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Sensibilisation à l’audit clinique en
hygiène
Dr O. BellonDr O. BellonC.H.P.A Aix en ProvenceC.H.P.A Aix en Provence
Avril 2010Avril 2010
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Sécurité des soins• Assurer la qualité et la sécurité des soins pour Assurer la qualité et la sécurité des soins pour
l’ensemble des patients pris en chargel’ensemble des patients pris en charge– Soins en eux mêmes avec respect des Soins en eux mêmes avec respect des
précautions d’hygiène,précautions d’hygiène,– dossier patient, dossier patient, – Sécurité des biens et des personnesSécurité des biens et des personnes– sécurité électrique, incendie…..sécurité électrique, incendie…..
• mettre en place une gestion des risques dans les mettre en place une gestion des risques dans les unitésunités
• améliorer la formation spécifique du personnel améliorer la formation spécifique du personnel
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Sécurité des soins• objectif des soignants et gérants des structures de objectif des soignants et gérants des structures de
soins soins • renforcée dans le cadre du développement des renforcée dans le cadre du développement des
démarches de certification et d’amélioration démarches de certification et d’amélioration continue de la qualité des soins continue de la qualité des soins
• principe de qualité : principe de qualité : – Pour le patientPour le patient– la volonté de mettre en valeur leur savoir-faire.la volonté de mettre en valeur leur savoir-faire.– préparer l’accréditation à laquelle l’ensemble préparer l’accréditation à laquelle l’ensemble
de structure de soins sont soumises. de structure de soins sont soumises.
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Démarche qualité• Ensemble de l’organisationEnsemble de l’organisation
– ProcéduresProcédures– ProcessusProcessus– MoyensMoyens– Pour mettre en œuvre le management de la qualitéPour mettre en œuvre le management de la qualité
• ISO : ISO : – QualitéQualité = ensemble des caractéristiques d’une entité qui lui = ensemble des caractéristiques d’une entité qui lui
confère l’aptitude à satisfaire les besoins exprimés et explicitesconfère l’aptitude à satisfaire les besoins exprimés et explicites• AFNOR AFNOR ::
– Assurance qualitéAssurance qualité = ensemble des actions préétablies et = ensemble des actions préétablies et systématiques nécessaires pour donner la confiance apropriée en systématiques nécessaires pour donner la confiance apropriée en ce qu’un produit ou un service satisfait aux exigences données ce qu’un produit ou un service satisfait aux exigences données relatives à la qualité.relatives à la qualité.
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Démarche qualité• Définir la qualité attendueDéfinir la qualité attendue• Mettre en place les moyens nécessaires pour Mettre en place les moyens nécessaires pour
l’obtenirl’obtenir– PrévoirPrévoir– SavoirSavoir– FaireFaire
• Assurer la réalité et la continuité de la qualitéAssurer la réalité et la continuité de la qualité– ProuverProuver– ÉvaluerÉvaluer
• Obtention de résultats/ moyens et des objectifsObtention de résultats/ moyens et des objectifs
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Démarche qualité
• Amélioration continuelleAmélioration continuelle
• Roue de Deming…..Roue de Deming…..
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Démarche qualité
• Amélioration continuelleAmélioration continuelle
• Roue de Deming…..pente….Roue de Deming…..pente….
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Démarche qualité• Amélioration continuelleAmélioration continuelle
• Roue de Deming…..Roue de Deming…..
• Pente +++Pente +++
• Principe de la démarche qualitéPrincipe de la démarche qualité– Savoir ce que l’on doit faire et que l’on PEUT faireSavoir ce que l’on doit faire et que l’on PEUT faire– Écrire ce qu’on DOIT faireÉcrire ce qu’on DOIT faire– Vérifier REGULIEREMENT que l’on fait ce qu’on a écrit et qu’on Vérifier REGULIEREMENT que l’on fait ce qu’on a écrit et qu’on
peut le prouver (traçabilité)peut le prouver (traçabilité)• AuditAudit• EnquêtesEnquêtes• ÉvaluationsÉvaluations
– Réajuster si nécessaireRéajuster si nécessaire
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Démarche qualité• Savoir ce que l’on doit faire et l’écrire :Savoir ce que l’on doit faire et l’écrire :
– ProtocolesProtocoles
– Fiches techniquesFiches techniques
• Vérifier REGULIEREMENT que l’on fait ce Vérifier REGULIEREMENT que l’on fait ce qu’on a écrit qu’on a écrit – Évaluation de l’application des protocolesÉvaluation de l’application des protocoles
• et qu’on peut le prouveret qu’on peut le prouver – Évaluation de la traçabilité+++Évaluation de la traçabilité+++
• Réajuster si nécessaireRéajuster si nécessaire– Évaluation de la réalité des réajustements mis en Évaluation de la réalité des réajustements mis en
place et des améliorations attenduesplace et des améliorations attendues
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PROTOCOLES : nécessité• PréventionPrévention
– application de procédures efficacesapplication de procédures efficaces– connaissance des procéduresconnaissance des procédures– protocolesprotocoles
• Amélioration de la qualité des soinsAmélioration de la qualité des soins– évaluationsévaluations– réajustementsréajustements
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Comment élaborer un protocole
• Document écrit imposant la méthodeDocument écrit imposant la méthode d’exécution d’une activité donnéed’exécution d’une activité donnée
• Méthodologie rigoureuseMéthodologie rigoureuse– Principes Principes
• Thèmes prioritairesThèmes prioritaires• Accord de la hiérarchieAccord de la hiérarchie• FaisabilitéFaisabilité
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QUELS PROTOCOLES• Le CLIN (ou assimilé) veille à ce que Le CLIN (ou assimilé) veille à ce que l'élaboration des l'élaboration des
fichesfiches techniques : techniques : • respecte une respecte une méthodologie rigoureuse,méthodologie rigoureuse,
– étayée par une recherche bibliographique étayée par une recherche bibliographique • existence de recommandations nationales,existence de recommandations nationales,
• dossiers disponibles auprès des C-CLIN dossiers disponibles auprès des C-CLIN
• prenne en compte la prenne en compte la sécurité sécurité – des patients des patients – et des personnels. et des personnels.
•
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QUELS PROTOCOLES• Les Les principaux domainesprincipaux domaines devant donner lieu à devant donner lieu à
l'élaboration de procédures et fiches techniquesl'élaboration de procédures et fiches techniques– en collaboration avec les secteurs d'activité en collaboration avec les secteurs d'activité
concernés concernés – notamment les référents ou correspondants en notamment les référents ou correspondants en
hygiène de ces secteurs,hygiène de ces secteurs,– l'équipe opérationnelle d'hygiène hospitalière l'équipe opérationnelle d'hygiène hospitalière – la direction des soins infirmiersla direction des soins infirmiers
• sont les suivantssont les suivants (liste non exhaustive) : (liste non exhaustive) :
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QUELS PROTOCOLES• Hygiène de baseHygiène de base
• Hygiène des actes à haut risque d'infection Hygiène des actes à haut risque d'infection
• Mesures d'hygiène spécifiques à certaines Mesures d'hygiène spécifiques à certaines activités, patients ou risquesactivités, patients ou risques
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QUELS PROTOCOLES• Hygiène de baseHygiène de base
– Lavage des mainsLavage des mains (simple, antiseptique ou (simple, antiseptique ou hygiénique , chirurgical) hygiénique , chirurgical)
– antisepsie (ou désinfection ) des mains. antisepsie (ou désinfection ) des mains. – PrécautionsPrécautions lors de risque de contact avec le lors de risque de contact avec le
sang, les sang, les liquides biologiquesliquides biologiques ou tout autre ou tout autre produit d'origine humaine. produit d'origine humaine.
– Tenue professionnelle.Tenue professionnelle.
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QUELS PROTOCOLES• Hygiène des actes à haut risque d'infectionHygiène des actes à haut risque d'infection
– Préparation pré-opératoire de l'opéré et Préparation pré-opératoire de l'opéré et préparation du champ préparation du champ opératoireopératoire..
– Prévention des infections liées au Prévention des infections liées au sondage sondage vésicalvésical à demeure et évacuateurà demeure et évacuateur
• pose du système de sonde,pose du système de sonde,
• entretien et surveillance du sondage vésical à entretien et surveillance du sondage vésical à demeure,demeure,
• prélèvement d'urine en système clos. prélèvement d'urine en système clos.
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QUELS PROTOCOLES• Hygiène des actes à haut risque d'infectionHygiène des actes à haut risque d'infection
– Prévention des infections liées à la Prévention des infections liées à la ventilation artificielle ventilation artificielle • mise en place, mise en place,
• surveillance et entretien d'un dispositif de V.A.surveillance et entretien d'un dispositif de V.A.
– Prévention des infections liées aux Prévention des infections liées aux dispositifs intra-dispositifs intra-vasculaires vasculaires
• pose,pose,
• surveillance et entretien d'un dispositif de perfusion surveillance et entretien d'un dispositif de perfusion périphérique ou central. périphérique ou central.
