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LES RHUMATISMES LES RHUMATISMES INFLAMMATOIRESINFLAMMATOIRES
Dr Mehdi BENNACEUR
CHU Rangueil-Larrey
2
RAPPEL CLINIQUERAPPEL CLINIQUE
Arthrose:
Maladie du cartilage (Dégénérescence)
Arthrite:
Atteinte inflammatoire de la synoviale
3
SEMIOLOGIE SEMIOLOGIE RADIOLOGIQUERADIOLOGIQUE
Pincement articulaire:
Pincement global de l’interligne, rapidement évolutif
4
SEMIOLOGIE SEMIOLOGIE RADIOLOGIQUERADIOLOGIQUE
Érosions marginales/centrales
5
SEMIOLOGIE SEMIOLOGIE RADIOLOGIQUERADIOLOGIQUE
Pas de condensationPas de géodes sous-chondralesPas d’ostéophytes
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CLASSIFICATIONCLASSIFICATION
Polyarthrite Rhumatoide (PR)Les Spondylarthropathies: La Spondylarthrite Ankylosante (SPA) Rhumatisme Psoriasique Spondylarthropathies réactionnelles SAPHO
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POLYARTHRITE POLYARTHRITE RHUMATOIDERHUMATOIDE
Atteinte des articulations synoviales périphériques
Peu d’atteinte axiale (sauf Rachis Cervical)Pannus synovial (Tissu de granulation
conjonctivo-cellulaire ) qui érode l’os en regard (érosions marginales)
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POLYARTHRITE POLYARTHRITE RHUMATOIDERHUMATOIDE
Syndrome inflammatoire biologiqueFacteur Rhumatoïde
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POLYARTHRITE POLYARTHRITE RHUMATOIDERHUMATOIDE
Distribution
- Squelette appendiculaire:
Atteinte bilatérale et symétrique
Mains (MCP et IPP), poignets
Pieds (5è MTT) et grosses articulations
- Rachis cervical (C1-C2)
- Gaines tendineuses, bourses synoviales
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POLYARTHRITE POLYARTHRITE RHUMATOIDERHUMATOIDE
Bilan radiographique devant une suspicion de Polyarthrite Rhumatoïde- Mains (face)- Poignets (face)- Pieds (face, profil, ¾)
11
POLYARTHRITE POLYARTHRITE RHUMATOIDERHUMATOIDE
Articulations synoviales (Arthrite)
- Épaississement des parties molles juxta-articulaire (Nodules Rhumatoïdes)
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POLYARTHRITE POLYARTHRITE RHUMATOIDERHUMATOIDE
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POLYARTHRITE POLYARTHRITE RHUMATOIDERHUMATOIDE
Articulations synoviales (Arthrite)- Déminéralisation en bande
- Érosions marginales puis centrales
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POLYARTHRITE POLYARTHRITE RHUMATOIDERHUMATOIDE
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POLYARTHRITE POLYARTHRITE RHUMATOIDERHUMATOIDE
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POLYARTHRITE POLYARTHRITE RHUMATOIDERHUMATOIDE
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POLYARTHRITE POLYARTHRITE RHUMATOIDERHUMATOIDE
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POLYARTHRITE POLYARTHRITE RHUMATOIDERHUMATOIDE
Articulations synoviales (Arthrite)
- Pincement diffus
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POLYARTHRITE POLYARTHRITE RHUMATOIDERHUMATOIDE
Articulations synoviales (Arthrite)
- Subluxation/luxation
- Ankylose (Destruction articulaire complète) Carpite fusionnante
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POLYARTHRITE POLYARTHRITE RHUMATOIDERHUMATOIDE
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POLYARTHRITE POLYARTHRITE RHUMATOIDERHUMATOIDE
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POLYARTHRITE POLYARTHRITE RHUMATOIDERHUMATOIDE
Rachis cervical
- Diastasis C1-C2
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POLYARTHRITE POLYARTHRITE RHUMATOIDERHUMATOIDE
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POLYARTHRITE POLYARTHRITE RHUMATOIDERHUMATOIDE
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POLYARTHRITE POLYARTHRITE RHUMATOIDERHUMATOIDE
