1 Séquence : Gestion et tarification sociale et médico-sociale Rentrée sociale 2012-2013 - Réseau Uriopss-Uniopss Gestion et tarification sociale et médico-sociale

1Séquence : Gestion et tarification sociale et médico-socialeRentrée sociale 2012-2013 - Réseau Uriopss-Uniopss

Gestion et tarification socialeet médico-sociale

Des réformes toujours en discussion…


La tarification sociale et médico-sociale Des réformes toujours en discussion

1. Contexte budgétaire

2. Etat des lieux des réformes tarifaires des ESMS en 2013

3. La révision du mode d’allocation des ressources

4. Pilotage et financement des ESMS

5. Points d’attention 2013

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1. Contexte budgétaire

Séquence : Gestion et tarification sociale et médico-socialeRentrée sociale 2012-2013 - Réseau Uriopss-Uniopss

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Contexte budgétaire des ESMS en 2012

En 2012, l’accent a été mis sur un ONDAM médico-social en progressions de 4 % par rapport à l’année 2011 tandis que la progression de l’ONDAM général est limitée à 2,5 %.

Cependant cette évolution est largement composée de crédits destinés au développement de l’offre et à l’achèvement de la médicalisation des EHPAD.


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Evolution des dotations pour 2012

En effet les budgets eux restent à nouveau particulièrement contraints.


PA PH ACT, LHSS… ESATMJPM,

DPSPJJ

Groupe II 0,8 0,8 0,8 0,751 1

exclusivement liée aux évolutions de qualification ou d’ancienneté du personnel

Groupe I & III 0 0 0 0 0 -3,5

Masse salariale de référence

89% 75% 75% 71% 82%

Taux d’évolution des budgets

0,712 0,6 0,6 0,533 0,82

Taux d’évolution des charges 2012 des ESMS (en %)

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Perspective 2013 ?

Le rapport du Ministère du Budget annexé aux mesures rectificatives du budget 2012 présentées le 7 juillet 2012 en Conseil des Ministres, prévoit de limiter la progression de l’ONDAM à 2,7% pour 2013 et de maintenir le gel de l’ONDAM pour 2012 à 2,5%.


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Propositions pour la maîtrise de l’Ondam 2013-2017 (1/6)

• Rapport IGAS et IGF remis le 19 juillet 2012 au gouvernement actuel mais commandité par le précédent

• Objectif : maitriser un ONDAM dont la progression tendancielle est incompatible avec le contexte économique actuel

• Solution : développement de soins pertinents et adéquats combiné à une utilisation efficient de la dépense publique


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Adéquation et pertinence =

• Fourniture d’une offre plus appropriée• Maîtrise de la consommation de produits

de santé• Meilleure articulation des professionnels• Développement de la notion de parcours

de soins


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Préconisations formulées pour le secteurmédico-social :• Révision des modèles de tarification• Construction d’une échelle des coûts

= financement au juste prix et de manière équitable des établissements


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D’après le rapport : il existe dans le secteur médico-social, « d'importants gisements » pour maîtriser les charges des établissements.

Le secteur médico-social est particuliè-rement en retard en matière de maîtrise des charges.

Il y existe « un champ considérable de progrès et d'optimisation ».


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Maîtrise des dépenses dans le secteur PA

• Réouverture de l’option tarifaire du tarif global… mais en revoyant à la baisse le système de calibrage du tarif

• Tarification des Ssiad selon une logique de médicalisation

• + réinterrogation du modèle économique par comparaison avec la prise en charge des infirmiers libéraux


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Maîtrise des dépenses dans le secteur PH

• Dans l’attente des propositions du rapport JEANNET / VACHEY

• Élaboration d’un référentiel de coûts incontournable au lancement de ces réformes


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2. Etat des lieux des réformes tarifaires des ESMS


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Les tarifs plafonds comme point d’ancrage des réformes

