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204, rue Notre-Dame Ouest, bureau 350 • Montréal (Québec) • H2Y1T3Téléphone : (514) 287-9625 • Télécopieur : (514) 287-9649 Site Internet : www.fqcrpat.org • Courriel : fqcrpat@fqcrpat.qc.ca

Toxicomanie,jeu pathologiqueet troubles mentaux

Auteurs

Candide BeaumontFQCRPAT

Rachel CharbonneauCentre Dollard-Cormier

Jean DelisleCentre Jean-Patrice Chiasson/Maison St-Georges

André LandryFQCRPAT

Jean-Marc MénardDomrémy Mauricie/Centre-du-Québec

Dominique PaquetteCentre de réadaptation Ubald-Villeneuve

David F. Ross, président du comitéPavillon Foster

pour une inter vent ion e f f icace des cent res de réadaptat ion et de leurs par tena i res

Contributions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Mission, clientèle et services . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Concomitance des problèmes de dépendance et des troubles mentaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

• La notion de « troubles concomitants » . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

• La prévalence des problèmes de dépendance, des troubles mentaux et de leur concomitance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

• Les troubles concomitants : la norme ou l’exception ? . . . . . . . . . . . 15

Les meilleures pratiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

• En matière de dépistage. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

• En matière d’évaluation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

• En matière d’intégration des services . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

• En matière de traitement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

• En matière d’évaluation du résultat du traitement . . . . . . . . . . . . . 21

L’organisation des services en matière de troubles concomitants au sein des centres de réadaptation membres de la FQCRPAT . . . . . . . . . . . . . . . 23

Les recommandations du comité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

• Les principes directeurs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

• Recommandations visant l’organisation et la gestion des services. . 26

• Recommandations visant l’intervention clinique . . . . . . . . . . . . . . . 27

• Recommandations visant la recherche. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

Conclusion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

Annexe 1 – Diagnostics des clientèles connaissant des problèmes d’alcool, de drogue ou de jeu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

Annexe 2 – Entente formelle entre le CRPAT Pavillon Foster et l’Hôpital Douglas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

Annexe 3 – Informations sur la Clinique Cormier-Lafontaine . . . . . 38

Références . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

Les centres membres de la FQCRPAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

Table des matières

Les membres du comité permanent sur les troubles concomitants de la Table clinique dela Fédération québécoise des centres de réadaptation pour personnes alcooliques etautres toxicomanes (FQCRPAT), mandatés pour proposer des orientations sur les servicesà offrir aux personnes présentant des troubles mentaux concomitants à un problème dedépendance, déposent le résultat de leurs travaux. Les personnes qui ont participé àl’écriture de ce document sont :

Candide Beaumont, M.A., psychologue, conseillère clinique,Fédération québécoise des centres de réadaptation pour personnes alcooliques et autres toxicomanes

Rachel Charbonneau, baccalauréat multidisciplinaire et D.E.S.S. en toxicomanie,coordonnatrice clinico-administrative,Centre Dollard-Cormier

Jean Delisle, B.A., chef de l’administration des programmes,Centre Jean-Patrice Chiasson/Maison St-Georges

André Landry, B.A. service social, conseiller clinique,Fédération québécoise des centres de réadaptation pour personnes alcooliques et autres toxicomanes

Jean-Marc Ménard, M.A., psychologue, coordonnateur des services professionnels,Domrémy Mauricie/Centre-du-Québec

Dominique Paquette, psychologue, directrice générale,Centre de réadaptation Ubald-Villeneuve

David F. Ross, Ph. D., psychologue, président du comité, conseiller aux programmes,Pavillon Foster

Autres contributions

Les membres du comité tiennent à remercier spécialement Mesdames Hélène Dolbec,du centre Le Virage, Renée Auger et Louise Montpetit, de la FQCRPAT, pour leurimportante contribution aux travaux de secrétariat nécessités à l'une ou l'autre desphases de la rédaction du présent rapport.

Conception, mise en page et révision linguistique

Agence Médiapresse inc.

Présentation suggérée de la référence :

Comité permanent sur les troubles concomitants (2005). Toxicomanie, jeu pathologiqueet troubles mentaux : Pour une intervention efficace des centres et de leurs partenaires,Fédération québécoise des centres de réadaptation pour personnes alcooliques et autrestoxicomanes, Montréal, 48 p.

Dépôt légalISBN : 2-921628-06-6Bibliothèque nationale du CanadaBibliothèque nationale du QuébecNovembre 2005

Contributions

7

Ce commentaire troublant incite à la réflexion etcommande des réajustements…

En 1993, la Fédération québécoise des centresde réadaptation pour personnes alcooliques etautres toxicomanes (FQCRPAT) formulait des recom-mandations2 portant sur l’intervention auprès despersonnes vivant une comorbidité « toxicomanie/trouble mental». Demeurant d’actualité, ces recom-mandations ont favorisé quelques améliorationsintéressantes aux services offerts à ces clientèles.Malheureusement, dans la plupart des régions, lagamme des services disponibles est restée peudéveloppée, peu intégrée et peu adaptée auxbesoins de la clientèle éprouvant à la fois des pro-blèmes de santé mentale et de toxicomanie.

Au cours des dernières années, plusieurs publica-tions significatives sont venues enrichir les connais-sances sur les troubles concomitants et surl’organisation des services et des ressources àmettre en place pour mieux répondre aux besoinsspécifiques de ces personnes. De plus, les cen-tres de réadaptation ont entrepris en 2001 le traite-ment des personnes présentant des problèmesde jeu pathologique, élargissant ainsi leur exper-tise au niveau des problèmes de dépendance.

Dans le contexte actuel de déploiement des réseauxlocaux de services et de définition des projets clini-ques pour chacun des territoires du Québec, laFQCRPAT souhaite faire le point sur les connais-sances nationales et internationales en matière detroubles concomitants et sur l’organisation actuelle

des services de ses membres en regard de cetteclientèle spécifique. De là, elle vise à formuler desrecommandations à ses membres et à leurs parte-naires pour soutenir le développement et l’intégra-tion harmonieuse d’un système de soins mieuxadapté aux besoins de la population québécoiseprésentant des troubles concomitants.

Le comité permanent relevant de la Table cliniquede la FQCRPAT a donc consacré ses efforts à :

• Faire le point sur les résultats de recherches etles rapports produits dans ce domaine au coursdes dernières années.

• Connaître la prévalence de ces phénomèneschez la clientèle en traitement dans les centresde réadaptation pour personnes alcooliques etautres toxicomanes (CRPAT).

• Faire un état de situation des services actuelle-ment offerts dans les CRPAT, en lien avec cesproblématiques.

• Formuler des recommandations afin de pour-suivre l’amélioration et le développement desservices à ces clientèles.

Le présent document est le résultat de ce travail pourlequel le comité a profité de plusieurs collaborations.

• Tous les centres ont répondu avec empres-sement et minutie à un sondage visant à mieuxétablir l’état de situation dans les CRPAT.

• À l’occasion d’une journée thématique, près de60 intervenants des établissements membres

« Lors de récents focus groups, des patients ont décrit leur expérience dansles services de santé mentale du Québec. Lorsqu'ils ont choisi de révéler leurconsommation abusive dans certains services de santé mentale, ils avaientété blâmés, sinon exclus, de ces services : il leur fallait retrouver une consom-mation non problématique avant de pouvoir recevoir des services. Lorsqu'ilsavaient choisi de révéler l’intensité de leur détresse psychologique et de leurssymptômes cliniques dans certains services de toxicomanie, on leur a dit queseuls leur alcoolisme et leur toxicomanie étaient importants et que leur souf-france disparaîtrait avec l’abstinence. » (Alarie, 2001)1

Introduction

8

de la FQCRPAT ont proposé des adaptations etdes compléments aux recommandations prélimi-naires du comité en matière de services etd’interventions auprès des personnes aux prisesavec un trouble mental et un trouble lié à laconsommation de substances.

• En fin de démarche, un focus group constituéde membres de la Table clinique et du comitésur les troubles concomitants de la FQCRPAT aapporté les derniers commentaires permettantde finaliser le document.

Le comité souhaite maintenant que ces travauxcontribuent à soutenir la réalisation d’actionsconcrètes améliorant la prestation de services àces populations cibles s’inscrivant dans la tradi-tion de qualité souhaitée par la FQCRPAT.

9« Les Centres de réadaptation pour les personnesalcooliques et autres toxicomanes (CRPAT) desser-vent avec souci et respect les personnes alcooliques,toxicomanes ou joueurs pathologiques du Québec.Ils leur offrent des services de réadaptation ainsique des services de réinsertion sociale et de désin-toxication en collaboration avec leurs partenaires.

Ils agissent comme chefs de file dans chaque régiondu Québec en ce qui concerne la structuration, ledéveloppement et le maintien des services auxpersonnes alcooliques, toxicomanes et joueurspathologiques. Ils établissent des corridors de ser-vices avec leurs nombreux partenaires et les aidentà développer des services spécifiques. Tout enjouant ce rôle de leader, les CRPAT posent différentesactions auprès des personnes concernées, dans lalimite de leurs mandats et moyens, ainsi que dansle respect des missions de chacun.

