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Les complications anesthésiques lors de chirurgie de convenance chez le Lapin peuvent être anticipées et surmontées avec les bons gestes et de bonnes pratiques anesthésiques.

Complications courantes

lors d’anesthésie du Lapin ?

OBJECTIFS PÉDAGOGIQUES

Être capable :

• de reconnaître les complications les plus fréquentes (apnée, réveil peranesthésique, réveil retardé) ;

• d’intervenir de façon effi cace ;

• de mettre en place des mesures préventives dans son protocole anesthésique.

RÉSUMÉ

Les principes anesthésiques de base des Carnivores domestiques peuvent être appliqués aux lapins mais il faut garder à l’esprit que ceux-ci sont moins tolérants vis-à-vis des complications anesthésiques. La mise en place d’une voie respiratoire (intubation) et d’une voie veineuse sont à la base de la sécurité anesthésique. L’apnée, le réveil peropératoire et les réveils retardés en postopératoires sont les complications les plus fréquemment rencontrées en chirurgie de convenance.

M. HUYNH, DV, MRCVS, Dip. ECZM (Aviaire)CHV Frégis43 avenue Aristide-Briand94110 Arcueil

Apnée

L’apnée est un phénomène fréquent en complication peranesthésique et, ce, d’autant plus que les lapins sont rare-ment intubés pendant l’anesthésie en routine (PHOTO 1).

L’utilisation d’un masque laryngé peut pallier effi cacement ce manque (PHOTO

2). Cette apnée doit, dans tous les cas, être

l ors d’une anesthésie de chirurgie de convenance, le praticien peut être confron-té à une variété de diffi cultés qui peuvent être surmontées si elles sont antici-pées. Nous déclinons ici quelques-unes des situations les plus fréquentes.

CRÉDITS DE FORMATION CONTINUE La lecture de cet article ouvre droit à 0,05 CFC. La déclaration de lecture, individuelle et volontaire, est à effectuer auprès du CFCV (cf. sommaire PratiqueVet N° 125 - avril 2015).

traitée par ventilation assistée jusqu’à re-prise de la respiration spontanée.

Les étapes à vérifier sont :

■ l’intégrité des voies respiratoires : vérifi er notamment si le circuit est ouvert, ou si la sonde trachéale est coudée/bouchée ;

■ hyperoxygénation : si l’animal est sou-mis à une ventilation sous oxygène pur avec un débit supérieur à sa capacité respiratoire (10 mL/kg/min), le taux de

Photo 1 : Lapin intubé pour une stérilisation de convenance.

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Photo 2 : Mise en place d’un masque laryngé. Photo 3 : Pincer la patte permet de tester la réponse aux stimuli douloureux.

CO2 diminue dans les alvéoles en deçà du seuil de stimulation de la respiration. Pour corriger cet effet, il ne faut surtout pas arrêter de ventiler, mais ventiler moins fréquemment et diminuer le débit d’oxygène ;

■ surdosage anesthésique : si des molé-cules inhalantes ont été utilisées, fa-voriser leur métabolisation avec une ventilation assistée. Si des molécules injectables antagonisables ont été utili-sées, les réutiliser de moitié et réévaluer la réponse du patient ;

■ surdosage analgésique : en première ap-proche, surtout à l’induction, il convient d’avancer dans les temps chirurgicaux avant de réserver l’analgésie.

Cependant, si malgré la stimulation dou-loureuse opératoire, il n’y a pas de reprise spontanée de la respiration, une réversion partielle de l’analgésie ou de la sédation doit être intentée, les morphiniques avec de la naloxone ou de la buprénorphine, les benzodiazépines avec du fl umazénil. L’animal est ensuite réévalué pour juger de l’effi cacité de la manœuvre.

Réveil peranesthésique

Le réveil pendant l’anesthésie est une complication fréquente également. L’action immédiate à intenter est d’arrê-ter tout stimulus douloureux et d’ajou-ter un agent anesthésique hypnotique (kétamine, alfaxalone ou propofol) et/

ou d’augmenter le débit d’oxygène pour améliorer la diffusion de l’isofl urane.

Les points critiques à vérifier sont ensuite :

■ défaut de ventilation : l’intégrité du cir-cuit doit être revérifi ée, notamment le diamètre de la sonde trachéale ou l’étan-chéité du masque utilisé ;

■ surstimulation ou analgésie insuf-fi sante : dans les deux cas, une modi-fication du protocole s’impose. Si la stimulation douloureuse est de courte durée (quelques minutes), il est possible d’augmenter la sédation pendant le laps de temps adéquat ou de travailler avec l’apport des agents hypnotiques précités.

En revanche, s’il s’agit d’une procédure plus douloureuse que prévue, il est obli-gatoire de rajouter des valences anes-thésiques et de rajouter notamment des opioïdes.

Si les opioïdes sont déjà inclus dans le protocole, il est possible de rajouter un bolus de morphine ou de fentanyl intra-veineux.

