relative au Cadre promotionnel pour la sécurité et la santé au travail, ouvre la voie à un développement progressif des services de santé au travail dans toutes les parties du monde, avec pour objectif ultime la couverture de tous les travailleurs dans tous les secteurs d’activité.

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Bibliographie

1. Fedotov I., Saux M., Rantanen J., éditeurs. Les services de santé au travail, chapitre 16, in : Encyclopédie de sécurité et de santé au travail du BIT ; 4e édition, Bureau international du Travail, 1997, Genève.

2. Fedotov I. Health Promotion in the Workplace. World Health Forum, Vol. 19, pp.390-396, World Health Forum, 1998, Geneva.

3. Bureau international du Travail (BIT). Convention sur les services de santé au travail, 1985 (n° 161) - http://www.ilo.org/ilolex/cgi-lex/convdf.pl?C161

4. Bureau international du Travail. Convention concernant le cadre promotionnel pour la sécurité et la santé au travail, 2006 (n° 187) - http://www.ilo.org/ilolex/cgi-lex/convdf.pl?C187

5. Organisation mondiale de la Santé (OMS). Les soins de santé primaires : maintenant plus que jamais. Rapport OMS, 2008.

2 : Informations et manifestations

Réunion des Centres Collaborateurs OMS, Genève, 19-22 octobre 2009

Programme provisoire (légères modifications possibles, consulter le site Web pour les mises à jour) :

19 octobre – 9 h – 17 h : Réunion des Managers par objectifs du plan d’action mondial, des leaders d’initiatives et des équipes OMS

20 octobre – 9 h – 12 h : Réunion des Conseillers régionaux, du Comité consultatif des CC, rencontre des Conseillers régionaux avec leurs réseaux

La réunion officielle des CC se tiendra à 13 h, après la réunion des Conseillers régionaux.

Trois ateliers sont prévus :

• renforcement des capacités dans le domaine de l’éducation et de la formation à la santé au travail

• santé au travail : lieux de travail et outils • personnels soignants

Réunion des centres CIS (BIT) et des CC OMS (des informations seront fournies ultérieurement).

Seront communiqués prochainement :

• l’ordre du jour provisoire • des informations pour l’inscription et l’hébergement

Application du Plan d’action mondial pour la santé des travailleurs dans la Région Europe

Compte rendu de la Sixième réunion du Réseau européen des

Centres Collaborateurs OMS en santé au travail et du European Institute of Health and social Welfare

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Madrid, Espagne - 14 - 16 octobre 2008

Résumé

1. La sixième réunion du Réseau européen des Centres Collaborateurs OMS en santé au travail, qui s’est tenue à Madrid, Espagne, au European Institute of Health and Social Welfare, a réuni 54 représentants des Centres Collaborateurs OMS en santé au travail d’Europe, du siège de l’OMS, du Bureau régional de l’OMS pour l’Europe, de l’Agence européenne pour la sécurité et la santé au travail et de la Confédération internationale des syndicats, sur le thème « Comment appliquer le Plan d’action mondial de l’OMS dans la Région Europe ».

2. L’ordre du jour de la réunion comprenait une conférence en hommage à Marco Maroni,

un compte rendu des activités de l’OMS et des actions menées par les Centres Collaborateurs OMS depuis la réunion de Buxton en mars 2007, une analyse de la situation à partir de l’enquête de référence pour la Région Europe, un compte rendu de la première réunion des Correspondants Nationaux pour la santé des travailleurs, une proposition d’intensifier la collaboration dans le domaine de la recherche entre Centres Collaborateurs des Etats-Unis et d’Europe, et un point consacré à la poursuite du Plan d’action mondial pour la santé des travailleurs. Les Groupes de travail ont en outre fait le point sur les activités en cours dans un certain nombre de domaines thématiques, sous l’angle de l’application du Plan d’action mondial pour la santé des travailleurs.