Rachis cervical
- Atteinte disco-vertébrale cervicale
multi-étagée
- Érosions et pincement zygapophysaires
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POLYARTHRITE POLYARTHRITE RHUMATOIDERHUMATOIDE
27
POLYARTHRITE POLYARTHRITE RHUMATOIDERHUMATOIDE
Autres signes- Kystes synoviaux- Ténosynovites, ruptures tendineuses- Bursites
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POLYARTHRITE POLYARTHRITE RHUMATOIDERHUMATOIDE
29
POLYARTHRITE POLYARTHRITE RHUMATOIDERHUMATOIDE
30
POLYARTHRITE POLYARTHRITE RHUMATOIDERHUMATOIDE
Signes négatifs
- IPD rarement atteintes
- Enthèses peu atteintes
- Pas de prolifération osseuse
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SPONDYLARTHRITE SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTEANKYLOSANTE
Spondylarthropathie séronégative (atteinte des articulations cartilagineuses et des enthèses)
Facteur rhumatoïde absentTerrain: Homme jeuneInitialement squelette axial, rarement
périphérique
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SPONDYLARTHRITE SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTEANKYLOSANTE
Évolution ascendanteArthrites périphériques peu fréquentesSyndrome inflammatoire HLA B27 dans 90 %
33
SPONDYLARTHRITE SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTEANKYLOSANTE
Distribution- Rachis thoraco-lombaire, puis cervical
(tardivement)- Articulations cartilagineuses (Sacro-iliaques,
manubrio-sternales, symphyse pubienne) et enthèses
- Articulations synoviales périphériques, atteinte proximales, symétrique ou non tardives
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SPONDYLARTHRITE SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTEANKYLOSANTE
Bilan radiographique devant une suspicion de SPA:- Rachis lombaire, charnière thoraco-lombaire- Bassin- Sacro-iliaques- Pieds (profil)
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SPONDYLARTHRITE SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTEANKYLOSANTE
Rachis- Initialement, érosion des coins vertébraux
(« mise au carré » des vertèbres ou « spondylite de Romanus »)
- Et/ou ostéocondensation des coins vertébraux
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SPONDYLARTHRITE SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTEANKYLOSANTE
37
SPONDYLARTHRITE SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTEANKYLOSANTE
38
SPONDYLARTHRITE SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTEANKYLOSANTE
Rachis- Puis Syndesmophytes: fine ossification
verticale et périphérique du disque, puis du Ligament longitudinal antérieur
- Aspect en colonne bambou de face- Ossification inter-épineuse
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SPONDYLARTHRITE SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTEANKYLOSANTE
40
SPONDYLARTHRITE SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTEANKYLOSANTE
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SPONDYLARTHRITE SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTEANKYLOSANTE
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SPONDYLARTHRITE SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTEANKYLOSANTE
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SPONDYLARTHRITE SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTEANKYLOSANTE
Rachis- Érosions puis ankylose fréquente des
articulations apophysaires postérieures
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SPONDYLARTHRITE SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTEANKYLOSANTE
45
SPONDYLARTHRITE SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTEANKYLOSANTE
Sacro-iliite bilatérale et symétrique:- Initialement, perte de la netteté de l’os sous-