Attention, les apnées sont fréquentes à la suite de l’administration intraveineuse. Si le protocole utilise de la buprénorphine, il est diffi cile de rajouter un opioïde en raison de la forte affi nité de la buprénor-phine pour les récepteurs.

Par conséquent, il faut jouer sur d’autres moyens analgésiques (kéta-mine, α2-agonistes, bloc local), dimi-

nuer l’intensité de la douleur, voire, le cas échéant, utiliser des doses de mor-phiniques très élevées jusqu’à effet (5 à 10 fois la dose) [1].

Réveil retardé

Les petits patients présentent parfois un réveil long et prolongé. Il convient de mettre le temps de récupération en rapport avec le temps anesthésique et de juger de façon critique le protocole adapté. Le test le plus facile à réaliser est la réaction au pincement (PHOTO 3).

Le retard au réveil peut résulter :

■ d’un surdosage médicamenteux (voir supra) ;

■ d’un défaut d’élimination anesthésique : il est nécessaire de favoriser la métabo-lisation des agents anesthésiques et leur élimination, ce qui sous-tend de favori-ser la diurèse avec l’administration de fl uides.

De ce point de vue, l’utilisation d’une voie veineuse est un atout indéniable au-delà de l’accès veineux en urgence qu’elle procure (PHOTO 4).

Des défaillances organiques peuvent tout à fait ralentir l’excrétion des métabolites ; ne pas hésiter alors à faire une prise de sang pour évaluer la fonction hépatique (acide biliaire) ou rénale (urée, créati-nine) postanesthésie, même avec des valeurs prérénales augmentées.

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A noter que certains agents pharma-ceutiques peuvent dégrader la fonction rénale : les anti-infl ammatoires et les antibiotiques de la famille des aminogly-cosides notamment. Enfi n, de façon plus spécifi que, des lésions rénales peuvent apparaître chez le Lapin à la suite de l’uti-lisation de tilétamine-zolazépam [2].

Si l’animal réagit au pincement mais ne bouge pas, on peut être en présence d’un animal réveillé mais qui souffre :

■ d’une hypothermie ;

■ d’un sous-dosage analgésique : une par-ticularité des Rongeurs et Lagomorphes provient sans doute de leur capacité à masquer la douleur et donc à s’immobili-ser lors d’épisodes aigus. Il est important de reconnaître ces phases. Il est possible de rajouter un analgésique à élimination rapide (type fentanyl) pour évaluer la réponse sans conséquence délétère pour la suite postopératoire ;

■ d’un défaut d’élimination d’agent séda-tif (α2-agoniste, benzodiazépine, κ-ago-niste).

Modifi cation du monitoring

anesthésiqueLa question de la surveillance anesthé-sique et des appareils de mesure est tou-jours délicate dans le cas de l’anesthésie des NAC, la plupart des machines n’étant pas calibrées pour des espèces de cette taille [3].

Dans tous les cas, il convient impérati-vement de vérifi er la fonctionnalité des appareils et leur bon état de fonctionne-ment avant le début de l’anesthésie.

Modification de la capnographie

La capnographie est l’outil de choix dans la surveillance anesthésique des petits Mammifères ; elle est corrélée à l’utilisa-tion obligatoire d’un masque laryngé ou d’une sonde trachéale. La capnométrie physiologique doit se situer entre 40 et 50 mmHg.

Des valeurs inférieures signent une hy-perventilation, des valeurs supérieures une hypoventilation.

■ La capnographie refl ète la ventilation du patient (FIGURE 1).

• le tracé normal comporte une phase ins-piratoire, un pic expiratoire, un plateau expiratoire et un pic inspiratoire (FIGURE 1

TRACÉ 1).

Photo 4 : Voie veineuse sur la veine marginale de l’oreille d’un lapin.

Figure 1. Tableau récapitulant les différents tracés capnographiques.

1 4

2 5

3 6

A

B C

D

1. Tracé normal : le point A correspond à l’expiration initiale, la phase ascendante (A-B) témoigne de l’apparition du CO2 dans les gaz expiratoires ; le plateau (B-C) traduit l’expiration du gaz provenant uniquement des alvéoles ; l’inspiration d’un gaz dépourvu de CO2 entraîne une diminution brutale de la courbe (C-D) qui se termine par la phase (D-A) de valeur normalement égale à zéro en fi n d’inspiration.

2. Réinhalation.

3. Altération de la pente expiratoire.

4. Pics polyphasiques liés aux battements cardiaques.

5. Baisse de capnographie liée à un arrêt cardiaque.

6. Polypnée.

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• lorsque la valeur basale n’atteint pas le minimum imposé par l’appareil, l’ani-mal respire de nouveau le CO2 ce qui signifi e que l’air stagne dans la chambre de mesure (FIGURE 1 TRACÉ 2). Il refl ète en général la présence d’un espace mort important. La correction se fait en aug-mentant le débit d’oxygène.