En quête d’excellence, les CRPAT cherchent constam-ment à être à l’avant-garde, tant dans l’identifica-tion des traitements optimaux que dans leur misesur pied. Ils sont vigilants à l’égard des nouvellesproblématiques en émergence. En outre, une étroitecollaboration avec des équipes de chercheurs et laprésence de personnel de recherche au sein descentres contribuent à maintenir l’innovation,favorisent l’atteinte d’un haut niveau d’excellenceet aident à entrevoir l’avenir. »4

Les CRPAT offrent dans chacune des régions duQuébec des services spécialisés de deuxièmeligne sur une base externe ou en hébergement :il s’agit de services d’accueil, d’évaluation, dedésintoxication, de réadaptation, de réinsertionsociale et professionnelle, de traitements desubstitution, de services médicaux et de servicesde soutien à l’entourage. Ces services sont offertsen groupe, en couple ou de manière individuelle.Certains CRPAT ont développé des programmesspécifiques s’adressant aux personnes qui présen-tent des troubles mentaux concomitants à leurproblème de dépendance ou des ententesformelles de collaboration avec leurs partenairesen santé mentale.

La FQCRPAT publiait en 2004 un document3 décrivant en détail la mission,les clientèles et les services offerts par les centres de réadaptation pourpersonnes alcooliques et autres toxicomanes. Quelques rappels tirés de cetouvrage permettent de mieux cerner leur rôle, leurs responsabilités et leursactions auprès des populations affectées par des problèmes de dépendancecombinés à des troubles mentaux.

Mission, clientèle et services

11

Étant donné les clientèles desservies par lesCRPAT, le terme « troubles concomitants » pourraréférer dans le présent document à toute com-binaison de troubles liés à l’utilisation d’unesubstance ou à la pratique du jeu (voir critèresdiagnostiques à l’annexe 1), et de troubles men-taux tels que définis par l’Association psychia-trique américaine dans le Manuel diagnostiqueet statistique des troubles mentaux (DSM IV-TR)6.D’autres systèmes de classification peuventenrichir l’évaluation et le traitement des trou-bles concomitants, mais celui que propose leDSM IV-TR a été retenu. Il est l’un des plusemployés tant pour la recherche que pour letraitement. Il fournit les paramètres nécessairespour préciser un diagnostic et donne la possi-bilité de planifier un traitement tenant comptedes cinq axes évalués, soit :

Axe I : Troubles cliniques

Axe II : Troubles de la personnalité

Axe III : Affections médicales générales

Axe IV : Problèmes psychosociaux et environnementaux

Axe V : Évaluation globale du fonctionnement

La FQCRPAT s’intéresse à la concomitance deces troubles parce que la pratique et la rechercheconfirment la prévalence de plus en plus élevéede ces problèmes et leur impact sur le chemine-ment de la clientèle en traitement. Les servicesexistants ne sont pas toujours adaptés, traitantseulement l’un ou l’autre trouble. La cohésionentre les systèmes de traitement est souventdifficile à atteindre. Les intervenants ne possè-dent pas toujours les outils, les stratégies ou lesconnaissances nécessaires pour aborder les deuxtroubles. Cette clientèle présente habituellementun niveau de désorganisation plus important etsouvent récurrent, une plus faible persistance entraitement, une utilisation plus marquée des services d’urgence et un engagement mitigé dansune démarche de changements durables. Bref,les efforts déployés ont souvent peu d’impact etles organisations reconnaissent que les servicesactuels ne tiennent pas suffisamment comptedes besoins particuliers de cette clientèle et desenjeux reliés à son traitement.

La notion de « troubles concomitants »

Concomitance des problèmes de dépendance et des troubles mentaux

Par opposition à une lecture trop souvent fragmentée des troubles, l’expres-sion « troubles concomitants » reflète une vision globale tenant compte del’interactivité des problèmes en cause. Dans le cadre de sa publication surles Meilleures pratiques, Santé Canada a, en 2002, défini les troubles conco-mitants de la façon suivante : «…les individus ayant des troubles concomi-tants représentent les personnes aux prises avec une combinaison de troublesmentaux, émotionnels et psychiatriques et de problèmes d’abus d’alcoolet/ou de drogues psychoactives. Sur le plan technique, on fait référence icià toute combinaison de troubles mentaux et de troubles liés aux substances,comme le définit le système de classification du Manuel diagnostique etstatistique des troubles mentaux. » 5

12

La prévalence des problèmes dedépendance, des troubles mentauxet de leur concomitanceLa prévalence des problèmes de dépendance et des troubles mentaux

Selon le portrait publié par le Comité permanentde lutte à la toxicomanie du Québec (CPLT) ennovembre 20037, 7,3% de la population de 15 anset plus du Québec a consommé de l’alcool chaquejour en 2000-2001. Le nombre estimé d’individusà risque d’être dépendants à l’alcool est de88 783 personnes, soit 1,5 % de la population.En 2002, c’est 0,8% de la population québécoisede 15 ans et plus qui risquait d’être dépendantedes drogues illicites. L’usage du cannabis a plusque doublé en dix ans. Sur le plan des habitudesde jeux de hasard et d’argent8, 81% des adultesdu Québec s’y seraient adonnés en 2002. De cenombre, 2,1 % des joueurs présenteraient unesituation problématique, soit 1,1% de joueurs àrisque et 1% de joueurs pathologiques.

L’Institut de la statistique du Québec9 a dresséen 2002 un portrait comparatif détaillé des com-portements de consommation et de jeu chez lesélèves québécois (1re à la 5e secondaire). Parmieux, 5 % des jeunes en 1re secondaire ont uneconsommation dite élevée d’alcool comparati-vement à 36% en 5e secondaire. Près de la moitiédes élèves du secondaire (44 %) a présenté aumoins un épisode de consommation excessived’alcool en 2002 alors que plus du tiers (39%) aconsommé du cannabis. De plus, 11% des élèvesprésenteraient une consommation de psychotropesà risque, susceptible d’induire un problème alorsque 5 % présenteraient une consommation diteproblématique. Sur le plan des habitudes de jeude hasard et d’argent, 57 % des élèves auraientjoué au cours de la dernière année, les deux tiersde façon occasionnelle, alors que 7% se disaientdes joueurs assidus. Au total, 3,5 % des élèvesprésenteraient un problème de jeu.

Il importe de souligner la concomitance élevée entreles problèmes de consommation de psychotropeset les problèmes de jeu excessif. Selon les études,

de 34 % à 80 % des joueurs problématiques entraitement présenteraient aussi des problèmes deconsommation d’alcool ou de drogues (Ciarrocchi& Richardson, 1989; Lesieur & Bloom, 1991)10.Parmi les consommateurs de psychotropes en traite-ment, de 5% à 21% présenteraient des problèmesde jeu compulsif (Ciarrocchi, 1996; Cunningham-William et al., 2000; Feigelman et al., 1995; Hallet al., 2000 ; Toneatto & Brennan, 2002) 11. AuQuébec, selon des données récentes sur le traite-ment du jeu pathologique, « La moitié des per-sonnes qui ont été traitées dans le cadre duprogramme expérimental ont été traitées aussipour au moins un des problèmes suivants :alcoolisme, toxicomanie, autres dépendances etsanté mentale. »12

Sur le plan des troubles mentaux, on estime à 20%le nombre de Canadiens et de Canadiennes quiseront personnellement atteints d’une maladie men-tale au cours de leur vie. Environ 8% des adultessouffriront d’un trouble de l’humeur, 12% souffrirontde troubles anxieux, 1% de schizophrénie, de 6%à 9 % de troubles de la personnalité et 3 % desfemmes seront affectées d’un trouble de l’alimen-tation13. Chez les jeunes, on estime que la préva-lence des troubles mentaux se situe entre 15% et20%, avec 6,5% de troubles anxieux, 3,3% de trou-bles de conduite, 3,3 % de troubles d’attentionavec ou sans hyperactivité et 2,1 % de troublesde l’humeur14.

La prévalence des troubles concomitants

Plusieurs études ont documenté la prévalenceactuelle et à vie de la concomitance des problèmesde dépendance et des troubles mentaux dans lapopulation générale et dans les populations clini-ques. Cette prévalence varie en fonction de lapopulation étudiée, du type de trouble présenté,des facteurs démographiques et du milieu en cause(départements psychiatriques, salles d’urgence,centres de réadaptation, etc.). De façon générale,on observe un taux élevé de symptômes psychia-triques chez les personnes présentant un problèmede dépendance et l’inverse pour les personnesaux prises avec un trouble mental.

