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Acinetobacter baumaniirésistant à l’imipenem

Situation à la Réunion : 2006-2007-2008

Nathalie LUGAGNE DELPON présidente FELIN

Service d’Hygiène Hospitalière CH Félix Guyon

Avec la collaboration de la FELIN

Des laboratoires de biologie publics et privés

Du service de réanimation polyvalente CH Félix Guyon

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Généralités (1)New England journal of Medicine, 20 mars 2008

• L’A.baumanii apparaît en tant que problème infectieux depuis les 30 dernières années

• Notamment sous forme d’épidémies en pays tempérés et développés

• Avec émergence d’une antibiorésistance posant des problèmes thérapeutiques

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Généralités (2)New England journal of Medicine, 20 mars 2008

• ¼ des articles sur pubmed concernant « nosocomial acinetobacter »sur les 20 dernières années , sont datés à partir de 2005

• Étude du CDC en 2004 :

-300 hopitaux US surveillés

-3601 souches d’Acinetobacter baumanii isolées

-résistance aux carbapenem : de 9 à 40 %

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La bactérie

• Cocobacille gram négatif • Habitat :eau , sol , environnement• Résistance extrême dans l’environnement :

jusqu’à 40 jours , même sur des surfaces sèches (boutons des scopes , téléphones , claviers, matériels médicaux …)

• Chez l’homme :colonise la peau(zones humides ), le tube digestif , l’appareil respiratoire

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Résistance aux antibiotiques (1)• Type 1 sauvage :pipé S, C3G S,imp S• Type 2 Pase :pipé R, C3G S ,imp S• Type 3 Case surexp :pipé S, C3G R,imp S• Type 4 Pase/Case :pipé R, C3G R,imp S• Type 5 multiR :pipé R, C3G R,imp R

• Émergence des souches multirésistantes par sur-utilisation de quinolones et imipénem

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Résistance aux antibiotiques (2) New England journal of Medicine, 20 mars 2008

• Souches nosocomiales : cumul de plusieurs mécanismes de résistance

• notemment modification des porines et des efflux , et production de B lactamases (dont BLSE )

• Le terme de multiR est donné aux A.baumanii qui résistent aux B lactamines +quinolones + carbapenèmes

• Le terme de « pan resistance « décrit les souches qui ne conservent qu’une sensibilité à la colistine

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Traitement antibiotique (3)New England journal of Medicine, 20 mars 2008

• Souches mutirésistantes :le choix est limité • Le plus efficace reste la colistine • (abandonnée dans les années 60 à cause de sa

toxicité rénale et neurologique )mais désormais mieux utilisée (+faibles doses , surveillance rénale …)

• La tigécycline ? : mais apparition de résistance fréquente

• Association colistine +rifampicine

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Situation au CH Félix Guyon

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Descriptif et méthodologie- identification de la première souche au CH Félix

Guyon : janvier 2006

- Surveillance des cas par le service d’hygiène hospitalière

- Définition d’un cas : patient infecté ou exclusivement colonisé

- Dédoublonnage :1 souche par patient et par an

- Alertes données par le labo de biologie

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Caractéristiques des souches

• Résistance aux antibiotiques :

- résistance à l’ensemble des ß lactamines y compris l’imipenem (Tienam)

- résistance à la majorité des aminosides

- résistance aux fluroquinolones

- sensibilité souvent limitée à la colistine, posant un problème

thérapeutique

• Pas de génotypage disponible des souches : antibiotypes

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Caractéristiques des souches :résistance des A.baumanii à l’imp au CHD

• 2004 : 4 % de résistance dans l’espèce

• 2006 :17 % de résistance dans l’espèce

• 2007 :19 %de résistance dans l’espèce

• Ne concerne que les souches responsables d’infections

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Antibiotypes des AB5 au CHDAntibiotype Amiklin Tobra Genta Coli Cotrimox

A S S S S

B0 R R S R

B1 R R R S R

B2 R S R S R

C S R S S

D S S S R

E S R S R

F1 R R S S R

F2 R S S S R

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Souches multiples ?Difficile de caractériser le mode de Diffusion

des souches sans génotypage

Prédominance de l’émergence par pression de selection antibiotique  ?

Prédominance de la transmission croisée ?

Echange entre services et entre établissements ?

Mécanisme de résistance ?