• Lorsque la pente du plateau expiratoire s’agrandit, cela refl ète en général la pré-sence d’une obstruction respiratoire et donc la ventilation n’est pas assurée dans certaines parties du poumon (FIGURE 1

TRACÉ 3). Cela peut être lié à une intuba-tion sélective ou à une obstruction par des matériaux organiques (nourriture, mucus etc.).

• En début d’inspiration, des pics poly-phasiques peuvent apparaître ; il s’agit d’oscillations liées aux battements car-diaques et elles n’ont pas de répercussion sur l’anesthésie (FIGURE 1 TRACÉ 4).

• Une baisse brutale de la valeur de CO2 expiré lors d’une procédure où la connec-tique est correctement enclenchée et un arrêt de la perfusion signent générale-ment un arrêt cardiaque imminent (FI-

GURE 1 TRACÉ 5).

• Lorsque les complexes sont nombreux et ont une valeur de CO2 basse, il s’agit d’une polypnée non effi cace (FIGURE 1

TRACÉ 6). La mesure à mettre en place est l’assistance de la ventilation pour éva-cuer le CO2 résiduel et corriger la cause de la polypnée. Celle-ci est en général liée :

- à la douleur ;

- au stress ;

- à l’hyperthermie ;

- à une obstruction des voies aériennes supérieures.

Modification de l’oxymétrie

L’oxymétrie de pouls doit refl éter le degré de saturation du patient. Cependant, la valeur affi chée est rarement exacte du fait de nombreux facteurs (peau sombre, faible diamètre artériel, sensibilité du

capteur). Le capteur peut être mis sur les oreilles, les doigts ou la queue.

Le suivi de la valeur initiale repérée per-met en revanche d’évaluer le degré d’oxy-génation du patient. Dans une anesthésie par inhalation utilisant 100 % d’oxygène, le degré de saturation est toujours opti-mal.

En revanche, le suivi de l’oxymétrie prend tout son sens dans la phase de réveil, lorsque l’animal respire l’air ambiant. Dès lors, une chute de la saturation in-dique la présence d’une pneumopathie (atélectasie pulmonaire) et doit être com-pensée par l’apport d’oxygène.

Modification de l’ECG

La lecture de l’ECG est compliquée gran-dement du fait de la vitesse des batte-ments cardiaques de la plupart des petits Mammifères. Il serait exhaustif de réper-torier toutes les anomalies de l’électro-cardiogramme mais néanmoins il est important de repérer les bradycardies, tachycardies et les extrasystoles poten-tielles.

Les extrasystoles sont caractérisées par la disparition de l’onde P, puis de façon va-riable un élargissement du complexe QRS et une onde T géante qui peut être inverse au QRS. Leurs causes sont multiples mais incluent, entre autres, l’hypoxie, un tonus orthosympathique augmenté, une isché-mie (compression d’un organe, nécrose) ou un trouble électrolytique.

L’agent causal doit être traité. Si les ex-trasystoles ont des répercussions systé-miques (absence de pouls concomitant), elles doivent être traitées par l’adminis-tration de bolus de lidocaïne (2 mg/kg).

Conclusion

Les complications potentielles sont nom-breuses mais une combinaison entre un protocole balancé et une bonne antici-

Tableau 1 : Un protocole d’anesthésie du Lapin d’après [4].

Méloxicam 1 mg/kg SC préopératoire 1 heure avant induction

Buprénorphine 0,03 mg/kg SC préopératoire 1 heure avant induction

Dexmédétomidine 0,180 mg/kg IM une demi-heure avant induction IM

Kétamine 5 mg/kg en induction IM ou IV

POINTS FORTS

■ Lors d’apnée, il faut vérifi er la perméabilité

des voies respiratoires et initier une

ventilation assistée. Pour ce faire, l’utilisation

d’un masque laryngé ou l’intubation est

essentielle.

■ Lors de réveil peranesthésique, il est

impératif de repousser l’anesthésie à l’aide

d’un produit injectable puis de déterminer la

cause du réveil.

■ Lors du réveil, il est primordial de suivre la

saturation en oxygène.

>>A LIRE...

1. West G et coll. Zoo animal and wildlife immobilisation and anesthesia. 2nd ed. Edition. Ames : Wiley-Blackwell ; 2014

2. Doerning BJ et coll. Nephrotoxicity of tiletamine in New Zealand white rabbits. Lab Anim Sci. 1992 ; 42 : 267-9.

3. Longley L. Anesthesia of exotic pet. St Louis : Saunders Limited ; 2008.

4. Murphy KL et coll. Anaesthesia with a combination of ketamine and medetomidine in the rabbit : effect of premedication with buprenorphine. Vet Anaesth Analg. 2010 ; 3 : 222-9.

Déclaration publique d’intérêts sous la responsabilité du ou des auteurs : Rémunération pour des conférences avec Axience.

pation des risques sécurise grandement l’anesthésie (TABLEAU 1).

L’anesthésie chez les Rongeurs et Lago-morphes n’est jamais une anesthésie de convenance ; cependant, elle est maîtri-sable en suivant quelques principes de base simples.