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Dr Cédric Arvieux - Université Rennes 1 – Promotion 7 – Session 4

Rein et VIH

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VIH Objectifs

• Connaître les principales causes de dysfonction rénale chez les patients VIH

• Pouvoir expliquer la survenue des complications rénales

• Savoir prévenir la survenue de ces anomalies• Savoir surveiller la fonction rénale et interpréter les

anomalies• Savoir adapter les posologies des ARV et principaux

médicaments anti-IO

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VIH Exercice !

• Venez chacun votre tour marquer au tableau un mot ou une expression que vous évoque « Rein et VIH »

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VIH Plan

• Cas clinique 1• Rappels de physiologie • Surveillance et outils diagnostiques• Rein et VIH• Conduite à tenir en pratique• Cas clinique 2

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VIH Cas clinique 1

• Homme 50 ans• Consulte pour AEG depuis 2 mois et dysphagie récente• Examen clinique

– Poids 42kg (normale 70)– Candidose buccale– Discrets œdèmes des membres inférieurs

• Examens complémentaires– NFS, ionogramme sanguin, créatininémie, sérologie VIH

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VIH Cas clinique 1

• Résultats– créatinine: 150 mol/l (créatinine il y a un an normale)– Ionogramme sanguin: Na et K normaux– NFS:

• Hb 8g/dl• Ly 600/mm3

• PNN 1200/mm3

• Plaq 120 000– VIH+

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VIH Hypothèses diagnostiques ?

1. VIH stade OMS 4- AEG, cachexie- Candidose œsophagienne

2. Insuffisance rénale sur déshydratation ou HIVAN

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VIH Comment explorez-vous cette IRA?

- BU: protéinurie 3+- Albuminémie: 25g/l- Échographie

- reins de taille normale- pas de dilatation des CPC

- Ionogramme urinaire: natriurèse >40

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VIH Quelle est votre hypothèse pour l’IRA?

• HIVAN probable– VIH stade 4 non traité– Syndrome néphrotique

• Protéinurie• Hypoalbuminémie• Insuffisance rénale plutôt aiguë

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VIH Conduite à tenir ?

- Estimation fonction rénale- DFG Cockroft= 37 ml/min

- Traitement candidose œsophagienne, adapté à la fonction rénale- Fluconazole

- DFG entre 10 et 50 ml/mn : 50% de la dose- 100mg J1 puis 50mg 21j

- Traitement ARV, adapté à la fonction rénale- AZT: 300 mg x 2/j ou ABC 600 mg/j- 3TC: 150 mg x 1/j- EFV: 600mg en une prise

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Physiologie rénale: rappels

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VIH A quoi sert le rein ????

• Rôle central = homéostasie– maintien volume et composition ionique des fluides

• Excrétion des déchets métaboliques

• Détoxification

• Catabolisme des protéines

• Production d’hormones

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Les différentes fonctions du rein

GloméruleFiltration sélective

Tubulo-interstitiumRéabsorption-sécrétion

sélective

VaisseauxMaintien d’une pressionartérielle optimale pour

la filtration rénale

Glomérule

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Vaisseaux

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Les outils de suivi des atteintes rénales

Filtration glomérulaire

• Estimation / mesure du débitde filtration glomérulaire (DFG)N ~ 100 – 120 mL/min/1,73 m2

• Estimation / mesure dela protéinurie (Pu)N : < 300 mg/j

Réabsorption / sécrétion tubulaire

• Estimation des réabsorptions tubulaires (Phosphore (Pi), Glucose)N : Réabsorption proximale

Pi : ~ 80 - 85 %Glu : ~ 99 %

Analyse du sédiment urinaire

Hématurie : N < 5000/mL

Leucocyturie : N < 10 000/mL

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Les outils de suivi des atteintes rénales

Estimation du DFG

Il faut privilégier les formules d’estimation du DFGformule de Cockcroft, MDRD…

• La créatinine plasmatique dépend de :– La vitesse de production

• Masse musculaire• Apport alimentaire (viande, complément alimentaire)

– L’élimination rénale• Filtration glomérulaire• Sécrétion tubulaire

– inhibée par Cotrimoxazole, ritonavir et certains « futurs » ARV

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Débit de filtration glomérulaire Description

> 90 mL/min/1,73 m2 Maladie rénale sans IR (Stade 1)

60 – 90 mL/min/1,73 m2 IR débutante (Stade 2)

30 – 60 mL/min/1,73 m2 IR modérée (Stade 3)

15 – 30 mL/min/1,73 m2 IR sévère (Stade 4)

< 15 mL/min/1,73 m2 IR terminale ou épuration extrarénale (Stade 5)

DFG et maladie rénale chronique

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Les outils de suivi de l’atteinte rénaleEvaluation / mesure de la protéinurie

• Evaluation de la protéinurie– Bandelette urinaire– Faux négatif : protéinurie tubulaire (globuline, etc), Bence Jones

• Mesure de la protéinurie– Dosage sur 24 h

• Recueil contraignant et souvent faux• Examen fréquemment retardé (ou non réalisé) par le patient

