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N°15•septembre 2014CBM69 INFO
LA VIE DU LABORATOIRE
CBM Tonkin3, rue Phélypeaux 69100 Villeurbanne04 72 82 66 34Biologistes interlocuteursCharlotte ROUBEROL, Clarisse BOURDIN, Isabelle SAGNOL,Bérangère DESSAIGNE@ [email protected]
CBM Val d’Ouest 39, chemin de la Vernique 69130 Ecully04 72 19 31 62 Biologistes interlocuteursHervé LELIEVRE, Clarisse BOURDIN@ [email protected]
CBM Infirmerie Protestante1-3, Chemin du Penthod 69300 Caluire-et-Cuire04 72 00 70 40Biologistes interlocuteursAnne OVIZE, Isabelle SAGNOL@ [email protected]
CBM Bayard44, avenue Condorcet69100 Villeurbanne04 26 68 67 94Biologistes interlocuteursArnaud FRANCOIS, Bérangère DESSAIGNE@ [email protected]
CBM Wilson-Bayard67, rue Gabriel Péri69100 Villeurbanne04 78 89 76 76Biologistes interlocuteursHervé LELIEVRE, Bérangère DESSAIGNE@ [email protected]
Biologistes responsables : Hervé LELIEVRE ([email protected]) Anne OVIZE ([email protected])
EDITO
Augmenter nos échanges avec les prescripteurs par lepartage d’informations cliniques et biologiques pour améliorer la pertinence des soins. C’est un des objectifs de CBM 69 INFO. Les évolutions de la NABM (cf ci-dessous) nous rappellentau quotidien l’importance de ce partage d’information,afin d’assurer une prise en charge adéquate des patientset de leurs pathologies.
Hervé LELIÈVRE, Président du CBM 69
La prise en charge par la CPAM du dosage de Vitamine Dest limitée aux situations suivantes :
suspicion de rachitisme ; suspicion d’ostéomalacie ; suivi ambulatoire de l’adulte transplanté rénal au delà
de trois mois après transplantation ; avant et après chirurgie bariatrique ; évaluation et prise en charge des personnes âgées
sujettes aux chutes répétées ; respect des résumés des caractéristiques du produit
(RCP) des médicaments préconisant la réalisation del’acte 1139.
En dehors de ces situations, il est inutile de doser la vitamineD, et notamment lors de l’instauration ou du suivi d’une supplémentation par la vitamine D. En pratique, devant une prescription de vitamine D qui nerentre pas dans une des situations de prise en charge, nousinformerons le patient que cet acte ne sera pas remboursépar l’assurance maladie et nous lui proposerons de réaliserce dosage à sa charge (11,34 euros).
DOSAGE DE LA 25-(OH)-VITAMINE D (D2 + D3) J.O. DU 14 AOUT 2014.
LE POINT TECHNIQUE
Cholestérol totalHDL/LDL Cholesterol
TriglycéridesApolipoprotéine A et B
GlycémieTest de O'sullivan
Hyperglycémie provoquéeHomocystéine
Test respiratoire à l'urée marquéeTestostérone biodisponible
ProlactineCross-laps CTX
GastrineAmmoniemie 6h
LactatesChromatographie des acides aminés
Cryoglobulines
EXAMENS SANGUINS NÉCESSITANT D'ÊTRE STRICTEMENTÀ JEUN DEPUIS 10 À 12 H AU MOINS
Outre un éventuel état de jeun strict (voir Newsletter n°5 demars 2014), certaines analyses nécessitent des conditionsparticulières pour le patient au moment du prélèvementsoit du fait de l’existence d’un rythme circadien, de leurdemi-vie, du caractère labile de l’analyte à doser ou d’interférences connues.En voici une liste non exhaustive parmi les plus courammentprescrites :
LE POINT CLINICO-BIOLOGIQUELES ANALYSES NÉCESSITANT DES CONDITIONS PARTICULIÈRES
Activité anti Xa : prélever 3 à 4 h après injection (Lovenox,Fragmine, Fraxiparine) ou 4 à 6 h après (Innohep, Fraxodi).
