17 novembre 2010DCEM III

DERMGUniversité de Nice Sophia Antipolis

Docteur Nicolas HOGUDocteur Sébastien PILLET

PRATIQUE VACCINALEJ.P. DUBOIS (Lyon) J.P. DUBOIS (Lyon) -- P. HOFLIGER (Nice)P. HOFLIGER (Nice)

Le geste vaccinalFaire asseoir ou allonger l’enfant pour pallier un éventuel malaise vagalSe laver les mainsDésinfecter le site d’injection avec de l’alcool ou antiseptiqueSecouer la préparation et purger la seringuePlusieurs injections simultanées sont possibles en des lieux différents d’injection

Voie sousVoie sous‐‐cutancutanééeeRecommandée pour les vaccins viraux vivants (rougeole, oreillons, rubéole, fièvre jaune, varicelle) et optionnelle pour certains vaccins polyosidiques non conjugués, méningococciques(Méningo A +C®) et pneumococciques (Pneumo 23®)L’injection sous‐cutanée se fait dans la région du deltoïde en pinçant la peau entre le pouce et l’index et en piquant avec l’aiguille inclinée à 45 degrés la base du pli cutané ainsi formé

Voie IMVoie IMLa préférence pour la voie intramusculaire s’appuie sur des critères d’immunogénicité(hépatite B, grippe et rage) ou de tolérance (vaccins adsorbés).

L’injection se fait au niveau du deltoïde chez l’enfant (>2 ans), l’adolescent et l’adulte, ou de la face antéro‐latérale de la cuisse chez le nourrisson, l’aiguille étant introduite perpendiculairement au plan cutané

Ne pas injecter dans la fesseNe pas injecter dans la fesse

Sites d’injection

Changer de site à chaque injection

Injections SC (vaccins viraux vivants)‐

Fosse lombaire‐

région sus ou sous‐scapulaire

Injections IM la plus souvent recommandée :‐

Face antéro‐externe de la cuisse au 1/3 moyen chez le 

nourrisson‐

Deltoïde chez le grand enfant (>2 ans)

Ne pas vacciner dans la fesse

Technique d’injection« L’enfant doit être tenu sur les genoux du parent (…), puis

Poser le pouce et l’index sur (…) la cuisse à mi‐hauteurÉtirer la peau entre le pouce et l’index pour l’aplanirEnfoncer rapidement l’aiguille perpendiculairement à la peau entre les doigts. Pénétrer profondément dans le muscleAppuyer sur le piston avec le pouce pour injecter le vaccinRetirer l’aiguille et appuyer avec un coton sur le point d’injection »

«« MyofasciiteMyofasciite àà macrophagesmacrophages

»»De nombreux vaccins contiennent des adjuvants àbase de sels d’aluminium, qui peuvent persister longtemps dans les macrophages rassemblés autour des fibres musculaires : ils peuvent donner lieu à une lésion microscopique nommée «myofasciite à macrophages ».À ce jour, les éléments disponibles indiquent que, bien que l’aluminium vaccinal puisse persister au site d’injection pendant des années (« tatouage vaccinal ») cela ne reflète pas l’existence d’une atteinte inflammatoire diffuse et n’est pas associéà une maladie systémique diffuse

Comment ne faire ni mal, ni peur ?

Gagner la confiance de l’enfant en expliquant ce que l’on va faire

Mettre l’enfant dans la position où l’on se sent le plus à l’aise, en présence ou non du parent (selon l’âge de l’enfant et le niveau de stress du parent !)

Éviter d ’utiliser l’aiguille qui a servi à la préparation du vaccin (elle est émoussée)

Comment ne faire ni mal, ni peur ?