• Initiées dès 2007 par l’introduction de tarifs plafond pour la partie soin des FAM

• 2008 : partie financée par l’Assurance maladie des ESMS PA et PH

• 2009 : USLD, CHRS, CADA, ESAT, SMPJM


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Les tarifs plafonds comme point d’ancrage des réformes

Secteur EHPAD ESAT FAM USLD

Année de mise en œuvre 2009 2009 2007 2008

Forme Tarif soin Tarif à la place Tarif soin Tarif soin

Variable d’ajustement

Valeur du point réévaluée chaque année en fonction du taux d’évolution des DRL

Tarif de base + variation selon la population accueillie. Les tarifs sont inchangés depuis 2009 !

Formule de calcul indexée sur le SMIC

Valeur du point réévaluée chaque année


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Les tarifs plafonds : points d’ancrage des réformes

Conséquences :• disparition de la procédure contradictoire et la

fin de la reprise des déficits sur les tarifs plafonnés.

• introduction de l’EPRD (état prévisionnel des recettes et des dépenses) qui remplacerait les documents budgétaires classiques.

Le contenu de l’EPRD, outil de prévision budgé-taire et d’analyse financière, doit être fixé par voie réglementaire.


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Principe général des réformes


Procédure contradictoirePublication arrêtés de tarificationEventuels recours

Procédure contradictoirePublication arrêtés de tarificationEventuels recours

Tarifs plafonds opposables fixés par arrêtés et répartis en enveloppes régionales sur la base de la notification du tarif / de l’enveloppe allouée, et dans les limites de celles-ci, le gestionnaire construit son EPRD.

Tarifs plafonds opposables fixés par arrêtés et répartis en enveloppes régionales sur la base de la notification du tarif / de l’enveloppe allouée, et dans les limites de celles-ci, le gestionnaire construit son EPRD.

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A chaque secteur sa réforme…les EHPAD

Secteur Début Méthodologie Concept Aujourd’hui

EHPAD Juin 2009

Rédaction d’un décret visant à réformer la tarification des EHPAD, puis consultation des fédérations représentative du secteur.

Tarification à la ressource, assez proche dans son esprit de la T2A, se substituant progressivement à la tarification en vigueur. Le forfait global devait ainsi prendre en compte le niveau de dépendance moyen (GMP) et les besoins en soins médico-sociaux des résidents.L’EPRD serait le nouvel outil de construction budgétaire.

Après 4 versions d’un projet de décret depuis juin 2009 et une publication annoncée comme « impérative » à plusieurs reprises, le projet est finalement suspendu et renvoyé à la réflexion sur le chantier dépendance.


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A chaque secteur sa réforme…les SSIAD


SSIAD Déc. 2009

Etude et proposition de réforme réalisée par le cabinet URC Eco, puis soumises aux fédérations du secteur.Des réunions régulières entre la DGCS et les organisations représentatives se sont ensuite tenues, donnant lieu à de multiples échanges de courriers de prises de positions des organisations représentatives, dont certaines demandes auraient obtenu gain de cause.

Tarification « ternaire » distinguant : le score patient et le score structure calculés par un algorithme d’une part et la contribution spécifique à la main des ARS fondée sur les budgets historiques des services.La spécificité de prise en charge des personnes handicapées n’est pas aujourd’hui prise en compte.

En état de réflexion. 2013 sera encore une année de réflexion. La mise en place de la tarification est reculée à 2014.


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A chaque secteur sa réforme…les SAAD


SAAD 2010

Depuis 2010 un groupe de travail entre l’ADF (Assemblée des départements de France) et des organisations représentatives s’attellent à proposer une révision du système de tarification des SAAD. L’intérêt d’une expérimentation nationale a été reconnu et officialisé par la LF 2012.

