11

Les surveillances Les surveillances spécifiques en cours de la spécifiques en cours de la

radiothérapie radiothérapie

VERRY C.VERRY C.

Service de RadiothérapieService de Radiothérapie

CHU de GRENOBLECHU de GRENOBLE

22

Toxicité Toxicité

Aigue:Aigue:– Pendant la radiothérapiePendant la radiothérapie– Tissu à renouvellement rapide (peau, Tissu à renouvellement rapide (peau,

muqueuse, moelle hématopoïétique)muqueuse, moelle hématopoïétique)– RéversibleRéversible

Tardive:Tardive:– Après délai de Après délai de 3 mois3 mois– Atteinte du tissu de soutientAtteinte du tissu de soutient– séquellesséquelles

33

Radiothérapie de la tête et couRadiothérapie de la tête et cou

Complication aiguesComplication aigues

- Muqueuse: RadiomuciteMuqueuse: Radiomucite- Cutané: EpithéliteCutané: Epithélite- Glandes salivairesGlandes salivaires- Infections buccalesInfections buccales- Sens gustatifSens gustatif

44

RadiomuciteRadiomucite

Complication la plus fréquenteComplication la plus fréquente

DouleurDouleur

Conséquence nutritionnelle Conséquence nutritionnelle

Dans 86% des cas motif de l’arrêt du Dans 86% des cas motif de l’arrêt du traitement traitement

Conséquence sur le résultat du traitement Conséquence sur le résultat du traitement

55

RadiomuciteRadiomucite- Destruction et de la mort des cellules dans le couche basale Destruction et de la mort des cellules dans le couche basale

(stratum basale)(stratum basale)- Délai de latence 2 semaines correspond le temps de maturation de Délai de latence 2 semaines correspond le temps de maturation de

ces cellulesces cellules- Erythème avec des taches blanches ou jaunâtres Erythème avec des taches blanches ou jaunâtres - Histopathologie: vasodilatation des vaisseaux dans la lamina Histopathologie: vasodilatation des vaisseaux dans la lamina

propria et sous muqueuse avec une extravasation de fibrine dans le propria et sous muqueuse avec une extravasation de fibrine dans le tissu interstitiel. tissu interstitiel.

- Ulcération recouverte par une couche de fibrine en cas des doses Ulcération recouverte par une couche de fibrine en cas des doses plus élevésplus élevés

- Les facteurs importants: la dose totale, dose par fraction, Les facteurs importants: la dose totale, dose par fraction, tabagisme, collagénoses, infection par VIHtabagisme, collagénoses, infection par VIH

- Guérison dans la majorité des cas en 2 ou 3 semaines après fin de Guérison dans la majorité des cas en 2 ou 3 semaines après fin de radiothérapieradiothérapie

66

Classification de la RadiomuciteClassification de la Radiomucite

77

Prise en charge de la mucitePrise en charge de la mucite

Préventif: Bain de bouche avec Préventif: Bain de bouche avec bicarbonate de sodium 0,4% +/- fongicide bicarbonate de sodium 0,4% +/- fongicide

Symptomatique:Symptomatique:– Solution anesthésiante (Xylocaine, Aspégic)Solution anesthésiante (Xylocaine, Aspégic)– Antifungique : fungizinone, triflucan, LyricaAntifungique : fungizinone, triflucan, Lyrica– Corticoide en cas d’une mucite sévère Corticoide en cas d’une mucite sévère – Antalgique systémique (Morphine en cas Antalgique systémique (Morphine en cas

d’une douleur importante)d’une douleur importante)

88

Epithélite aigueEpithélite aigue

99

Glandes salivairesGlandes salivaires

La xérostomie:La xérostomie:- Conséquence la plus importante entrainant à une atrophie de la Conséquence la plus importante entrainant à une atrophie de la

muqueuse, sensation de brulure, sens gustatif, caries dentaires, muqueuse, sensation de brulure, sens gustatif, caries dentaires, infections….infections….

