Le fonctionnement des CRIOAcles critères de complexité

Hôpital de la Croix-Rousse, Hospices Civils de LyonUniversité Claude Bernard Lyon1, Lyon

Centre Interrégional Rhône-Alpes Auvergnede Référence des IOA complexes

Pr. Tristan Ferrytristan.ferry@univ-lyon1.fr

Pr. Sébastien Lustigsebastien.lustig@chu-lyon.fr

Regional reference centers in France

Plans nationaux de lutte contre les infections nosocomiales

La France en avance

« Réseaux Européens de Référence »

mis en place fin 2015

IOA potentiellement complexe -> RCP (quorum)-> CAT complexe oui/non

Labellisation de 5 ans (nouveau mandat en 2017)

Pendant une période test d’un an, qui se terminera fin décembre 2014, la procédure de

visas prévue à l’instruction DGOS/PF2/2010/466 du 27 décembre 2010 relative au

dispositif de prise en charge des infections ostéo-articulaires complexes et appliquée par

les centres de référence (CR) aux fiches de RCP provenant des centres correspondants

(CC) est suspendue.

Cette période test de suspension du visa doit s’accompagner de la formalisation des

collaborations entre CR et CC. Cette collaboration comprend :

- la mise en place et l’utilisation de procédures et protocoles communs

communes de prises en charge,

- l’utilisation conjointe des outils actuels et futurs déployés au niveau

national (dont le SI des centres IOA),

- l’organisation conjointe des processus de second avis en RCP dans l’inter-

région,

- l’organisation de réunions communes formalisées pour mettre en place

ces collaborations et en assurer le suivi

Cette collaboration sera tracée dès 2014 dans le rapport annuel

d’activité : les dates et relevés de décision des réunions communes

seront à fournir.

Financement des CRIOA

Quid des autres CHU et des CHG ?

• Accepter

• Continuer à prendre en charge des IOA, particulièrement de manière pluridisciplinaire (situations simples), et de manière optimale , pour éviter qu’elle ne devienne complexe

• Trouver sa place

• Collaborer, notamment pour les IOA complexes

Quid des établissements privés ?

• Accepter

• Continuer à prendre en charge des IOA, particulièrement de manière pluridisciplinaire (situations simples), et de manière optimale , pour éviter qu’elle ne devienne complexe

• Trouver sa place

• Collaborer, notamment pour les IOA complexes

Critères de complexité

Comment les définir ?

IOA

Microbiologie

Diagnostic

Physiopathologie

Prise en charge médicale

Infectiologue

Toute IOA est complexe… car multidisciplinaire

Prise en charge chirurgicale

Orthopédiste

…mais toute IOA ne nécessite pas forcément une prise en charge en « centre de référence »

Critères de complexité• Terrain complexe :

– Toute défaillance viscérale sévère interférant avec le programme thérapeutique (insuffisance rénale ou hépatique, immunodépression, polypathologies...) ou avec un retentissement général chronique associé.

– Allergie aux antibiotiques limitant les possibilités thérapeutiques

Risque anesthésique +++

ATCD d’allergie grave aux béta-lactamines

Critères de complexité• Terrain complexe :

– Toute défaillance viscérale sévère interférant avec le programme thérapeutique (insuffisance rénale ou hépatique, immunodépression, polypathologies...) ou avec un retentissement général chronique associé.

– Allergie aux antibiotiques limitant les possibilités thérapeutiques

• Critères microbiologiques :– La prise en charge par antibiothérapie est compliquée du fait d’un micro-organisme

particulier limitant les possibilités thérapeutiques.