– Préférer le rapport protéinurie/créatininurie sur échantillon

• 1,5 g/g équivalent à Pu = 1,5 g/24h

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Quels sont les facteurs de risque d’atteinte rénale

en cas d’infection par le VIH ?•Infection VIH active

•Traitement antirétroviral néphrotoxique

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•Hépatite C

•Diabète

•Hypertension

•Dyslipidémie

•Intoxication tabagique

•Terrain génétique

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VIH Concept de « NEPHROPROTECTION »

• Limitation des médicaments néphrotoxiques (AINS) et produits de contraste iodés

• Contrôle de la volémie et de la pression artérielle– Valeur cible de PA : 130/80 mmHg– Régime désodé ± diurétiques si augmentation de la volémie

• Contrôle de la protéinurie– Inhibiteurs du système rénine-angiotensine (IEC, Sartans) à

visée anti-protéinurique (Pu < 0,5 g/j)• Contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires

– Tabac, surpoids, cholestérol (valeur cible LDL : 1 g/L)

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Le concept de « néphroprotection »

Atteinte rénale chronique

Néphroprotection

< 10 mL/min dialyse

15-60 ≥ 60

100 mL/minDFG

< 15

Maladie rénalechronique

Insuffisance rénalemodérée à sévère

Insuffisance rénaleterminale

100 mL/minDFG

Evénementintercurrent

Temps

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Prise en charge des complications de l’insuffisance rénale

• Anémie fer – Erythropoïétine si disponible

• Phosphocalcique : 25 (OH) vitamine D, apport de calcium

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Pathologies rénales et VIH

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• Epidémiologie– 4% des patients VIH+ en Afrique du Sud– Risque +++ dans population d’origine africaine

(gène de susceptibilité)

• Terrain– Infection VIH active et évoluée avec charge virale élevée

mais aussi patients avec CD4 > 200/mm3

Atta, Adv CKD, 2010. 52

La néphropathie liée au VIHNA-VIH HIVAN

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VIH HIVAN (2)

• Physiopathologie– Maladie du podocyte avec collapsus du floculus glomérulaire– Dilatations tubulaires microkystiques– Infiltrat interstitiel lymphocytaire et fibrose

• Clinique – Protéinurie abondante (> 3 g/J)– Diminution rapide du DFG– Sédiment urinaire normal

• Diagnostic– Biopsie rénale si disponible

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HIVAN, en l’absence de biopsie rénale Principaux diagnostics différentiels accessibles

à une prise en charge spécifique

• Glomérulonéphrite (GN) immune liée au VHC

• GN extramembraneuse du VHB

• Néphropathie diabétique

• AINS

Toujours penser « diagnostic utile »

comme pour les manifestations neurologiques !

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NA-VIH : prise en charge

• Traitement antirétroviral +++– A débuter « en urgence », quel que soit le nombre de CD4

• Inhibiteur du système rénine-angiotensine (IEC/Sartan)

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Rechercher la cause d’une néphropathie chez un patient VIH +

• De quels outils disposent-on au Burundi?– Bandelette : Protéinurie, hématurie– Dosage de la créatinine, DFG/MDRD– Tension artérielle– Glycémie– Echographie rénale

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VIH Éléments étiologiques

HTATerrain vasculaire Néphropathie

vasculaire

Pu>1g/J, OMIHTAHématurieUrines « mousseuses »

TerrainVIH non contrôléMaladie générale, Diabète

Néphropathie glomérulaire

Hypophosphatémie,acidose rénaleReins de contoursbosselés

Lithiase aseptiqueTraitementsnéphrotoxiques(ARV, AINS)Atcd urologiques

Néphropathietubulo-interstitielle

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Rein, VIH et médicaments

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VIH Toxicité médicamenteuse des ARV

• Pas de toxicité connue– AZT, 3TC/FTC, d4T, ddI, ABC– NVP, EFV– LPV, RTV

• Atazanavir :– lithiases urinaires : douleur aiguë

• Mécanisme obstructif– cristallisations intra rénales avec parfois insuffisance rénale

• Mécanisme inflammatoire

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VIH Que penser du ténofovir ?

• Risque de tubulopathie proximale mais très faible– Conséquences possibles

• acidose, hyperphosphaturie, hypercalciurie, glycosurie, diminution DFG, protéinurie (peu abondante)

Surveillance régulière DFG (et phosphorémie si possible), comparaison valeurs initiales Arrêter si apparition d’une diminution importante DFG (ou d’une hypophosphorémie importante).