•
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QUELS PROTOCOLES• Mesures d'hygiène spécifiques à certaines activités, Mesures d'hygiène spécifiques à certaines activités,
patients ou risquespatients ou risques– Techniques d'isolement (septique et protecteur).Techniques d'isolement (septique et protecteur).– Soins aux Soins aux prématurés et nouveau-nésprématurés et nouveau-nés en incubateur. en incubateur. – Prévention de la transmission de la Prévention de la transmission de la maladie de maladie de
Creutzfeldt-Jakob. Creutzfeldt-Jakob. – Prévention des escarres.Prévention des escarres.– Hygiène dans les Hygiène dans les laboratoireslaboratoires des services médico- des services médico-
techniques (laboratoire, pharmacie, explorations techniques (laboratoire, pharmacie, explorations fonctionnelles, radiologie...).fonctionnelles, radiologie...).
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QUELS PROTOCOLES– HygièneHygiène– Utilisation des produitsUtilisation des produits
• Bon usage des Bon usage des antibiotiquesantibiotiques (en collaboration avec la (en collaboration avec la pharmacie et le Comité du médicament).pharmacie et le Comité du médicament).
• Utilisation des Utilisation des antiseptiquesantiseptiques – indication, indication, – administration, administration, – conservation). conservation).
• Utilisation des Utilisation des désinfectants désinfectants – indication,indication,– mode d'emploi. mode d'emploi.
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QUELS PROTOCOLES• Gestion de l'environnementGestion de l'environnement
– Traitement des Traitement des dispositifs médicaux dispositifs médicaux • nettoyage, nettoyage,
• désinfection,désinfection,
• stérilisationstérilisation
• endoscopes, respirateurs, incubateurs... endoscopes, respirateurs, incubateurs...
– Système qualité enSystème qualité en stérilisation stérilisation (en collaboration (en collaboration avec la pharmacie). avec la pharmacie).
– Entretien des locaux d'hospitalisationEntretien des locaux d'hospitalisation. .
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QUELS PROTOCOLES• Gestion de l'environnementGestion de l'environnement
– Gestion de l'environnement Gestion de l'environnement • des blocs opératoires et des salles d'accouchement,des blocs opératoires et des salles d'accouchement,• des des "zones protégées"."zones protégées".
– Maîtrise de la Maîtrise de la qualité de l'environnementqualité de l'environnement • air, air, • eau,eau,• surfaces,surfaces,• linge, linge, • alimentation…alimentation…
– Gestion des Gestion des déchetsdéchets d'activité de soins. d'activité de soins.
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Rappels utiles
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J.hajjar CCLIN 2002
Élaborer un protocole
– ÉtapesÉtapes
• ConstituerConstituer le référentielle référentiel (documents) (documents)• Analyser Analyser les données du terrainles données du terrain (pratiques (pratiques
existantes, protocoles antérieurs)existantes, protocoles antérieurs)• Animer Animer le groupe de travaille groupe de travail• ÉlaborerÉlaborer le protocolele protocole
« Consensus éclairé »« Consensus éclairé »
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J.hajjar CCLIN 2002
Élaborer un protocole
– ÉtapesÉtapes
• RédigerRédiger le protocolele protocole– Langage clairLangage clair– Mentions obligatoiresMentions obligatoires– Présentation attractivePrésentation attractive
« Assurance qualité »« Assurance qualité »
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PROTOCOLES : diffusion• Article 44 des « 100 recommandations »Article 44 des « 100 recommandations »
• Le CLIN, en liaison avec l ’E.O.H. et les Le CLIN, en liaison avec l ’E.O.H. et les correspondants en hygiène,correspondants en hygiène,– s'assure que la mise en place de ces fiches s'assure que la mise en place de ces fiches
s'accompagne d'une action de s'accompagne d'une action de formation formation des des personnels concernéspersonnels concernés
– et définit une politique de et définit une politique de diffusion rationnellediffusion rationnelle au au sein de l'établissement. sein de l'établissement.
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PROTOCOLES : diffusion• L'ensemble des fiches techniques est aisément L'ensemble des fiches techniques est aisément
accessible aux personnels concernés accessible aux personnels concernés – dossier de fiches techniques ou "cahier d'hygiène". dossier de fiches techniques ou "cahier d'hygiène".
• Le CLIN veille à l'éventuelle Le CLIN veille à l'éventuelle adaptation des fiches adaptation des fiches techniques à la spécificité de chaque unité de soins techniques à la spécificité de chaque unité de soins – élaboration des fiches techniques complémentaires élaboration des fiches techniques complémentaires
nécessaires nécessaires – en collaboration avec les utilisateurs et référents des en collaboration avec les utilisateurs et référents des
services. services.
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PROTOCOLES• Le CLIN élabore une Le CLIN élabore une politique de révisionpolitique de révision
périodiquepériodique du dossier de fiches techniques du dossier de fiches techniques
• S'assure de S'assure de l'actualisation régulièrel'actualisation régulière des fiches des fiches techniques.techniques.
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OBSERVANCE• Article 45Article 45
• L'L'observanceobservance des mesures préconisées dans les des mesures préconisées dans les fiches techniques est fiches techniques est évaluéeévaluée– par exemple par l ’EOHH par exemple par l ’EOHH – selon une périodicité définie selon une périodicité définie – en utilisant une méthode appropriée (audit...).en utilisant une méthode appropriée (audit...).
• L'analyse des motifs de non-observanceL'analyse des motifs de non-observance est est effectuée afin d'y remédier. effectuée afin d'y remédier.
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OBSERVANCE• Article 45 Article 45
• Le CLIN fait procéder à l'évaluation de l'impact Le CLIN fait procéder à l'évaluation de l'impact des mesures de prévention mises en place sur la des mesures de prévention mises en place sur la fréquence des infections nosocomiales.fréquence des infections nosocomiales.
• Il utilise pour celaIl utilise pour cela– la surveillance continue réalisée dans l'établissement la surveillance continue réalisée dans l'établissement – ou des études épidémiologiques discontinues.ou des études épidémiologiques discontinues.
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OBSERVANCE• Article 46Article 46
– Le CLIN est attentif à ce queLe CLIN est attentif à ce que• les fiches techniques de l'établissement soient la les fiches techniques de l'établissement soient la référenceréférence
utilisée utilisée
– dans toute action de dans toute action de formation continueformation continue des personnels de des personnels de l'établissement,l'établissement,
– et dans la et dans la formation initialeformation initiale dispensée dans les instituts de dispensée dans les instituts de formation aux carrières de santé dépendant de formation aux carrières de santé dépendant de l'établissement.l'établissement.
• la participation d'enseignants de ces instituts aux groupes de la participation d'enseignants de ces instituts aux groupes de travail élaborant ces fiches techniques soit proposée et effective.travail élaborant ces fiches techniques soit proposée et effective.
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EVALUATION
• Mot à la mode………Mot à la mode………• Nombreuses questionsNombreuses questions
– Qu’est ce que c’est? Qu’est ce que c’est? • la prose de monsieur JOURDAINla prose de monsieur JOURDAIN
– Qu’est ce qu’il faut évaluer?Qu’est ce qu’il faut évaluer?
– Comment faut-il évaluer?Comment faut-il évaluer?
– Qui doit évaluer?Qui doit évaluer?
– Qui ou quoi doit être évalué?Qui ou quoi doit être évalué?
• Combien ça coûte et à quoi ça sert??????Combien ça coûte et à quoi ça sert??????
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OBSERVANCE ET EVALUATION
• « « La mise en place de référentiels et de La mise en place de référentiels et de procédures, devrait être suivie d'un processus procédures, devrait être suivie d'un processus d’évaluation de la qualité des soinsd’évaluation de la qualité des soins. ». »
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OBSERVANCE ET EVALUATION• ÉvaluationÉvaluation
– Concept est apparu en France à la fin des années Concept est apparu en France à la fin des années 1970 1970
– l'article L 710-3 de la loi du 31 juillet 1991, précise l'article L 710-3 de la loi du 31 juillet 1991, précise : “: “Afin de dispenser des soins de qualité, les Afin de dispenser des soins de qualité, les établissements de santé publics et privés sont établissements de santé publics et privés sont tenus de tenus de disposer de moyens adéquatsdisposer de moyens adéquats et de et de procéder à l'évaluation de leur activitéprocéder à l'évaluation de leur activité”.”.
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OBSERVANCE ET EVALUATION• ordonnance n°96-346 : Agence Nationale ordonnance n°96-346 : Agence Nationale
d'Accréditation et d'Evaluation en Santé créed'Accréditation et d'Evaluation en Santé crée• H.A.S.H.A.S.