- 10 à 12 semaines après le début de la radiothérapie10 à 12 semaines après le début de la radiothérapie- Réduction de la flux salivaire à partir de 24 heures après première Réduction de la flux salivaire à partir de 24 heures après première

séance 50% de réduction après la première semaineséance 50% de réduction après la première semaine- Flux non mesurable après 6-8 semaine du traitementFlux non mesurable après 6-8 semaine du traitement- Salive plus visqueuse, pH basse, Na Cl Ca plus élevé, bicarbonate Salive plus visqueuse, pH basse, Na Cl Ca plus élevé, bicarbonate

et IgA plus bas.et IgA plus bas.- Xérostomie persiste pendent plusieurs mois, parfois partiellement Xérostomie persiste pendent plusieurs mois, parfois partiellement

réversible. réversible.

1010

XerostomieXerostomie

Traitement:Traitement:– Hydratation suffisanteHydratation suffisante– Salive artificielleSalive artificielle– Soins locauxSoins locaux

1111

Infections buccalesInfections buccales

Colonisation et infection essentiellement par Colonisation et infection essentiellement par Candida albicansCandida albicans (chez 17% des patients (chez 17% des patients irradiés)irradiés)Facteur le plus important: Réduction de flux Facteur le plus important: Réduction de flux salivairesalivaireSous forme d’une pseudomembrane, Sous forme d’une pseudomembrane, érythémateuse ou chéilite angulaire érythémateuse ou chéilite angulaire Herpes simplex: lésions vésiculaires (herpès Herpes simplex: lésions vésiculaires (herpès labial) aucune relation prouvée avec la labial) aucune relation prouvée avec la radiothérapie (stress émotionnel,…)radiothérapie (stress émotionnel,…)

1212

Sens gustatifSens gustatif

Hypogeusie, dysgeusie ou agausieHypogeusie, dysgeusie ou agausie

Destruction directe des bourgeons du gout Destruction directe des bourgeons du gout et/ou fibres nerveuseset/ou fibres nerveuses

20 à 30% de destruction après 20Gy20 à 30% de destruction après 20Gy

Régénération dans un délai de 4 mois Régénération dans un délai de 4 mois après la fin de radiothérapie après la fin de radiothérapie

Le rôle de la xérostomie Le rôle de la xérostomie

1313

La prise en charge nutritionnelle La prise en charge nutritionnelle

- Alimentation Entérale: Alimentation Entérale:

par voie orale; complément nutritif par voie orale; complément nutritif

par voie Sonde naso-gastriquepar voie Sonde naso-gastrique

Par voie gastrostomiePar voie gastrostomie

- Alimentation Parentérale:Alimentation Parentérale:

par voie chambre implantablepar voie chambre implantable

1414

Radiothérapie de la tête et cou Radiothérapie de la tête et cou

Complication tardivesComplication tardives

- Trouble de la croissance et du développementTrouble de la croissance et du développement- DentsDents- Affections parodontalesAffections parodontales- TrismusTrismus- OstéonécroseOstéonécrose

1515

Trouble de la croissance et du Trouble de la croissance et du développementdéveloppement

Chez l’enfant moins de 5 ans et Chez l’enfant moins de 5 ans et radiothérapie unilatérale radiothérapie unilatérale

Asymétrie des structures orofaciales, Asymétrie des structures orofaciales, anomalie dentaire, trismusanomalie dentaire, trismus

1616

DentsDents

Au cours de développement:Au cours de développement:- Malformation coronaireMalformation coronaire- Dysplasie de l’émail Dysplasie de l’émail - Microdontie Microdontie

Adultes: Adultes: Effets indirectsEffets indirects: : secondaire aux altérations de la salivesecondaire aux altérations de la salive, , - Prolifération des bactéries acidogènes,- Prolifération des bactéries acidogènes, - Xérostomie et manque de auto nettoyage physiologique- Xérostomie et manque de auto nettoyage physiologique