chondral, érosions sous-chondrales- Puis pseudo-élargissement de l’interligne par
destruction de l’os sous-chondral- Ostéo-condensation sous chondrale associée
46
SPONDYLARTHRITE SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTEANKYLOSANTE
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SPONDYLARTHRITE SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTEANKYLOSANTE
Sacro-iliite bilatérale et symétrique:- Evolution fréquente vers l’ankylose
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SPONDYLARTHRITE SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTEANKYLOSANTE
Symphyse pubienne:- Erosions et ostéo-condensation des berges
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SPONDYLARTHRITE SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTEANKYLOSANTE
Articulations synoviales (Arthrites)- Pincement diffus mais modéré de l’interligne
d’évolution lente- Erosions marginales parfois- Proliférations osseuse- Absence de raréfaction osseuse juxta-articulaire
50
SPONDYLARTHRITE SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTEANKYLOSANTE
Enthésites: Erosions bien limitéesBursites
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SPONDYLARTHRITE SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTEANKYLOSANTE
52
SPONDYLARTHRITE SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTEANKYLOSANTE
Calcifications discalesErosions des plateaux vertébraux et
pincement discal (Aspect de pseudo-spondylodiscite)
53
SPONDYLARTHRITE SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTEANKYLOSANTE
Complications- Sténose canalaire- Fracture rachidienne (favorisée par l’ankylose)- Subluxation C1-C2 (Rare et tardive)
54
SPONDYLARTHRITE SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTEANKYLOSANTE
Apport du scanner:- Confirmation de l’atteinte sacro-iliaque, costo-
vertébrale ou manubrio-sternale
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SPONDYLARTHRITE SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTEANKYLOSANTE
Apport de L’IRM:- Éliminer une spondylodiscite infectieuse- Exploration d’une sacro-iliite débutante- Exploration d’un syndrome de la queue de
cheval ( ectasie diverticulaire du sac dural ) ou d’une fracture
56
RHUMATISME RHUMATISME PSORIASIQUEPSORIASIQUE
Spondylarthropathie séronégativeProlifération osseuse réactionnelleAtteinte dermatologique inconstanteTerrain: Homme jeuneDébut: rachialgie basse ou arthralgie
périphérique Polyarthralgie asymétrique
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RHUMATISME RHUMATISME PSORIASIQUEPSORIASIQUE
Biologie- Syndrome inflammatoire- Ag HLA B27 présent dans 50 %
58
RHUMATISME RHUMATISME PSORIASIQUEPSORIASIQUE
Distribution- Articulations cartilagineuses (sacro-iliaques,
symphyse pubienne, articulation manubrio-sternales) et enthèses
- Rachis- Articulations périphériques (atteinte
asymétrique/unilatérale; atteinte distale ou atteinte digitale en rayon)
- Gaines tendineuses
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RHUMATISME RHUMATISME PSORIASIQUEPSORIASIQUE
Bilan radiographique à réaliser devant une suspicion de rhumatisme psoriasique- Mains- Rachis cervical- Charnière thoraco-lombaire- Bassin- Sacro-iliaques- Pieds
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RHUMATISME RHUMATISME PSORIASIQUEPSORIASIQUE
Rachis:- Parasyndesmophyte (Ossification paradiscale
épaisse, unilatérale ou asymétrique)- Erosions et ankylose des articulations
zygapophysaires postérieures à l’étage cervical
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RHUMATISME RHUMATISME PSORIASIQUEPSORIASIQUE
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RHUMATISME RHUMATISME PSORIASIQUEPSORIASIQUE
Sacro-iliaques- Sacro-iliite uni ou bilatérale, symétrique ou non
