Prise en charge du patient agit ou violent aux urgences
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Dfinition Epidmiologie Formes cliniques Causes organiques Causes
toxiques Causes psychiatriques Examens ncessaires Approche du
patient Traitement
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Docteur Frank Van Trimpont CH Hornu-Frameries
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Prise en charge du patient agit ou violent agit aux urgences
DfinitionPerturbation du comportement moteur, psychique et
relationnel. Elle suscite une raction dintolrance de lentourage et
du r d intol l milieu. Autre manire de lexprimer, lagitation est
une activit verbale, mani l l activit vocale ou motrice inapproprie
par sa frquence ou par sa inappropri fr survenue. Elle peut tre
verbale, physique non agressive, agressive.
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Epidmiologie1% des passages aux urgences Personnes ges g 30-34
ans pour lhomme 30l 45-49 ans pour la femme 45Week-end WeekNuit
Psychiatrique (62%) Organique (25%) Toxique (25%) Isole (15%) Isol
Facteur aggravant la pathologie principale (85%)IRIS mai 2006 - Van
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Formes cliniquesAdulte :Agitation incontrlable avec violences.
Examen clinique et anamnse impossible anamn Agitation avec signes
de passage lacte violent imminent : prise en charge rapide pour
viter le passage la violence. Agitation contrlable permettant
anamnse et examen clinique. anamn
Grand enfant, adolescent :
Personne ge gAgressive ou non
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Causes organiquesHypoxie, hypercapnie Etats de choc Hypoglycmie
Hypoglyc Troubles lectrolytiques Epilepsie Hmorragie mninge m ning
Douleur
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Souvent crise familiale ou sociale, demande de prise en charge
vient vient souvent de la famille.
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Causes organiquesMningite, mningo-encphalite m ningo- enc AVC
Masses intra-crniennes intraGlobe vsical, fcalome v f Hyperthermie
Traumatisme mconnu m Dmence Complications mtaboliques du diabte m
diab
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Causes toxiquesAdultes et adolescents : alcool, stupfiants,
mdicaments, stup m ractions de sevrage, ractions secondaires
certains r mdicaments (thophylline, corticodes) sans intoxication
relle. (th cortico r Personne ge : abus ou interactions
mdicamenteuses g m
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Causes psychiatriquesAdulte : Accs maniaque : agitation intense,
euphorie, dsinhibition, Acc sinhibition, ides de grandeur,
logorrhe, familiarit. id logorrh familiarit Bouffe dlirante aigu :
hallucinations, labilit de lhumeur, Bouff d aigu labilit l
instabilit comportement. instabilit Schizophrnie : syndrome
dissociatif, dlirant, contact froid, Schizophr d conduite parfois
imprvisible. impr
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Causes psychiatriquesAdulte : Dlires chroniques paranoaques :
ides dlirantes persistantes, parano id d perscuteur dsign. pers d
sign Personnalits anti-sociales, tats limites ne supportant pas
Personnalit antilattente ni la frustration. Attaque de panique :
crise dangoisse brutale. d Crise dhystrie : agitation et colre. d
hyst col
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Causes psychiatriquesAdolescent : Episodes psychotiques aigus Etats
maniaques Souvent sur prise de toxiques
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Causes psychiatriquesPersonne ge : g Confusion Dlires Dmence
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Examens ncessairesGlycmie Glyc Saturation en oxygne oxyg Screening
toxicologique (stupfiants, alcool, mdicaments,) (stup m dicaments,
Les autres examens complmentaires seront fonction de la compl
clinique et de lanamnse du patient ou des accompagnants (CT l anamn
scan, EEG, ECG, ammoniaque, ). scan,
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Approche du patientDoit viter lescalade vers la violence contre
le personnel l ou vis--vis de lui-mme. vislui-
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Approche du patientIl ne faut pas :Sexposer inutilement Montrer sa
peur Se contredire Faire de menace (appel des vigiles ou police) ou
de promesses Tout accepter Montrer dimpatience d Juger ou moraliser
Senfermer avec le patient Laisser le patient se placer entre soi et
la porte
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Approche du patientIl ne faut pas :Ordonner au patient de se
calmer Rpondre par la provocation Sous-estimer les menaces ou le
danger SousAttendre trop longtemps Rejeter le patient Quitter un
malade agit sil ny a pas rmission de symptmes agit n r Relcher la