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Toxicité rénale des médicaments des IO

• Cotrimoxazole: néphrite interstitielle immuno-allergique, cristaux (urines acides)

• Acyclovir (voie IV trop rapide)• Sulfadiazine: cristallurie (lithiases)

– Alcaliniser les urines en prévention

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Rein

VIHToxicité directe

VHB, VHC

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IO, méd IO

FDR CV

Autres médAINS…

ARV

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VIH Recommandations

• Première visite– Poids, pression artérielle PA– Créatinine plasmatique– Bandelette urinaire (protéinurie, glycosurie)

• Suivi – Poids, pression artérielle PA – Créatinine plasmatique

• Tous les 6 mois si CD4 > 500/mm3 • Tous les 3-4 mois si CD4 à 50-500/mm3

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Cas clinique 2

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VIH Cas clinique

• Patient de 55 ans, burundais• Consulte pour toux et cachexie• Découverte tuberculose pulmonaire, révélant le VIH• Bilan initial

– Cachectique, TA 180/120 mmHg, 45kg (pour 1,60m), toux sèche– CD4 = 250/mm3

– Créatinine 200mol/l, ionogramme et bilan hépatique normal, anémie 9g/dl

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Comment investiguez-vous la créatinine élevée ?

• Quelle est la la fonction rénale ?• Interrogatoire:

– antécédent de créatinine élevée ?– antécédent d’HTA? de diabète ?

• Examen clinique– recherche d’œdèmes

• Bandelette urinaire• Examens paracliniques

– échographie rénale– Calcémie

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VIH Résultats

• DFG (MDRD) : 39 ml/min• Antécédents HTA non traitée car non suivie« on m’a dit que la TA était élevée il y a 15 ans, je n’ai jamais

rien pris»• Pas d’œdèmes• BU normale• Hypocalcémie• Echographie rénale: petits reins, pas d’obstacle des voies

excrétrices, pas de dilatation des cavités pyélo-calicielles

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VIH S’agit-il d’une insuffisance rénale aiguë ou chronique ?

• Chronique– taille des reins– anémie– hypocalcémie

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Quelle est l’étiologie la plus probable de cette anomalie rénale?

• Probable IRC sur néphropathie hypertensive– antécédent HTA ancienne non traitée– petits reins– pas d’anomalie à la BU

• Nécessité de confirmer sur 3 mois la chronicité de l’anomalie rénale et de l’HTA

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Comment allez-vous prendre en charge ce patient ?

Stade 4 de la classification MRC• Tuberculose

– Quadrithérapie, adaptée à la fonction rénale:• Isoniazide 4mg/kg/j = 180mg/j• Rifampicine 10mg/kg/j = 450mg/j• Pyrazinamide 20mg/kg/3j x = 900mg x 3/sem • Ethambutol 20mg/kg/3j = 900mg x 3/sem

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VIH Prise en charge (suite)

• VIH– Trithérapie, après 2 mois de ttt anti-tuberculose, adaptée à la

fonction rénale• ABC 300 x 2/j ou AZT: 150mgx2 en surveillant NFS• + 3TC: 50mg/j• + EFV: 600mg en une prise

• HTA– antihypertenseur (inhibiteur calcique, IEC..)

• Mesures associées– Vitamine D, calcium, régime hypoprotéique, hyposodé

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VIH Conclusion: le rein est fragile

• Facteurs liés au VIH– toxicité virale directe et indirecte– atteinte rénale des IO– toxicité médicamenteuse: ARV, IO

• Facteurs indépendants du VIH– médicaments autres: ex AINS– HTA, diabète, FDR cardio-vasculaires– VHB, VHC

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VIH Etude MRC au Burundi

• 4 centres de prise en charge VIH• 300 patients vus à 3 mois d’intervalle• BU, créatinine, TA, ionogramme

50% anomalie BU et/ou DFG < 90ml/min/1.73m2

» 20% DFG < 90

• Origine multifactorielle:- peu de protéinurie- leucocyturie 18% des anomalies à la BU- peu d’HTA et diabète

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Est-ce que vous avez atteint les objectifs ? = Evaluation de l’enseignant !

• Connaître les causes principales causes de dysfonction rénale chez les patients VIH

• Pouvoir expliquer la survenue des complications rénales• Savoir prévenir la survenue de ces anomalies• Savoir surveiller la fonction rénale et interpréter les anomalies• Savoir adapter les posologies des ARV et principaux

médicaments anti-IO

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Murakoze !

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Compléments

Médicaments et insuffisance rénale

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Adaptation des ARV à la fonction rénale(source: rapport Yéni 2010)

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Adaptation des ARV à la fonction rénale(source: rapport Yéni 2010)

Pas d’adaptation de dose pour les antiprotéases (Lopinavir) et les non

analogues nucléosidiques (Efavirenz et Nevirapine)

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VIH Adaptation des médicaments IO à la fonction rénale

Nom Élimination/métabolisation

Adaptation au DFG

<10 10-29 30-49 >50

Rifampicine foie

isoniazide foie

pyrazinamide Mét toxiques80% rein

20-25mg/kgx3/sem

éthambutol 15-20mg/kgx3/sem

Ciprofloxacine PO rein 50% posologie N

Cotrimoxazole PO rein 50% posologie N, 0 si <15

Acyclovir PO rein 200mg/j 400mg/j 600mg/j 200mgx5/j

Fluconazole PO rein 50% posologie N

Ampho B rein Réduire poso ou espacer perfusions