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Dimanche 26 septembre 2010

9 h 30 Actualités dans le traitement de la dépression

Expert : K. Tabbane (TN)

10 h 30 Les troubles du sommeil : de l’exploration à la prise en chargeExpert : H. Aboub (TN)

11 h 30 Fin des sessions

Prise en charge de Prise en charge de l’insomnie en l’insomnie en

Médecine GénéraleMédecine GénéraleDr Hédi ABOUBDr Hédi ABOUB

Gammarth 26 septembre 2010Gammarth 26 septembre 2010

Introduction

ICSD 2 (2005): 85 troubles du ICSD 2 (2005): 85 troubles du sommeilsommeil

Dix catégoriesDix catégories Insomnie: plainte la plus fréquenteInsomnie: plainte la plus fréquente

Insomnie: Problème Insomnie: Problème médical sérieuxmédical sérieux

Pathologie très fréquente:Pathologie très fréquente: 20% population 20% population générale adulte dont 10% sévèregénérale adulte dont 10% sévère

Sérieux:Sérieux: retentissement sur la vie quotidienne, retentissement sur la vie quotidienne, la morbidité et la mortalité des patientsla morbidité et la mortalité des patients

Coût social élevéCoût social élevé L’omnipraticien est le premier concerné car L’omnipraticien est le premier concerné car

c’est à lui que l’insomniaque demande de c’est à lui que l’insomniaque demande de l’aidel’aide

PEC de l’insomnie et exploration de l’insomniePEC de l’insomnie et exploration de l’insomnie

Insomnie:DéfinitionInsomnie:Définition

Insuffisance ressentie de l’installation et/ou du maintien du sommeil et/ou d’une mauvaise qualité restauratrice.

Peut être associée retentissements diurnes : fatigue, perte de concentration, manque de mémoire, morosité ou irritabilité, erreurs dans la réalisation de tâches.

FréquenceFréquence

Toujours approximative: comorbidité Toujours approximative: comorbidité physique, mentale et facteurs physique, mentale et facteurs sociodémographiquessociodémographiques

30% EU, Canada et Europe30% EU, Canada et Europe 2/3 cas occasionnelle2/3 cas occasionnelle 1/3 chronique1/3 chronique Si SDE: 9-15%Si SDE: 9-15%

Benoît O, Goldenberg F 2004Benoît O, Goldenberg F 2004

En Tunisie?En Tunisie?

Thèse Ben Touati 2002: Thèse Ben Touati 2002: 23,5%23,5% Thèse Guerfal 2005: Thèse Guerfal 2005: 60%60% 2005: Enquête multicentrique 2005: Enquête multicentrique

« SMPG images et réalités », OMS, « SMPG images et réalités », OMS, CHU LilleCHU Lille

Thèse Anis Zouari 2008: Thèse Anis Zouari 2008: 20,5%20,5%

La prévalence de l’insomnie selon les La prévalence de l’insomnie selon les caractéristiques socio caractéristiques socio

démographiquesdémographiques

Ens

H

F18-24

25-4445-64

≥65 A

III

U

C M

DV

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

Ensemble Sexe Age Niveau d'étude Situation matrimoniale

La comorbidité de La comorbidité de l’insomniel’insomnie

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%

Trouble de l'humeur

Dysthymie

Depression

Episode dépressifEpisode dépressif

Trouble paniquePhobie sociale

Anxiété généralisé

Episode maniaque

Agoraphobie avec trouble panique

Dépendance/utilisation nocive d'alcoolTrouble psychotique

Risque suicidaire

Etat de stress post traumatique

Dépendance/utilisation nocive de drogue

Trouble dépressif recurent

Trouble anxieux

Retentissement sur la vieRetentissement sur la vie

Qualité de vie altérée:Qualité de vie altérée: capacités capacités fonctionnelles, activité physique, santé fonctionnelles, activité physique, santé mentale…mentale…

Absentéisme au travail: Absentéisme au travail: X3, accident X3, accident travail X7 travail X7

Morbidité et mortalité: Morbidité et mortalité: consultation X2, consultation X2, hospitalisation X2, pathologies hospitalisation X2, pathologies dépressive, anxieuse et coronariennedépressive, anxieuse et coronarienne

Surconsommation d’hypnotiques: 3/4 MGSurconsommation d’hypnotiques: 3/4 MGBenoît O, Goldenberg F 2004Benoît O, Goldenberg F 2004

Coût socialCoût social En France coût direct: 1,5 milliard En France coût direct: 1,5 milliard €€ Consultations médicales: 85% Consultations médicales: 85%