Symphyse pubienne- Erosions et ostéo-condensations
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RHUMATISME RHUMATISME PSORIASIQUEPSORIASIQUE
Articulations synoviales: arthrite- Absence de raréfaction osseuse juxta-articulaire- Érosions marginales puis centrales- Pincement diffus modéré de l’interligne ou
pseudo-élargissement par destruction de l’os sous chondral (Pencil and Cup)
- Proliférations osseuses très évocatrices- Ankylose (Main, pied)
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RHUMATISME RHUMATISME PSORIASIQUEPSORIASIQUE
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RHUMATISME RHUMATISME PSORIASIQUEPSORIASIQUE
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RHUMATISME RHUMATISME PSORIASIQUEPSORIASIQUE
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RHUMATISME RHUMATISME PSORIASIQUEPSORIASIQUE
Enthésites: - Erosions bien limitées, proliférations osseuses
régulières ou non (Calcanéum, trochiters…)
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RHUMATISME RHUMATISME PSORIASIQUEPSORIASIQUE
Autres signes- Ostéolyse des houppes phalangiennes- Phalanges distales ivoires
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RHUMATISME RHUMATISME PSORIASIQUEPSORIASIQUE
Apport imagerie complémentaire- TDM: confirmation d’une atteinte sacro-iliaque- IRM: suspicion de compression médullaire
70
SAPHOSAPHO
Synovite Acné Pustulose palmo-plantaire Hyperostose Ostéite
Spondylarthropathie séronégativePossible origine infectieuse
(propionibacterium acnes)
71
SAPHOSAPHO
Distribution- Articulations cartilagineuses et enthèses (paroi
thoracique antérieure, sacro-iliaques, symphyse pubienne)
- Rachis thoraco-lombaire- Os longs (Fémur, tibia)- Articulations synoviales
72
SAPHOSAPHO
Bilan radiographique- Guidé par la clinique- Guidé par la scintigraphie (car lésions
asymptomatiques)
73
SAPHOSAPHO
Région sterno-costo-claviculaire- Atteinte osseuse: Condensation, hyperostose,
hypertrophie- Atteinte articulaire: Arthrites érosives ou
ankylosante- Tissus mous en regard: possible tuméfaction
non abcédée
74
SAPHOSAPHO
75
SAPHOSAPHO
Rachis: association variable de 3 types de lésions- Spondylite: ostéocondensation des coins
antérieurs ou de toute la vetèbre- Constructions osseuses para-rachidiennes:
hyperostose vertébrale ou parasyndesmophytes- Spondylodiscite aseptique: pincement discal,
érosions et condensation des plateaux vertébraux adjacents
76
SAPHOSAPHO
77
SAPHOSAPHO
78
SAPHOSAPHO
79
SAPHOSAPHO
Bassin- Sacro-iliite avec condensation marquée et
étendue de la berge iliaque- Symphyse pubienne: érosions et
ostéocondensation
80
SAPHOSAPHO
81
SAPHOSAPHO
82
SAPHOSAPHO
83
SAPHOSAPHO
Os longs:- ostéo-condensation, hyperostose et appositions
périostées
84
SAPHOSAPHO
Apport de l’imagerie complémentaire- TDM: précise l’atteinte thoracique antérieure
sacro-iliaque- IRM: élimine une spondylodiscite infectieuse
85
DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC DIFFERENTIELDIFFERENTIEL
ArthroseArthrites micro-cristallines
- La goutte- La maladie des dépôts d’ hydroxy-apatite de
calcium- La maladie à cristaux de pyrophosphate de
calcium (CCA)
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LA GOUTTELA GOUTTE
Expression articulaire d’ une hyperuricémieLe plus souvent idiopathiqueArthrite aiguë goutteuse: cristaux d’urate de
sodium dans la cavité articulaireGoutte tophacée chronique: dépôts
tissulaires uratiques, tophi sous cutanés, arthropathie chronique
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LA GOUTTELA GOUTTE
Distribution:- Première articulation métatarso-phalangienne- Médio-tarse, cheville, genou (main et coude
moins fréquemment)- Tendon d’Achille, muscles de la patte d’oie