13

Chez les personnes aux prises avec un problème de dépendance

Parmi la population générale, les études épidémio-logiques américaines rapportent que 37 % despersonnes présentant un trouble lié à l’alcool et53 % de celles présentant un trouble lié auxdrogues ont déjà présenté un trouble mental. Laprévalence à vie des troubles mentaux est estiméeà 22,5% aux États-Unis. On retrouve une variétéde troubles mentaux chez les alcooliques tels quedes troubles anxieux (19 %), des troubles del’humeur (13%), des troubles de la personnalitéantisociale (14%), de la schizophrénie (4%), etc.Ce même constat s’applique à ceux qui présen-tent un trouble lié aux drogues : troubles anxieux(28%), de l’humeur (26%), de la personnalité anti-sociale (18 %), de la schizophrénie (7 %), etc.Lorsqu’on s’intéresse plus spécifiquement à lapopulation toxicomane en traitement, la préva-lence à vie des troubles mentaux a tendance àdoubler (Regier et al., 1990)15. Plus récemment,les travaux épidémiologiques de Grant et de sonéquipe (2004)16, réalisés auprès d’un échantillonde 43 093 américains issus de la populationgénérale en 2001-2002, ont révélé une préva-lence actuelle (12 derniers mois) de 20% de trou-bles de l’humeur et de 18% de troubles anxieuxindépendants reliés à l’utilisation d’une substance,en comparaison à 9% et 11% pour l’ensemble dela population. Cette prévalence s’élevait à 41 %pour les troubles de l’humeur indépendants et à33% pour les troubles anxieux indépendants chezles personnes qui avaient un trouble actuel reliéà l’utilisation de l’alcool, pour lequel ils avaienteu recours à un traitement au cours de la dernièreannée ; la prévalence était de 60 % et de 43 %respectivement chez ceux qui présentaient untrouble actuel relié à l’utilisation de drogues etpour lequel ils avaient eu recours à une forme detraitement quelconque dans la dernière année.Ces chercheurs ont consacré des efforts impor-tants pour distinguer les troubles induits par les substances des troubles indépendants et ontle mérite d’avoir clairement démontré la suresti-mation des troubles induits dans les travauxantérieurs.

Quant aux troubles de l’axe II, de 60% à 70% desalcooliques et de 70% à 90% des toxicomanesprésenteraient des troubles de personnalité(Gunderson & Phillips, 1995)17. Nadeau, Landry &Racine (1999)18 rapportent que, selon les études,entre 53 % et 100 % des toxicomanes présen-teraient un ou plusieurs troubles de personnalité.À cet effet, leur enquête réalisée dans les cen-tres de réadaptation publics du Québec pour per-sonnes alcooliques et toxicomanes révèle que88 % des sujets en traitement présentent desscores au Millon TM Clinical Multiaxial Inventary(MCMI) atteignant un seuil clinique significatif,suggérant la présence proéminente de troublesde la personnalité. Cependant, ces indices de trou-bles de personnalité doivent être nuancés comptetenu de la tendance des différentes versions duMCMI à les surdiagnostiquer (voir Chamberland,Boivin & Diguer, 1999)19. Finalement, seulementde 2% à 8% des usagers de ces centres présen-teraient des troubles mentaux sévères et persis-tants selon les données recueillies par Mercier &Beaucage (1997)20. Cette clientèle spécifique seretrouverait davantage dans les services en santémentale.

Chez les jeunes, Grella & Joshi (2003)21 aux États-Unis ont rapporté une prévalence des troubles deconduite variant de 45 % à 67 % chez 803 ado-lescents, en traitement pour une problématiquede consommation, dans 23 sites différents. Dela même façon, Tims et al. (2002)22 rapportent,dans leur étude auprès de 600 adolescents entraitement ambulatoire pour une problématiquede consommation, un taux de 25% de problèmesinternalisés (troubles anxieux, troubles de l’humeur,etc.) et de 61% de problèmes externalisés (trou-bles des conduites, TDAH, etc.). Plus près de nous,Vitaro et son équipe (2001)23 ont rapporté, dansune étude réalisée auprès de 1 600 jeunes duQuébec, que 26% des consommateurs probléma-tiques de psychotropes manifestaient aussi unproblème de dépression ou des troubles de com-portement en comparaison à une proportion de10% chez les non-consommateurs.

14

Quant à la cooccurrence des troubles mentauxchez les personnes présentant des problèmes dejeu12, 33% des joueurs en traitement au Québecont rapporté des troubles mentaux pendant leurvie et 32% disent avoir déjà été traités pour detels problèmes au cours de l’année précédant leurentrée en traitement pour leur problématique dejeu. De plus, 25% d’entre eux présentent toujoursun trouble mental significatif au moment de leurentrée en traitement.

Chez les personnes aux prises avec un trouble mental

Parmi la population générale, Regier estimequ’aux États-Unis 29 % des individus avec unproblème de santé mentale ont déjà présentéun problème de consommation au cours de leurvie alors que cette prévalence est évaluée à16 % pour l’ensemble de la population. La pré-valence à vie des problèmes de consommationest estimée à 24 % chez les sujets présentantun trouble anxieux, à 32 % chez ceux qui présen-tent un trouble de l’humeur, à 47 % chez ceux quiprésentent un diagnostic de schizophrénie ou detrouble schizophréniforme, à 61 % chez les per-sonnes présentant un trouble bipolaire et à 84 %chez celles qui présentent un trouble de person-nalité antisociale (Regier et al., 1990) 15. Lestravaux plus récents de Grant et al. (2004)16 ontrévélé des prévalences actuelles de troubles reliésà l’utilisation d’une substance de 20 % chez lespersonnes présentant un trouble actuel del’humeur indépendant (c.-à-d. non induit par l’utili-sation de psychotropes) et de 15 % chez cellesprésentant un trouble anxieux actuel indépendant(c.-à-d. non induit par l’utilisation de psychotropes),en comparaison à 9% pour l’ensemble de la popu-lation. Quant aux individus qui ont eu recoursdans la dernière année à une forme quelconquede traitement pour leur trouble mental, nous retrou-vons sensiblement la même prévalence de trou-bles actuels reliés à l’utilisation d’une substance(20 % chez ceux qui ont un trouble de l’humeuret 16 % chez ceux qui ont un trouble anxieux).

Mercier & Beaucage (1997) 20 estiment que laclientèle aux prises avec des troubles mentauxsévères et persistants est trois fois plus à risquede développer un trouble relié à l’alcool et sixfois plus à risque de développer un problème dedépendance aux autres drogues que la popula-tion générale. Les taux de prévalence actuelle deproblèmes de consommation seraient quant àeux plus élevés parmi la clientèle en centreshospitaliers, en salles d’urgence, en centres decrise, en centres de détention ou dans desmaisons d’hébergement pour itinérants (Galanteret Castaneda, 1988)24. Selon les études, de 25%à 50 % des personnes avec un diagnostic deschizophrénie, admises à la suite d’une exacer-bation aiguë de leurs symptômes, présentent unedépendance ou des comportements d’abus desubstances (Drake, Alterman & Rosenberg, 1993;Sciacca, 1991 ; Warner, Taylor, Wright et al.,1994)25. Bien qu’il n’y ait pas eu d’étude systé-matique réalisée au Québec, Mercier & Beaucage(1997) 20 rapportent, selon les données infor-melles recueillies dans les différents milieux detraitement, que de 33 à 50 % de la clientèlepsychiatrique présentant des troubles sévères et persistants aurait aussi eu un problème deconsommation. Chez les jeunes, retenons del’étude de Vitaro et al. (2001)23 que 63% de ceuxqui ont des troubles du comportement et 42 %de ceux qui ont un problème de dépression sontaussi des consommateurs problématiques.

15

Les troubles concomitants : la norme ou l’exception ?À la suite de ses travaux au sein des établissementsde traitement de la toxicomanie et des troublesmentaux, Rush (2004)26 conclut que les problé-matiques multiples constituent la norme lorsqu’unetoxicomanie est présente. De plus, le nombre detroubles concomitants augmente avec la sévéritédu trouble relié à l’utilisation d’une substance (abusvs dépendance, nombre des dépendances) (Flynnet al., 199627 ; Tims et al., 200222). La présenced’un trouble concomitant augmente la probabilitéqu’une personne reçoive un traitement pour sa toxi-comanie (Grant, 2004)16. Cette probabilité aug-mente de façon proportionnelle au nombre detroubles présentés (NAC, 1997)28, et ce, même si60% de la population la plus fortement affectée detroubles concomitants (trois troubles et plus) nereçoit aucun traitement (Kessler et al., 199429 ;NAC,199728). Au Canada, seulement une minorité(32%) de personnes souffrant d’un trouble mentalou d’une dépendance à une substance recherchel’aide d’un professionnel30.

Des chercheurs américains31 arrivaient tout récem-ment aux conclusions suivantes concernant laprévalence des troubles concomitants :

• La prévalence de ces troubles semble de plusen plus importante dans la population générale.

• Ces troubles sont fréquents mais demeurenttrès souvent non traités.

• Leur prévalence est directement reliée à lasévérité des problèmes de toxicomanie.

• Les troubles concomitants augmentent d’unefaçon importante la probabilité d’une hospita-lisation.

Les nombreuses études de prévalence, bienqu’elles témoignent de l’existence manifeste destroubles concomitants, demeurent insuffisantespour rendre compte de leur développement. Quatre

hypothèses principales sont rapportées dans lalittérature pour expliquer pourquoi certainespersonnes, une fois les affections médicalesgénérales écartées, présentent une telle panopliede symptômes (Brochu & Mercier, 1992; Hood etal., 1996; Lehman, Myers & Corty, 1989; Moreira,Malo & Cousineau, 1991; Sciacca, 1991)32 :

• Le problème de consommation est une consé-quence du trouble mental primaire.

• Les symptômes psychiatriques sont induits parun problème de consommation primaire.

• Le problème de consommation et le trouble men-tal sont initialement indépendants.

• Le problème de consommation et le troublemental partagent une étiologie ou des facteursde risque communs.