65 % MG65 % MG 0,15% spécialistes du sommeil0,15% spécialistes du sommeil

Léger D. Sleep 1999Léger D. Sleep 1999

Léger D. Sleep 2000Léger D. Sleep 2000

En Allemagne: 5,25 consultations par an BD contre 10,61 consultations IS L et 12,87 consultations pour IS M S (p < 0,001)

Weyerer S, Dilling H..Sleep 1991

Classification des insomnies Classification des insomnies ICSD IIICSD II

Insomnie d’ajustement (insomnie aigüe) Insomnie d’ajustement (insomnie aigüe) Insomnie psychophysiologiqueInsomnie psychophysiologique Insomnie paradoxale (hypnagnosie)Insomnie paradoxale (hypnagnosie) Insomnie idiopathiqueInsomnie idiopathique Insomnie due un trouble mentalInsomnie due un trouble mental Insomnie due à une affection médicaleInsomnie due à une affection médicale Insomnie due à une substance ou drogueInsomnie due à une substance ou drogue Insomnie non due à une substance ni à des Insomnie non due à une substance ni à des

conditions physiologiques connues, NSconditions physiologiques connues, NS Insomnie comportementale de l’enfantInsomnie comportementale de l’enfant

Approche diagnostique par le médecin généraliste

Approche « active » Plainte fonctionnelle de la part des

patients Situation pathologique connue Bilan de santé Cela ne conduit pas

nécessairement à la prescription d’hypnotiques

Démarche diagnostique

1. Identifier la nature de la plainte, en considérant l’ensemble du cycle sommeil / éveil : Type, ancienneté et durée, sévérité Répercussions diurnes Traitements déjà utilisés pour dormir

(éventuellement en cours) Temps passé au lit, temps de sommeil ( agenda du

sommeil) 2. Préciser les facteurs d’environnement, les

rythmes de vie et de travail, les habitudes relatives au sommeil (activités de fin de journée, rituels, sieste, etc.), les facteurs d’hyperéveil, l’existence d’évènements déclenchants.,

Démarche diagnostique 2/2

3. Rechercher les symptômes évocateurs de troubles du sommeil associés, SAS, MPJ

4. Rechercher une pathologie associée, aiguë ou chronique : états douloureux troubles psychiques ( utilisation des échelles d’anxiété et

de dépression) troubles somatiques (cardiopathies, troubles respiratoires

ou thyroïdiens, reflux gastro-oesophagien, neuropathies etc.)

5. Substances perturbant le sommeil 6. Associations mentales défavorables au sommeil

Diagnostic différentielDiagnostic différentiel

ce qui n’est pas une insomnie : court dormeur (moins de 6 heures par nuit, absence de répercussions diurnes)

trouble du rythme circadien Parasomnie

IdentifierIdentifier

une insomnie d’ajustement (ou transitoire ou de court terme), le plus souvent liée à un évènement ponctuel ou une situation nouvelle, déclenchant un stress et nécessitant une adaptation

une insomnie chronique : soit sans comorbidité, psychophysiologique ou

paradoxale soit avec une comorbidité : somatique ou psychique soit avec usage de substance défavorable au

sommeil.

Critères de sévérité de l’insomnie

Sévérité Fréquence/semaine

Retentissement diurne

Insomnie légère

1 nuit Faible retentissement

Insomniemodérée

2 ou 3 nuits Fatigue, état maussade, tension, irritabilité

Insomniesévère

4 nuits ou plus Fatigue, état maussade, tension, irritabilité,hypersensibilité diffuse, troubles de la concentration, performances psychomotrices altérées

Outils à disposition du médecin généraliste

Agenda du sommeil Auto questionnaires (Epworth)

AGENDA DU SOMMEIL

Que rechercher sur l’agenda ?

Les horaires de sommeil Leur régularité Efficacité du sommeil Le type de trouble du sommeil :

endormissement,milieu de nuit, fin de nuit, mauvaise qualité du sommeil, de

l’éveil…

Retentissement sur la journée : fatigue, sieste,

somnolence…

Prise de médicaments, tabac, alcool, drogue…

Intérêt de l’agenda?

Renseigne sur l’hygiène du sommeil,outil diagnostique

Implique le patient,outil pédagogique (auto-évaluation/auto-formation)

Dédramatise les troubles du sommeil,outil thérapeutique (perceptions/réalité)

Quand recourir à un spécialiste du sommeil ?

les insomnies rebelles, avec ou sans escalade thérapeutique

les insomnies inexpliquées, atypiques ou évoquant une situation particulièrement complexe.

