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Alain Mercat alain.mercat@univ-‐angers.fr
20 ans de Réanimation Le SDRA
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Conflits d’intérêts
• Financement de travaux de recherche • Covidien (PAV+) • General Electric (CRF/SDRA) • Maquet (NAVA) • Fisher-Paykel (Optiflow)
• Brevet • General Electric (EELV/PEEP/recrutement)
• Exposés lors de congrès • Covidien • Alung technologies
• Activité d’expertise • Faron Pharmaceuticals • Air Liquide Medical Systems
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20 ans de SDRA
Une quête d’identité
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Miami et Barcelone 1992
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20 ans de SDRA
Des rats au service des hommes
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VILI : Two main mechanisms
Dreyfuss D, Saumon G. AJRCCM 1998 Slutsky AS, Ranieri VM. NEJM 2014
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20 ans de SDRA
Des images riches d’enseignements
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ARDS : “baby lung”
• Low compliance in ARDS : small lung not stiff lung
Gattinoni L and Pesenti A. The concept of « baby lung » ICM 2005
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PET scan : Topographie de l’inflammation
Bellani et al. Crit Care Med 2009
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Cœur Pulmonaire Aigu au cours du SDRA
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20 ans de SDRA
Un nouveau paradigme
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SDRA : « Ventilation protectrice »
Tobin M. N Engl J Med 2001 ; 344:1986-96
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Effect of a Protective-Ventilation Strategy on Mortality in the ARDS
Amato et al. 1998;338:347-354
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20 ans de SDRA
Un essai randomisé positif (et controversé)
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ARDS network. N Engl J Med 2000 ; 342:1301 - 8
NIH ARDS network « ARMA » trial
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Eichacker et al AJRCCM 2002
ARMA : La controverse
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20 ans de SDRA
Une pression ? Oui mais laquelle ?
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SDRA : mesure pression oesophagienne ?
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ALI / ARDS Controls
ELspec ≈≈ 13,5
Chiumello et al. AJRCCM 2008
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20 ans de SDRA
Des fausses pistes
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Inverse ratio ventilation
VC PC PCIRV
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Insufflation trachéale de gaz
Richecoeur et al. AJRCCM 1999
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20 ans de SDRA
Un gaz magique, finalement décevant
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NO inhalé
NEJM 2005
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NO inhalé / Mortalité
Effect of nitric oxide (NO) versus control on mortality
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20 ans de SDRA
Des échecs retentissants
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Surfactant
NEJM 1996
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Ventilation liquide (perfluorocarbone)
Low dose
High dose
CMV
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Oscillations à haute fréquence
NEJM January 22, 2013
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20 ans de SDRA
Une suite d’échecs menant au succès
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DVà homogénéisation de l’aération
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DV 2001à 2009 : 4 essais « négatifs »
Gattinoni et al. NEJM 2001 Guérin et al. JAMA 2004
Mancebo et al. AJRCCM 2006 Taccone et al. JAMA 2009
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Patients avec PaO2/FiO2 inclusion < 100
DV : 4 essais « négatifs » mais …
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NEJM May 20, 2013
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NEJM May 20, 2013 NEJM May 20, 2013
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20 ans de SDRA
Un plaidoyer inattendu pour l’immobilisme
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SDRA : Curarisation
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20 ans de SDRA
“Best PEEP” ? La quête du Grall
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Low PEEP vs High PEEP : 3 RCT
p = 0.47
p = 0.17 p = 0.30
* : adjusted
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Strain Recruitment
Caironi et al. AJRCCM 2010
Lung Openning and closing : Effect of PEEP
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PaO2/FiO2 and recruitability
Caironi et al. Crit Care Med 2014
• 139 pts with mild or moderate or severe ARDS on PEEP 5
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ARDS (n = 1892)
Moderate / severe ARDS
(n = 1892)
Mild ARDS
(n = 404)
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PEEP : Individual titration ?
• Gas exchanges • Compliance of the respiratory system • Hemodynamics (DO2) • Single Pressure – Volume curve (Pflex) • Multiple Pressure – Volume curves • CT scan • Stress index • Echocardiography (right ventricle) • EELV measurement • Esophageal (transpulmonary) pressure • Lung echography • Electrical Impedance Tomography
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Searching for the “best PEEP” in ARDS ?
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20 ans de SDRA
Des invités surprises
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SDRA : Les épidémies
H1N1 (2009)
SRAS (2003)
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20 ans de SDRA
Une rennaissance inattendue
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ECMO et SDRA : une longue histoire
NEJM 1972
• 24 ans, « poumon de choc », ECMO V-A, 75 heures • Guérison sans séquelle
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2009 : Renaissance de l’ECMO
Un chirurgien anglais (Giles PEEK, Leicester, UK)
Un virus grippal (H1N1, Worldwide)
Des industriels allemands (Maquet, Xenios)
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GJ. Peek et al. Lancet september 2009
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• Australia and New Zealand. From June 1 to August 31
• 68 patients with severe ARDS treated with ECMO
• Mean age : 34
• Median PaO2/FiO2 : 56 (48 – 63) with PEEP 18 (15 – 20)
• Median LIS : 3.8 (3.5 – 4.0)
• Mortality in ICU : 25 %
(vs 9 % for patients treated without ECMO)
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20 ans de SDRA
Les italiens sont créatifs et persévérants
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ECCO2R : Les pionniers
Lancet 1980 JAMA 1986
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ECCO2R et ventilation “superprotectrice”
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ECCO2R au cours du SDRA
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20 ans de SDRA
Un message d’espoir
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20 ans de SDRA
Une grosse marge de progression
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SDRA modérés SDRA sévères
VT (ml/kg PBW) 7.6 7.5
PEEP (cmH2O) 8.3 10.1
Mesure de Pplat 42 % 42 %
DV 5.5 16.3
Curare (%) 18.1 37.8
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20 ans de SDRA
Une révélation : La vie continue après J28 !
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La vie après un SDRA
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La vie après un SDRA
Herridge et al. NEJM 2011
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SDRA : Les messages du « maestro »
« In ARDS, survival is a side effect of the good understanding of pathophysiology »
ESICM meeIng, Berlin 2015
« To set the venIlator in ARDS, you must first connect your brain »
ESICM meeIng, Milan 2016