Ces hypothèses, documentées dans la littérature,sont considérées comme étant mutuellement exclu-sives. Certains repères ont été suggérés pour sélec-tionner l’hypothèse la plus appropriée à chacundes individus concernés. Cependant, plusieurs deces repères ne peuvent être observés qu’à traversl’évolution du traitement. Quatre principales raisonsrendent difficiles le dépistage, l’évaluation et letraitement des symptômes chez les personnesmanifestant des troubles concomitants :

• Une complexité inhérente au phénomène destroubles concomitants ;

• Un plus grand risque d’erreurs au niveau dudiagnostic et de l’orientation du traitement ;

• Un plus grand risque d’incohérences entre lestraitements utilisés ;

• Une difficulté marquée à maintenir ces per-sonnes en traitement.

16

Des recommandations en lien avec ces problèmesont été formulées dans la littérature afind’améliorer l’approche auprès de ces personnes.Mais avant d’aborder la question des meilleurespratiques, il importe de souligner les constats quele comité fait en regard de la prévalence des trou-bles concomitants :

De toute évidence, les troubles concomitants nepeuvent plus être considérés comme des excep-tions ni dans la population générale, ni dans noscentres de traitement, ni dans les services dédiésaux troubles mentaux. Reconnaître la prévalenceactuelle de ces troubles dans nos populationsen traitement et préciser leurs besoins par rap-port à ces troubles constituent sans aucun douteun virage nécessaire. Les centres de réadapta-tion et leurs partenaires doivent s’en préoccupersérieusement.

De plus, les organisations responsables de la santéet du bien-être d’une population donnée doiventse soucier de la proportion importante de ces per-sonnes qui ne consultent pas pour leurs difficultéset chercher à mieux les rejoindre et comprendreleurs besoins.

17

« Force est de constater que la comorbidité com-porte des effets négatifs tant sur la persistanceen traitement (Clopton et al., 1993 ; Kosten et al.,1989 ; McLellan et al., 1993) que sur l'efficacitédes traitements offerts (Hasin et al., 1988; McLellanet al., 1993; Rounsaville et al., 1987). Ces patientsquittent le traitement prématurément et ont de ladifficulté à s'engager dans un processus de change-ment ainsi qu'à établir une alliance thérapeutique(Brown et al., 1999 ; Gill et al., 1992 ; Luborsky etal., 1985; Mercer et al., 1997; Verheul et al., 1998et 2000). »33

Même si aucune intervention ou aucun programmen’est approprié à tous les clients, des élémentsclés ont été identifiés dans la littérature sur lesmeilleures pratiques en matière de troubles conco-mitants. Nous reprenons ici l’essentiel desmeilleures pratiques formulées en 2002 par SantéCanada34 en matière de dépistage, d’évaluation,d’intégration des services, de traitement et d’éva-luation des résultats du traitement. Nous y ajou-tons certaines informations publiées au cours desannées qui ont suivi et qui permettent, à nos yeux,de nuancer ou de compléter les positions soutenuespar l’équipe de Santé Canada. De plus, bien queSanté Canada ait précisé que des meilleures pra-tiques en matière de troubles mentaux concomi-tants aux problèmes de jeu pathologique nepouvaient être identifiées pour le moment, nousfaisons l’hypothèse que plusieurs des meilleurespratiques en matière de troubles concomitantssanté mentale et toxicomanie s’appliquent dansle cas des problèmes de jeu pathologique.

En matière de dépistageLes symptômes, les comportements et les consé-quences des troubles mentaux et les troublesliés à l’utilisation d’une substance sont souventinterreliés et imbriqués les uns dans les autres.La consommation peut facilement masquer untrouble mental concomitant. Il est essentiel queles centres de réadaptation puissent disposer dela structure, des outils et des compétences poureffectuer un dépistage systématique des trou-bles mentaux. À cet égard, un certain nombred’outils validés existent et ont été regroupés parles membres du comité35.

En épidémiologie, le terme «dépistage » désigneune démarche systématique pour identifier, dansune population apparemment en bonne santé, lespersonnes susceptibles de présenter une maladieou un problème. Dans le milieu médical, on utilisele terme « recherche de cas» lorsqu’une démarchede « dépistage » vise des personnes venuesconsulter d’elles-mêmes un service de santé pourn’importe quel autre problème que celui « recher-ché ». Dans le cadre des services offerts par lescentres de réadaptation, le terme «dépistage» estutilisé dans le sens de « recherche de cas» tel quedéfini précédemment.

Les meilleures pratiques

La présence de troubles mentaux a des impacts tant sur le déroulement dutraitement pour la dépendance que sur ses résultats. L’inverse est aussivrai pour le traitement des troubles mentaux en présence de problèmes dedépendance. La concomitance des troubles est fortement associée auxrechutes chez les personnes présentant des problèmes de dépendance oudes troubles mentaux.

18

En matière d’évaluationLorsqu’un trouble concomitant est dépisté, uneévaluation complète doit être réalisée dans le but :

• D’établir le diagnostic des troubles en présence(types, sévérité, chronicité) ;

• D’évaluer le niveau de fonctionnement psycho-social de la personne ;

• D’évaluer le niveau de motivation de la per-sonne pour le traitement ou pour apporter leschangements de vie associés à une réductionou un arrêt de la consommation de substancespsychotropes ;

• D’établir un plan de services individualisé, basésur le diagnostic des troubles en présence etleur résolution.

Les meilleures pratiques indiquent plusieurs élé-ments à considérer pour réaliser une évaluationglobale et de qualité auprès de la clientèle.

• Le centre de réadaptation et les partenaires dela santé mentale doivent collaborer étroitement,et le plus tôt possible, dans le processusd’évaluation. Il est important que le centre deréadaptation et les partenaires développentrespectivement l’expertise nécessaire à l’éva-luation diagnostique ou s’assurent que d’autresressources puissent réaliser cette fonction.

• L’évaluation doit être continue et évolutive dansle temps, de façon à valider le diagnostic poséet à mesurer les progrès réalisés. L’évaluationdoit se dérouler sur au moins deux entrevues etcomprendre plusieurs sources d’information. Ladémarche évaluative auprès de la clientèle avecdes troubles concomitants est progressive etcontinue afin de poser un diagnostic adéquat etd’offrir le traitement approprié à la clientèle, selonl’évolution de la situation. Dans cette perspec-tive, nous considérons les notions de dépistageet de suivi du résultat du traitement comme unepartie intégrante du processus d’évaluation.L’évaluation répétée et continue favorise l’obser-vation et la lecture différentielle des troubles

concomitants ainsi que le type d’interaction entreles problématiques en présence. Cette lecturedynamique et intégrative des informations per-met l’orientation vers un traitement approprié àla situation de la personne.

• Cette évaluation doit mener à une orientationvers un traitement approprié à la situation de lapersonne et tenir compte des ressourcesdisponibles. Une évaluation globale qui tientcompte du type, de la sévérité et de la chronicitédes troubles concomitants permet d’orienter laclientèle vers les services pertinents.

En matière d’intégration des services Le traitement intégré à l’intention des personnesayant des troubles concomitants a fait son appari-tion au début des années 1980. Il visait alors àrésoudre les difficultés et à améliorer les résultatsmédiocres associés au traitement offert aux clients,dans un contexte où deux systèmes de soinsdistincts existent en parallèle pour répondre auxbesoins des personnes qui présentent un troublemental ou un problème de dépendance.

Il est recommandé que les centres spécialisés ensanté mentale et ceux qui le sont en matière dedépendance collaborent étroitement pour offrirdes services intégrés. À la suite de certainesétudes réalisées aux États-Unis36 par le NationalInstitute of Mental Health (NIMH), le NationalInstitute on Alcool Abuse and Alcoolism (NIAAA) etle National Institute on Drug Abuse (NIDA), desrecommandations ont été formulées afin deparvenir à une meilleure intégration des traite-ments de troubles mentaux et de toxicomanie, etce, pour améliorer l’efficacité des interventionsauprès de la clientèle. La définition du conceptde traitement intégré porte sur deux aspectscomplémentaires et indissociables.

19

• Le premier concernant l’intégration des systèmes

«Établissement de liens durables entre les dispen-sateurs de services, ou les unités de traitementdans un système de soins ou dans l’ensemble dessystèmes s’il y en a plus d’un, visant à faciliter laprestation de services aux individus à l’échellelocale. Les traitements de santé mentale (…) etde toxicomanie sont toutefois combinés par aumoins deux cliniciens et membres du personnelclinique travaillant pour des unités de traitementou dispensateurs de services différents. On sesert de diverses dispositions de coordination etde collaboration pour procéder à l’élaboration età l’implantation d’un plan de traitement intégré.»37

• Le deuxième porte sur l’intégration des programmes de traitement

« Les traitements de santé mentale (...) et de toxi-comanie sont administrés conjointement par lesmêmes cliniciens et les mêmes intervenants oupar une même équipe de cliniciens et d’inter-venants, de façon à ce que les clients aient uneexplication uniforme quant à leurs troubles et àleurs problèmes (…) plutôt qu’une série de mes-sages contradictoires provenant de différents inter-venants. » (Adapté de Drake et Mueser)38

Les cliniciens et les intervenants œuvrant au seind’un système intégré de services ou d’un pro-gramme intégré doivent fournir des services spé-cifiques, de façon simultanée ou séquentielle,selon les combinaisons de troubles concomitantset d’autres facteurs individuels.