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LA GOUTTELA GOUTTE
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LA GOUTTELA GOUTTE
Accès aigu- Epanchement intra-articulaire- Œdème péri-articulaire
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LA GOUTTELA GOUTTE
Goutte tophacée chronique- Tophi sous cutanés: Opacités denses, de taille
variable, pouvant se calcifier
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LA GOUTTELA GOUTTE
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LA GOUTTELA GOUTTE
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LA GOUTTELA GOUTTE
Goutte tophacée chronique- Érosions osseuse para-articulaire excentrées,
bien limitées, parfois cerclées d’un liseré de condensation, réalisant un aspect en hallebarde
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LA GOUTTELA GOUTTE
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LA GOUTTELA GOUTTE
Goutte tophacée chronique- Spicules osseux cerclant le tophus adjacent aux
érosions para-articulaires- Géodes intra-osseuses pseudo-kystiques
susceptibles de s’ouvrir dans l’ articulation, de souffler l’os, et parfois se calcifier
- Proliférations osseuses juxta-articulaires et volumineux ostéophytes ( pied hérissé)
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LA GOUTTELA GOUTTE
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LA GOUTTELA GOUTTE
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LA GOUTTELA GOUTTE
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LA GOUTTELA GOUTTE
Goutte tophacée chronique- Interligne articulaire longtemps préservé.- Tardivement: pincement uniforme, destruction
articulaire, rarement ankylose
100
LA GOUTTELA GOUTTE
101
LA GOUTTELA GOUTTE
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LA GOUTTELA GOUTTE
103
LA GOUTTELA GOUTTE
104
LA GOUTTELA GOUTTE
Signes négatifs- Raréfaction osseuse juxta-articulaire absente ou
modérée
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Goutte tophacée chroniqueGoutte tophacée chronique
Manifestations extra-articulaires- Lithiase rénale
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MALADIE A HYDROXY-MALADIE A HYDROXY-APATITE DE CALCIUMAPATITE DE CALCIUM
Accumulation de micro-cristaux d’hydroxy-apatite de calcium dans les tendons et tissus mous péri-articulaires
Le plus souvent asymptomatiquePossible péri-arthrite aiguë, arthrite ou
rachialgie
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MALADIE A HYDROXY-MALADIE A HYDROXY-APATITE DE CALCIUMAPATITE DE CALCIUM
Distribution- Une ou plusieurs régions atteintes (maladie des
calcifications tendineuses multiples)- Épaule (coiffe des rotateurs, biceps, grand
pectoral) région la plus souvent atteinte- Hanche, coude, main, rachis (partie centrale du
disque)
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MALADIE A HYDROXY-MALADIE A HYDROXY-APATITE DE CALCIUMAPATITE DE CALCIUM
Signes radiographiques- Amas calcique dense, amorphe, arrondi ou
ovalaire, bien limité, intra-tendineux, intra-ligamentaire ou intra-discal
- Possible évacuation dans une bourse, l’os adjacent ou disparition complète
- Contours flous en phase de résorption avec épaississement des tissus mous adjacents
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MALADIE A HYDROXY-MALADIE A HYDROXY-APATITE DE CALCIUMAPATITE DE CALCIUM
110
MALADIE A HYDROXY-MALADIE A HYDROXY-APATITE DE CALCIUMAPATITE DE CALCIUM
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MALADIE A HYDROXY-MALADIE A HYDROXY-APATITE DE CALCIUMAPATITE DE CALCIUM
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MALADIE A HYDROXY-MALADIE A HYDROXY-APATITE DE CALCIUMAPATITE DE CALCIUM
Autres signes- Os normal en regard ou siège de remaniements