M+5 de la posede prothèse

T. Ferry et S. Lustig

M+5 de la posede prothèse

T. Ferry

Culture de la ponction percutanée Staphylococcus epidermidis

sensible à Rifampicine, Vancomycine, Fosfomycine, Linezolide, Daptomycine

résistant à Penicilline G, Oxacilline, Cefoxitine, Kanamycine, Tobramycine, Gentamicine, Erythromycine, Pristinamycine, Ofloxacine, Acide fusidique,

Possibilitésthérapeutiqueslimitées

Traitementintraveineuxprolongé

Explantationet arthrodèse

Chirurgies itératives par le centre adresseur

Aspect local lors de la prise en charge en centre de référence

Ponction articulaire dans le centre adresseur = stér ile

Prélèvements techniqués en centre de référence

11 prélèvements reçus le 04/03/2013, 7 techniqués : 1 liquide articulaire, 1 tissu d’interposition fémur-tibia, 1 tissu d’interposition fémur, 1 tissu d’interposition tibia, 1 os fémur, 1 os rotulien, 1 os d’aspect pathologique sans précision (tibia ?) 6/7 prélèvements positifs à Staphylococcus epidermidis. Plusieurs morphotypes, Présence de varianst microcolonies, antibiogrammes similaires 1/7 positif à S. aureus.

Critères de complexité• Terrain complexe :

– Toute défaillance viscérale sévère interférant avec le programme thérapeutique (insuffisance rénale ou hépatique, immunodépression, polypathologies...) ou avec un retentissement général chronique associé.

– Allergie aux antibiotiques limitant les possibilités thérapeutiques

• Critères microbiologiques :– La prise en charge par antibiothérapie est compliquée du fait d’un micro-organisme

particulier limitant les possibilités thérapeutiques.

• Programme complexe avec gestes majeurs d’excision, de couverture, de reconstruction osseuse ou prothétiqu e :

– pseudarthrose infectée avec perte de substance nécessitant une reconstruction osseuse ou des parties molles ;

– ostéite sur os continu nécessitant une excision osseuse large ou une reconstruction osseuse ou des parties molles ;

– infection sur prothèse articulaire nécessitant une reconstruction complexe ;– ostéo-arthrite des grosses articulations (épaule, coude, poignet, hanche, genou et cheville)

avec signes radiologiques d’atteinte osseuse, nécessitant une résection articulaire ;

– infection rachidienne, avec ou sans matériel, nécessitant une reconstruction osseuse.

T. Ferry et S. Lustig

Large bone

resection

Necroticinfected

bone

Free flap

Cement

2 years

Bonegrafting

2nd stageConsolidation

E. faecalisStreptococci

F. magna

Antimicrobialtherapy Functional

cure

Microbiologicalcure

glycopeptide-resistant

S. epidermidis

HighDose

DaptomycinTherapy

SUPERINFECTION

Infection sur ostéosynthèse rachidienne à entérocoque

avec débricollage du matériel

T. Ferry et C. Barrey

Infection sur ostéosynthèse mandibulaire à germes multirésistants

après traumatisme balistique

Infection sur volet crâniens

T. Ferry et F. Signorelli

Infection sur volet crâniens

T. Ferry et F. Signorelli

Infection sur volet crâniens

T. Ferry et F. Signorelli

Mais l’infection peut devenir complexe en post-opér atoire(perte de la valorisation…)

Terrain potentiellement

complexe…

J+15 d’une arthrotomie lavage pour

infection post-opératoire aiguë

DRESS sous une association

d’antibiotiques à large spectre

Critères de complexité

Comment les faire évoluer ?

Expérience des centre de référence

Mai 2009

http://www.infectiologie.com

http://www.idsociety.org/

http://www.aaos.org/

Chargé de projet (argumentaire chirurgical) : Dr. Thomas BauerPrésident du groupe de travail : Dr. Jean Marc Ziza

Groupe de travailGroupe de lecture

Pr. Tristan FerryChargé de projet (argumentaire médical)

Service de Maladies InfectieusesHospices Civils de Lyon

Centre inter-régional de Référence IOAc Rhône-Alpes Auvergne

En précisant les germes en cause ?

En précisant des cas particuliers?

Conclusion• Le système Français est novateur• Devrait permettre une prise en charge la

plus optimale possible des IOA complexes grâce à la création des centres de références et des centres « associés »

• Devrait permettre une prise en charge optimale des IOA non complexes , pour éviter qu’elle le deviennent

• Renforce le réseau de soin