Niveau 3Services de réadaptation

de 2e ligne (CRPAT)

Gravité de la maladie mentale

Gra

vité

dupr

oblè

me

deto

xico

man

ie

Servicesintégrés

Niveau 1

L’adaptation québécoise d’un modèle américain

Le comité juge très intéressantes les recommandations du rapport de SAMHSA39, basées sur le modèled'intégration du réseau de NASMHPD/NASADAD (1999)40, proposant l’orientation de la clientèle vers leniveau de service approprié selon le degré de gravité de chacun des troubles concomitants. Le comité propose ci-contre une adaptation québécoise.41

Cas léger

Cas grave

Cas grave

Consultations

Services de 1re ligneOrganisations

communautairesGroupes de soutien

Niveau 2Services de psychiatrie

Niveau 4Services de psychiatrie/réadaptation de 3e ligne

Programmesintégrés

20

Ce modèle oriente les clients vers les servicesnécessaires selon la gravité respective des trou-bles mentaux ou de dépendance lorsque le clientse présente pour des services. Le client est alorsdirigé vers la ressource convenant le mieux selonla gravité respective des problèmes présentés.

Les clients présentant des troubles mentaux et desproblèmes de dépendance moins graves sontorientés vers des ressources communautaires ougénéralistes. À mesure que les problèmes s’aggra-vent, ils nécessiteront une intervention plus inten-sive, spécialisée et probablement aussi pluscoûteuse. Dans ce modèle, la définition de «sévérité»tient compte d’une part du type de condition (parexemple, désordre de panique vs schizophrénie) etd’autre part de l’état actuel du client.

Tous les niveaux de services peuvent être intégrés,soit par l'intermédiaire d'ententes formelles deservice (intégration des systèmes), comme cellequi existe entre le Pavillon Foster et l’Hôpital Douglasà Montréal (voir annexe 2), soit verticalement parla création de services spécialisés (intégration desprogrammes) comme dans le cas de la CliniqueCormier-Lafontaine (voir annexe 3).

En matière de traitementSelon le modèle des Meilleures Pratiques développépar Santé Canada, certains aspects du traitementdevraient être spécifiques à chacune des sous-catégories diagnostiques, soit les troubles del’humeur et anxieux, les troubles mentaux sévèreset persistants, les troubles de la personnalité etles troubles de l’alimentation. Ainsi :

• La chronicité et la sévérité de certains problèmescommandent une intervention immédiate, unesurveillance constante et un soutien régulierauprès de la clientèle.

• L’interaction de ces phénomènes engendredifférentes conséquences pour les personnes,ce qui nécessite de la part des cliniciens d’êtrevigilants dans le cadre des traitements offerts.L’intervention tient compte constamment desrésultats du traitement appliqué.

• Une approche intégrée au traitement est recom-mandée pour tous les sous-groupes établis.Cependant, selon le trouble mental présenté, ilpourra être nécessaire d’intervenir simultanémentou selon une séquence visant d’abord le troublemental ou d’abord le problème de dépendance.

• Le traitement et le soutien offerts tiennentcompte des besoins fondamentaux de la per-sonne concernant l’alimentation, le logement,le travail, les loisirs, le soutien social et autresaspects du fonctionnement psychosocial. Ainsi,la notion de réinsertion sociale fait partie inté-grante de ce modèle d’intervention. Les groupesd’entraide tels que les Alcooliques Anonymespeuvent jouer un rôle très important dans lessystèmes communautaires d’aide pour troublemental ou toxicomanie.

• L’intervention identifie et tient compte du stadede motivation des personnes affectées, et elleutilise les techniques d’entrevue visant ledéveloppement et le maintien de la motivationau changement et de l’engagement en traitement.

• Même si toute consommation, si minime soit-elle, peut avoir un impact important chez laclientèle vivant des troubles concomitants, uneapproche visant la réduction des méfaits estrecommandée parce qu’elle favorise l’accèsaux services.

À la lumière des connaissances actuelles, il appertpour les membres du comité que ces notionss’appliquent aussi en matière des services visantles joueurs pathologiques.

En matière de traitement, le comité retientl’ensemble des recommandations formulées parSanté Canada pour certaines catégories de trou-bles mentaux tout en appor tant quelquesnuances au niveau des troubles de l’humeur etdes troubles anxieux.

21

Les troubles de l’humeur et les troubles anxieux

Il est recommandé de débuter par le traitement destroubles liés aux substances, tout en procédant àune évaluation continue des symptômes propresaux troubles de l’humeur et aux troubles anxieuxafin d’adapter le plan d’intervention en conséquencesi les troubles mentaux persistent malgré uneamélioration des problèmes de dépendance.

Cette recommandation s’appuie sur les études quiont souligné à plusieurs reprises l’importance destroubles anxieux et des troubles de l’humeur induitspar l’intoxication ou le sevrage de certains psy-chotropes. Ainsi, le simple arrêt de consommationpermettrait pour plusieurs de résorber leurs symp-tômes dépressifs ou anxieux. Les données présen-tées par Grant et son équipe (2004)16 incitent lesmembres du comité à recommander une plusgrande vigilance face aux troubles de l’humeur ouanxieux indépendants chez les personnes présen-tant un trouble relié à l’utilisation de substances.Ainsi, certaines modalités d’évaluation favorisentune distinction plus nette entre les troubles men-taux induits ou indépendants. À cet égard, le traite-ment pour un trouble anxieux ou de l’humeurindépendant ne devrait jamais être retardé, mêmesi le problème de consommation persiste, sachantl’impact qu’il peut avoir sur la vie de la personne.

Quant aux troubles liés au syndrome post-trauma-tique, une approche de traitement intégré portanten même temps sur le syndrome post-traumatiqueet la toxicomanie est recommandée.

Selon l’analyse de Santé Canada, le traitement cognitivo-comportemental s’avère actuellement leplus efficace pour les troubles de l’humeur, toutcomme pour les troubles anxieux dont le troublerelié au syndrome post-traumatique.

Les troubles mentaux sévères etpersistants

Il est recommandé que les interventions pour lesproblèmes de dépendance et les troubles mentauxsévères soient planifiées et mises en œuvre defaçon simultanée et intégrée. Actuellement, le traite-

ment utilise un ensemble de services qui prend encompte la motivation du client et qui propose untraitement cognitivo-comportemental, la réductiondes méfaits et un soutien de réadaptation psycho-sociale complet sur une base ambulatoire.

Les troubles de la personnalité

Il est recommandé que soient planifiées et misesen œuvre simultanément les interventions pourla toxicomanie et pour le trouble de personnalitélimite.

Les données de recherche sur le traitement dutrouble de la personnalité antisociale et des trou-bles liés aux substances suggèrent de traiterd’abord le problème de dépendance.

Enfin, les données les plus probantes indiquentque le meilleur traitement pour les troubles conco-mitants de la personnalité limite et de la toxico-manie est la thérapie comportementale dialectique(TCD) qui implique le développement d’habiletéspersonnelles et interpersonnelles.

Les troubles de l’alimentation

Il est recommandé que les interventions relativesà un problème de dépendance et à un trouble del’alimentation soient planifiées et mises en œuvresimultanément, à moins qu’il n’y ait présence demotifs cliniques impératifs, comme des facteursmenaçant la vie de la personne. Dans ce cas, onmettra d’abord l’accent sur le trouble en cause.

Présentement, il ressort que l’intervention la plusprometteuse est une combinaison de la gestionmédicale et des stratégies comportementales pourmodifier les habitudes alimentaires et le compor-tement de dépendance, ainsi qu’une psychothérapiepour traiter les problèmes psychologiques.

En matière d’évaluation durésultat du traitementUne évaluation méticuleuse et suivie des pro-grammes, des systèmes et des résultats des inter-ventions sur les individus devrait être effectuée.

23

Un questionnaire a été élaboré en s’inspirantlargement des paramètres utilisés par SantéCanada (2002) pour traduire les connaissanceset les processus associés aux meilleures pra-tiques dans le domaine des troubles concomi-tants. À cet effet, le questionnaire couvrait lessept aspects suivants :

• La description du programme ou service concerné;

• L’estimation de la prévalence des troubles conco-mitants dans le programme ou service concerné;

• Les responsabilités professionnelles assuméespar les intervenants en regard de quatre proces-sus cliniques spécifiques : dépistage, évalua-tion diagnostique, évaluation de l’évolution dessymptômes en cours de traitement et traitement;

• L’appréciation des compétences professionnellesdes intervenants face aux quatre processus clini-ques spécifiques;

• Les formations reçues en lien avec la théma-tique des troubles concomitants au cours desdeux dernières années;

• L’état du partenariat et le réseautage en matièrede troubles concomitants ;

• Les voies de développement à privilégier pourmieux répondre aux besoins des clientèles quiprésentent un trouble concomitant.

Il est à noter que le questionnaire n’a pu faireressortir le portrait des services offerts en matièrede jeu pathologique concomitant aux troubles men-taux dans nos centres. Cet état de situation restedonc à dessiner.

Les 21 centres membres de la FQCRPAT répartisà la grandeur de la province ont été sollicités. Lesanalyses réalisées sont essentiellement descrip-tives ; elles se limitent aux réponses des coordon-nateurs et sont présentées pour l’ensemble desprogrammes dans un premier temps et de façondiscriminée (programmes pour adolescents versusadultes) lorsque c’est pertinent de le faire et quele nombre de répondants le justifie. Les donnéesreposent sur la perception des coordonnateursen regard des aspects mentionnés.