1414

2006 2007

Nbre de patients infectés ou colonisés 20 26

% de patients infectés 75% 52%

Délai moyen d’acquisition de la souche 10 jours 11,5 jours

Nbre de services concernés 9 services 12 services

Nbre de cas importés2

(CHGM)

6(CHGM, Seychelles, Madagascar,GHSR)

Nbre de décès 5 6

Antibiotypes différents 7 7

1515* Patients infectés et colonisés

Evolution du nombre de patients*

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Mois

Nb

re d

e p

ati

en

ts

2006

2007

2008

1616

Services concernésServices 2006 2007

Chirurgie digestive 2Chirurgie cardiaque 1Chirurgie vasculaire 2 1Grands-Brûlés 1Réa Polyvalente 8 11(2 chir3)

Oncopédiatrie 1Cardiologie + SI 1Néphrologie 1Hématologie 4

Transmission croisée impliquée

1717

Services 2006 2007

Diabétologie 1Gastro-entérologie 1Médecine Interne 2Médecine Polyvalente 1 1Neuro Rhumato 1Pneumologie 2 (1réa)

SSR 1

72 Heures 2Neuro-Vasculaire 1

18 20 26

Transmission croisée impliquée

Total

18

Services concernés en 2008 ?

• 1er trimestre 2008 :

• 1 seul service concerné

• 5 cas : - 4 cas acquis souche B2

• - 1 cas importé souche B1

• concentration géographique de l’endémie ?

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Epidémie du Sud Ouest CCLIN Sud Ouest

• Suivie par le CCLIN Sud Ouest • De mai 2003 à janvier 2004• 68 cas :infectés et exclusivement colonisés • Résistance non enzymatique aux B lactamines et

au Tienam• Résistance aux quinolones • Faible sensibilité aux aminosides • Parenté des souches avec la Réunion ?

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Site d’identification des AB5

SitesCHD

2006 - 2007

C-CLIN

Sud Ouest 2003

Appareil respiratoire 14,6% 47%

Appareil urinaire 21,9% 29%

Suppuration 12,1% 6%

Inf de Cathéters 17,0% 4%

ISO 19,5% 3%

Dépistage 46,3% 10%

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Antibiothérapie préalable

• Fluoroquinolones :55 %des cas

• Céphalosporines : 42%des cas

• Tienam : 17%des cas

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Régionalisation des souches

2323

Situation à la Réunion

Nombre de patients infectés et/ou colonisés

Régionalisation de la problématique

Alerte en cours au niveau de la FELIN

Importation de cas de : - Madagascar - Maurice ?

- Seychelles

Etablissements de santé

2006 2007 2008

C.H. Félix Guyon 20 26 5

Autres (x) 2 (2) 23 (3) NA

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Plan d’action et mesures correctrices

2525

Maîtrise de l’épidémie (1)niveau régional

• Sensibilisation régionale des ETS

• Surveillance de la consommation des antibiotiques par la FELIN:

25 % des ets MCO de la Réunion ont une consommation de Tienam supérieure à celle des CHU du CCLIN Sud Ouest

• Surveillance des souches AB5 par la FELIN ,procédure de signalement en cours

• Collaboration avec la DDRASS et la CIRE

2626

Maîtrise de l’épidémie (2)niveau régional

• Transmission de l‘info BMR lors des transferts inter établissements : en cours (FELIN)

• Génotypage des souches ? Financement InVS ?

• Renforcement de l’hygiène des mains avec les SHA :progression de l’indicateur ICSHA Réunion

( audit , animations le 23 mai 2008 , film …)

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COMPARAISON ICSHA 2006 F/RM

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

30,0%

35,0%

40,0%

45,0%

ICSHA RM 0,0% 0,0% 33,3% 38,9% 16,7% 11,1%

ICSHA France 3,6% 5,2% 37,6% 39,6% 10,6% 3,3%

A B C D E F

CHD

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Maîtrise de l’épidémie (3)niveau local :CHD

• Améliorer l’entretien de l’environnement• Maitrise de la consommation du Tienam : EPP en cours • Améliorer la précocité du dépistage des cas • Regroupement géographique des cas • Respect strict des mesures d’isolement (précautions

complémentaires contact): Audit et EPP en cours au CHD

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Maîtrise de l’épidémie (4)niveau local :CHD

• Recherche de la souche ds l’environment • Développement de l’hygiène des mains par

utilisation des SHA • Diminution de la transmission croisée

(matériel UU , désinfection des matériels , pratiques de ventilation ,cathéters ….)

• Toilette des patients à la chlorhexidine • Arrêt des admissions ?• Fermeture partielle ou totale de service ?

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« Ce qui est nécessaire n’est jamais impossible « 

Eleanor Roosevelt

Merci à vous !

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Isolats diagnostiques

2004

N : 95

2006

N : 105

2007

N : 87

Sensible 24% 45% 60%

Pase 0% 2% 4%

Case HP 12% 0% 1%

Pase+Case 56% 39% 12%

MultiR 4% 12% 20%