Détourner l’attention de l’enfant au moment de l’injection (jouet ‐ lumière ‐ biberon ‐ caresses de la maman…)

Ne pas aspirer avec le piston avant d’injecter

Le féliciter pour son courage après l’injection

Douleurs des Vaccins et EMLADouleurs des Vaccins et EMLA®®La douleur des vaccinations est généralement faible et brève (sauf certains vaccins : Prevenar® en particulier)

Des études avec le DTCP Hib et VHB montrent une diminution des signes de douleur avec EMLA®. Aucune étude n’a été faite avec Prevenar®. (1)

La pose de crème anesthésiante est particulièrement indiquée chez les enfants à risques (phobie des soins, maladie chronique, etc.)

Les méthodes de distraction sont toujours indiquées et prioritaires, elles sont d’efficacité démontrée ; l’emploi du sucre chez le tout petit (biberon d’eau sucrée 2 mn avant), et la vaporisation de froid chez le grand, ont également été testées,et se sont avérés bénéfiques.(2,3)

(1) Halperin

BA, Halperin

SA, McGrath P et al. Use of lidocaine‐prilocaine

patch to decrease

intramuscular

injection pain does

not 

adversely

affect the antibody

response

to diphtheria‐tetanus‐acellular

pertussis‐inactivated

poliovirus‐Haemophilus

influenzae

type b conjugate

and hepatitis

B vaccines in infants from

birth

to six months

of age. Pediatr

Infect Dis J 2002

;21:399‐405.

(2) Lindh V, Wiklund

U, Blomquist

HK, Hakansson

S. EMLA®

cream

and oral glucose for immunization

pain in 3‐month‐old

infants. 

Pain

2003

; 104

: 381‐8.(3) Hatfield

LA et al. ‐

Analgesic

properties

of oral sucrose during

routine immunizations

at

2 and 4 months

of age

‐

Pediatrics

2008;121;e327‐34

BCG, IDR et EMLABCG, IDR et EMLA®®Pour le BCG, une étude a montré que l’application d’EMLA®n’empêchait pas la prise du vaccin (1). Pourtant le laboratoire continue à maintenir une précaution d’emploi dans ce cadre (du fait de l’effet bactériostatique in vitro des anesthésiques locaux). 

Il n’existe pas scientifiquement de réserve pour la réalisation des IDR avec EMLA® : les deux études disponibles ne montrent pas de différence significative dans la réponse cutanée ; en revanche les niveaux de douleur sont abaissés de manière conséquente, ce qui facilite la réalisation. 

Cependant dans l’étude de Dubus(2) (chez l’adulte, IDR comparative avec ou sans application préalable d’EMLA®), il y a 4 cas sur 24 oùl’IDR avec EMLA® était plus positive que sans (au moins 6 mm de plus), ce qui a généré un débat.

(1) Dohlwitz

A, Hellenberg

L, Svedmyr

J, Tober

L, Wigertz

A. No negative

influence of EMLA application prior

to 

BCG vaccination. Acta Paediatr

1998 Apr

; 87(4)

: 480.

(2) Dubus JC et al.

Intradermoréaction à la tuberculine et EMLA‐patch®.

Abstract du congrès de l’ERS (European

Respiratory

Society) 2003. European

Respiratory

Journal 2003

; 22 (suppl.4)

: 382s. 

Comment ne faire ni mal, ni peur ?

La pause d ’un patch anesthésiant n’est pas indispensable . Elle dépend du contexte et de la demande des parents.

Avant 3 mois il ne faut pas traiter plus de 10 cm², soit un EMLAPATCH® ; un seul site d ’injection peut être anesthésié.

Ne pas multiplier les injections au cours d’une même séance et utiliser de préférence les vaccins combinés pour en limiter le nombre.

Après la vaccinationJeter aiguilles et seringue dans un récipient spécifique pour recueil des déchets médicauxCarnet de santéNoter la réalisation de l’acte vaccinalA défaut délivrer un certificat.Inscrire l’année du prochain rappel.

Après la vaccinationPrévenir de la possibilité d’une réaction vaccinale locale ou générale

Prescrire des antithermiques

Ne pas renvoyer trop vite l’enfant chez lui en cas de l’improbable, mais grave, réaction anaphylactique.