ExplorationsExplorations

ActimétrieActimétrie

L’actimètre est un bracelet enregistreur de mouvements

rythmes d’activité et de repos, qui témoignent dans une certaine mesure du rythme éveil-sommeil.

L’actimétrie (ou actigraphie)

PolysomnographiePolysomnographie

Polysomnographie

Indications de la polysomnographie

TDS liés à la respiration MPJ (signalés par le conjoint) SDE Sommeil conservé mais non réparateur,

sans dépression associée Trouble des rythmes circadiens Diagnostic clinique incertain Traitement bien conduit, s’avérant

inefficace.

Critères PSG de l’insomnie

TST < 360 mnTST < 360 mn Latence > 30 mnLatence > 30 mn EIS > 30 mnEIS > 30 mn IES < 80 %IES < 80 % IEv > 3/hIEv > 3/h

Prise en charge thérapeutique des patients insomniaques

Insomnies avec comorbidité

Le traitement est à établir en fonction de la pathologie associée susceptible de causer, entretenir ou aggraver l’insomnie : environnement ou rythmes d’activité

défavorables au sommeil trouble mental, dépressif, anxieux ou autre pathologie somatique usage de substances.

Insomnies sans comorbidité

La grande majorité de ces insomnies est d’ordre psychophysiologique, c'est-à-dire résultant d’un conditionnement mental et physique.

Il importe en premier lieu d’amener le patient à réfléchir sur le pourquoi de son insomnie.

Les TCC +++

Dispositions communes aux insomnies chroniques

Favoriser le contraste veille-sommeil.

sur le versant « éveil », par le renforcement des « synchroniseurs ». La stimulation de l’éveil diurne améliore le sommeil nocturne

sur le versant « sommeil » : TCC, en fonction de leur efficacité et de leur accessibilité

Règles élémentaires d’hygiène du sommeil

Dormir selon les besoins, mais pas plus ; éviter les siestes longues (> 1 h) ou trop tardives (après 16 h).

Adopter un horaire régulier de lever et de coucher. Limiter le bruit, la lumière et une température

excessive dans la chambre à coucher. Éviter la caféine, l’alcool et la nicotine. Pratiquer un exercice physique dans la journée,

mais en général pas après 17 h. Éviter les repas trop copieux le soir.

Choix d’une thérapie cognitivo-comportementale

Dans les insomnies chroniques, notamment l’insomnie sans comorbidité , des preuves d’efficacité ont été apportées parmi les méthodes suivantes : le contrôle de stimulus +++ la restriction du sommeil +++ la relaxation musculaire progressive le biofeedback

Contrôle de Stimulus 1/2Contrôle de Stimulus 1/2 Prévoir de se détendre une heure avant le

coucher Aller au lit uniquement lorsque la

somnolence est ressentie Sortir du lit lorsqu’il est impossible de

s’endormir (ou se rendormir) au bout de 30 minutes ; Répéter cette procédure aussi souvent que nécessaire

Se lever à la même heure chaque matin, quel que soit le nombre d’heures passées à dormir

Éviter les siestes

Contrôle de Stimulus 2/2Contrôle de Stimulus 2/2

Consignes dès la première séance. Les séances suivantes : renforcer leur

application et à soutenir le patient dans cette démarche.

Maintien des consignes: délai d’endormissement < ou = à 30 minutes pendant 4 semaines.

Si prise d’hypnotique: le maintenir jusqu’à ce que le sommeil s’améliore, puis dégression

Restriction du sommeil Obtenir un IES > ou = à 85 % . Temps moyen de sommeil tenu pendant

au moins 8 jours sur agenda. Retarder l’heure du coucher par

tranches de 15 mn, mais en maintenant constante l’heure du lever X 10 jours

Le TPL jamais inférieur à 5 heures. Les siestes diurnes sont interdites. Par la suite, le temps de sommeil peut

être augmenté progressivement, de 15 minutes en 15 minutes.

Efficacité du CS et de la RSEfficacité du CS et de la RS

Délai d’endormissement Maintien du sommeil Performances diurnes Qualité de vie. Un effet prolongé de leur efficacité 6 mois

à 2 ans après la fin des traitements. Ni l’une ni l’autre ne sont réputées

augmenter TSTMorin C.M, Vaincre les ennemis du sommeil. Eds L’HOMME 1997

Traitement Traitement médicamenteux médicamenteux de l’insomniede l’insomnie

L’HYPNOTIQUE IDEAL

Efficace sur l’insomnie, Respectant la vigilance du

lendemain, Sans danger, Sans risque de

pharmacodépendance,IL N’EXISTE PAS

Brion A. Actualités dans le traitement médicamenteux de l’insomnie; Ann Med Psychol 2002;160:97-101

Les erreurs à éviter

• Prescrire ou renouveler un hypnotique de façon systématique.

