2/02/2010

Xandra AUSTERNPharmacien Qualité et Gestion des risques

Clinique St George, Nice

Iatrogénie médicamenteuse

RETOUR D’EXPERIENCE :

Mise en application de la Méthode Remed à la clinique St George, Nice

Journée OMIT PACA CORSE

2/02/2010 Journée OMIT PACA CORSE

Contexte général Programme de lutte contre la iatrogénie

médicamenteuse : obligation réglementaire (Décret du 26/12/2000)

CBU : Obligation de suivi de la Iatrogénie   Certification V 2010 : Critère 20a : « Le

recueil et l’analyse des erreurs médicamenteuses sont assurées avec les professionnels concernés « 

Contexte local Un des objectifs de l’établissement, notamment en raison de

l’importance de l’incidence des erreurs médicamenteuses Equipe qualité étoffée, ( 1 ETP directeur qualité, 2 ETP qualiticiens, 1,2

ETP pharmacien)

Renforcement du lien établissement public-privé, travail transversal

Objectif d’établir un état des lieux de la situation dans l’établissement

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Les acteurs

Pharmacien qualité et gestion des risques Directeur Qualité et gestion des risques

Directrice des soins infirmiers et cadres infirmiers Responsables des divers vigilances Médecins Pharmacie

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Planning de mise en place

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En pratiqueDiffusion de la liste des évènements sentinelles fournie par Remed

Recueil terrain :Par l’intermédiaire des cadres infirmiersDéclarations spontanées des IDEFiche d’évènements indésirablesOuverture du chariot d’urgenceDéclarations spontanées des médecins pour présentation en RMMPrescriptions particulières en pharmacie

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En pratique

Gros travail de Communication Utilisation des RMM pour mise en

place des Remed (gain de temps)

Utilisation des cahiers Remed, un peu simplifié ( support de travail)

CR réunion, avec synthèse Remed Propositions d’actions

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Type d’erreurs analysées

TOUTES celles qui sont déclarées ! Pourquoi ? peu de déclarations (tous des accidents avérés, travail à faire

pour détecter les presqu’incidents )

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Résultats obtenus

6 déclarations en 2009- 5 erreurs d’administration (4 IDE, 1 médecin )- 1 erreur humaine (héparine calcique au lieu de sodique) Pas d’action.- 1 erreur de préparation ( prélèvement dans seringue insuline) Action de

distribution et standardisation d’aiguilles insuline- 1 erreur de conseil d’utilisation ( Atarax 50 en sublinguale) Action Formation.- 1 erreur liée aux conditions de travail ( Tracrium au lieu de midazolam au

bloc) . Mise en place d’un projet de ré organisation, financement obtenu.- 1 erreur de vitesse de perfusion ( SAP héparine). Action Formation

- 1 interaction non détectée- AINS + IEC chez un insuffisant rénal chronique Insuffisance rénale

aigue, mise sous dialyse immédiate2/02/2010 Journée OMIT PACA CORSE

Résultats obtenus

Exemple concret d’actions suite à Remed:

- Standardisation des dotations de médicaments au bloc, difficile jusqu’alors ( obtention d’un consensus anesthésistes)

- Validation de l’achat de 11 nouveaux chariots d’anesthésie (Devis signé en déc 2009)

- Installation chariots en Janvier 2010

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FREINS et FACTEURS FAVORISANTS

Freins Facteurs favorisants

Recueil difficile Implication de la direction

Peur de la délation Actions d’amélioration de la sécurité et qualité des soins

Facteur temps Obligation réglementaire (V2010-CBU)

Communication entre certains services

Implication du corps médical dans d’autres démarches

Encore des papiers supplémentaires……

Visibilité des actions mises en place

Valorisation de l’établissement

Validation EPP, Certification individuelle

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A l’avenir Améliorer la communication entre le

service qualité, la pharmacie, les services de soins, les médecins

Arriver à tracer TOUTES les erreurs médicamenteuses ( prescriptions non conformes, erreurs de dispensation, retards de distribution, traitement non

adapté, etc….) afin de créer une véritable cartographie

Institutionnaliser Remed

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Conclusion

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