– Haute Autorité de SantéHaute Autorité de Santé
• Elle organiseElle organise• la procédure d'accréditation par les pairsla procédure d'accréditation par les pairs• l'animation des réseaux d'experts qui élaborent les référentiels l'animation des réseaux d'experts qui élaborent les référentiels
d'évaluation (conférences de consensus, références médicales), à d'évaluation (conférences de consensus, références médicales), à l'échelon national et local.l'échelon national et local.
• Elle Elle était était basée sur le volontariat.basée sur le volontariat.• Maîtrise de méthodes de travail pour évaluer les Maîtrise de méthodes de travail pour évaluer les
procéduresprocédures…………– Pour une amélioration des soins de nos patients+++++Pour une amélioration des soins de nos patients+++++
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OBSERVANCE ET EVALUATION• L'évaluation, L'évaluation,
– processus systématique, processus systématique, – consiste à mesurer les écarts consiste à mesurer les écarts
• entre des objectifs prédéterminés entre des objectifs prédéterminés
• et leur niveau de réalisationet leur niveau de réalisation
• elle concerne elle concerne – les moyens mis en œuvre, les moyens mis en œuvre, – les procédures utilisées les procédures utilisées – et les résultats constatés.et les résultats constatés.
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OBSERVANCE ET EVALUATION• ObjectifsObjectifs
– Bilan de pratique :Bilan de pratique :
• Audit clinique ou audit ciblé, revue de pertinenceAudit clinique ou audit ciblé, revue de pertinence
• Comparaison/référentiel…..Comparaison/référentiel…..
– Maitrise d’un risqueMaitrise d’un risque
• Analyse du processusAnalyse du processus
• Analyse du risqueAnalyse du risque
– Réalité (surcoté ou sous coté)Réalité (surcoté ou sous coté)
– FréquenceFréquence
– Cause de survenues et améliorations possiblesCause de survenues et améliorations possibles
– Étude d’un dysfonctionnementÉtude d’un dysfonctionnement
• Analyse du problèmeAnalyse du problème
• Recherche des causes et résolutionsRecherche des causes et résolutions
– SurveillanceSurveillance
• Mise en place d’un indicateur…….Mise en place d’un indicateur…….
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Appliquer un protocole– Facteurs d’applicationFacteurs d’application
• MatérielsMatériels– Disponibilité Disponibilité – GestionGestion
• ComportementauxComportementaux– MotivationMotivation– Manque de tempsManque de temps
– Connaissance des protocoles Connaissance des protocoles ++++++++
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Audit cycle (escalier de la qualité)Choisir un sujet
Et un objectif
Choix des critères et des standards
Choix de la méthode
Identifier les cibles de
réajustement
Mettre en place les
modifications
re-auditer
collecte et analyse des data
feed-back des résultats obtenus
39
40
5 steps
Clinical audit involves the use of specific methodsbut also requires the creation of a supportive environment
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AUDIT : définitions• Dictionnaire HACHETTE (1982)Dictionnaire HACHETTE (1982)
• « Fonction destinée à contrôler au niveau de diverses instances « Fonction destinée à contrôler au niveau de diverses instances de conceptions et d’exécutions d’une entreprise, la bonne de conceptions et d’exécutions d’une entreprise, la bonne gestion et la sauvegarde du patrimoine financier et gestion et la sauvegarde du patrimoine financier et l’application correcte des décisions prises. »l’application correcte des décisions prises. »
• Dictionnaire LAROUSSE (1995)Dictionnaire LAROUSSE (1995)• « De l’anglais et du latin "auditor". Procédure consistant à « De l’anglais et du latin "auditor". Procédure consistant à
s’assurer du caractère complet, sincère et régulier des comptes s’assurer du caractère complet, sincère et régulier des comptes d’une entreprise, à s’en porter garant auprès des divers d’une entreprise, à s’en porter garant auprès des divers partenaires intéressés d’une forme, et plus généralement à partenaires intéressés d’une forme, et plus généralement à porter un jugement sur la qualité et la rigueur de sa gestion. »porter un jugement sur la qualité et la rigueur de sa gestion. »
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AUDIT : définitions• O.M.S. (1986)O.M.S. (1986)
– « Procédure scientifique et systématique visant à « Procédure scientifique et systématique visant à déterminer dans quelle mesure une action ou un déterminer dans quelle mesure une action ou un ensemble d’actions atteignent avec succès un ou ensemble d’actions atteignent avec succès un ou des objectifs préalablement fixés. »des objectifs préalablement fixés. »
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AUDIT : définitions
• ISO 8402 (1994) ISO 8402 (1994) – examen méthodologique et indépendant examen méthodologique et indépendant – en vue de déterminer si des activité et résultats en vue de déterminer si des activité et résultats
relatifs à la qualité satisfont aux dispositions pré-relatifs à la qualité satisfont aux dispositions pré-établies. établies.
– Et si ces dispositions sont mises en œuvre de façon Et si ces dispositions sont mises en œuvre de façon effectiveeffective
– Et sont aptes à atteindre les objectifs.Et sont aptes à atteindre les objectifs.
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AUDIT : définitions• Examen méthodique et indépendant, qui analyse Examen méthodique et indépendant, qui analyse
une situation (relative à l’hygiène hospitalière )une situation (relative à l’hygiène hospitalière )– une structure, une structure, – une organisation,une organisation,– une technique de soins,une technique de soins,– un produit……..un produit……..
• objectivité et méthodologie rigoureuse. objectivité et méthodologie rigoureuse. • Permet d'évaluer la qualité d’un processus de Permet d'évaluer la qualité d’un processus de
soins et l’application des bonnes pratiques en soins et l’application des bonnes pratiques en H.H. selon les objectifs prédéterminés par H.H. selon les objectifs prédéterminés par rapport à un référentielrapport à un référentiel..
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AUDIT : définitions• Il participe à une démarche d’assurance Il participe à une démarche d’assurance
qualité, qui est "un ensemble d’actions qualité, qui est "un ensemble d’actions préétablies et systématiques nécessaires pour préétablies et systématiques nécessaires pour donner la confiance appropriée en ce qu’un donner la confiance appropriée en ce qu’un produit ou service satisfait aux exigences produit ou service satisfait aux exigences données relatives à la qualité" données relatives à la qualité"
• (ANDEM, 1996).(ANDEM, 1996).
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AUDIT• OBJECTIFS DE L’AUDITOBJECTIFS DE L’AUDIT
– Objectifs principauxObjectifs principaux• Mesurer l’observance de l’application de bonnes pratiques en Mesurer l’observance de l’application de bonnes pratiques en
hygiène hospitalièrehygiène hospitalière
• Promouvoir, améliorer, garantir la qualité des soinsPromouvoir, améliorer, garantir la qualité des soins
• Prévenir et gérer les risques infectieuxPrévenir et gérer les risques infectieux
• Participer à la lutte contre les infections nosocomialesParticiper à la lutte contre les infections nosocomiales
– Objectifs secondairesObjectifs secondaires• Sensibiliser le personnelSensibiliser le personnel
• Valoriser l’activité des professionnels de soinsValoriser l’activité des professionnels de soins
– Objectifs annexesObjectifs annexes• Obtenir des points pour son évaluation professionnelleObtenir des points pour son évaluation professionnelle
• Obtenir des atouts dans le cadre des agréments et accréditationsObtenir des atouts dans le cadre des agréments et accréditations
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AUDIT• CHOIX DE L ’ AUDITCHOIX DE L ’ AUDIT
– Audit de structuresAudit de structures : : • orienté sur l'architecture, les locaux…..orienté sur l'architecture, les locaux…..
– Audit de ressourcesAudit de ressources : : • orienté sur le mobilier, le matériel, les consommables, orienté sur le mobilier, le matériel, les consommables,
le personnel…….le personnel…….
– Audit de procéduresAudit de procédures : :• PratiquesPratiques• Attitudes Ex. : tenue adaptéeAttitudes Ex. : tenue adaptée• Connaissances Connaissances
– Audit de résultatsAudit de résultats..• Fait souvent seul et parfois non interprétable…..Fait souvent seul et parfois non interprétable…..
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Audit de résultatUF ALARME ALERTE CORRECT NON EFFECTUÉ PEDAGOGIQUE Total
32 4 36 40312 114 1072 2 1188
1011 10 6 2 181040 9 3 121141 2 6 81146 2 6 81451 23 3 37 634501 5 55000 6 24 306209 23 89 112
5000 5 5BLOC 106 156 11 273Total 299 3 1435 15 10 1762
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Audit de résultat
UF protocole alarme alerte correct total6209 AP.P0 1 47 48
AP.P1 2 8 10AP.P2 20 34 54
Somme 6209 23 89 112
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AUDIT : quand?• PlanifiésPlanifiés• Déclenché après identification de facteurs :Déclenché après identification de facteurs :
– Problèmes à répétition Problèmes à répétition
– Gravité d’une situation Gravité d’une situation
• ex. épidémie ex. épidémie
– Changement d’orientation économique Changement d’orientation économique
• ex. changement de produitex. changement de produit
– Amélioration de la qualité des soins Amélioration de la qualité des soins
• désinfection des mainsdésinfection des mains
– Mise en place d’une nouvelle procédure Mise en place d’une nouvelle procédure
– Projet d’établissement ou de serviceProjet d’établissement ou de service
• Un audit dans le cadre d’une procédure aigue est plus Un audit dans le cadre d’une procédure aigue est plus difficile à conduire mais souvent plus suivi d’effets difficile à conduire mais souvent plus suivi d’effets bénéfiques.bénéfiques.
