1 Prise en charge du jeûne pré-opératoireaiahus.fr/wp-content/uploads/2016/04/JOUFFROY_SOKOLOW_Jeune_… · Prise en charge du jeûne pré-opératoire: LES NOUVELLES RECOMMANDATIONS

Prise en charge du jeûne pré-opératoire :

LES NOUVELLES RECOMMANDATIONS

Docteur Laurent JOUFFROY, Anesthésiste, Clinique du Diaconat, Strasbourg

John SOKOLOW, IADE, C.H. de Haguenau

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AIAHUS, le 02 AVRIL 2016, Actualités concernant le jeûne pré-opératoire

INTRODUCTION

� Le jeûne préopératoire débute à MINUIT (voire 22h) la veille d’une intervention pour tous types de chirurgie et pour tous les patients

� Repas léger pour les opérés d’après midi

� Les recommandations d’experts ne sont pas appliquées

� Cela est responsable d’un inconfort important pour le patient et de modification physiologiques importantes

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QUELQUES MYTHES A PROSCRIRE

� Le jeûne complet est la meilleure façon de prévenir l’inhalation pulmonaire

� La vidange gastrique est la même pour les liquides que pour les solides

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Guidelines du jeûne

Nourriture et boissons ingérées Temps minimum jeûne préopératoire

Liquides clairs 2 heures

Lait maternel 4 heures

Préparations lait pour nourrisson 6 heures

Autres laits 6 heures

Repas légers 6 heures

Repas complets 8 heures

Perioperative fasting in adults and children : guidelines from the European Society of anaesthesiology (2009)

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Recommandations Ambulatoire, SFAR 2009

Prise en charge anesthe sique des patients en hospitalisation ambulatoire, SFAR (2009)

� Il est recommande , au cours de la consultation pre -anesthe sique, de dispenser une information adapte e a la spe cificite de la prise en charge en anesthe sie ambulatoire concernant : [...] le jeu ne et la gestion des traitements pris par le patient.

� Il est recommande d’e tablir des regles de jeu ne pre ope ratoireadapte es a la programmation ope ratoire pour ameliorer le confort du patient.

� Pour diminuer le risque de NVPO, une strategie permettant de diminuer syste matiquement le risque de base pour tous les patients doit e tre mise en place : par la pre vention de la de shydratation lie e au jeu ne pre ope ratoire [...].

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Réhabilitation rapide post-opératoire (ERAS)

Recommandation sur le jeu ne pre-ope ratoire dans le cadre de la réhabilitation rapide post-ope ratoire

� « Les recommandations des societes savantes (2 heures de jeu ne pour les liquides clairs et 4 a 6 heures pour les solides) sont valides » (Accord Fort)

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Paramètres Recommandations principales

Jeûne préopératoire Liquides clairs (avec/sans sucre) : 2 heures avantSolides : 4 à 6 heures avant

Apport de carbohydrate la veille et le matin de l’intervention

OUI patients ASA 1 ou 2NON si diabète ou troubles de la vidange gastrique


Qu’en est-il aujourd’hui ?

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QUIZZ : LIQUIDES CLAIRS ou NON ?

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QUIZZ : LIQUIDES CLAIRS ou NON ?9


QUIZZ LIQUIDES CLAIRS ou NON ?

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QUIZZ LIQUIDES CLAIRS ou NON ?

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ASA/ESA

� American Society of Anesthesiologists. Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agent to reduce the risk of pulmonary aspiration. : application to healthy patients undergoing elective procedures: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Committee on Standards and Practice Parameters. Anesthesiology. 2011;114:495-511.

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� Perioperative fasting in adults and children: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Smith I, Kranke P, Murat I, Smith A, O'Sullivan G, Søreide E, Spies C, in't Veld B; European Society of Anaesthesiology.Eur J Anaesthesiol. 2011 28(8):556-69.


Les recommandations actuelles liquides/solides

A.S.A.

Liquides clairs 2 heures avant autorisés

Lait ajouté : NON

Lait maternel : 4 heures avant

Jeûnes solides :

� Repas léger : 6 heures

� Repas complet : 8 heures

E.S.A.