Cortisol : concentration maximale le matin (préleverentre 7h00 et 10h00) minimale le soir (prélever entre 16h00et 20h00).
Crosslaps : prélever le matin avant 9h00, toujours à lamême heure en cas de dosages successifs.
Dosage de médicaments courants : (dépakine, carba-mazépine, digoxine, phénobarbital) prélever « en rési-duel » toujours à la même heure, avant la prise suivante.
Lithium : Forme standard : prélever avant la prise suivante.Forme LP administrée le soir : prélever le matin 12h après laprise ou le soir avant la prise suivante.
Prolactine : prélever le matin après 20 minutes de repos. Rénine/Angiotensine : prélèvement debout (après 1h de
déambulation) ou couché (après 3h de décubitus) Molécules labiles (dosage des facteurs de la coagulation,
Protéine C, Protéine S, Résistance à la protéine C activée,Antithrombine III, Homocystéine) domicile déconseillé,l’échantillon devant être congelé dans l’heure.
Le laboratoire CBM69 a réintégré sur son plateau techniquele dosage de la PTH, désormais disponible à J0. Une bonneoccasion de faire le point sur cette hormone.
QU’EST CE QUE LA PTH ?La PTH est la principale hormonede l’homéostasie phosphocal-cique. Elle est synthétisée et sécrétée par les 4 glandes para-thyroïdes, situées en arrière de lathyroïde.
La PTH intacte, biologiquement active, est constituée d’unechaine de 84 acides aminés. Sa demi-vie est de quatre minutes. Elle est dégradée par le foie et les produits de cettedégradation sont éliminés par le rein.
A QUOI SERT LA PTH ?La PTH est une hormone du métabolisme phosphocalciquequi a une action hypercalcémiante. Son activité est princi-palement centrée sur le rein et sur les os.
Action sur le rein :Elle augmente la réabsorption tubulaire distale du calciumet inhibe la réabsoption tubulaire proximale du phosphore.Dans les tubules proximaux, elle favorise la transformationde la 25 hydroxyvitamine D en 1,25-dihydroxyvitamine D(calcitriol). Le calcitriol stimule l’absorption au niveau intestinalet la mobilisation osseuse du calcium et du phosphore.
Action sur les os :La PTH stimule le remodelage osseux en activant les ostéo-blastes et les ostéoclastes ce qui permet de mobiliser le calcium disponible dans les os.
COMMENT EST RÉGULÉE LA SÉCRÉTION DE PTH ?La sécrétion de PTH est stimulée par l’hypocalcémie etl’augmentation du phosphore sérique. Elle est inhibée parl’hypercalcémie et la diminution du phosphore sérique. Elleest inhibée par le calcitriol et la carence en magnésium.
QUELS EST L’INTÉRÊT DU DOSAGE DE LA PTH ?Le dosage de la PTH est indiqué dans le cadre de l’explorationdes troubles phosphocalciques, du bilan d’une lithiase rénale, du suivi des insuffisants rénaux dialysés. Il sert audiagnostic différentiel d’une hypercalcémie paranéoplasique.Il a une valeur d’orientation dans les carences en vitamine D.Son dosage est essentiel dans le bilan étiologique des hypoparathyroïdies (polyendocrinopathie auto immunes,intoxications alcooliques chroniques, hémochromatose).
QUELLE TECHNIQUE DE DOSAGE UTILISE T ON ?Nous utilisons un test immunologique Roche.Le test pour la détermination de la PTH fait appel à une méthode « sandwich ». Un anticorps monoclonal anti-PTHbiotinylé réagit avec la région N-terminale alors qu’un anti-corps monoclonal anti PTH marqué au ruthénium reconnaitle fragment C terminal. On ajoute des microparticules tapissées de streptavidine. Il se forme un complexe immunstreptavidine-biotine. Une électrode applique au complexeformé une différence de potentiel qui entraine une productionde luminescence mesurée par un photomultiplicateur.