3. Outre les rapports et les conclusions des groupes de travail, les participants ont

approuvé six conclusions et recommandations générales. 4. La prochaine réunion du Réseau se tiendra en 2010. En vertu du principe de rotation en

ce qui concerne le lieu de la réunion, la possibilité d’organiser cette réunion dans la Région Europe du Sud-Est sera examinée.

5. Les participants à la réunion ont chaudement remercié le European Institute of Health

and Social Welfare pour la remarquable organisation de la Sixième Réunion du Réseau européen des Centres Collaborateurs OMS en santé au travail sur le thème « Comment appliquer le Plan d’action mondial de l’OMS pour la santé des travailleurs dans la Région Europe ».

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La santé au travail doit s’adapter et évoluer pour prendre sa place au cœur de la démarche actuelle de promotion de la santé en Grande-Bretagne

Dame Carol Black, Directeur Santé et Travail, Gouvernement du Royaume-Uni

A l’heure où des ratios de dépendance démographiques de plus en plus élevés et les effets d’une compétition mondiale toujours plus forte exercent dans le monde entier des pressions considérables sur les économies et les systèmes de protection sociale, prévenir les maladies en milieu de travail – tout en assurant la prise en charge et la réhabilitation de ceux qui tombent malades – est certainement essentiel pour la santé physique et mentale de la main-d’œuvre, mais pose aussi des problèmes pour la santé financière de la nation. Pour la réussite des entreprises britanniques ; pour l’économie ; et pour le tissu même de notre société toute entière.

Les structures actuelles de la santé au travail étaient peut-être adaptées à l’époque où elles ont été créées, mais il convient à

présent de faire en sorte qu’elles répondent aux besoins actuels et futurs. De repositionner et de redéfinir le rôle de la santé au travail, qui doit s’inscrire dans les nouveaux contours de la politique de santé publique du 21e siècle. Et de reconsidérer les relations entre la santé au travail et le Service national de santé et, plus spécialement, les soins de santé primaires, dans l’optique d’une contribution accrue à l’économie nationale.

Il est nécessaire, à l’évidence, que l’attitude des médecins généralistes vis-à-vis de la problématique santé-travail évolue plus largement. Il est aujourd’hui clairement établi que le travail est globalement bon pour la santé – et les effets bénéfiques du travail doivent ressortir plus clairement du discours que les généralistes tiennent à leurs patients. Mais il ne suffit pas d’attendre des généralistes qu’ils évoluent si on ne leur offre pas en même temps un soutien accru. Il appartient à la santé au travail de contribuer à cette évolution.

Un changement de paradigme en santé au travail passe par un examen des voies d’accès aux soins pour les travailleurs, afin de trouver de nouveaux modes de prise en charge avant, pendant et après la maladie. Cela suppose de nouveaux partenariats et de nouvelles méthodes de travail permettant de franchir les frontières traditionnelles. Il faut réunir au niveau local tous ceux qui ont une expertise ou un intérêt pour la santé au travail, afin de trouver des solutions sur mesure, d’innover sans cesse et de permettre ainsi à la santé au travail d’articuler sa contribution essentielle à la santé de l’économie nationale.

Voir l’analyse de Dame Carol Black sur la santé de la population en âge de travailler en Grande-Bretagne, à l’adresse : http://www.workingforhealth.gov.uk/documents/working-for-a-healthier-tomorrow-tagged.pdf

et la réponse du gouvernement du Royaume-Uni, à l’adresse : http://www.workingforhealth.gov.uk/Government-Response/Default.aspx

Conférence de la CIST - 23-27 May 2009 – Compte rendu de Leslie Nickels

A la Conférence de la CIST qui s’est tenue au Cap (Afrique du Sud) du 23 au 27 mars 2009, des représentants des Centres Collaborateurs OMS et d’autres participants ont eu l’occasion de

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débattre du plan de travail du Réseau des Centres Collaborateurs (Réseau), qui vient à l’appui du Plan d’action mondial pour la santé des travailleurs 2008-2017 (PAM). La discussion a notamment porté sur l’adaptation et la diffusion des curriculums, des supports de formation et des formations (priorité 3.2). L’objectif de la session était d’explorer plus avant la nécessité d’une plate-forme d’assistance destinée, entre autres, aux ministères de la santé, pour la création et la mise en place de services de santé au travail et de programmes d’éducation et de formation. Les participants étaient des médecins, infirmier(e)s et hygiénistes du travail d’Europe, des Etats-Unis et d’Afrique.