Liquides clairs 2 heures avant encouragés

Lait ajouté : OUI (1/5 du volume total)

Lait maternel : 4 heures avant

Jeûnes solides : 6 heures

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Les recommandations actuelles bonbon/chewing-gum/cigarette

A.S.A.

Ne se prononce pas

E.S.A.

Ne doit pas être le seul motif de report ou d’annulation de l’intervention chirurgicale

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Les recommandations actuelles grossesse/obésité/RGO/diabète

A.S.A.

� Grossesse

� Obésité

� RGO, hernie hiatale

� Diabète

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Les recommandations actuelles grossesse/obésité/RGO/diabète

A.S.A.

� Grossesse

� Obésité

� RGO, hernie hiatale

� Diabète

E.S.A.

� Grossesse (y compris les césarienne)

� Obésité

� RGO GRADE D

� Diabète

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51%

39%

45%49%

61%

55%

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

MAR IADE MAR + IADE

Liquides clairs : bonnes réponses (en %)

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0 3

74

1 6 1 1

100

81

53

8296100 97

26

9994

99 99

0

19

47

18

4

0

20

40

60

80

100

120

Est-ce un liquide "clair" ? (en %)

OUI NON

20


Café noir/Café sucré

74

53

26

47

0

10

20

30

40

50

60

70

80

CAFE NOIR CAFE SUCRE

Est-ce un liquide clair ? (en %)

OUI

NON

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Jus sans pulpe/jus de pomme

81 82

19 18

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

JUS SANS PULPE JUS DE POMME

Est-ce un liquide clair ? (en %)

OUI

NON

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Risques d’inhalation pulmonaire

� Chez tous les patients inconscients ou sous l’effet de l’anesthésie

� Baisse du tonus du SIO, baisse des réflexes laryngés

� Incidence : 1/221 368 AG en France (Enquête Mortalité Sfar-Inserm : analyse secondaire des décès par inhalation de liquide gastrique, 2009)

� Résidu gastrique : valeur critique de pH < 2,5contenu > 0,4 ml/kg ou 25 ml

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Inhalation pendant l’anesthésie

� Des études ont montré que la vacuité gastrique n’était pas garantie par une augmentation du jeûne mais que l’inconfort du patient augmentait avec la durée du jeûne

� Une prophylaxie peut être proposé pour les patients les plus à risque d’inhalation, basée sur la prise de cimétidine, métoclopramide et un anti-acide

Maltby et al. 1990

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Effets du jeûne préopératoire

� Sur le volume et le pH gastrique :Après un jeûne de plusieurs heures = 10 à 30 ml et pH ≈ 2,5 �suc gastrique ACIDE

� Sur l’équilibre métabolique : résistance à l’insuline post opératoire

� Sur le bien être du patient : désagréable, sensation de faim et de soif, anxiété, bouche sèche, mauvaise haleine, risque de déshydratation, augmentation des N.V.P.O.

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Notre rôle IADE

� Une enquête a montré que 45% des professionnels d’anesthésie connaissent l’identification d’un liquide clair (51% pour les MAR contre 39% pour les IADE)

�Se former pour bien informer le patient

�S’assurer que le patient a bien suivi les règles du jeûne

�Encourager les MAR à suivre les recommandations

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La vidange gastrique solides/liquides

� Les solides sont évacués une fois que leur taille est < 2mm

Minami and McCallum, 1984

� Les liquides sont très rapidement éliminée de l'estomac. La vidange des liquides a pour origine le gradient de pression généré par les contractions de l'estomac proximal. Le processus d'élimination est de type exponentiel

http://physiologie.envt.fr/spip/IMG/pdf/Phys_digest_7.pdf

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La vidange gastrique solides/liquides

Volume(en ml)

Demi-vie (en min)

330 9

750 21

1250 37

Vidange gastrique des liquides

Vidange gastrique des liquides (�) et des solides (�)

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Pourquoi libéraliser les règles du jeûne préopératoire ?

� Les liquides clairs sont rapidement éliminés

� La sécrétion gastrique, lors du jeûne, est de qq ml mais peut augmenter à 50 ml/h lors d’un stress important, ou d’une hypoglycémie.