surveillance si le patient est mis en isolement Essayer de dsarmer
le patient d
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Approche du patientIl faut :Etre cohrent, ferme mais tolrant coh
tol Rappeler les rgles de fonctionnement r Etre disponible et
garder son calme Ecouter avec empathie, comprhension compr Protger
le patient et le personnel Prot Penser rechercher une arme Prvoir
une aide proximit Pr proximit
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Le patient violentIl est indispensable dtre attentif des signes
prmonitoires de d pr violence :Exigence de narcotique ou toxique
Patient ne tenant pas en place, serrant ou desserrant les poings
Impatience, propos violents ou agressifs Patient mfiant envers les
soignants, facis menaant, m faci mena Commentaires dsobligeants d
Antcdents dagression ou coups et blessures volontaires Ant d
Possession darmes d Hallucinations, thtralisation th
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TraitementContention :Elle consiste restreindre ou limiter les
mouvements du patient par un dispositif fix sur le lit ou le
brancard fix Elle doit tre exceptionnelle, temporaire (vrifier ltat
cutan, la (v ltat cutan circulation sanguine) et associe une
sdation mdicamenteuse associ s m Elle relve de la prescription
mdicale (cadre dontologique et rel m d juridique) La contention ne
doit pas tre une punition, elle ne doit pas tre tre mise en place
pour le confort du personnel ou par manque de personnel
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Traitement
M INContention :
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Il faut prciser au patient que sa violence est inacceptable et
que pr lon va tre oblig de la matriser oblig ma Retirer de la pice
tout objet susceptible de devenir une arme pi Matrise sur un lit en
entravant bras et jambes Ma Recours exceptionnel aux forces de
lordre l
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TraitementScore pour apprcier le degr dagitation : chelle de Bech
et appr degr Rafaelsen : suprieur 10 = sdation pharmacologique sup
sActivit motrice Activit0 = normale, mimique adquate ad 1 =
lgrement augmente, par exemple mimique hyperexpressive l augment 2
= augmentation modre, par exemple expressivit gestuelle mod
expressivit 3 = excessive, en mouvement la plupart du temps, se lve
une ou l plusieurs fois lors de lentretien l 4 = constamment actif,
nergique, ne peut rester en place, mme si on lui impose
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Traitement
M INActivit verbale Activit
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Score pour apprcier le degr dagitation : chelle de Bech et appr
degr Rafaelsen : suprieur 10 = sdation pharmacologique sup s0 =
normale 1 = un peu bavard 2 = trs bavard, absence de pauses
spontanes au cours de la tr spontan conversation 3 = difficile
dinterrompre le patient qui monopolise la conversation d
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TraitementScore pour apprcier le degr dagitation : chelle de Bech
et appr degr Rafaelsen : suprieur 10 = sdation pharmacologique sup
sVolume de la voix0 = intensit normale intensit 1 = parle un peu
fort, sans tre pour autant bruyante 2 = audible distance et un peu
bruyante 3 = vocifre, audible de trs loin, sujet bruyant, chante
vocif tr 4 = crie, hurle ou utilise dautres moyens pour faire du
bruit d
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Traitement
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Score pour apprcier le degr dagitation : chelle de Bech et appr
degr Rafaelsen : suprieur 10 = sdation pharmacologique sup
sHostilit, destructibilit Hostilit destructibilit0 = aucun signe
dimpatience ou dhostilit d d hostilit 1 = lgrement impatient ou
irritable mais continue se contrler l 2 = trs impatient ou
irritable, ne supporte pas la contradiction tr 3 = provocant,
menaant mais peut tre calm mena calm 4 = violence manifeste,
violence physique
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TraitementMdicaments :Doivent permettre un examen clinique, la
diminution de lagitation l et la limitation de la dure de la
contention physique dur Dans le cadre de lalcool ou de son sevrage,
les benzodiazpines l benzodiaz seront privilgies privil gi Dans le
cadre des pathologies psychiatriques, les neuroleptiques sont
envisags envisagRisperidone (Risperdal), 2 mg en solut buvable ou
sous forme Risperdal), solut instasolv Halopridol (Haldol) 0,5 3 mg
per os ou IM toutes les deux heures, Halop (Haldol) max 30 50 mg/j
Zuclopenthixol (Clopixol) sous forme gouttes 2%, ou ampoules
Clopixol) (clopixol-acutard) 50 ou 100 mg/ml clopixol- acutard)
Olanzapine (Zyprexa), ampoule 10 mg pour IM Zyprexa),
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