Étant donné certaines limites méthodologiques,les résultats ne nous permettent pas d’établir defaçon précise l’écart entre la situation des centreset les meilleures pratiques recensées par SantéCanada dans le domaine des troubles concomi-tants, mais nous en fournissent une idée générale.Les éléments suivants se dégagent des percep-tions recueillies :

1) En comparant les réponses des coordonna-teurs aux données de la littérature, il ressortque le quart des répondants sous-évalue laprévalence des troubles concomitants parmila clientèle adulte fréquentant leurs services.La majorité des coordonnateurs des pro-grammes pour adolescents sous-estime aussila prévalence des troubles internalisés chezleurs usagers.

2) Bien qu’il soit difficile de l’établir avec préci-sion, nous soupçonnons un écart entre lenombre de clients des CRPAT qui requièrentdes services pour un trouble mental et le nombre de personnes qui reçoivent

Dans le but de dégager des recommandations qui puissent tenir compte del’état actuel de l’organisation des services en matière de troubles concomi-tants dans les centres de réadaptation membres de la FQCRPAT, le comitéa entrepris une démarche de sondage auprès de ses membres.

L’organisation des services en matière detroubles concomitants au sein des centres deréadaptation membres de la FQCRPAT42

24

effectivement une forme quelconque de traite-ment pour ces troubles. Plusieurs facteursobservés dans le cadre du présent sondagepourraient expliquer cet écart :

• Plus de 35 à 65% des répondants, selon lesprocessus impliqués, ont rapporté l’absencede responsabilités professionnelles claire-ment établies dans les centres en regarddes processus cliniques spécifiques asso-ciés à la gestion des troubles concomitants ;

• Le manque de compétences pour dépisteradéquatement les différents troubles est rap-porté par plus de 30 à 60% des répondants,selon les troubles mentaux concernés ;

• Plus de 65 % des répondants considèrentque leur équipe n’a pas les compétencesrequises pour établir un diagnostic fiable desdifférents troubles mentaux ;

• Bien qu’un répondant sur deux rapporte latenue de formations générales sur les trou-bles mentaux ou les troubles concomitantsau cours des deux dernières années, la grandemajorité des cliniciens n’a pas reçu de forma-tion sur les processus cliniques spécifiquesassociés aux meilleures pratiques dans ledomaine des troubles concomitants ;

• Aussi, certaines incohérences soulevées entreles différentes estimations de prévalence destroubles mentaux nous laissent perplexesquant à l’adéquation des connaissances decertains répondants concernant les nomen-clatures établies des troubles mentaux ;

• 88% des répondants disent diriger des usagersvers les services pour trouble mental, maisplus de la moitié considèrent ces servicesdifficilement accessibles, alors que lesententes formelles pouvant faciliter un meilleurarrimage entre les services sont rares ;

• Finalement, un écart existe entre les pro-grammes pour adultes et les programmespour adolescents au plan de l’organisationdes services en matière de troubles conco-mitants. Les programmes pour adolescentsprésentent un retard encore plus important

que les programmes pour adultes sur le plandes responsabilités assumées et des compé-tences maîtrisées.

3) Les pistes d’amélioration jugées prioritaires parles répondants nous confirment la justesse denos interprétations des résultats du sondage.Ces pistes d’action se concentrent autour d’unmeilleur arrimage avec les services pour trou-bles mentaux, d’une maîtrise du dépistage sys-tématique des troubles mentaux chez la clientèleen traitement et d’une meilleure connaissancedes troubles concomitants.

De toute évidence, la situation actuelle des cen-tres membres de la FQCRPAT en regard des trou-bles concomitants requiert des actions concrètespour mieux répondre aux besoins de leurs usagersen matière de troubles mentaux. Cependant, cesactions ne peuvent être entreprises sans prendrele temps de comprendre les facteurs internes etexternes qui contribuent à la situation actuelle. Leportrait général que fournissent les coordonna-teurs nous permet d’identifier un certain nombrede processus à mieux maîtriser (par exemple, ledépistage).

Nous sommes convaincus qu’une systématisa-tion des processus de base (connaissance destroubles concomitants, dépistage des troublesmentaux au début et en cours de traitement, arri-mage avec les services pour troubles mentaux)est nécessaire et améliorerait significativementl’organisation des services des CRPAT en matièrede troubles concomitants.

Un travail tout aussi important devra être fait auniveau des services pour troubles mentaux. Quelest le panier de services pour troubles mentauxeffectivement accessible à notre clientèle et dansquelle mesure ces services peuvent-ils adéquate-ment répondre aux besoins de nos usagers ?Sans ce travail, des améliorations dans nos cen-tres auront peu d’impact sur la satisfaction desbesoins de notre clientèle concernant leurstroubles mentaux.

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Ces recommandations s’adressent aux membresde la FQCRPAT ainsi qu’à leurs partenaires et sontregroupées en trois volets complémentaires. Lepremier concerne l’organisation et la gestion desservices, le deuxième traite spécifiquement del’intervention clinique et le troisième concerne larecherche. Au préalable, des principes directeursqui sous-tendent ces recommandations sontformulés.

Les principes directeurs

Reconnaissance de l’existence destroubles concomitants

En raison de leur prévalence élevée dans la popu-lation en traitement dans nos centres, le comitésuggère un changement important de perspec-tive sur la présence des troubles mentaux chezla clientèle connaissant des problèmes deconsommation d’alcool et d’autres drogues oude jeu ; étant donné les résultats de recherchessur le sujet, il faut se rendre à l’évidence que cestroubles concomitants constituent maintenantune proportion très significative de notre clien-tèle et non plus l’exception. De même, lesressources impliquées en santé mentale doiventêtre à l’affût des problèmes de dépendance chezles personnes qu’elles desservent.

Accessibilité facile aux services

Les services des CRPAT doivent être universels,culturellement et linguistiquement appropriés, inté-grés dans le système local et régional de santé etaccessibles sur l’ensemble du territoire québécois.

La nature des problèmes concomitants et lesrisques de conséquences dramatiques dont ilssont porteurs exigent que l’accessibilité aux soinsofferts par tous les dispensateurs de servicessoit adaptée et rapide. Il est essentiel que laclientèle et son entourage soient accueillis dansle respect et avec diligence. Les préjugés enversces personnes et les interventions à leur égarddoivent être objectivés, de façon à leur garantir,de concert avec les partenaires du réseau de lasanté mentale, l’accessibilité à des servicesappropriés.

Complémentarité et continuitéessentielles

Les services des CRPAT s’inscrivent dans le cadrede réseaux intégrés de services. L’interventionauprès de la clientèle connaissant des troublesconcomitants doit être décloisonnée et intégrée.La nature et le niveau d’intégration au sein desréseaux locaux de services doivent être précisés :la clarification des zones de responsabilités, desmécanismes de collaboration et d’intégrationdes services doit s’effectuer avec les autresressources du réseau. Les moyens permettantde répondre aux responsabilités des CRPATdevront être fournis.

À partir des constats faits sur le plan de la prévalence des troubles conco-mitants dans les populations générales et cliniques, des recommandationsde la littérature, particulièrement celles formulées par Santé Canada, et desconclusions tirées de l’analyse du sondage conduit auprès des gestionnairesdes centres membres de la FQCRPAT, les membres du comité ont formuléune série de recommandations pour soutenir le développement et l’intégra-tion de services mieux adaptés aux besoins des personnes présentant destroubles concomitants.

Les recommandations du comité

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Efficacité et efficience évaluées

Les services offerts sont ceux favorisant le plusl’amélioration de la condition des usagers aumeilleur coût possible. Au cours des dernièresannées, des interventions efficientes, adaptéesà chaque sous-catégorie de troubles mentauxconcomitants à un problème de dépendance, ontété identifiées. L’intervention doit non seulements’ajuster en fonction des nouvelles données scien-tifiques publiées, mais aussi prévoir l’évaluationcontinue et rigoureuse des pratiques. Les résul-tats des interventions les plus probantes auprèsde la clientèle vivant des troubles concomitantsrappellent constamment la valeur du recours àune approche intégrée des systèmes et des programmes.

Recommandations visantl’organisation et la gestion des services

Les orientations

Considérant l’importance d’une mobilisation etd’un engagement des différents organismesreprésentant les secteurs de la toxicomanie, dujeu pathologique et de la santé mentale à l’échellenationale ;

Considérant l’importance de favoriser une actioncohérente et intégrée du personnel des centresde réadaptation en dépendance et des partenairesdu secteur de la santé mentale ;

Considérant l’importance d’adopter des orienta-tions spécifiques quant à la nature des servicesà offrir à cette clientèle ;

Nous recommandons :

Que la Fédération québécoise des centres deréadaptation pour personnes alcooliques et autrestoxicomanes et ses membres conviennent, avecles autorités, associations, ressources et réseauxconcernés, d’orientations spécifiques et d’un cadrede référence commun concernant l’interventionauprès de la clientèle ayant des troubles mentauxconcomitants à ceux de toxicomanie ou de jeupathologique, dans le but de faciliter le travail desCRPAT et des partenaires impliqués dans le traite-ment de cette clientèle.