� Des études ont démontré qu’il n’y avait pas de différence significative pour le résidu et le pH gastrique, entre un groupe avec un jeûne classique et un groupe ingérant des liquides clairs de façon non restreinte jusqu’à 2h avant l’induction

Maltby et al, 1991 / Phillips, 1993

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� Diminue la sensation de soif, la déshydratation, les N.V.P.O…prévient les déséquilibres volémiques

� Diminue l’anxiété, le stress de la chirurgie, améliore le confort du patient

� Réduit l’insulino-résistance postopératoire

� Réduit l’acidité du suc gastrique

� Favorise la vidange gastrique des sécrétions gastriques, suc gastrique, salive de la nuit

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�N’AUGMENTE PAS LE RISQUE D’INHALATION PULMONAIRE LORS DE L’INDUCTION

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�LES SOCIÉTÉS SAVANTES D’ANESTHÉSIE AMÉRICAINE ET EUROPÉENNE ENCOURAGEL’APPORT D’UN LIQUIDE CLAIR 2H AVANT LA

CHIRURGIE

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Cas particulier

L’apport d’un liquide clair jusqu’à 2h avant l’induction chez un patient obèse est contre-indiqué ?

VRAI FAUX

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L’obésité

L’apport d’un liquide clair jusqu’à 2h avant l’induction chez un patient obèse est contre-indiqué ?

VRAI FAUX

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� Liquides clairs deux heures avant la chirurgie autorisés si l’obésité n’est pas associée à une comorbidité ralentissant la vidange gastrique comme le diabète.



Cas particulier Il est 7h30, au bloc :

Vous prenez en charge un patient en ambulatoire pour une arthroscopie du genou. Il vous dit qu’il a mâché un chewing-gum dans la voiture. Il était prévu pour passer le premier au programme opératoire.

Que faites-vous ?

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Cas particulier Il est 7h30, au bloc :

Vous prenez en charge un patient en ambulatoire pour une arthroscopie du genou. Il vous dit qu’il a mâché un chewing-gum dans la voiture. Il était prévu pour passer le premier au programme opératoire.

Que faites-vous ?

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« Les patients ne devraient pas voir leur intervention e tre annule eou retarde e simplement parce qu’ils ont ma ché un chewing-gum, suce un bonbon ou fume une cigarette juste avant l’induction anesthe sique… »



Cas particulier Il est 10h :

Vous accueillez au bloc un patient de 66 ans pour une hernie inguinale sous coelioscopie. Il n’a rien mangé depuis minuit la veille. Par contre, ce matin à 7h, l’aide soignante lui a servi un café noir qu’il a bu.

Que faites-vous ?

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Cas particulier Il est 10h :

Vous accueillez au bloc un patient de 66 ans pour une hernie inguinale sous coelioscopie. Il n’a rien mangé depuis minuit la veille. Par contre, ce matin à 7h, l’aide soignante lui a servi un café noir qu’il a bu.

Que faites-vous ?

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La coelioscopie n’est pas une contre-indication à l’application des nouvelles recommandations sur le jeûne pré-opératoire.


Cas particulier

L’ingestion d’un liquide clair jusqu’à 2h avant l’induction ralentit la vidange gastrique ?

VRAI FAUX

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Cas particulier

L’ingestion d’un liquide clair jusqu’à 2h avant l’induction ralentit la vidange gastrique ?

VRAI FAUX

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Cas particulier Il est 10h30 :

Hospitalisé pour un phimosis, un enfant de 7 ans a bu un jus de pomme à 8h.

Arrivé au bloc, que faites-vous ?

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Cas particulier Il est 10h30 :

Hospitalisé pour un phimosis, un enfant de 7 ans a bu un jus de pomme à 8h.


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Les regles de jeune preoperatoire pour la chirurgie re glee sont maintenant bien e tablies.

le jeune pour les liquides clairs est de 2 heures



Le diabèteIl est 11h30 :

Vous prenez en charge un patient diabétique (hémoglobine glyquée à 5,6) qui vous dis avoir bu un verre de jus sans pulpe à 9h ce matin


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Le diabèteIl est 11h30 :

Vous prenez en charge un patient diabétique (hémoglobine glyquée à 5,6) qui vous dis avoir bu un verre de jus sans pulpe à 9h ce matin


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Les patients souffrant d’obésite, de reflux gastro-oesophagien, de diabe te et les femmes enceintes non en travail peuvent suivre les recommandations (GRADE D)



Le travail obstétrical

Il est 12h30 en salle d’accouchement :

Vous prenez en charge une femme de 34 ans qui a perdu les eaux. Elle se présente avec des contractions fortes et régulières. Elle a soif, que faites-vous ?