inflammatoires ou dégénératifs chroniques- En phase de résorption l’os peut mimer une
pathologie infectieuse ou tumorale
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MALADIE A HYDROXY-MALADIE A HYDROXY-APATITE DE CALCIUMAPATITE DE CALCIUM
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MALADIE A HYDROXY-MALADIE A HYDROXY-APATITE DE CALCIUMAPATITE DE CALCIUM
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MALADIE A HYDROXY-MALADIE A HYDROXY-APATITE DE CALCIUMAPATITE DE CALCIUM
Atteinte articulaire- Calcifications synoviales ou capsulaires,
amorphes ou nuageuses- Arthropathie rapidement destructrice avec
résorption osseuse des berges articulaires, sclérose sous chondrale et débris intra-articulaires
- Ostéophytose rare
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MALADIE A HYDROXY-MALADIE A HYDROXY-APATITE DE CALCIUMAPATITE DE CALCIUM
117
MALADIE A MALADIE A PYROPHOSPHATE DE PYROPHOSPHATE DE
CALCIUMCALCIUMRegroupe deux entités:
- Chondrocalcinose articulaire ( Incrustation calcique du cartilage hyalin et / ou des fibrocartilages)
- Arthropathie à microcristaux de pyrophosphate de calcium dihydraté (PPCD) témoignant de la dégradation articulaire
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MALADIE A MALADIE A PYROPHOSPHATE DE PYROPHOSPHATE DE
CALCIUMCALCIUMCCA: découverte fortuite ou révélée par
une arthrite aiguëArthropathie chronique douloureuse et
enraidissante (peut être la conséquence de la CCA)
119
MALADIE A MALADIE A PYROPHOSPHATE DE PYROPHOSPHATE DE
CALCIUMCALCIUM
Distribution- Multifocale, bilatérale et habituellement
symétrique- Genou, main, poignet, hanche et symphyse
pubienne
120
MALADIE A MALADIE A PYROPHOSPHATE DE PYROPHOSPHATE DE
CALCIUMCALCIUMCalcifications articulaires et para-
articulaires- Cartilage hyalin: fin liseré calcique linéaire ou
piqueté granuleux- Fibro-cartilage: calcifications épaisses,
granuleuses ou stratifiées (ménisques, lgt triangulaire du carpe…)
121
MALADIE A MALADIE A PYROPHOSPHATE DE PYROPHOSPHATE DE
CALCIUMCALCIUM
122
MALADIE A MALADIE A PYROPHOSPHATE DE PYROPHOSPHATE DE
CALCIUMCALCIUM
123
MALADIE A MALADIE A PYROPHOSPHATE DE PYROPHOSPHATE DE
CALCIUMCALCIUMCalcifications articulaires et para-
articulaires- Membrane synoviale, bourse, capsule
articulaire- Tendons: linéaires et stratifiés (tendon d’
Achille, gastrocnémiens)
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MALADIE A MALADIE A PYROPHOSPHATE DE PYROPHOSPHATE DE
CALCIUMCALCIUM
125
MALADIE A MALADIE A PYROPHOSPHATE DE PYROPHOSPHATE DE
CALCIUMCALCIUM
126
MALADIE A MALADIE A PYROPHOSPHATE DE PYROPHOSPHATE DE
CALCIUMCALCIUM
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MALADIE A MALADIE A PYROPHOSPHATE DE PYROPHOSPHATE DE
CALCIUMCALCIUMArthropathie chronique de type arthrosique:
- Pincement focal (Parfois diffus), ostéocondensation et géodes sous-chondrales
- MAIS articulation non portante ( épaule, coude, poignet)
- Siège inhabituel: scapho-trapézienne, radio-carpienne, 2 et 3ème MTP
128
MALADIE A MALADIE A PYROPHOSPHATE DE PYROPHOSPHATE DE
CALCIUMCALCIUM
129
MALADIE A MALADIE A PYROPHOSPHATE DE PYROPHOSPHATE DE
CALCIUMCALCIUM
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MALADIE A MALADIE A PYROPHOSPHATE DE PYROPHOSPHATE DE
CALCIUMCALCIUM Arthropathie chronique de type arthrosique
- Intensité sévère, parfois rapidement évolutive- Ostéophytose absente ou modérée- Parfois associée aux calcifications articulaires
ou para-articulaires ( ligamentaires…)
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MALADIE A MALADIE A PYROPHOSPHATE DE PYROPHOSPHATE DE
CALCIUMCALCIUMApport imagerie complémentaire:
- Peu utile, ponction intra-articulaire si doute diagnostique
132
Merci pour votre attentionMerci pour votre attention