Que les centres assurent les conditions (dota-tion, formation et organisation des services)permettant le développement et le maintien descompétences-clés en matière d’interventionauprès des personnes manifestant des troublesconcomitants.

La concertation

Considérant la complexité de ce phénomène et ladiversité des expertises nécessaires à une inter-vention de qualité ;

Considérant l’importance de reconnaître et demettre à contribution les différents acteurs (santémentale, soutien communautaire, toxicomanieet jeu pathologique) impliqués auprès de cesclientèles-cibles ;

Nous recommandons :

Que les CRPAT favorisent activement l’implicationet la collaboration des partenaires possédant uneexpertise en santé mentale et en réinsertionsociale, tout en étant ouverts à partager leur exper-tise en toxicomanie et jeu pathologique.

Soulignons aussi que peu avant la publication duprésent document, le ministère de la Santé et desServices sociaux du Québec signifiait aux servicesde santé mentale et à ceux traitant les dépen-dances l’importance d’agir de façon conjointe :

« Environ les 2/3 des individus qui présentent untrouble mental qualifié de grave ont aussi une toxi-comanie. L’interface de l’un et l’autre problème

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met souvent en péril la fidélité au traitement ainsique ses résultats. Les cliniciens rencontrent tousles jours des personnes ayant des troubles men-taux qui sont toxicomanes. Ils témoignent de leurdifficulté à aider chacun de ces individus. Desexpériences de travail conjoint entre le secteur dela toxicomanie et celui de la santé mentale ontdéjà donné des résultats très positifs. Elles devrontêtre reprises et diffusées. » 43

Les ententes de services et les protocolesd’intervention clinique

Considérant l’importance de préciser et de forma-liser les responsabilités spécifiques et communesde l’ensemble des partenaires afin d’offrir desservices intégrés, continus et complémentaires àla clientèle ;

Considérant l’importance de mesurer l’efficacitédes actions réalisées avec l’aide d’indicateursquantitatifs et qualitatifs dans le but d’améliorerles services ;

Nous recommandons :

Que les CRPAT formalisent des ententes de ser-vice et des protocoles d’intervention clinique avecles partenaires de la santé mentale, ententesprévoyant, entre autres, les responsabilités dechacune des organisations, les mécanismesd’orientation, de coordination, de suivi et d’évalua-tion. Les protocoles adoptés dans chaque régiondu Québec devraient s’appuyer sur un cadre deréférence préalablement élaboré et adopté parla FQCRPAT et les associations d’établissementsconcernées, inspirant notamment les projets clini-ques de chaque région.

Notons que la FQCRPAT a publié récemment undocument décrivant son offre de services3, defaçon à faciliter les maillages requis dans le cadredes projets cliniques. De la même façon, elle afait paraître, en collaboration avec trois autresassociations d’établissements (Fédération québé-coise des centres de réadaptation en déficienceintellectuelle (FQCRDI), Association des centresjeunesse du Québec (ACJQ), Association des établissements de réadaptation en déficience

physique du Québec (AERDPQ)), offrant des ser-vices de 2e ligne, un Guide des établissementsspécialisés à vocation régionale (établissementsde réadaptation et centres jeunesse) concernantle projet clinique44. Ce guide vise aussi à rappelerà nos partenaires le rôle que nous avons à jouerdans le cadre des programmes-services pour lesclientèles que nous desservons selon les mis-sions qui nous sont confiées et qui ne sont pasmodifiées par l’actuelle reconfiguration du réseaudes services de santé et des services sociaux.Il permet enfin d’identifier clairement la nature dela contribution de ces établissements au regarddes services spécialisés requis par les popula-tions des réseaux locaux de services45 dans lebut de « fournir à ces établissements un outil leurpermettant de jouer un rôle actif dans l’élabora-tion et l’implantation des projets cliniques ».

Recommandations visantl’intervention clinique

Le dépistage

Considérant que le dépistage systématique destroubles concomitants est peu fréquent dans lesservices en santé mentale et se limite à l’utilisa-tion de l’échelle psychologique de l’Indice de gra-vité des toxicomanies (version adolescente etadulte) dans les centres de réadaptation ;

Considérant le taux de prévalence de la concomi-tance de la toxicomanie, du jeu pathologique etdes troubles mentaux chez la population généraleet chez la clientèle faisant appel à des servicesde traitement dans les centres de réadaptation ;

Considérant l’importance à accorder au dépistagedes symptômes associés à une problématique detroubles mentaux tant chez les jeunes que chezles adultes ;

Considérant que la concomitance des troubles men-taux et des problèmes de dépendance modifie lecours (tant la trajectoire que la nature), le coût etle résultat du traitement ;

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Considérant que cette clientèle frappe à la portede plusieurs ressources du réseau de la santé etdes services sociaux et du milieu communautairepour obtenir soutien et traitement ;

Nous recommandons :

Que toute personne (jeune ou adulte) en traitementdans un service de toxicomanie fasse l’objet d’undépistage visant le jeu pathologique ;

Que toute personne (jeune ou adulte) en traite-ment dans un service de jeu pathologique fassel’objet d’un dépistage visant les troubles liés auxsubstances ;

Que toute personne (jeune ou adulte) en traite-ment dans un service de toxicomanie ou de jeupathologique fasse l’objet d’un dépistage systé-matique de troubles mentaux ;

Que chaque centre négocie, avec les partenairesdu secteur de la santé mentale, l’adoption de pro-tocoles favorisant le dépistage systématique destroubles liés à l’utilisation d’une substance ou dujeu pathologique.

La reconnaissance des symptômes d’un troublemental et de toxicomanie ou de jeu pathologiquechez la clientèle jeune et adulte s’avère essen-tielle à une évaluation et un traitement adaptésaux besoins de la personne.

Le comité propose aux centres de réadaptationd’adopter une approche graduelle qui tient comptede la disponibilité des ressources en place dansleur organisation et du temps qu’ils désirent consa-crer à cette première étape d’évaluation.

L’évaluation

Considérant l’importance d’assurer le lien entre lafonction de dépistage et une évaluation complèteet rigoureuse de la clientèle ayant un trouble conco-mitant de toxicomanie ou de jeu pathologique etde santé mentale ;

Considérant que l’évaluation constitue une étapeimportante, soit pour identifier les problématiquesen présence chez la clientèle, soit pour évaluer la

sévérité des troubles en présence, soit pourfavoriser une orientation vers le type de traitementqui s’avère approprié et efficace pour répondreaux besoins de la personne et pour effectuer lesuivi du résultat ;

Considérant que le plan de services individualisés’appuie sur des évaluations complémentaireseffectuées par les CRPAT et les partenaires de lasanté mentale ;

Nous recommandons :

Que les CRPAT et les partenaires de la santé men-tale conviennent du processus, des instrumentsd’évaluation et du rôle de chaque partenaire pourévaluer (dépistage, diagnostic, évaluation desévérité, suivi et évaluation des résultats) adéquate-ment la clientèle ayant un trouble concomitant detoxicomanie ou de jeu pathologique et de santémentale. Cette fonction essentielle à une offre deservices de qualité doit être négociée avec lespartenaires de la santé mentale afin de préciserla contribution de chacun dans ce processus visantà confirmer le ou les diagnostics en présence ;

Que les CRPAT et les partenaires de la santémentale adoptent les modalités d’évaluation per-mettant de distinguer, lorsque c’est possible, lestroubles mentaux induits des troubles mentauxindépendants, mais concomitants aux problèmesde dépendance.

Le traitement

Considérant la prévalence élevée de personnesen traitement aux prises avec des troublesconcomitants ;

Considérant la prévalence élevée de troublesanxieux et de troubles de l’humeur non induitspar l’utilisation d’une substance chez les per-sonnes présentant un trouble lié à l’utilisationd’une substance et des impacts négatifs de cestroubles mentaux sur leur fonctionnementlorsqu’ils ne sont pas traités immédiatement ;

29

Considérant l’importance d’offrir un traitement etun soutien efficaces qui puissent répondre auxbesoins des personnes présentant des troublesconcomitants ;

Considérant les données de la littérature dans cedomaine et l’expérience clinique acquise au coursdes dernières années ;

Considérant l’importance de travailler de concertavec les partenaires, pour atteindre des résultatsefficaces ;

Considérant que les individus atteints de troublesconcomitants représentent un groupe très variéau sein duquel il existe de nombreuses combi-naisons différentes de troubles liés à l’utilisationd’une substance ou au jeu pathologique ;

Considérant l’impact d’une problématique surl’autre et sur l’évolution du problème ou de sasolution ;

Nous recommandons :

Que les CRPAT s’appuient sur les lignes directricesformulées par Santé Canada5, en regard du traite-ment et du soutien à apporter aux personnes présen-tant des troubles concomitants et à leur entourage;

Que les CRPAT appuient leurs actions et leurscollaborations avec leurs partenaires, sur lesrecommandations spécifiques de Santé Canadaconcernant le traitement des quatre catégoriesde troubles mentaux concomitants suivants :

• Troubles de l’humeur et troubles anxieux ;• Troubles mentaux sévères et persistants ;• Troubles de la personnalité ;• Troubles de l’alimentation ;

Que les CRPAT et leurs partenaires en santé men-tale conviennent, dans les cas où les troublesanxieux ou de l’humeur ne sont pas induits parl’utilisation d’un psychotrope, d’actualiser sur lechamp les traitements requis par ces troublesmentaux.