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Le travail obstétrical

Il est 12h30 en salle d’accouchement :

Vous prenez en charge une femme de 34 ans qui a perdu les eaux. Elle se présente avec des contractions fortes et régulières. Elle a soif, que faites-vous ?

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� Ingestion de liquides clairs autorisée par les femmes en travail bénéficiant d’une analgésie péri-médullaire sauf en cas de diabète, d’obésité morbide ou de césarienne

Société Française d'Anesthésie et de Réanimation. Les blocs périmédullaireschez l'adulte. Recommandations pour la pratique clinique, 2006


La chirurgie en urgence

Vous êtes appelé par un médecin des urgences, il est 17h :

Vous devez prendre en charge une patiente de 44 ans pour une fracture ouverte du membre inférieur. Elle n’a rien mangé depuis son dêjeuner aux alentours de midi. Elle est programmée pour le bloc à 20h, peut-elle boire un liquide clair ?

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La chirurgie en urgence

Vous êtes appelé par un médecin des urgences, il est 17h :

Vous devez prendre en charge une patiente de 44 ans pour une fracture ouverte du membre inférieur. Elle n’a rien mangé depuis son dêjeuner aux alentours de midi. Elle est programmée pour le bloc à 20h, peut-elle boire un liquide clair ?

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�risque élevé d’inhalation pulmonaire du contenu gastrique, quelle que soit la durée du jeûne.

�jeûne liquide et solide doit être strictement observé

�induction en séquence rapide est la seule technique d’anesthésie générale recommandée


Les Risques

� LIBÉRALISER LES RÈGLES DU JEÛNE ≠ DIMINUER LA SÉCURITÉ

� LIBÉRALISER LES RÈGLES DU JEÛNE = MIEUX LES ENCADRER

Les professionnels d’anesthésie doivent évaluer diligemment, avant toute procédure chirurgicale programmée sous anesthésie, si son patient s’est conformé à certaines règles du jeûne.

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Les Risques

� Le risque inhérent à l’assouplissement des règles du jeûne se résume essentiellement à la possibilité de faire face à un patient ayant un estomac plein au moment de l’anesthésie. Cela est d’autant plus probable si :

�Incompréhension du patient

�Personnel soignant non formé

�Programme opératoire modifié

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Une prescription informatisée

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…en consultation d’anesthésie

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…et demain

� Apport de l’échographie pour l’évaluation préopératoire du

contenu gastrique

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L’échographie gastrique

Technique d’imagerie médicale en plein développement technologique qui offre une extension de son utilisation pour les

professionnels d’anesthésie.

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L’échographie gastrique : Objectifs

� Évaluer le volume gastrique avant l’induction anesthésique

� Permet au praticien d’affiner son jugement clinique et d’analyser au mieux la balance bénéfices/risques afin de proposer la procédure la plus adaptée à son patient et à la situation

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L’échographie gastrique : un soin IADE …?

� L’échographie est une technique récente et performante de l’évaluation du contenu gastrique

� Cette technique est reproductible et d’apprentissage facile acquise au bout d’une trentaine de procédures

� L’échographie de l’estomac offre la perspective d’un monitorage simple (réalisée aisément au lit du patient), et NON INVASIF (pouvant être répétée plusieurs fois)

� Le MAR a la possibilité de contrôlé le résultat via les images enregistrées/imprimées

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Conclusion

� Il faut modifier lentement les habitudes

� Les habitudes ne sont pas un gage de sécurité

� Limiter le jeûne préopératoire aux liquides clairs pour le moment

� S’assurer de la compréhension du patient (surtout dans le contexte de l’ambulatoire)

� S’assurer que le patient ait bien suivi les règles avant toute anesthésie

� Attention aux modifications des programmes opératoires

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Conclusion

Mais cela paraît licite de tenter de faire comme dans toutes les recommandations d’experts et

d’administrer des liquides clairs sucrés ou non jusqu’à 2h avant la chirurgie

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DES QUESTIONS ?

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MERCI POUR VOTRE ÉCOUTE

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