Les intervalles entre les doses successivesLes intervalles entre les doses successivesLes intervalles a respecter entre les différentes doses d’une vaccination a doses multiples, ou entre primo vaccination et rappels, sont des recommandations fondées sur les données expérimentales sur l’immunogénicité et l’efficacité du vaccin présentées dans le dossier d’AMM.

Ne pas raccourcir ces intervalles car la réponse immunitaire serait diminuée.

Peut‐on pratiquer une injection avec retard ? On peut compléter un schéma de vaccination retardé en donnant les doses vaccinales manquantes. (Existence d’une mémoire immunitaire qui permet à l’organisme,  de répondre 

rapidement a une dose de rappel, même si la dose précédente est très éloignée dans le 

temps).

Rattrapage des vaccinations en retard chez Rattrapage des vaccinations en retard chez  ll’’enfant (vaccination denfant (vaccination dééjjàà

ddéébutbutéée)e)

Compléter la vaccination et administrer le nombre de doses qu’il devrait avoir reçues en fonction de son âge.Ne pas administrer en rattrapage plus de doses que n’en recevrait un enfant jamais vaccinéRespecter les intervalles nécessaires pour faire jouer àplein l’effet de rappel.

Enfants dont statut vaccinal incertain ou  inconnu (immigration, adoption…)

Pas d’inconvénient à administrer un vaccin ROR, Hib,hépatite B ou polio à une personne éventuellement déjà immune.Pour la vaccination DTC, en cas de doute sur la réalité d’une série vaccinale antérieure, possibilité d’administrer une première dose de vaccin et de titrer ensuite, un mois plus tard, les anticorps tétaniques.Si réponse après cette dose unique < 1 UI/ml, l’enfant n’a probablement jamais été vaccine et il faut compléter le schéma vaccinal. Si la réponse en antitoxine tétanique est >1 UI/ml, de type anamnestique, l’enfant a sûrement été vacciné auparavant, et son schéma vaccinal peut être considèré comme complet.

Associations occasionnellesAssociations occasionnellesVaccins pouvant être injectVaccins pouvant être injectéés le même jour dans des s le même jour dans des 

sites ssites sééparparéés :s :

ROR d’une part, et les vaccins D, T, coqueluche, poliomyélite inactivé, Hib et hépatite B, d’autre part ;D, T, coqueluche, poliomyélite inactivé, Hib et hépatite B, d’une part, et le vaccin heptavalentpneumococcique conjugué, d’autre part ;le BCG peut être administré le même jour que n’importe quel autre vaccin.

Associations occasionnellesAssociations occasionnellesChez les voyageurs, certaines contraintes de temps peuvent amener à des associations vaccinales d’opportunité : 

le vaccin contre la fièvre jaune peut être associéen des sites séparés avec le vaccin BCG, le DTC, le vaccin contre les méningocoques A + C, le vaccin contre la poliomyélite, le vaccin contre le tétanos.Le vaccin contre la typhoïde peut être associéaux vaccins tétanos‐poliomyélite, méningocoques A + C, rougeole, DTC.

Associations occasionnellesAssociations occasionnellesLa réponse immune des vaccins inactivés n’interfère pas avec celle d’autres vaccins inactivés ou celle de vaccins vivants. L’intervalle importe peu. Mais des données limitées font craindre que l’administration de deux vaccins viraux vivants non pas simultanément, mais dans un intervalle de temps inférieur à quatre semaines, puisse compromettre leurs réponses immunes (ex: rougeole‐oreillons‐rubéole et fièvre jaune).

BibliographieDubois JPDubois JP : Les vaccinations du nourrisson et de l’enfant Rev

Prat Med Gen

2004; 18(656/657) : 759‐771

INPESINPES : Guide des VaccinationsEdition 2008 –

444 pages

http://www.inpes.sante.fr/