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AUDIT: pourquoi et comment?• ImplicationImplication
– aide à la décision, aide à la décision, – Il doit répondre à un besoin réelIl doit répondre à un besoin réel
• Global : audit pour l’ensemble de la structureGlobal : audit pour l’ensemble de la structure• Restreint : audit d’une procédure, d’un service, d’une activitéRestreint : audit d’une procédure, d’un service, d’une activité
• Organisation :Organisation : – implication de tous.implication de tous.
• Communication Communication – entre tous les acteurs entre tous les acteurs
• Méthodologie rigoureuse.Méthodologie rigoureuse.– 2 phases (description, analyse)2 phases (description, analyse)– analyse aboutissant à analyse aboutissant à
• des propositionsdes propositions• ou des recommandations ou des recommandations
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AUDIT: type
• Audit approfondi Audit approfondi – Plusieurs thèmes, plusieurs orientations et Plusieurs thèmes, plusieurs orientations et
nombreux critèresnombreux critères
• Audit simplifié ou quick auditAudit simplifié ou quick audit– 1 thème, 1 orientation et 3 à 4 critères1 thème, 1 orientation et 3 à 4 critères
• Audit bref ou very quick auditAudit bref ou very quick audit– 1 thème, 1 orientation et 1 critère1 thème, 1 orientation et 1 critère
• analyse de critères isolés ou mixésanalyse de critères isolés ou mixés
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J.hajjar CCLIN 2002
Réaliser un audit
• Deux types d’auditDeux types d’audit– « Externe »« Externe »
• Sociétés de conseilSociétés de conseil• Organisation et procéduresOrganisation et procédures
– « Interne » « Interne » • Professionnels de la structureProfessionnels de la structure• Architecture, pratiques, connaissances, Architecture, pratiques, connaissances,
résultatsrésultats
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J.hajjar CCLIN 2002
Réaliser un audit
• Principales étapesPrincipales étapes– Motifs de la demandeMotifs de la demande– Constat de la situationConstat de la situation– Analyse des donnéesAnalyse des données– Restitution des résultatsRestitution des résultats– Mise en place des mesures correctivesMise en place des mesures correctives– Suivi et évaluationSuivi et évaluation
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J.hajjar CCLIN 2002
Réaliser un audit
• PréalablesPréalables– Accord et soutien du directeurAccord et soutien du directeur– Préparation et organisationPréparation et organisation– COMMUNICATION + + +COMMUNICATION + + +
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J.hajjar CCLIN 2002
Réaliser un audit
• Points essentielsPoints essentiels– Présenter le projet aux audités (déroulement, Présenter le projet aux audités (déroulement,
calendrier, méthode)calendrier, méthode)– Garantir l’anonymatGarantir l’anonymat– S’engager à restituer les résultatsS’engager à restituer les résultats– Accompagner la mise en place des mesuresAccompagner la mise en place des mesures
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J.hajjar CCLIN 2002
Réaliser un audit
• DemandeDemande– Demandeur / DécideurDemandeur / Décideur– ObjectifsObjectifs
• Niveau de l’auditNiveau de l’audit• Durée et ressources à mobiliserDurée et ressources à mobiliser
Attention aux demandes « prétexte »Attention aux demandes « prétexte »
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J.hajjar CCLIN 2002
Réaliser un audit
• RéférentielRéférentiel– Textes de lois et réglementairesTextes de lois et réglementaires– NormesNormes– Études scientifiques validées Études scientifiques validées – Recommandations d’expertsRecommandations d’experts– ProtocolesProtocoles
Mais aussi d’autres sources d’information Mais aussi d’autres sources d’information
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J.hajjar CCLIN 2002
Communiquer
• Diffuser les informationsDiffuser les informations– Aux professionnels concernésAux professionnels concernés– Aux instancesAux instances
Oral / Écrit / InformatiqueOral / Écrit / Informatique
• Promouvoir l’hygiènePromouvoir l’hygiène– RéunionRéunion– Campagne Campagne
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Réaliser un audit• Points essentielsPoints essentiels
– S’engager à S’engager à restituer les résultatsrestituer les résultats et le faire et le faire– Accompagner la mise en place des Accompagner la mise en place des mesures mesures
correctivescorrectives• Rechercher les explication / écarts observésRechercher les explication / écarts observés• Écouter les remarques des auditésÉcouter les remarques des audités• Essayer de mettre en place les actions correctivesEssayer de mettre en place les actions correctives
– Sans frais ni personnel supplémentaire : Sans frais ni personnel supplémentaire : immédiatimmédiat
– Avec réorganisation ou personnel Avec réorganisation ou personnel supplémentairesupplémentaire
– Avec matériel ou produit supplémentaire …..Avec matériel ou produit supplémentaire …..– Avec nouveau protocole…….Avec nouveau protocole…….
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PROTOCOLES ET AUDIT• AAvoir un objectif précisvoir un objectif précis
• UUtiliser rigoureusement la méthodologietiliser rigoureusement la méthodologie
• DDonner envie de progresseronner envie de progresser
• IInformernformer
• TTravailler en grouperavailler en groupe
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Des outils
Protocole AuditCommunication
63
Assurance qualité
améliorer faireCommunication
planifier
analyser
64
À vous……
65
Tour de table ……
choix d’audit
66
Établir le plan d’action
67
Réaliser un audit
• Principales étapes (suite)Principales étapes (suite)– Choix du thèmeChoix du thème
• Motifs de la demandeMotifs de la demande
• Constat de la situationConstat de la situation
– Choix des critères et de l’outil de mesureChoix des critères et de l’outil de mesure
• Grille de recueil et d’analyseGrille de recueil et d’analyse
– Recueil des observationsRecueil des observations
– Analyse des donnéesAnalyse des données
– Restitution des résultatsRestitution des résultats
– Mise en place des mesures correctivesMise en place des mesures correctives
– Suivi et évaluationSuivi et évaluation
68
Comment démarrer
69
Réaliser un audit• PréalablesPréalables
– Accord et soutien du directeurAccord et soutien du directeur– Préparation et organisationPréparation et organisation– COMMUNICATION + + +COMMUNICATION + + +
• DemandeDemande– Demandeur / DécideurDemandeur / Décideur– ObjectifsObjectifs
• Références scientifiques ou professionellesRéférences scientifiques ou professionelles• Niveau de l’auditNiveau de l’audit• Durée et ressources à mobiliserDurée et ressources à mobiliser• Possibilité d’améliorationsPossibilité d’améliorations
Attention aux demandes « prétexte »Attention aux demandes « prétexte »
70
Réaliser un audit• Points essentielsPoints essentiels
– Présenter le projet aux audités (déroulement, Présenter le projet aux audités (déroulement, calendrier, méthode)calendrier, méthode)
– Garantir l’anonymatGarantir l’anonymat• Amélioration des pratiquesAmélioration des pratiques• Pas d’évaluation de la personne ne temps que personne ++Pas d’évaluation de la personne ne temps que personne ++
++++++– S’engager à restituer les résultats et le faireS’engager à restituer les résultats et le faire– Accompagner la mise en place des mesures Accompagner la mise en place des mesures
correctivescorrectives• Rechercher les explication / écarts observésRechercher les explication / écarts observés• Écouter les remarques des auditésÉcouter les remarques des audités• Essayer de mettre en place les actions correctivesEssayer de mettre en place les actions correctives
– Sans frais ni personnel supplémentaire : immédiatSans frais ni personnel supplémentaire : immédiat– Avec réorganisation ou personnel supplémentaireAvec réorganisation ou personnel supplémentaire– Avec matériel ou produit supplémentaire …..Avec matériel ou produit supplémentaire …..– Avec nouveau protocole…….Avec nouveau protocole…….