- Effets DirectEffets Direct: : - dégénération des prolongements des odontoblastes - dégénération des prolongements des odontoblastes provoquant la perte du recouvrement amélaireprovoquant la perte du recouvrement amélaire

1717

Carrie d’irradiationCarrie d’irradiation

1818

Prise en charge bucco dentairePrise en charge bucco dentaire

Gouttière FluoréeGouttière Fluorée : application locale de : application locale de longue durée d’un produit fluoréelongue durée d’un produit fluorée

Gouttière plombée en cas d’une Gouttière plombée en cas d’une curiethérapie curiethérapie

Mis en état dentaire avant de la Mis en état dentaire avant de la radiothérapieradiothérapie

1919

Affections parodontalesAffections parodontales

Saignements gingivales et des ulcérationsSaignements gingivales et des ulcérations

Risque d’infection liée à la réduction de la Risque d’infection liée à la réduction de la vascularisation, et à l’accumulation de vascularisation, et à l’accumulation de plaque due à la xérostomieplaque due à la xérostomie

Ostéonécrose liée à la parodontite qui Ostéonécrose liée à la parodontite qui constitue une porte d’entrée aux infections constitue une porte d’entrée aux infections pénétrant en direction de l’os irradié sous-pénétrant en direction de l’os irradié sous-jacentjacent

2020

TrismusTrismus

Limitation de l’ouverture buccaleLimitation de l’ouverture buccale

Installation 3 à 6 mois après la radiothérapieInstallation 3 à 6 mois après la radiothérapie

Suite à une endartérite , réduction de la Suite à une endartérite , réduction de la vascularisation, formation d’une cicatrice et vascularisation, formation d’une cicatrice et fibrose de la musculature masticatricefibrose de la musculature masticatrice

La dose reçue par articulation temporo-La dose reçue par articulation temporo-mandibulaire et notamment les muscles mandibulaire et notamment les muscles ptérygoïdiensptérygoïdiens

2121

Ostéoradionécrose Ostéoradionécrose

En raison des lésions des vaisseaux (l’endartérite, En raison des lésions des vaisseaux (l’endartérite, l’hyalinisation et la thrombose et enfin fibrose l’hyalinisation et la thrombose et enfin fibrose vasculaire)vasculaire)

Risque accru d’infection de l’os lésé en raison de Risque accru d’infection de l’os lésé en raison de l’absence des mécanismes de réparationl’absence des mécanismes de réparation

L’importance des interventions chirurgicales et L’importance des interventions chirurgicales et des extractions dentairesdes extractions dentaires

Incidence entre 0.8 et 22%Incidence entre 0.8 et 22%

La mandibule est plus touchée liée à l’absence de La mandibule est plus touchée liée à l’absence de vaisseaux collatéraux vaisseaux collatéraux

2222

OstéoradionécroseOstéoradionécrose

2323

Ostéoradionécrose et la fistulisationOstéoradionécrose et la fistulisation

2424

OstéoradionécroseOstéoradionécrose

2525

Prévention Prévention

Soins dentaire régulièreSoins dentaire régulière

Interdiction des injections intra gingivales Interdiction des injections intra gingivales des produits anesthésiants contenant des des produits anesthésiants contenant des vasoconstricteursvasoconstricteurs

Antibiothérapie préventive en cas des Antibiothérapie préventive en cas des manipulations manipulations

2626

Traitement de ostéoradionécrose Traitement de ostéoradionécrose

Conservateur: débridement et irrigation Conservateur: débridement et irrigation par une solution stérilepar une solution stérile

Oxygène hyperbare Oxygène hyperbare

Résection avec ou sans reconstruction Résection avec ou sans reconstruction

2727

Oxygène hyperbareOxygène hyperbare

- Effet bactériostatique et bactéricide- Effet bactériostatique et bactéricide

- Prolifération des macrophages et - Prolifération des macrophages et phagocytosephagocytose

