15-sept.-06IFTAB Métabolisme lipidique Les dyslipidémies: importance du diagnostic biologique

15-sept.-06IFTAB Métabolisme lipidique

Les dyslipidémies:Les dyslipidémies:

importance du diagnostic importance du diagnostic

biologiquebiologique


Athérosclérose Athérosclérose: phénomène inflammatoire artériel

chronique induit ou entretenu par un excès de cholestérol circulant

Se complique de maladies cardiovasculaires:•Maladie coronaire•Accident vasculaire cérébral ischémique•Artériopathies oblitérante des membres inférieurs

La prévention de ces complications reste une préoccupation de 1er plan

Maladies cardiovasculaires: 1ère cause de mortalité et handicap dans les pays développés

Parmi les causes multiples, les dyslipidémies sont des causes majeures


Structure de la paroi artérielle


1/ préathérome


2/ plaque fibreuse



Plaque athéromateuse



Facteurs de risque cardiovasculaires

Non modifiables

Age (H >50ans; F >60ans)ATCD cardiovasculaires personnelsATCD cardiovasculaires familiauxHyperlipidémie génétiqueLipoprotéine (a)


Facteurs de risque cardiovasculaires

Modifiables

Comportementaux Métaboliques

TabagismeGraisses saturéesAlcoolSédentaritéObésité viscérale

Pression artérielleDiabèteCholestérol total & LDLHDL cholestérol <1mmol/L **TriglycéridesCRP fibrinogène

**: : protecteur si >1,5 mmol/L




Aspect du plasma à

jeun

Lactescent

Clair

Clair à opalescent

Opalescent

Opalescent

Lactescent

Après 12h de repos à

4°C

Sur-nageant : couche crémeuse ; Sous-nageant : clair

Clair

Clair à opalescent

Opalescent

Opalescent

Sur-nageant : couche crémeuse ;

Sous-nageant : opalescent

Biologie :

Chol t

TG LDL VLDL HDL

Chylomicrons +++

N

( 80 g/l) N N N

( 20 mmol/l) N

N N

( 8 g/l)

N

(petites LDL N

Chylomicrons

+++

( 20 g/l)

Complica-tions

Pancréatite aiguë

( TG>6g/l)

Risque athérogène

majeur

Risque athérogène majeur.

S’accompagne d’anomalies d’autres

métabolismes.

Risque athérogène majeur

Risque athérogène. Pathologie plutôt

secondaire (diabète, obésité).

Pancréatite aiguë ( TG>6g/l)

Traitement

Diététique

Diététique Médicamenteux : cholestyramine + statines

Diététique Médicamenteux : cholestyramine

+ fibrates

Diététique

Diététique Médicamenteux : cholestyramine

+ fibrates

Diététique.

Retour à un type IV après traitement du

phénomène intercurent.


Lipidogramme


Dyslipoprotéinémies Dyslipoprotéinémies primitivesprimitives


Dyslipoprotéinémies primitives

- Causées par le défaut d’un ou de plsrs gènes

- Addition de facteurs nutritionnels (alcool, régime hypercalorique...), métaboliques (diabète…)

- Le risque d ’athérosclérose est lié à l ’augmentation du taux de LDL-C, et/ou à la diminution du taux de HDL-C


Hypercholestérolémie primitive IIa

- LDL-C

-risque athérogène majeur

-xanthomes tendineux

-défaut génétique (1): mutation récept apo B/E

- homozygote

TRES GRAVE

LDL-C: 6-10 g/l

décès avt 30a

- hétérozygote

fréq (1/500)

LDL-C: 3-5 g/l

risque cardio vasc: 20-40a



-défaut génétique (2): mutation apo B/E

- hétérozygote

fréq (1/500)

LDL-C: 3-5 g/l

risque cardio vasc: 20-40a (x50 à 150)



-défaut génétique (3): excès de Lp(a)

- taux de Lp(a) fixé génétiquement

- athérogénécité liée au taux de Lp(a) ET de LDL-C


Hypertriglycéridémie primitive type I

- chylomicrons

-risque athérogène faible

-risque élevé de pancréatite aigüe (TG>30g/l)

-maladie autosomale récessive rare

-défauts génétiques:

lipoprotéine lipase absente ou non fonctionnelle;

déficit en apoCII


Hypertriglycéridémie primitive type IV

- VLDL (TG=2-6g/l)

-risque athérogène faible probablement lié à la diminution du HDL-C

-douleur abdominales, xanthomatose éruptive

-risque élevé de pancréatite aigüe

-défaut génétique: complexe (altération de l ’épuration des VLDL)

-diff à différencier des dyslipidémies secondaires à l ’obésité, diabète,… (liées à l ’hyperinsulinisme)


Hypertriglycéridémie primitive type V

- VLDL et chylomicrons

-risque athérogène faible ?