71
Réaliser un audit• Choix de l’outil de mesureChoix de l’outil de mesure
– ObservationObservation• Sans interventionSans intervention• Avec interventionAvec intervention• Prospective uniquementProspective uniquement• ObjectivitéObjectivité• Modification du comportementModification du comportement• Temps +++Temps +++
– InterwiewInterwiew• Questionnaire rempli par l’auditeur en temps réelQuestionnaire rempli par l’auditeur en temps réel• Réponses orientées par l’auditeurRéponses orientées par l’auditeur• Problème de la concordance avec la pratiqueProblème de la concordance avec la pratique• OK pour la connaissanceOK pour la connaissance
– QuestionnaireQuestionnaire• Adressé aux audités qui le remplissent secondairement et le Adressé aux audités qui le remplissent secondairement et le
renvoie ensuiterenvoie ensuite• Responsabilité de l’audité +++Responsabilité de l’audité +++• Problème de cohérence avec les connaissances et pratiquesProblème de cohérence avec les connaissances et pratiques
72
Réaliser l’ audit• RecueilRecueil
– CritèresCritères• NombreNombre• QualitéQualité
– Fiches de recueilFiches de recueil• Grilles d’observationGrilles d’observation• QuestionnaireQuestionnaire
– Par qui?Par qui?• ExterneExterne• InterneInterne• AutoévaluationAutoévaluation
73
Que faire avec les données recueillies?
74
Réaliser l’ audit• Analyse des données recueilliesAnalyse des données recueillies
– Entrée des donnéesEntrée des données– AnalyseAnalyse– Conversion des réponses en pourcentage seulement si le nombre est Conversion des réponses en pourcentage seulement si le nombre est
suffisantsuffisant– Présentation en graphique des résultats +++ surtout pour les petits Présentation en graphique des résultats +++ surtout pour les petits
nombresnombres– Présentation des graphiquesPrésentation des graphiques
• ComparatifsComparatifs– Quand je me contemple je me désole quand je me compare je Quand je me contemple je me désole quand je me compare je
me consoleme console• ÉvolutifsÉvolutifs
– Permet d’objectiver l’efficacité ou l’inefficacité des Permet d’objectiver l’efficacité ou l’inefficacité des réajustements mis en placeréajustements mis en place
– Essayer d’expliciter les causes des écartsEssayer d’expliciter les causes des écarts
75
Réaliser l’ audit• Rédiger un rapport d’audit et un Plan Rédiger un rapport d’audit et un Plan
d’améliorationd’amélioration– Présentation des résultats ++++Présentation des résultats ++++– Discuter ++++Discuter ++++– Chercher les causes des écartsChercher les causes des écarts– Chercher les possibilités d’améliorationChercher les possibilités d’amélioration
76
Communiquer
• Diffuser les informationsDiffuser les informations– Aux professionnels concernésAux professionnels concernés– Aux instancesAux instances
Oral / Écrit / InformatiqueOral / Écrit / Informatique
• Promouvoir Promouvoir – RéunionRéunion– Campagne Campagne
77
GREPHH• Afin de promouvoir l’évaluation des pratiques Afin de promouvoir l’évaluation des pratiques
professionnelles au niveau national, professionnelles au niveau national, • les cinq CCLIN ont décidé de mettre leurs les cinq CCLIN ont décidé de mettre leurs
compétences en commun compétences en commun • en créant le en créant le GREPHHGREPHH, Groupe d’Evaluation des , Groupe d’Evaluation des
Pratiques en Hygiène Hospitalière.Pratiques en Hygiène Hospitalière.• L’objectif premier de ce groupe est de rédiger des L’objectif premier de ce groupe est de rédiger des
protocoles d’audit commun aux cinq CCLIN, se protocoles d’audit commun aux cinq CCLIN, se basant sur la méthodologie rigoureuse de la basant sur la méthodologie rigoureuse de la Haute Haute AutoritéAutorité de Santé de Santé. .
78
EPP
• « « analyse de la pratique professionnelle en analyse de la pratique professionnelle en référence à des recommandations et selon référence à des recommandations et selon une méthode validée comportant la mise une méthode validée comportant la mise en oeuvre et le suivi d’actions en oeuvre et le suivi d’actions d’amélioration des pratiques.d’amélioration des pratiques. » »
79
EPP
• Obligation est faite à chaque médecin de Obligation est faite à chaque médecin de satisfaire à l’Évaluation des pratiques satisfaire à l’Évaluation des pratiques professionnelles professionnelles
• (décret n°2005-346du 14 avril 2005)(décret n°2005-346du 14 avril 2005)
80
EPP• Décret n° 2005-346 du 14 avril 2005 « Art. D. 4133-0-1Décret n° 2005-346 du 14 avril 2005 « Art. D. 4133-0-1..
– L’évaluation des pratiques professionnelles L’évaluation des pratiques professionnelles mentionnée à l’article L. 4133-1-1 a pour but mentionnée à l’article L. 4133-1-1 a pour but l’amélioration continue de la qualité des soins l’amélioration continue de la qualité des soins et du service rendu aux patients par les et du service rendu aux patients par les professionnels de santé. Elle vise à promouvoir professionnels de santé. Elle vise à promouvoir la qualité, la sécurité, l’efficacité et l’efficience la qualité, la sécurité, l’efficacité et l’efficience des soins et de la prévention et plus des soins et de la prévention et plus généralement la santé publique, dans le respect généralement la santé publique, dans le respect des règles déontologiques.des règles déontologiques.
81
EPP• Décret n° 2005-346 du 14 avril 2005 « Art. D. 4133-0-1Décret n° 2005-346 du 14 avril 2005 « Art. D. 4133-0-1..
– « Elle consiste en l’analyse de la pratique « Elle consiste en l’analyse de la pratique professionnelle en référence à des professionnelle en référence à des recommandations et selon une méthode recommandations et selon une méthode élaborée ou validée par la Haute Autorité de élaborée ou validée par la Haute Autorité de santé et inclut la mise en oeuvre et le suivi santé et inclut la mise en oeuvre et le suivi d’actions d’amélioration des pratiques.d’actions d’amélioration des pratiques.
– « L’évaluation des pratiques professionnelles, « L’évaluation des pratiques professionnelles, avec le perfectionnement des connaissances, avec le perfectionnement des connaissances, fait partie intégrante de la formation médicale fait partie intégrante de la formation médicale continue.continue.
– DPCDPC……….……….
82
EPP• « Art. D. 4133-0-2.« Art. D. 4133-0-2. • Tout médecin satisfait à l’obligation Tout médecin satisfait à l’obligation
d’évaluation mentionnée à l’article L. d’évaluation mentionnée à l’article L. 4133-1-1 4133-1-1
• période maximale de cinq ans période maximale de cinq ans • « Le respect de cette obligation est validé « Le respect de cette obligation est validé
par une commission placée auprès du par une commission placée auprès du conseil régional de l’ordre des médecins. conseil régional de l’ordre des médecins.
• DCP……….DCP……….