- Prolifération des fibroblastes et de la - Prolifération des fibroblastes et de la production de collagène production de collagène

- Prolifération des cellules endothéliales et - Prolifération des cellules endothéliales et angiogénèse angiogénèse

2828

Oxygène hyperbareOxygène hyperbare

2929

Radiothérapie du SeinRadiothérapie du SeinEffets secondairesEffets secondaires

Aigue: EpithéliteAigue: Epithélite- l’importance des soins locauxl’importance des soins locaux- Application locale des produits hydratantsApplication locale des produits hydratants

Chronique: Chronique: - fibrose et télangiectasie fibrose et télangiectasie - Lymphoedème liée à l’irradiation de la Lymphoedème liée à l’irradiation de la

région axillaire région axillaire

3030

Radiothérapie ThoraciqueRadiothérapie ThoraciqueEffets secondairesEffets secondaires

ŒsophageŒsophage

AigueAigue: Œsophagite: Œsophagite- Plus fréquente après deuxième semaine du Plus fréquente après deuxième semaine du

traitementtraitement- Dysphagie avec conséquence sur l’état Dysphagie avec conséquence sur l’état

nutritionnellenutritionnelle- Rarement ulcération et perforationRarement ulcération et perforation

ChroniqueChronique: sténose liée au fibrose: sténose liée au fibrose

3131

Radiothérapie thoraciqueRadiothérapie thoraciqueLes soinsLes soins

AntalgiqueAntalgique

Traitement anti acide (IPP)Traitement anti acide (IPP)

Prise en charge nutritionnellePrise en charge nutritionnelle

Dilatation an cas d’une sténose chroniqueDilatation an cas d’une sténose chronique

3232

Radiothérapie ThoraciqueRadiothérapie ThoraciqueEffets secondairesEffets secondaires

Pulmonaire:Pulmonaire:

Pneumonite RadiquePneumonite Radique::- Plutôt une complication tardivePlutôt une complication tardive- L’effet secondaire le plus importantL’effet secondaire le plus important- L’importance des techniques modernes de L’importance des techniques modernes de

radiothérapieradiothérapie

3333

Radiothérapie abdominaleRadiothérapie abdominaleEffets secondairesEffets secondaires

Aigue:Aigue:- Nausée et vomissementNausée et vomissement- Trouble de transitTrouble de transit- Cystite radiqueCystite radique- Rectite radiqueRectite radique

ChroniqueChronique- Grêle radique:- Grêle radique:

3434

Radiothérapie abdominale Radiothérapie abdominale Les soins Les soins

HydratationHydratation

Traitement symptomatique des troubles de Traitement symptomatique des troubles de transit ou nauséetransit ou nausée

Anti inflammatoire systémique (en cas Anti inflammatoire systémique (en cas d’une cystite) ou locale (stéroïde intra-d’une cystite) ou locale (stéroïde intra-rectale en cas d’une rectite rectale en cas d’une rectite symptomatique)symptomatique)

Prise en charge nutritionnellePrise en charge nutritionnelle

3535

Radiothérapie cérébraleRadiothérapie cérébrale

Aigue:Aigue:- Asthénie et somnolence Asthénie et somnolence - Hypertension Intra Cérébrale (HIC)Hypertension Intra Cérébrale (HIC)- Epithélite du cuire cheveluEpithélite du cuire chevelu

Chronique:Chronique:- Perte de mémoirePerte de mémoire- Trouble psychique Trouble psychique

3636

Radiothérapie cérébraleRadiothérapie cérébraleles soinsles soins

HIC: symptomatologieHIC: symptomatologie- Trouble de conscience léthargie Trouble de conscience léthargie - Céphalée Céphalée - Nausée et vomissementNausée et vomissement- Trouble de la visionTrouble de la vision

Prise en charge:Prise en charge:- CorticothérapieCorticothérapie- MannitolMannitol