Forfaitisation des financements dans un cadre contractualisé pluriannuel. (CPOM)Dotation annuelle basée sur différents facteurs tels que les types d’interventions, l’environnement du service et le GMP (Secteur PA)

Afin d'officialiser le lancement de la préfiguration de la refonte de la tarification des services d'aide à domicile, le Collectif des 14 organisations de l'aide à domicile et l'ADF a installé le comité national de suivi. A cette occasion, le cahier des charges de l'expérimentation a été présenté.


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A chaque secteur sa réforme…les CHRS


CHRS 2010

Travail concerté avec les fédérations représentatives du secteur et dans le cadre du chantier de « La refondation » autour du logement d’abord. Suite à l’aboutissement du travail sur le référentiel des prestations et au commencement de réflexion et d’échanges entre le DGCS et les organisations représentatives sur un futur schéma de financement, les efforts, fin 2010 et en 2011, ont principalement porté sur une ENC (étude nationale de coûts) dont la finalisation est actuellement en cours de discussion.

Signature d’un CPOM entre l’association et la DRJSCS + dialogue de gestion continu.Déclinaison à partir de l’ENC d’outils permettant la comparaison des missions et des coûts des structures : les groupes homogènes d’activité et de missions (GHAM).

Les associations de solidarité sont favorables à une démarche de contractualisation pluriannuelle avec l’Etat, permettant de bâtir des projets cohérents pour une meilleure prise en charge des publics. Cependant le dialogue de gestion s’inscrit aujourd’hui dans une logique de convergence tarifaire incomprise par les acteurs, qui n’en maîtrisent ni les outils, ni les objectifs. Objectif de généralisation pour 2013


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A chaque secteur sa réforme…les ESAT


ESAT 2009

Fin 2009 1er arrête fixant les tarifs plafonds des ESAT sur la base d’une étude jamais publiée.Fin 2011 lancement d’une étude nationale des coûts – ENC dont le copil est en partie composé des fédérations du secteur

Etude de coûts visant à élaborer une grille d’aide à la tarification, puis différents scénarii de tarification pour définir ensuite le scénario cible

Plusieurs recours ont été formulés à l’encontre des tarifs plafonds. En vain…Les premiers résultats de l’ENC ne sont pas satisfaisants pour les fédérations du secteur.


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A chaque secteur sa réforme…PH


PH 2011

Etude HOCQUET + Etude IGAS/IGFMéthodologie associant des acteurs terrain et les fédérations représentatives. L’ADF souhaite développer les CPOM dans le cadre des structures d’hébergement

Porter dans un premier temps un état des lieux qualitatif et quantitatif de l’offre et des besoins du secteur.

Rapport HOCQUET paru en mai 2012. Il prône une pause réglementaire.Le rapport IGAS/IGF est attendu en septembre 2012.L’étude de la Cour des Comptes devrait débuter lors du dernier trimestre 2012.


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Les tendances automne-hiver 2012-2013



La fin du processus de convergence tarifaire ?

• Une loi• Un article• Un objectif

supprimer le processus de convergence tarifaire

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Une pause législative est-elle envisageable ?

Rapport HOCQUET : attendre pour procéder à des modifications législatives, l’action prioritaire étant de modifier les comportements

Rapport JEANNET-VACHEY : en attente


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3. La révision du mode d’allocation des ressources

des ESMS



Rapport IGAS/IGF sur la consommation des crédits

soumis à l’OGD

Rapport IGAS/IGF sur la consommation des crédits soumis à l’OGD

Constats :

- Déconnection entre la procédure budgétaire et la réalité de la dépense

- Absence d’un système d’information cohérent et pertinent pour une remontée des données budgétaires


Gestion des crédits par AE et CP

Gestion des crédits par autorisation d’engagement et crédits de paiement

Autorisations d'engagement (AE) correspondent aux enveloppes anticipées relatives aux créa-tions de places nouvelles. La date qui leur est attribuée correspond à l'échéance théorique de l'installation de ces places et donc à celle du besoin de crédits. Cette nouvelle disposition concerne autant les créations de places que la médicalisation de places d'Ehpad.


