1. L'employeur - Ple emploi servicespole-emploi- : Tlcopie : E-mail : N d'affiliation Ple emploi services Expatris

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    06-Feb-2018

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  • Tlphone :

    Tlcopie :

    E-mail :

    N d'affiliation Ple emploi services Expatris

    Le salari ne doit rien inscriresur cette attestation.

    99/2

    N

    Mme Mlle M

    Nom de naissance : Prnom :

    Nom d'usage (nom d'pouse, etc.)

    NIR : Date de naissance :

    Adresse :

    Code postal : Nationalit :

    Niveau de qualification : Statut cadre ou assimil :

    Le salari a-t-il un lien de parent avec le chef d'entreprise ?

    Si oui, lequel ? (conjoint, enfant, etc.) :

    2. Le salari

    Sigle, nom et adresse des institutions de retraiteARRCO :

    AGIRC :

    Autres :(Pour les cadres ou assimils affilis l'AGIRC et l'ARRCO, les deux institutions doivent tre renseignes).

    3. Caisses de retraite complmentaire du salari

    page 1

    "Les donnes caractre personnel collectes dans ce formulaire sont destines ltude de vos droits au titre de lassurance chmage. Elles sont mises disposition dans le dossier dma-trialis vous concernant, dnomm DUDE. Elles sont communiques dautres organismes de protection sociale ou concourant votre reclassement. Vous disposez dun droit daccs etde rectification des informations qui vous concernent auprs de Ple emploi, conformment la loi du 6 janvier 1978 modifie relative linformatique, aux fichiers et aux liberts. Le droitdopposition ne sapplique pas la collecte de ces donnes."

    oui non

    oui non

    1. L'employeur

    ATTESTATION DEMPLOYEUR DESTINE Ple emploiPERSONNEL DES REPRESENTATIONS DIPLOMATIQUES ET ORGANISATIONS INTERNATIONALES

    DA

    J3

    20

    -02

    /10

    me

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    Tous

    dro

    its r

    ser

    vs

    A remplir exclusivement par lemployeur en casde rupture du contrat de travail.Le salari joindra lui-mme loriginal de cetteattestation la demande dallocations de chmage qui lui sera remise, sil sinscritcomme demandeur demploi.

  • page 2

    DURE DAPPARTENANCE LENTREPRISE

    PRAVIS Pravis : effectu :

    non effectu

    (motif) :NATURE DU CONTRAT

    contrat dure indtermine contrat dure dtermine

    4. Emploi

    du au

    } pay :non pay :du au

    du audu au

    PERSONNEL DES REPRESENTATIONS DIPLOMATIQUES ET ORGANISATIONS INTERNATIONALES

    LICENCIEMENT :

    11 licenciement suite redressementou liquidation judiciaire

    12 licenciement suite fermeture dfinitive de l'tablissement

    14 licenciement pour motif conomique15 licenciement pour fin de chantier20 licenciement pour autre motif,

    AUTRE QUE LICENCIEMENT

    25 autre rupture pour raison conomique31 fin de contrat dure dtermine82 rsolution judiciaire du contrat83 rupture pour force majeure ou fait du prince84 rupture d'un commun accord d'un contrat

    dure dtermine

    34 fin de priode d'essai l'initiativede l'employeur

    35 fin de priode d'essai l'initiative du salari

    36 rupture anticipe d'un contrat dure dtermine l'initiative de l'employeur

    37 rupture anticipe d'un contrat dure dtermine l'initiative du salari

    38 mise la retraite par l'employeur39 dpart la retraite l'initiative du salari59 dmission

    60 autre motif :(prcisez) :

    (prcisez) :

    (motif) :

    5. Motif de la rupture du contrat de travail

  • page 3

    PERSONNEL DES REPRESENTATIONS DIPLOMATIQUES ET ORGANISATIONS INTERNATIONALES

    (ces rmunrations doivent correspondre celles figurant sur les bordereaux trimestriels)Colonnes 1 et 2> Affrentes aux 15 mois civils prcdant la fin du contrat de travail (15 mois civils prcdant le mois au cours

    duquel lintress a cess de travailler).

    EUR

    Salaire mensuel brut

    5

    Montant duprcompteassurancechmage

    (part salariale)6

    ObservationsEn cas de variation

    significative des salaires, indiquez-en le motif

    7

    Nb de joursn'ayant pas t intgralement

    pays

    4

    Nbd'heures

    travailles

    3

    Date depaie

    2

    Priode de paie

    du au1

    EUR

    Priode couverte parl'indemnit ou la prime

    du au

    Date de paiement

    Montant soumis aux contributions d'assurance chmage

    Nature de la prime ou indemnit (13e mois, prime de bilan, prime exceptionnelle...).

    ATTENTION : les indemnits de dpart ou compensa-trices de congs pays ne doivent pas figurer ici.

    6.2- Primes et indemnits de priodicit diffrente des salaires, non mentionnes dans le cadre 6.1

    Colonne 4> Faire figurer les jours dabsence non pays, les jours ayant donn lieu des rmunrations rduites du fait de

    maladie ou autre, y compris les samedi et dimanche inclus dans la priode dabsence quel quen soit le motif.Exemple : les jours dabsence pour convenance personnelle, les jours de maladie ou autre.

    1 > par internet : www.pole-emploi.fr - Rubrique Demandeurs demploi - Accs aux services.2 > par tlphone : en composant le 3949 (gratuit ou de 0,11 E TTC par appel depuis une ligne fixe ou dune box.

    Cot dune communication normale depuis un mobile).

    POUR SINSCRIRE COMME DEMANDEUR DEMPLOI,

    LE SALARI A2 POSSIBILITS :

    6.1Salaires des 15 mois civils complets prcdant la fin du contrat de travail

  • page 4

    PERSONNEL DES REPRESENTATIONS DIPLOMATIQUES ET ORGANISATIONS INTERNATIONALES

    indemnit compensatrice de pravisMontant :

    indemnit compensatrice de congs paysMontant :

    Jours ouvrables :

    total des sommes ou indemnits inhrentes la rupture

    dont :

    indemnits lgales de licenciement

    autres indemnits :

    fin de contrat dure dtermine

    dpart la retraite

    autre

    montant correspondant aux indemnits transactionnelles (transaction)

    6.3 Sommes verses l'occasion de la rupture (solde de tout compte)

    Une transaction est-elle en cours ?

    *Si d'autres sommes sont verses aprs l'tablissement de cette attestation, vous devez les dclarer Ple emploi services expatris.

    oui* non

    Priodedu au

    Nb. d'heurestravailles

    Salaire brutDatede paiement

    salaire (vers aprs le dernier mois civil mentionn au cadre 6.1)

    Montant du prcompteassurance chmage

    (part salariale)EUR

    Je soussign(e), (nom) (prnom)

    agissant en qualit de :Administrateur/PDG/DG Pdt dune association Grant Mbre dun GIEMbre/Pdt du Directoire Associ/actionnaire Mbre du Cons. de Surveillance autre :

    (prcisez)certifie que les renseignements indiqus sur la prsente attestation sont exacts et, notamment, le motif de la rupture ducontrat de travail qui est, je le rappelle, le suivant :

    A le

    7. Authentification par l'employeur

    Signature

    Cachet de l'entreprise

    Personne joindre concernant cette attestation :

    Tlphone :

    EUR

    EUR

    EUR

    EUR

    EUR

    EUR

    EUR

    EUR

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