Le Réseau comprend actuellement 65 organismes gouvernementaux, de recherche, professionnels ou universitaires de 37 pays, et trois associations professionnelles internationales. Le plan de travail 2009-2012 est organisé selon 5 objectifs du PAM et 14 priorités. Deux de ces priorités ont trait au renforcement des capacités en santé au travail : la priorité 3.1 : développer des méthodes de travail et apporter une assistance technique aux pays pour l’organisation, la mise en place et l’évaluation de services de santé au travail de base dans le contexte des soins de santé primaires, l’accent étant mis sur les populations défavorisées et sur les structures ayant des contraintes de ressources, et la priorité 3.2 : adapter et diffuser des curriculums, des supports de formation et des formations pour un renforcement international des capacités en ST. Les résultats attendus sont notamment les suivants : (3.1) bonnes pratiques et projets pilotes en matière d’organisation et de mise en place de services de santé au travail, évaluation des services fournis, réseaux de compétence internationaux réunissant les prestataires, site Web centralisant les informations sur la pratique de la santé au travail ; (3.2) supports et cours types pour les SSTB, répertoire, assistance technique pour l’organisation de formations internationales et de formations en ligne, programmes de formation nationaux pour les pays à revenus faibles ou intermédiaires, intégration de la ST à la formation professionnelle.

Points-clés de la discussion

• Les curriculums et les programmes de formation existent et l’on dispose, dans d’autres disciplines, de modèles de développement des compétences et des savoirs, mais il y a encore, au niveau national et local, une « tache aveugle » pour ce qui touche à la santé au travail.

• Les Centres Collaborateurs ont proposé des projets sur des thèmes spécifiques, mais il est nécessaire de les alléger et de favoriser les projets répondant aux besoins de nombreux pays.

• Des ressources sont disponibles pour la formation en ligne (NetWORM, par exemple), mais les possibilités de connexion restent limitées dans certaines régions.

• Des formations sont nécessaires à tous les niveaux, experts, soins primaires, services de proximité, mais de nombreux pays n’ont pas de système de soins de santé primaires sur lequel s’appuyer.

Renforcement des capacités : perception des besoins

• Le renforcement des capacités doit s’inscrire de façon globale et durable dans l’approche soins de santé primaires intégrant les soignants des structures locales, les praticiens en soins de santé primaires et les spécialistes.

• Démarche multidisciplinaire à des fins de sensibilisation. • Continuer à renforcer les capacités en Afrique. • Envisager une démarche incitative, au plus près des populations, et couvrant aussi les

besoins de la collectivité. • Adapter, utiliser et évaluer les formations, supports de formation, outils pratiques et

programmes de tutorat existants. • Repérer les talents en matière de conception et de fourniture de supports de formation. • Etendre à d’autres pays les projets dont l’efficacité a été démontrée, comme WISE.

Nous pensons qu’il y a des besoins, mais d’où vient la demande ?

La demande vient des professionnels de tous niveaux, dans les pays disposant de ressources limitées pour des actions d’éducation et de formation accessibles à tous, dont la durabilité passe par le développement local des capacités d’éducation à la SST.

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Marche à suivre :

• Faire l’inventaire des ressources existantes pour l’éducation et la formation et identifier les lacunes

• Utiliser les ressources existantes et les rendre accessibles en créant un référentiel et un réseau mondial d’enseignement

• Créer un centre de ressources pour des actions d’éducation et de formation et des consultations sur le développement de services de santé au travail

• Identifier des partenaires et des circuits pour faire passer l’information • Etudier l’accès des populations aux informations et aux services et les méthodes

permettant de toucher un large public • Faire l’inventaire des voies de diffusion de l’information • Identifier les canaux de diffusion de l’information. Reprendre les techniques qui ont

donné de bons résultats lors de campagnes et d’actions de communication et de renforcement des capacités.