83
84
Réf. 44
• « Les professionnels évaluent la pertinence « Les professionnels évaluent la pertinence de leurs pratiques:de leurs pratiques: – 1.pertinence des hospitalisations, 1.pertinence des hospitalisations, – 2.des actes invasifs, 2.des actes invasifs, – 3.des prescriptions médicamenteuses, 3.des prescriptions médicamenteuses, – 4.des examens de laboratoire et d’imagerie »4.des examens de laboratoire et d’imagerie »
85
Réf 45
• « Les professionnels évaluent les risques « Les professionnels évaluent les risques liés aux soins:liés aux soins: – analyse de la mortalité, morbidité, analyse de la mortalité, morbidité, – analyse d’évènements sentinelles (..).analyse d’évènements sentinelles (..).– Ils identifient les actes, les processus et les Ils identifient les actes, les processus et les
pratiques à risque. pratiques à risque. – L’analyse des évènements indésirables et la L’analyse des évènements indésirables et la
mise en oeuvre d’actions de prévention et mise en oeuvre d’actions de prévention et d’amélioration (..) est assurée. »d’amélioration (..) est assurée. »
86
87
F. Empereur
88
Thème audit objectif• AntibioprophylaxieAntibioprophylaxie
– ProtocoleProtocole• Améliorer le qualité du protocoleAméliorer le qualité du protocole
– PrescriptionPrescription• Améliorer la qualité de la prescriptionAméliorer la qualité de la prescription
– AdministrationAdministration• Améliorer la qualité Améliorer la qualité
• Améliorer la traçabilitéAméliorer la traçabilité
– surveillancesurveillance
89
Thème audit objectif• Sites implantablesSites implantables
– ProtocoleProtocole
• IdemIdem
– OrganisationOrganisation
• Indications correctesIndications correctes
• Organisation adaptéeOrganisation adaptée
– LocauxLocaux
– PersonnelPersonnel
– Mise en placeMise en place
– UtilisationUtilisation
– RetraitRetrait
– surveillancesurveillance
90
Audit = Escalier de la qualitéChoisir un sujet
Et un objectif
Choix des critères et des standards
Choix de la méthode
Identifier les cibles de
réajustement
Mettre en place les
modifications
re-auditer
collecte et analyse des data
feed-back des résultats obtenus
91
ateliers
92
Ateliers• 1) mise en place d’un audit1) mise en place d’un audit
• Groupe de 6 ou 7Groupe de 6 ou 7
• Choisir votre auditChoisir votre audit
• Ayant trait à l’hygiène en dialyseAyant trait à l’hygiène en dialyse
• Sera mené sur les deux joursSera mené sur les deux jours
• Etayer votre choixEtayer votre choix
– SujetSujet
– ObjectifObjectif
– Mise en placeMise en place
• 2) création d’une grille2) création d’une grille
• Détermination des critèresDétermination des critères
• Définition des critèresDéfinition des critères
• Définition des résultats attendus et de leur exploitationDéfinition des résultats attendus et de leur exploitation
93
exemples
94
Audit des pratiques d’hygiène en hémodialyse
• ContexteContexte– demande de demande de B. KouchnerB. Kouchner à l’InVS, fév 2002 à l’InVS, fév 2002
– groupe InVS/CCLIN/sociétés savantes groupe InVS/CCLIN/sociétés savantes
– 2 études complémentaires décidées :2 études complémentaires décidées :
1.1. par par autoquestionnaireautoquestionnaire pour sensibiliser pour sensibiliser toutes les structures sur dépistage VHC + toutes les structures sur dépistage VHC + hygiène hygiène
2.2. par par audit externe audit externe sur l’hygiène, sur un sur l’hygiène, sur un échantillon d’ES échantillon d’ES (coordination CCLIN Sud-Est)(coordination CCLIN Sud-Est)
95
Audit des pratiques
Résultats : Locaux (1)
• ObservationsObservations– distance de « sécurité » pour distance de « sécurité » pour
71,5% postes 71,5% postes (et pour tous les (et pour tous les postes dans 15 centres /32)postes dans 15 centres /32)
– 1 point d'eau pour 3,3 postes 1 point d'eau pour 3,3 postes (résultats meilleurs que la norme(résultats meilleurs que la norme mais 10/32 centres en dessous du mais 10/32 centres en dessous du seuil de 1 pour 4 postes)seuil de 1 pour 4 postes)
• RéférentielRéférentiel– séparation postes : séparation postes :
cloison ou 1,5 mcloison ou 1,5 m (circulaire 25/04/05)(circulaire 25/04/05)
– 1 point d’eau pour 4 1 point d’eau pour 4 postespostes (arrêté 25/04/05)(arrêté 25/04/05)
96
Audit des pratiques
• Observation : Hygiène des mainsObservation : Hygiène des mains
– Branchements et débranchements Branchements et débranchements • avant : 80 % adaptéeavant : 80 % adaptée• après branchement : 78% après branchement : 78% • après débranchement : 75%après débranchement : 75%
– Autres opportunitésAutres opportunités• avant ET après : avant ET après : 34%34% • NI avant NI après : NI avant NI après : 37%37%
Naturede l'acte
n %Hygiène desmains avant
%
Hygiène desmains après
%
1. autre injection 69 11 64 52
2. intervention auprèsd’un autre patient
136 21 43 47
3. intervention mêmegénérateur
94 15 50 39
4. intervention autregénérateur
141 22 39 37
5. entretien des surfacesen cas de projections desang
15 2 36 60
6. autre 188 29 60 55
Total 643 100 50 47
Résultats : Pratiques (1)
97
Audit des pratiques
Résultats : Pratiques (2) • Préparation Préparation
cutanée cutanée – conforme pour conforme pour
• 32 patients avec FAV 32 patients avec FAV sur 143 renseignés sur 143 renseignés soit soit 22%22%
• 15 patients avec CVC 15 patients avec CVC sur 34 soit sur 34 soit 44%.44%.
– 3 services sur 32 : 3 services sur 32 : antiseptique non adapté antiseptique non adapté (ex: Amukine(ex: Amukine, alcool , alcool 70°…) 70°…)
98
Audit des pratiques
• Observation :Observation : Implication Implication du patient:du patient:
– Compression FAV : Compression FAV : 44%44% des des cas par le patientcas par le patient
– Hygiène des mains avant de Hygiène des mains avant de quitter le poste : quitter le poste : 5%5%
• Référentiel :Référentiel :
– Hygiène des Hygiène des mains du mains du patient (lavage patient (lavage ou PHA) ou PHA) recommandée recommandée avant de avant de quitter le postequitter le poste
Résultats : Pratiques (5)
99
Appliquer un protocole– Facteurs d’applicationFacteurs d’application
• MatérielsMatériels– Disponibilité Disponibilité – GestionGestion
• ComportementauxComportementaux– MotivationMotivation– Manque de tempsManque de temps
– Connaissance des protocoles Connaissance des protocoles ++++++++
100
• •assurer une amélioration continue.
101
Antibiothérapies
102
ANDEM
• Le bon usage des antibiotiques Le bon usage des antibiotiques à l'hôpitalà l'hôpital..• Recommandations pour maîtriser le Recommandations pour maîtriser le
développement de la résistance bactérienne. développement de la résistance bactérienne. • Agence Nationale pour le Développement de Agence Nationale pour le Développement de
l'Evaluation Médicale. Service des études.l'Evaluation Médicale. Service des études.• Août 1996. Août 1996. • Document, élaboré par l'ANDEM en Document, élaboré par l'ANDEM en
collaboration avec le CTIN et de nombreuses collaboration avec le CTIN et de nombreuses sociétés savantes, sociétés savantes,
103
ANDEM
• Ce document précisait, Ce document précisait, – le rôle du Comité du Médicament à l'hôpital, le rôle du Comité du Médicament à l'hôpital, – les dispositions relatives à la prescription des les dispositions relatives à la prescription des
antibiotiques, antibiotiques, – les rôles des acteurs hospitaliers, les rôles des acteurs hospitaliers, – les modalités deles modalités de l'information et de la l'information et de la
formation formation
104
2002
• Circulaire DHOS/DGS 272-02 Circulaire DHOS/DGS 272-02
• Relative au bon usage des antibiotiquesRelative au bon usage des antibiotiques dans les établissements de santédans les établissements de santé et à la et à la mise en place à titre expérimental de mise en place à titre expérimental de centres de conseil en antibiothérapie centres de conseil en antibiothérapie pour lespour les médecins libéraux.médecins libéraux.
105
Objectifs• L’usage des antibiotiques en France est très largement L’usage des antibiotiques en France est très largement
supérieur à celui des autres pays industrialisés.supérieur à celui des autres pays industrialisés.• De 20 à 50% des prescriptions sont inappropriéesDe 20 à 50% des prescriptions sont inappropriées.. • Cette sur-prescription est de plus incriminée comme Cette sur-prescription est de plus incriminée comme
étant l’un des facteurs expliquant le taux élevé de étant l’un des facteurs expliquant le taux élevé de multirésistance bactériennemultirésistance bactérienne
• La circulaire s’inscrit dans la droite ligne de plusieurs La circulaire s’inscrit dans la droite ligne de plusieurs textes antérieurs émanant de sociétés savantes ou textes antérieurs émanant de sociétés savantes ou d’organismes publics : d’organismes publics : – recommandations de l’ANDEM de 1996, recommandations de l’ANDEM de 1996, – de l’INVS de 1999 de l’INVS de 1999 – et la conférence de consensus de mars 2002.et la conférence de consensus de mars 2002.
106
Points importants• Elle donne à la commission des antibiotiques, un statut Elle donne à la commission des antibiotiques, un statut
réglementaire.réglementaire.• Elle recommande la nomination d’un médecin référent,Elle recommande la nomination d’un médecin référent,
– qui doit être un clinicien, reconnu pour ses compétences en qui doit être un clinicien, reconnu pour ses compétences en antibiothérapie.antibiothérapie.
– Il est désigné par le directeur d’établissement sur proposition Il est désigné par le directeur d’établissement sur proposition de la CME/CCM.de la CME/CCM.
• « Ces deux mesures sont d’application immédiate. »…..« Ces deux mesures sont d’application immédiate. »…..• La mission de la commission est La mission de la commission est
– de coordonner les actions en matière de bon usage des de coordonner les actions en matière de bon usage des antibiotiques. antibiotiques.
– Pour cela, plusieurs moyens sont envisagés : Pour cela, plusieurs moyens sont envisagés : • élaboration et diffusion de référentiels locaux,élaboration et diffusion de référentiels locaux,• élaboration d’une liste d’antibiotiques à dispensation libre et élaboration d’une liste d’antibiotiques à dispensation libre et
contrôlée,contrôlée,• actions de surveillance et d’évaluation.actions de surveillance et d’évaluation.
107
Points importants• Le médecin référent pour sa part doit Le médecin référent pour sa part doit
avoir un rôle de conseil, de formation et avoir un rôle de conseil, de formation et d’évaluation.d’évaluation.
• L’extension des actions de la commission L’extension des actions de la commission aux antiviraux et antifongiques est aux antiviraux et antifongiques est évoquée en fonction des pathologies et des évoquée en fonction des pathologies et des prescriptions constatées selon les centres.prescriptions constatées selon les centres.