Gestion des crédits par AE et CP

Gestion des crédits par autorisation d’engagement et crédits de paiement

Les crédits de paiement (CP) constituent la masse des crédits nécessaires au fonction-nement des places autorisées et la réalisation effective des engagements pris au niveau des autorisations délivrées. A ce titre, aucun crédit de paiement ne peut être accordé pour l'instal-lation d'un établissement ou d'un service qui interviendrait avant l'échéance théorique de l'autorisation d'engagement (AE).


Méthodologie de gestion des enveloppes de crédits

Méthodologie de gestion des enveloppes decrédits (circulaire du 22 mars 2011)

- l’évaluation de l’activité prévisionnelle utilisée comme base de calcul pour la détermination du prix de journée.

- la prise en compte des résultats excédentaires ou déficitaires des établissements et services dans le périmètre de l'enveloppe régionale limitative.


HAPI – nouveauté 2012

Instauration de l’outil HAPI – HArmonisation et Partage d’Information.

= système d’information partagé contribuant à l’harmonisation et à la sécurisation des pratiques de tarification des établissements et services médico-sociaux.

Il pourrait être demandé aux ESMS de trans-mettre leurs propositions budgétaires 2013 via le logiciel HAPI


HAPI – nouveauté 2012

Objectifs- Au niveau local, pour les établissements et services concernés :

accéder à un système d’information partagé avec les ARS pour transmettre les propositions budgétaires et bénéficier d’éléments de comparaison sur les coûts, les activités et les effectifs.

- Au niveau régional, pour les ARS : tarifer les établissements et services jusqu’à l’édition des notifications tarifaires et suivre la consommation des enveloppes régionales en temps réel ;

- Au niveau national, pour la CNSA et les directions ministérielles : avoir de la visibilité sur la consommation des enveloppes déléguées aux ARS pour financer le fonctionnement des établissements et services et ainsi disposer d’informations fiables et précises pour la définition et le suivi de l’Objectif global de dépenses ;

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Schéma de la révision du mode d’allocation



Un contrôle accru du volume d’activité des ESMS

Une modulation en cours d’exercice des tarifs des établissements du secteur PH en fonction de la variation de leur activité

UNAPEI, UNCCAS, UNIOPSS ont engagé un recours gracieux contre la circulaire du 5 avril 2012. Suite à ce recours la DGCS et la DSS ont publié une circulaire rectificative le 13 juillet 2012. Les organisations du secteur médico-social et l’Uniopss ont donc obtenu réparation des principaux griefs à l’encontre des dispositions de la circulaire budgétaire.


Un contrôle accru du volume d’activité des ESMS

Protection de judiciaire de la jeunesse- PJJ : éviter des reprises de déficit imputables à une mauvaise programmation de l’activité.

Etablissements et services d’aide par le travail – ESAT : anticiper des insuffisances de paiement de la GRTH

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Une gestion des CNR toujours sous contrôle

Malgré les recommandations de 2010 et 2011, la DGCS estime le recours aux Crédits non reconductibles toujours important.

Rappel de la circulaire du 5 avril 2012 : les CNR ne peuvent en aucun cas financer des mesures pérennes


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4. Pilotage et financement des ESMS


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Un PAI 2012 en constante croissance

Enveloppes régionales notifiées à hauteur

de 50 M€.

• 26,5 M€ pour le secteur PA (dont 20M€ pour les PASA)

• 24,5 M€ pour le champ PH

Juillet 2012 : 50 M€ supplémentaires (sur

les réserves de la CNSA) (35 PA, 15 PH)


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Le FIR

Le Fonds d’intervention régional succède à de nombreux fonds.. (de modernisation et Ets de santé..etc..)

Objectifs : renforcer la capacité d’action transversale des ARS et la fongibilité des crédits.