-risque élevé de pancréatite aigüe (TG>30g/l)

-défaut génétique: inconnu

-rarement forme familiale,

-le +svt: type IV qui évolue en type V du fait de règles diététiques non suivies, alcoolisme,...


Hyperlipidémie combinée familiale IIb

-Cholestérol: 2,5-3,5 g/l, TG: 1,5-5g/l

LDL-C et VLDL-C

-défaut génétique : synth apoB?

-risque athérogène ++

-anomalie la + fréquente dans l ’infarctus du sujet jeune


Dysbétalipoprotéinémie (=type III)

-Cholestérol: 2-5 g/l, TG: 4-8g/l

-Présence anormalement élevée d ’IDL

Lipidogramme: broadbéta, fusion des LDL et VLDL

-défaut génétique : allèle E2 de l ’apoE

E2/E2: apoE - bien reconnue par le récepteur apoB/E

-Risque athérogène important et précoce


HypoHDLémie

-HDL-C < 0,35g/l chez l ’hom, < 0,45g/l chez la fem

-défaut génétique : rare

- déficit en apoCIII, apoAI ou apoAII

- maladie de Tangier

- déficit en LCAT

-Risque athérogène important et précoce


Hyperlipidémies secondaires



Hyper triglycéridémie prédominante VLDL

Obésité androïde, hyperinsulinisme

DNID hyperinsulinisme

alcoolisme

trithérapie anti VIH

insuffisance rénale chronique



Hyper cholestérolémie prédominante LDL

hypothyroïdie

syndrome néphrotique

cholestase (LpX)


Syndrome métabolique

Définition OMS 1998: 3 critères parmi

obésité abdominale (H >102 cm; F >88 cm)

hyperTG (> 1,7 mmol/L)

C-HDL bas (H < 1,02 mmol/L; F < 1,28 mmol/L)

intolérance au glucose ou DNID (glycémie jeun > 6,05 mmol/L)

HTA (>130/85 mmHg)Fréquence qui augmente avec âge

Prédispose à la fois au DNID et cplications Cardio Vasc de manière indépendante des facteurs conventionnels

(C-LDL, glycémie, tabac …)

regroupe plsrs anomalies métaboliques


Syndrome métabolique

Anomalies du métabolisme lipidique:

hyper TG

C-HDL bas

augm des VLDL et IDL

présence de LDL petites et denses (facilement oxydables et particulièrement athérogènes)


Question de cours

Manifestations biologiques d ’une hyperChol type IIa?

Aspect sérum ? chol total ? ApoB ?


Cas clinique

A l’occasion d’un bilan de santé, un homme de 51 ans non fumeur, sans antécédents particuliers mais ayant un surpoids modéré (IMC à 27), présente

CT = 8,90 mmol/L TG = 2,41 mmol/LHDL-C = 1,62 mmol/L calculer le LDL-CCommenter le bilan Que va demander le médecin avant tout ttt?


Cas cliniqueRéponse:

Un 2ème prélèvement pour confirmer ces résultats

LDL-C = 6,20 mmol/LÂgeLDL-C augmTG augm

HDL-C > 1,5mmol/L

Discrète Hyperlipidémie mixte probablement secondaire


Cas clinique

Une femme hypertendue, âgée de 64 ans, fume une dizaine de cigarettes par jour. Son bilan lipidique montre:

CT = 6,80 mmol/LHDL-C = 1,03 mmol/L TG = 1,71 mmol/L LDL-C ?Commenter le bilan


Cas clinique

Cette femme hypercholestérolémique présente plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire ( C-LDL, tabagisme, hypertension et âge > 60ans).

LDL-C doit être < 4,1 mmol/L dans ce contexte

Réponse:

LDL-C = 4,90 mmol/L

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