• Il est demandé aux établissements de Il est demandé aux établissements de libérer les moyens humains nécessaireslibérer les moyens humains nécessaires
108
Ou trouver les textes?• http://www.infectiologie.com/public/http://www.infectiologie.com/public/
documents/officielsdocuments/officiels– CirculaireCirculaire– Arrêté SANP0221175A du 29 mars 2002 Arrêté SANP0221175A du 29 mars 2002
• Sur le même site : Sur le même site : – onglet « référents »onglet « référents »– 14ème Conférence de Consensus de la SPILF (Paris, 14ème Conférence de Consensus de la SPILF (Paris,
06/03/02) : Comment améliorer la qualité de 06/03/02) : Comment améliorer la qualité de l’antibiothérapie dans les établissements de soins l’antibiothérapie dans les établissements de soins (Préserver l ’intérêt collectif sans nuire à l ’intérêt (Préserver l ’intérêt collectif sans nuire à l ’intérêt individuel du patient)individuel du patient)
– …………………………………………..
109
Comment organiser
• une structure opérationnelle ++++++une structure opérationnelle ++++++
• une aide à la prescription une aide à la prescription
• un encadrement de la prescription un encadrement de la prescription
• une politique d’évaluation une politique d’évaluation
• une formation à tous les niveaux sur la une formation à tous les niveaux sur la base de référentiels locaux.base de référentiels locaux.
110
Comment organiser• La mise en place d’une équipe opérationnelle La mise en place d’une équipe opérationnelle
en infectiologieen infectiologie,,– mobile, pluridisciplinaire (clinicien référent en mobile, pluridisciplinaire (clinicien référent en
infectiologie, microbiologiste et pharmacien),infectiologie, microbiologiste et pharmacien),
– avec un rôle d’expertise, d’intervention sur avec un rôle d’expertise, d’intervention sur demande ou sur alerte, de conseil, d’évaluation et de demande ou sur alerte, de conseil, d’évaluation et de formation. formation.
– Elle doit promouvoir la politique antibiotique de Elle doit promouvoir la politique antibiotique de l’établissement. l’établissement.
• L’identification de correspondants en L’identification de correspondants en antibiothérapie antibiothérapie dans chaque service.dans chaque service.
111
Référentiel ATB
• Le bon référentiel doit être simple, Le bon référentiel doit être simple, pratique, pertinent………..pratique, pertinent………..
• Applicable…………Applicable…………
• Et appliqué!!!!!Et appliqué!!!!!
112
Qu’est-ce que “le mauvais usage” ?• • • Traitement inutileTraitement inutile
– absence d’indicationabsence d’indication– associations injustifiéesassociations injustifiées
• • • Choix de molécule inappropriéChoix de molécule inapproprié– spectre insuffisant spectre insuffisant – Non prise en compte de l'écologie localeNon prise en compte de l'écologie locale– Non prise en compte de la diffusionNon prise en compte de la diffusion
• • • Traitement mal conduitTraitement mal conduit– doses insuffisantes / trop élevéesdoses insuffisantes / trop élevées– intervalles trop courts / trop longsintervalles trop courts / trop longs– voie d’administration inadaptéevoie d’administration inadaptée– Risques toxiques non pris en compteRisques toxiques non pris en compte– Pas d'adaptation aux résultats bactériologiquesPas d'adaptation aux résultats bactériologiques– Durée de traitement incorrecteDurée de traitement incorrecte
113
Conséquences du mauvais usage• Sélection/émergence de résistanceSélection/émergence de résistance• Risque accru de transmission croisée et Risque accru de transmission croisée et
diffusion de la résistancediffusion de la résistance• Risque accru d’infection ultérieure, de Risque accru d’infection ultérieure, de
traitement plus complexe, à plus haut risque traitement plus complexe, à plus haut risque d’échecd’échec
• Accroissement de la morbidité, de la durée de Accroissement de la morbidité, de la durée de séjour, de la charge de soins, des coûts séjour, de la charge de soins, des coûts d’hospitalisationd’hospitalisation
• Risque accru de mortalité par inadéquation de Risque accru de mortalité par inadéquation de l’antibiothérapie initiale chez les patients l’antibiothérapie initiale chez les patients fragilisésfragilisés
• Pour le patient et pour la populationPour le patient et pour la population
114
Actuellement
• QuantitéQuantité– Réduire l ’excès de prescriptions Réduire l ’excès de prescriptions
d’antibiotiquesd’antibiotiques– Volumes - durée des traitementsVolumes - durée des traitements
• QualitéQualité– optimiser les traitementsoptimiser les traitements– Indications - choix - modalitésIndications - choix - modalités
115
ICATB
• Indice composite du bon usage des Indice composite du bon usage des antibiotiquesantibiotiques
• Dernier indicateur du tableau de bord des Dernier indicateur du tableau de bord des ININ
116
ICATB
ATB1ATB1 : instance chargée d’impulser et de : instance chargée d’impulser et de coordonner le bon usage des ATB.coordonner le bon usage des ATB.
ATB2 : existence d’un référent en ATB2 : existence d’un référent en antibiothérapieantibiothérapie
ATB3 : protocoles relatifs aux ATBATB3 : protocoles relatifs aux ATB
ATB4 : liste d’antibiotiquesATB4 : liste d’antibiotiques
ATB5 : connexion informatiqueATB5 : connexion informatique
117
ICATB
ATB6ATB6 : formation des nouveaux : formation des nouveaux prescripteursprescripteurs
ATB7 : évaluation de la qualité des ATB7 : évaluation de la qualité des prescriptions ATBprescriptions ATB
ATB8 : surveillance de la consommation ATB8 : surveillance de la consommation des ATBdes ATB
118
119
120
121
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123
Interférences : Résultats• FQ 7-18 +SD (gaviscon) : 7-12-18FQ 7-18 +SD (gaviscon) : 7-12-18• FQ 8-18 + smecta 8-18FQ 8-18 + smecta 8-18• FQ 8-18 + inexium(sel de mg) 18FQ 8-18 + inexium(sel de mg) 18• FQ 8-18 + tardyferon (sel de fer )18FQ 8-18 + tardyferon (sel de fer )18• FQ 8-18 + tardyferon (sel de fer ) 8 (deux dossiers)FQ 8-18 + tardyferon (sel de fer ) 8 (deux dossiers)• FQ 8 + tardyferon (sel de fer ) 8-18FQ 8 + tardyferon (sel de fer ) 8-18• FQ 8-18 + tardyferon (sel de fer ) 8-18 (2 dossiers)FQ 8-18 + tardyferon (sel de fer ) 8-18 (2 dossiers)• FQ 8-18 + calcidose 8-18 (tetra)FQ 8-18 + calcidose 8-18 (tetra)• FQ 8-18 + diffu K 18 (2 dossiers)FQ 8-18 + diffu K 18 (2 dossiers)• FQ + mopral (3 dossiers)FQ + mopral (3 dossiers)• ……… ……… MODIFIER les horaires de prise+++MODIFIER les horaires de prise+++
124
Efficace?• Le nombre de prescription des Le nombre de prescription des
antibiotiques en ville a chuté de 13% en 3 antibiotiques en ville a chuté de 13% en 3 ans entre l'hiver 2001-2002 et l'hiver 2003-ans entre l'hiver 2001-2002 et l'hiver 2003-2004 (en baisse cumulée, à épidémies 2004 (en baisse cumulée, à épidémies constantes, données constantes, données CNAMTS/INSERM/Institut Pasteur), avec CNAMTS/INSERM/Institut Pasteur), avec même -26% chez les 6-15 ans, même -26% chez les 6-15 ans,
• L'objectif de baisse en médecine de ville est L'objectif de baisse en médecine de ville est de -25% en 2007 pour se rapprocher de la de -25% en 2007 pour se rapprocher de la moyenne européenne.moyenne européenne.
125
Et les patients?• Le bilan effectué par la CNAMTS avec l'IPSOS en octobre 2005Le bilan effectué par la CNAMTS avec l'IPSOS en octobre 2005
indique une évolution lente mais réelle des mentalités : indique une évolution lente mais réelle des mentalités : – seulement 39% des Français pensent que les antibiotiques permettent seulement 39% des Français pensent que les antibiotiques permettent
de guérir plus vite contre 64% en 2002. de guérir plus vite contre 64% en 2002. – Ils ne sont plus que 25% à croire que les antibiotiques font baisser la Ils ne sont plus que 25% à croire que les antibiotiques font baisser la
fièvre contre 39% en 2002. fièvre contre 39% en 2002. – 41% indiquent que les antibiotiques ne sont pas efficaces contre la 41% indiquent que les antibiotiques ne sont pas efficaces contre la
grippe contre 26% en 2002.grippe contre 26% en 2002.• Mais des progrès restent à faire : Mais des progrès restent à faire :
– quand on demande si les antibiotiques sont actifs sur les bactéries ou quand on demande si les antibiotiques sont actifs sur les bactéries ou les virus, 36% seulement indiquent qu'ils ne sont actifs que contre les les virus, 36% seulement indiquent qu'ils ne sont actifs que contre les bactéries (contre 30% en 2002),bactéries (contre 30% en 2002),
– 9% pensent qu'ils ne sont actifs que contre les virus (contre 14% en 9% pensent qu'ils ne sont actifs que contre les virus (contre 14% en 2002),2002),
– 14% pensent qu'ils sont actifs contre les deux (contre 23% en 2002), 14% pensent qu'ils sont actifs contre les deux (contre 23% en 2002), – et 41% ne se prononcent pas…………….et 41% ne se prononcent pas…………….