Financement :• d’actions liées à la promotion de la santé, à

l’éducation à la santé…• de la prévention du handicap et de la perte

d’autonomieSéquence : Gestion et tarification sociale et médico-sociale

Rentrée sociale 2012-2013 - Réseau Uriopss-Uniopss

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Les publication de l’ANAP

L’ANAP publie les premiers outils de perfor-mance à destination des ESMS

Publication du premier guide : piloter la performance dans les ESMS

Le tableau de bord couvre 4 dimensions :• prestations de soins et d’accompagnement ;• ressources humaines et matérielles ;• finances et budget ;• objectif : amélioration continue de la qualité et des

systèmes d’information.Séquence : Gestion et tarification sociale et médico-sociale

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Les publications de l’ANAP

L’ANAP publie les premiers outils de perfor-mance à destination des ESMS

Objectifs :

• Faciliter le dialogue entre structures et ARS et CG

• Contribuer au pilotage interne des structures

• Favoriser la diffusion d’une culture de pilotage, de la mesure et de l’évaluation.

Participation de 448 ESMS à l’expérimentation


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Les publications de l’ANAP

Un observatoire des coûts de la construction dans le secteur médico-social

Porte sur le cout de construction des EHPAD

Ouverture en 2011 à l’ensemble des opérations des ESMS, favorise la vision de l’impact écono-mique et financier des choix d’investissement..

90 opérations exploitées.


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CPOM – Etat des lieux de la première vague et orientations

Devenir des CPOM actuels

• En attente du décret précisant les seuils au-delà desquels le CPOM deviendrait obligatoire ! (loi HPST)

• Renouvellement souvent par « avenants », faute de temps ou de moyens par les ARS,

• Intérêt de plus en plus certain de l’ADF et mise en œuvre par différents CG

• Fiche technique ADF sur les CPOM pour les foyers pour adultes handicapés

• Idem pour les SAAD (expérimentation)



5. Point d’attention 2013

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Réintégration des médicaments dans les dotations soins des Ehpad

Deux premières expérimentations peu convaincantes.

Circulaire du 16/11/2011 a précisé les modalités de prorogation de cette expérimentation :

• Dés le 1er janvier 2013 : la réintégration des médicaments dans les dotations soins pourrait être généralisée à l’ensemble des EHPAD ne disposant de PUI.

• Position du réseau : veiller à un minima de pré requis.


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Un décret sur la qualité nutritionnelle des repas servis dans les ESMS

Paru le 31 janvier 2012, un décret impose que 4 ou 5 plats différents puissent être proposés au déjeuner et diner !

Un arrêté en attente

Un recours engagé contre ce décret


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Généralisation de l’ENC pour les établissements du secteur AHI ?

Pour fin 2012 : les Ets d’hébergement auront à compléter la nouvelle matrice simplifiée de l’ENC.

Ce qui amènera un classement en GHAM (Groupes homogènes d’activité et de missions)

Ce qui induit une logique de convergence tarifaire, incomprise par les acteurs qui n’en maitrisent pas les outils et les objectifs.

Demande Uniopss/Fnars de suspendre la démarche pour les dialogues de gestion 2012


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Convergence et dotation globale pour les CEF

CEF tarifés à compter du 1/1/2013 en dotation globale de financement.

Celle-ci sera modulée en fonction d’indicateurs (pris par arrêté). Prenant en compte :• l’importance de l’activité• les couts moyens de structures similaires,• la nature de la mesure, la situation du mineur

prise en charge• les dépenses de personnel.


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Le financement de l’évaluation externe

Pas de crédits d’Etat « dédiés » à l’évaluation à ce jour.

• Parfois des crédits fléchés par certaines ARS. (via des CNR)

Possibilités :

• 617 : Etudes et recherches par couverture d’une éventuelle reprise d’excédent affecté à des mesures non reconductibles

• 2013 : Frais d’évaluation : amortissable sur 3 à 5 ans.


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