• Associer deux anxiolytiques ou deux hypnotiques.

• Renouvellement sans réévaluer la situation du patient.

• Méconnaître un autre trouble psychiatrique.• Négliger un symptôme évocateur de SAS .• Prescrire un hypnotique en présence d’une

pathologie respiratoire.• Arrêter brutalement un traitement hypnotique.

Choix d’un médicament hypnotique

Aucun produit n’a l’indication « insomnie chronique ». Les produits à ½ vie courte ou moyenne doivent être préférés dans le but d’éviter ou de limiter les effets résiduels diurnes

L’efficacité des traitements discontinus sur le long terme ?

Les antidépresseurs Les antihistaminiques H1 La mélatonine LP (Circadin*), rameleton (Sonata*),

agomélatine (Valdoxan*) La phytothérapie: valériane, verveine odorante, tilleul..

Critères de prescription d’un hypnotique

Profil d’insomnie du patient Le délai d’action du produit (Tmax) et sa

durée, liée à la dose utilisée et à sa demi-vie Le risque d'interactions psychotropes L’état physiologique du patient qui

conditionne sa sensibilité et la capacité d’élimination du produit

Le type d’activités susceptibles d’être pratiquées par le patient au décours de la prise du produit.

ConclusionConclusion

L’insomnie véritable problème de L’insomnie véritable problème de santé publique longtemps relégué au santé publique longtemps relégué au second plan (médecin et malade)second plan (médecin et malade)

Réponse quasi systématiquement Réponse quasi systématiquement chimiquechimique

Conséquences néfastesConséquences néfastes Manque de formation des Manque de formation des

professionnels de santé (01h)professionnels de santé (01h) CEC sommeil FMT mais….CEC sommeil FMT mais….

Cas Cas cliniqueclinique Madame D., 29 ans : éveils nocturnes fréquents

suivis d'une difficulté à se rendormir. Fatigue importante dans la journée.

Depuis 3 ans, à la naissance de sa fille. Durant les tous premiers mois, ses éveils nocturnes étaient justifiés par l'allaitement du nourrisson.

La situation devient problématique lorsque l'enfant commence à faire des nuits continues, tandis que les éveils nocturnes de la mère persistent.

Préoccupation quasi permanente concernant le déroulement de ses nuits, la quantité de sommeil, le nombre d'éveils nocturnes... À cela s'ajoute son malaise de se retrouver seule «réveillée dans la nuit» alors que« tout le monde dort ».

Peur de ne pas être à la hauteur de ses responsabilités au travail

Évaluation de son sommeil : Madame D. ↓23 heures et s'endort avec

difficulté et parfois ne trouve plus son sommeil. Elle s'oblige à rester couchée jusqu'à 11 heures du matin « pour récupérer »

Périodes d'éveils nocturnes : climat de tension:« je me retourne dans mon lit, regarde plusieurs fois l'heure qui passe, rumine sur le fait de ne pas dormir,j'appréhende les conséquences dans la journée à venir. ...» (score d'Epworth =2 )

Pas de problèmes chez les parents

La patiente a l'impression d'avoir entièrement perdu sa capacité à dormir, se sent « à fleur de peau ».

Déterminée à s'en sortir sans médicament

Insomnie psychophysiologique Après une cause repérable, évolue pour

son propre compte S’autoentretient = insomnie maladie Meilleurs sommeil conditions

inhabituelles Anticipation négative du sommeil Absence de troubles psychopathologiques

Séances hebdomadaires TCC, 2 mois. Contrôle de stimulus Restriction du sommeil: Six heures de TPL

par nuit lui permet de « mieux dormir ». EIS↓ et surviennent plus tardivement dans la

nuit, après 5 heures de sommeil continu. S'il lui arrive de ne plus dormir en fin de nuit, elle parvient à se lever et en profite pour faire la prière

En fin de programme, il lui arrive d'avoir des nuits complètes de plus de 6 heures sans interruption, et elle ressent une amélioration de la qualité de ses journées.

Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do

Questions ? ~ Réponses !

Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do

Congrès international de médecine pluridisciplinaire

sous l’égide de l’IFDA

GAMMARTH, TN - 25 et 26 septembre 2010