• Une enquête réalisée en janvier 2006 indiquait que 93% des Une enquête réalisée en janvier 2006 indiquait que 93% des patients comprenaient la décision médicale lorsque la première patients comprenaient la décision médicale lorsque la première consultation ne se concluait pas par la prescription d'antibiotiquesconsultation ne se concluait pas par la prescription d'antibiotiques
126
127
Organisation d’un audit
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Organisation d’un audit• InitiateurInitiateur
– …………• ObjectifsObjectifs
– …………....• EngagementsEngagements
– InstitutionnelInstitutionnel– RessourcesRessources
• InternesInternes• ExternesExternes
– Qui fait quoi?Qui fait quoi?• PilotagePilotage• Groupes de travailGroupes de travail• AuditeursAuditeurs• AnalyseursAnalyseurs• Communication (avant, pendant, après)Communication (avant, pendant, après)
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Organisation d’un audit• Initiateur (s)Initiateur (s)
– Les instances nationalesLes instances nationales
– La direction de la qualitéLa direction de la qualité
– Le CLIN ou son équivalentLe CLIN ou son équivalent
– Un serviceUn service
– Un groupe de personnes (référents…groupe social, Un groupe de personnes (référents…groupe social, grade….)grade….)
– Une personne *Une personne *
– Un facteur déclenchantUn facteur déclenchant
Sans implication rien ne se passeSans implication rien ne se passe
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Organisation d’un audit• ImplicationsImplications
– InstitutionInstitution
– Groupe de pilotageGroupe de pilotage• Référents pour affichage….Référents pour affichage….
• Petites mains….Petites mains….
• Équipe pluridisciplinaire et complémentaire +++++Équipe pluridisciplinaire et complémentaire +++++
– Groupe de travailGroupe de travail• Limités mais actifsLimités mais actifs
• Avec un responsableAvec un responsable
• Avec des objectifs nettement précisésAvec des objectifs nettement précisés
• Avec un timing précisAvec un timing précis
– Les auditeursLes auditeurs
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Organisation d’un audit• ImplicationsImplications
– Les auditeursLes auditeurs• CompétentsCompétents
– Formation à l’auditFormation à l’audit
– Connaissance du sujet à auditerConnaissance du sujet à auditer
– Expérience professionnelle et non livresque Expérience professionnelle et non livresque uniquementuniquement
• ObjectifsObjectifs
• IndépendantsIndépendants
• Légitimité +++++Légitimité +++++
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Organisation d’un audit• Plan de communicationPlan de communication
– AvantAvant• Présenter l’audit : objectifs….Présenter l’audit : objectifs….• Présenter la méthodologie et le calendrierPrésenter la méthodologie et le calendrier• Expliquer les intérets possibleExpliquer les intérets possible• Rapeller qu’un audit n’est pas un flicageRapeller qu’un audit n’est pas un flicage• Demander la participation de chacun et répondre à leurs Demander la participation de chacun et répondre à leurs
questions +++++questions +++++– PendantPendant
• Expliquer encore et toujoursExpliquer encore et toujours– AprèsAprès
• Rendre les résultats ++++++Rendre les résultats ++++++• Proposer des discussions d’analyse des résultats AVANT Proposer des discussions d’analyse des résultats AVANT
d’effectuer les propositions d’amélioration.d’effectuer les propositions d’amélioration.
133
Organisation d’un audit• Formulation de l’objectifFormulation de l’objectif
– NetteNette
– TransparenteTransparente
– RéalisteRéaliste
– UtileUtile
– PrécisePrécise
• Thème Thème
• Orientation Orientation
• ObjectifsObjectifs
– PrincipalPrincipal
– secondairessecondaires
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Organisation d’un audit• Formulation des outils de mesureFormulation des outils de mesure
– Que mesurer?Que mesurer?
– Comment mesurer?Comment mesurer?
– Nécessité d’un référentiel +++Nécessité d’un référentiel +++
• Audit de ressourceAudit de ressource
– NombreNombre
– Nombre attendu……Nombre attendu……
– Performance ou conformité : nombre/nombre attenduPerformance ou conformité : nombre/nombre attendu
• Audit de processAudit de process
– Mesure de l’écart entre ce qui doit etre fait et ce qui est Mesure de l’écart entre ce qui doit etre fait et ce qui est fait…..fait…..
– Choisir le référentiel +++++Choisir le référentiel +++++
– Trouver les points critiques intéressantsTrouver les points critiques intéressants
– Définir les critères à retenirDéfinir les critères à retenir
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Organisation d’un audit• Formulation des outils de mesureFormulation des outils de mesure
– Préciser le référentiel ++++Préciser le référentiel ++++– Expliciter clairement le critèreExpliciter clairement le critère au vu de au vu de
l’objectif retenul’objectif retenu• Ex : lavage des mains avant pose du cathéterEx : lavage des mains avant pose du cathéter
– Discussion……Discussion……
• Lavage?Lavage?
• Désinfection?Désinfection?
• Efficacité?Efficacité?
• Avoir une définition simple et claire pour chaque Avoir une définition simple et claire pour chaque critère avec un résultat attendu……critère avec un résultat attendu……
– Qualité du critèreQualité du critère
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Organisation d’un audit• Formulation des outils de mesureFormulation des outils de mesure
– Qualité du critèreQualité du critère
• ValeurValeur
– Doit mesurer ce qui doit etre mesurerDoit mesurer ce qui doit etre mesurer
• Définition/objectifDéfinition/objectif
• réalisableréalisable
– Doit etre capable de le mesurerDoit etre capable de le mesurer
• MesurabilitéMesurabilité
• FiabilitéFiabilité
• SensibilitéSensibilité
• spécificitéspécificité
• RecueilRecueil
– Groupement des différents critères en grilleGroupement des différents critères en grille
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Organisation d’un audit• Réalisation de la grille de recueilRéalisation de la grille de recueil
– A chaque critère définir les possibilités de réponseA chaque critère définir les possibilités de réponse
• Réponse Réponse
– ouverte : précise mais problèmes d’exploitation ++++ouverte : précise mais problèmes d’exploitation ++++
– Fermée :Fermée :
• QualitatifQualitatif
• QuantitatifQuantitatif
• Ex : Changement de masque lors d’une procédure longueEx : Changement de masque lors d’une procédure longue
– OuiOui
– NonNon
• Critère redondant : pour évaluer le recueil ou les réponses Critère redondant : pour évaluer le recueil ou les réponses uniquementuniquement
– Test de la grille ++++Test de la grille ++++
• Réajuster si nécessaireRéajuster si nécessaire
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Organisation d’un audit• Réalisation de la grille de recueilRéalisation de la grille de recueil
– Test de la grille ++++Test de la grille ++++• Réajuster si nécessaireRéajuster si nécessaire
– Rédaction du guide de recueil ++++Rédaction du guide de recueil ++++• Même définitions appliquées par tousMême définitions appliquées par tous
• Même si non optimalesMême si non optimales
• Garantit la répétabilité et le reproductibilité du Garantit la répétabilité et le reproductibilité du recueilrecueil
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Organisation d’un audit• RecueilRecueil• AnalyseAnalyse
– Saisie des donnéesSaisie des données
• ManuelleManuelle
• InformatiséeInformatisée
• ExcelExcel
• Epi-infoEpi-info
• AutreAutre
– Analyse critère par critère/standard attendusAnalyse critère par critère/standard attendus
– Analyse multicritèresAnalyse multicritères
• Présentation des résultatsPrésentation des résultats
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Organisation d’un audit• Présentation des résultatsPrésentation des résultats
– « un dessin vaux mieux qu’un long discours… »« un dessin vaux mieux qu’un long discours… »
– Mais attentionMais attention
• EffectifsEffectifs
• EchellesEchelles
– Rédiger un rapportRédiger un rapport
• Sujet et objectifsSujet et objectifs
• MéthodologieMéthodologie
• Résultats obtenusRésultats obtenus
• Discussion/référentielDiscussion/référentiel
• Proposition d’améliorationProposition d’amélioration
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CONCLUSION• Accumuler des chiffres et des données sans Accumuler des chiffres et des données sans
analyse et réajustement n’a pas d’intérêt.analyse et réajustement n’a pas d’intérêt.
• L’évaluation n’a d’intérêt que si elle est L’évaluation n’a d’intérêt que si elle est bien comprise.bien comprise.
EVALUER POUR ÉVOLUEREVALUER POUR ÉVOLUER