QUELLES SONT LES VALEURS NORMALES ?Les valeurs de référence sont comprises entre 15 et 65 pg/ml(1,6-6,9pmol/L).Le taux de PTH varie au cours du nycthémère, selon le sexe,
l’exposition solaire, l’alimentation et le degré d’activité physique. Il existe aussi des variations liées à la prise de médicaments.
FAUT-IL ÊTRE À JEUN POUR LE PRÉLÈVEMENT SANGUIN ?Il n’est pas nécessaire d’être à jeun pour le dosage de PTH.Néanmoins, il est recommandé d’être à jeun pour le bilanphosphocalcique, nécessaire à l’interprétation du résultatde la PTH.De plus, il est préférable de faire la prise de sang au laboratoirecar la demi-vie courte de la PTH impose la centrifugationrapide du prélèvement.
COMMENT INTERPRÉTER LE RÉSULTAT DE LA PTH ?Le résultat de la PTH doit s’interpréter en fonction de la calcémie.
► PTH élevée et hypercalcémie = hyperparathyroïdie primitive Maladie rare, on retrouve dans la majorité des cas un
adénome parathyroïdien unique. Le traitement est chirur-gical. La concentration de PTH doit baisser dans les minutesqui suivent l’adénoïdectomie (dosage 15 minutes aprèsl’exérèse et contrôle dans les 24 heures).
Les diagnostics différentiels à éliminer sont un traitementpar lithium ou une hypercalcémie hypocalciurique familialebénigne.
Il convient de rechercher une néoplasie endocriniennemultiple de type I ou IIa.
► PTH élevée et hypocalcémie = hyperparathyroïdie secondaire Les causes principales sont la carence en 25-hydroxy-
vitamine D et l’insuffisance rénale.► PTH diminuée par déficit de sécrétion Le tableau biochimique associe hypocalcémie, hyper-
phosphatémie, hypocalciurie, PTH diminuée ou normale. La plupart des hypoparathyroïdies avec hypocalcémie
sont d’origines auto-immunes. Elles s’observent isolement ouassociées à d’autres pathologies auto-immunes (thyroïditede Hashimoto, anémie de Biermer, diabète de type 1, lupus).On peut observer une hypoparathyroïdie primitive suite àune intervention chirurgicale cervicale. En dehors de cescauses, l’étiologie des hypoparathyroïdies primitives comprendl’hémochromatose, les infections systémiques, les pathologiesinflammatoires.
► PTH diminuée par freinage de la sécrétion. En cas d’hypercalcémie, il faut éliminer un traitement
par thiazidiques et rechercher une lyse osseuse, une sécrétionparanéoplasique de PTH-rp, une pathologie granulomateuse(sarcoïdose), une hyperthyroïdie et une intoxication par lavitamine D ou A.
En cas d’hypocalcémie, il faut penser à l’hypoparathy-roïdie par carence tissulaire en magnésium (lors des intoxi-cations alcooliques chroniques par exemple). Le calciumet la PTH sont bas mais le magnésium sanguin est le plus souvent normal. L’hypomagnésémie n’apparait quelorsque le stock de magnésium tissulaire est très bas.
► Cas des pseudohypoparathyroïdie :Le syndrome d’Albright représente la forme habituelle depseudohypoparathyroïdie. Il s’agit d’une forme héréditairede résistance tubulaire à la PTH qui s’accompagne d’un tableau biochimique d’hypoparathyroïdie mais à PTH normale ou élevée. La pseudohypoparathyroïdie s’accom-pagne d’un retard des fonctions mentales et d’une ostéo-dystrophie.
Guillaume TERPIN, Anne OVIZE
LE POINT SCIENTIFIQUELA PARATHORMONE (PTH)
Figure 1 Anatomie parathyroidienne.
