1S MatheronTRT5 24 mars 2006

Prise en charge tardiveQuels sont les traitements et le suivi

médical recommandés ?

S Matheron

Hôpital Bichat-Claude Bernard

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Prise en charge tardive

I. Quels patients ?- Adultes- dont les femmes enceintes (population dont on ne traitera pas ici, compte tenu du temps imparti,bien que la problématique soit importante)

II. Conséquences du caractère tardif de la prise en charge

III. Facteurs prédictifs de l’efficacité de la prise en charge, dont le traitement

Recommandations« quel choix, quelle séquence de traitement pour une efficacité optimale, pour une réduction des toxicités ?

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I - Quels patients ?

• Notification obligatoire – 51% des cas dépistés au moment du sida– 27 % des cas de sida surviennent chez des

personnes non traitées

– Risque de prise en charge tardive• OR = 1,8 [1,5-1] chez les étrangers / Français• OR = 3,0 [1,5-1] chez les hétérosexuels / toxico

• Retard au dépistage• Retard aux soins

17

Patients naïfs débutant un traitement ARV en 2003

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

Pourc

enta

ge

cd4<200 ou sida cd4 [200-350[ cd4>=350 etCV>=100000

cd4>=350 etCV<100000

2002 2003

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II - Conséquences du caractère tardif de la prise en charge

• Déficit immunitaire sévère = IO : régissent le pronostic à court terme

− Diagnostic, traitement curatif, prophylaxie des rechutes

− Prophylaxie primaire

• Charge virale plasmatique élevée

1 - Conséquences sur la survie 2 - Conséquences sur le choix, les modalités et les effets du

traitement ARV − Urgence ? − Choix des molécules

− Efficacité− Tolérance− Observance

− Suivi

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1. Conséquences sur la survie

• FHDH

Courbe de survie chez les patients présentant ou non une prise en charge tardive

(6 premiers mois de suivi)– Chez patients avec CD4 < 200/mm3 ou affection

classante SIDA, RR de mortalité = 16,0 (p < 10-4) par rapport à patients avec CD4 > 200/mm3 ou sans SIDA

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2 - Conséquences sur le choix, les modalités et les effets du traitement ARV

a) Indication thérapeutique rapide voire urgente– Annonce du diagnostic– Instauration du traitement

1. Priorité à la prise en charge des IO accessibles à un traitement curatif– Évaluer l’efficacité et la tolérance (3-4 semaines)

2. Mise en place du traitement préventif des IO (prophylaxie Iaire et IIaire)

3. TTT ARV» Interactions médicamenteuses» Toxicité additive» Tolérance clinique» Observance plus difficile

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III - Facteurs prédictifs de l’efficacité de la prise en charge

• Efficacité de la prise en charge et du traitement curatif et préventif des IO

• Facteurs prédictifs de progression sous HAART1. CD4 à J0 2. ARN à J03. HAART

– Puissance : réponse virologique et CD4 initiale (M6)– Tolérance– Préparation au traitement

» adhésion, observance

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Facteurs pronostiques sous HAART*

1. Nombre de CD4 à J0– Risque de progression au SIDA ou de décès sous

traitement (par rapport à CD4 < à 50/mm3)

- 0,74 si CD4 entre 50 et 99- 0,52 si CD4 entre 100 et 199- 0,24 si CD4 entre 200 et 349- 0,18 si CD4 ≥ 350

2. Charge virale à J0– Pronostic meilleur si ARN < 100.000 cp/ ml

Egger M. et coll. Prognosis of HIV-1 patients starting highly active antiretroviral therapy : a collaborative analysis of prospective studies. Lancet 2002 ; 360 : 119-129

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Baseline CD4 count predicts CD4 count after 4 years Baseline CD4 count predicts CD4 count after 4 years (n=985)(n=985)

0

200

400

600

800

1000

0 6 12 18 24 30 36 42 48

Time (months)

CD4

T ly

mph

ocyt

es/m

m3

BL CD4 count <100 100-199 200-299

300-399 400-499 >500 cells/mm3

P<0.001 for comparisons between groups

Augmentation de 100 CD4 à M6Patients avec CD4 >200 - 20-30% à M6- 30-50% à M12

Etudes de cohorte-Europe-France-Suisse

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Facteurs pronostiques sous HAART

• Efficacité initiale du traitement :– prédictive de la réponse immuno-

virologique et clinique• durée• intensité

– objectif• < - 1 log à M1• < 400 copies à M3• < 50 copies à M6

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Facteurs prédictifs de l’efficacité de HAART

3. Importance de la préparation au traitement Initiation du traitement ARV dans le calme

• Psychologique• Médical

– IO contrôlées• Médicamenteux

– Limiter le risque d’interactions médicamenteuses– Limiter le risque d’intolérance par toxicité additive– Limiter le risque de non observance

4. Importance d’une adhérence optimale

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Choix Thérapeutique Initial

• Décision essentielle pour l ’avenir thérapeutique du patient

• Objectif du premier traitement : rendre la CV indétectable au seuil le + bas et le + rapidement possible

• Pour optimiser la réponse immunovirologique, le traitement initial doit être :

suffisamment puissant, associant 3 médicamentsà administration simplebien toléré

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Associations recommandées pour un premier traitement antirétroviral

Options à préférer

2 IN + 1 INN Ou 1 I P/ r

Zidovudine (1) ou

Lamivudine (1)

Ef avirenz (2)

Fosamprénavir/ r ou

Ténofovir ou

+ Ou Emtricitabine

Ou

I ndinavir/ r ou

Didanosine ou

Névirapine (2) (3) (4) (5) Lopinavir/ r ou

Abacavir (2) (3) Saquinavir/ r

•Stratégie induction – maintenance en cours d’évaluation− Traitement ARV renforcé à la phase initiale, puis HAART classique

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Stratégie induction – maintenance

Traitement ARV renforcé à la phase initiale, puis HAART

− quadrithérapie par AZT/3TC/EFV/NFV non supérieure à trithérapie AZT/3TC/EFV (ACTG 384) mais: - IP choisi non optimal

- CD4 médian = 278/µl− 2 NUC/IDV/NFV < 2NUC/IDV < 2 NUC/IDV/EFV (Fischl, JID, 2003)

– CD4 médian = 161/µl– Incidence plus élevée d’effets secondaires– Réponse CD4 id dans les 3 groupes– Pb: IP non boostée, choix du NFV

− Essai ANRS « APOLLO» – Intensification initiale par l’enfuvirtide d’une trithérapie de première ligne

(Truvada/Sustiva ou Truvada/Kaletra)– CD4 < 150/µl

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Essais thérapeutiques

• QS éthique de l’évaluation de nouvelles molécules– Après avoir assuré prise en charge recommandée

avec schémas validés

– Les essais• Induction – maintenance

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Surveillance

• Renforcée – Risque de mortalité élevé (6 premiers mois ++)– Toxicités additives (HAART + IO)– Difficultés d’observance (HAART + Ttt IO)– Risque de reconstitution immunitaire

clinique et biologiquerapprochée à la phase initiale (+hospitalisation)

J8-J15- M1M1, M2, M3, /3 mois