La nécessité de créer une structure centralisée offrant des ressources en éducation et formation pour le développement de services de santé au travail a été examinée. Plusieurs initiatives de développement des capacités par l’éducation et la formation à la SST existent déjà ou sont en projet. Les ressources existantes sont notamment des programmes Fogarty comme ITREOH Afrique du Sud et Amérique latine, des supports d’éducation et de formation, des modules et des éléments de cours. Certains programmes sont diffusés dans les pays en développement (Geolibrary, formations universitaires en ligne ; NETWoRM) et les pays disposant de ressources limitées (formation en ligne à la ST de l’Université du Cap).

John Harrison, NHS, Royaume-Uni, et Frank Vandijk ont présenté une démarche de création d’un outil orienté services comprenant des curriculums, un centre d’information, l’identification et la recherche d’« experts » pouvant aider à développer les services, les savoirs et les compétences, et apporter conseils et assistance pour la mise en œuvre de projets, ainsi qu’un suivi/évaluation des activités. Cette ressource serait du type programme et inclurait un portail en ligne pour les personnes souhaitant : 1) s’informer, 2) bénéficier d’une assistance au niveau d’un pays et 3) proposer des ressources et offrir une expertise. Le projet commencera par un recueil d’expériences qui ont donné des résultats positifs dans des contextes spécifiques et contribuera, en coopération avec des praticiens locaux, à renforcer les capacités en s’appuyant sur les messages de champions locaux. Si vous souhaitez participer au développement de cette ressource, contactez le Dr Vandijk à l’adresse j.l.vandijk@amc.nl et/ou le Dr Harrison à l’adresse john.harrison@imperial.nhs.uk. Pour proposer d’autres initiatives, merci de contacter Leslie Nickels à l’adresse lnickels@uic.edu.

Vous trouverez des informations complémentaires sur les services de santé au travail de base et le renforcement des capacités à l’adresse suivante :

http://www.who.int/occupational_health/network/newsletter_15_compendium/en/index.html

Vous pouvez aussi contacter Timo Leino à l’adresse Timo.Leino@ttl.fl et/ou Leslie Nickels.

Annonce : nouveau programme de formation en ligne à la pratique de la santé au travail

Le département de médecine environnementale et de médecine du travail de l’Université de l’Illinois à Chicago (UIC), Centre Collaborateur OMS en santé au travail, lance un « Programme international de formation à la pratique de la santé au travail » de sept mois (390 heures), 100 % en ligne. Ce programme, conçu pour les professionnels de santé au travail en entreprise (médecins, infirmier(e)s, autres), est également ouvert à d’autres professionnels dans le monde entier. Il s’adresse spécifiquement aux professionnels travaillant dans des entreprises mondiales ou des institutions de pays en développement. L’enseignement est assuré en anglais, mais les

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stagiaires peuvent rédiger leurs réponses en quatre langues (anglais, allemand, espagnol français) lors des contrôles. Le programme débutera le 31 août 2009. Les inscriptions sont ouvertes.

Pour plus d’informations, consulter le site :

http://www.uic.edu/sph/glakes/ce/UIC_International_Program_in_Occ_Health_Pract.pdf

Diverses possibilités de réduction sont offertes aux institutions inscrivant plusieurs participants (voir le site pour plus de précisions). La brochure peut-être téléchargée à l’adresse ci-dessus.

4 : Soumission d’articles : instructions aux auteurs http://www.who.int/occupational_health/publications/newsletter/newsletter_15_practical/en/index.html

5 : Comment devenir membre de GOHNET http://www.who.int/occupational_health/publications/newsletter/en/index.html 6 : Clause de non-responsabilité

http://www.who.int/occupational_health/publications/newsletter/Newsletter_-Disclaimer_2009.pdf