La formation

Considérant l’expertise nécessaire pour dépister,évaluer et intervenir efficacement auprès de laclientèle ayant des troubles mentaux concomi-tants à un problème de dépendance ;

Considérant que les pratiques de pointe ou enémergence dans ce secteur soulignent l’impor-tance d’offrir au personnel des formations croisées(le secteur de la santé mentale offre de la forma-tion aux intervenants en toxicomanie/jeupathologique et le secteur de la toxicomanie/jeupathologique offre de la formation aux intervenantsde la santé mentale) ou intégrées (des inter-venants des deux secteurs participent de façonsimultanée à la formation afin d’offrir un pro-gramme de traitement intégré à la clientèle) selonla nature et le niveau de spécialisation desservices offerts à la clientèle ;

Considérant que les données de recherche sur l’effi-cacité des traitements évoluent continuellement ;

Nous recommandons :

Que les CRPAT en association avec les partenairesde la santé mentale assurent aux intervenantsune formation et une supervision adaptées etcontinues concernant les troubles concomitants ;

Que les formations s’inscrivent dans une approcheintégrée des services pour assurer les servicesles plus complets possible sans dédoublement ;

Que ces formations priorisent les troubles concomi-tants rencontrés les plus souvent chez la clientèleaux prises avec un problème de dépendance etaffectant la rétention et l’efficacité du traitement ;

Que les formations priorisent l’acquisition descompétences-clés requises pour actualiser lesrecommandations du présent comité.

30

L’instrumentation clinique

Considérant l’importance d’identifier rapidementles symptômes cliniques des troubles mentauxchez la clientèle et de l’orienter adéquatement versle type de traitement approprié selon sa situation ;

Considérant l’importance d’objectiver le dépistage,l’évaluation et le traitement à l’aide d’instrumentscliniques reconnus sur le plan scientifique ;

Nous recommandons :

Que les CRPAT utilisent et fassent la promotiond’instruments de dépistage, d’évaluation et detraitement reconnus comme étant rigoureux etefficaces sur le plan clinique et scientifique.

Recommandations visant larecherche

La prévalence

Considérant l’importance de mieux connaître laprévalence des troubles concomitants chez lesadultes et les adolescents au Québec ;

Considérant l’importance d’utiliser des instru-ments adaptés aux caractéristiques et aux besoinsde la clientèle ;

Nous recommandons :

Que les CRPAT collaborent activement avec lesgroupes de recherche à l’enrichissement desconnaissances, à l’évaluation des pratiques etdes instruments, à l’expérimentation de nouveauxoutils pour améliorer la qualité des interventionsauprès des adolescents et des adultes présen-tant des troubles concomitants.

L’appui à l’organisation des services et àl’intervention

Considérant le manque de précision des donnéessur la prévalence des troubles concomitants dansla population générale du Québec ;

Considérant que cette imprécision empêche uneplanification de services adaptés aux caractéris-tiques et besoins spécifiques de ces personnes ;

Considérant que seulement une minorité despersonnes souffrant de troubles concomitantsrecherche de l’aide ;

Considérant que la reconnaissance de la préva-lence des troubles concomitants dans nos centresde traitement ne constitue qu’une partie de la solu-tion à ce problème ;

Nous recommandons :

Que les CRPAT et leurs partenaires invitent lesgroupes de recherche à orienter leurs travaux versune connaissance plus précise des caractéris-tiques et besoins spécifiques des personnes dela population générale présentant des troublesconcomitants, pour permettre la planificationd’actions et de services mieux adaptés à la réalité de ces individus.

31

Les principales constatations du comité aurontété que :

• La prévalence de troubles mentaux concomi-tants à la toxicomanie ou au jeu est élevée ;

• Les services restent peu développés et desécarts importants quant à l’organisation et ladistribution de services sur chacun des terri-toires au niveau provincial subsistent ;

• La formation du personnel en matière de trou-bles mentaux chez la clientèle adolescente etadulte paraît lacunaire, tout comme la collabo-ration entre les partenaires impliqués ;

• La majorité des CRPAT n’utilisent pas systéma-tiquement des instruments valides et fiablespour dépister puis, le cas échéant, pour évaluerles troubles mentaux. De leur côté, les ressourcess’adressant aux personnes souffrant de trou-bles mentaux n’appliquent pas suffisammentles outils permettant de dépister la toxicomanieou le jeu ;

• Comme les collaborations entre les distribu-teurs de services impliqués dans ce secteursont peu formalisées (réseau public et commu-nautaire), les efforts devront se poursuivre enconcertation avec tous les partenaires de lasanté mentale pour favoriser une réelle intégra-tion des services afin de répondre adéquate-ment aux besoins de ces personnes.

Conscient de l’importance de cette problématiqueet de la nécessité d’actions immédiates pouraméliorer le sort réservé à cette clientèle, le comitésouhaite que les recommandations émises, s’inspi-rant des pratiques les plus prometteuses dansce domaine, soient utiles aux gestionnaires et auxcliniciens dans les interventions à poser pouraméliorer les services à la clientèle.

ConclusionLa démarche du comité de travail visait principalement quatre objectifs précis :

• Faire le point sur les résultats de recherches et les rapports produits dansce domaine au cours des dernières années ;

• Connaître le taux de prévalence du phénomène des troubles concomitantschez la clientèle des centres de réadaptation ;

• Produire un état de situation de l’organisation des services actuels ; et enfin

• Identifier des recommandations spécifiques dans une perspective d’amélio-ration des services à la clientèle adolescente et adulte.

33

Annexe 1Diagnostics des clientèles connaissant des problèmes d’alcool, de drogue ou de jeu

Diagnostic d’abus

L’abus de substance se reconnaît par la présencede conséquences indésirables, récurrentes etsignificatives liées à une utilisation répétée de lasubstance. Les « problèmes doivent survenir demanière répétée au cours d’une période continuede 12 mois »46.

Nous reproduisons ici le texte concernant lescritères spécifiques.

«A. Mode d’utilisation inadéquat d’une substanceconduisant à une altération du fonctionnementou à une souffrance cliniquement significa-tive, caractérisé par la présence d’au moinsune des manifestations suivantes au coursd’une période de 12 mois :

(1) utilisation répétée d’une substance conduisantà l’incapacité de remplir des obligationsmajeures, au travail, à l’école, ou à la maison(par exemple, absences répétées ou mauvaisesperformances au travail du fait de l’utilisationde la substance, absences, exclusions tempo-raires ou définitives de l’école, négligence desenfants ou des tâches ménagères) ;

(2) utilisation répétée d’une substance dans dessituations où cela peut être physiquementdangereux (par exemple, lors de la conduited’une voiture ou en faisant fonctionner unemachine alors qu’on est sous l’influence d’unesubstance) ;

(3) problèmes judiciaires répétés liés à l’utilisa-tion d’une substance (p. ex., arrestations pourcomportement anormal en rapport avec l'utili-sation de la substance) ;

(4) utilisation de la substance malgré des pro-blèmes interpersonnels ou sociaux, persis-tants ou récurrents, causés ou exacerbés par

les effets de la substance (par exemple,disputes avec le conjoint à propos desconséquences de l’intoxication, bagarres).

B. Les symptômes n’ont jamais atteint, pourcette classe de substance, les critères dela Dépendance à une substance » (AmericanPsychiatric Association, 2003, p. 230).

Diagnostic de dépendance

«La caractéristique essentielle de la dépendance àune substance est un ensemble de symptômes cogni-tifs, comportementaux et physiologiques, indiquantque le sujet continue à utiliser la substance malgrédes problèmes significatifs liés à la substance. Ilexiste un mode d’utilisation répétée qui conduit, engénéral, à la tolérance,au sevrage et à un comporte-ment de prise compulsive»47.

Les auteurs ajoutent que «bien qu’il ne soit passpécifiquement cité comme critère, le manque (envieimpérieuse d’utiliser la substance) est susceptibled’être éprouvé par la plupart des sujets (sinon tous)qui présentent une dépendance à une substance»48.

« Mode d'utilisation inadapté d'une substanceconduisant à une altération du fonctionnement ouune souffrance, cliniquement significative, carac-térisée par la présence de trois (ou plus) des mani-festations suivantes, à un moment quelconqued'une période continue de 12 mois :

(1) Tolérance, définie par l'un des symptômessuivants :

a) besoin de quantités notablement plus fortesde la substance pour obtenir une intoxica-tion ou l'effet désiré ;

b) effet notablement diminué en cas d'utilisa-tion continue d'une même quantité de lasubstance.

34

(2) Sevrage caractérisé par l'une ou l'autre desmanifestations suivantes :

a) syndrome de sevrage caractéristique de lasubstance ;

b) la même substance (ou une substance trèsproche) est prise pour soulager ou éviterles symptômes de sevrage.

(3) La substance est souvent prise en quantitéplus importante ou pendant une période plusprolongée que prévu.

(4) Il y a un désir persistant, ou des efforts infruc-tueux, pour diminuer ou contrôler l'utilisationde la substance.

(5) Beaucoup de temps est passé à des activitésnécessaires pour obtenir la substance (p. ex.,consultation de nombreux médecins oudéplacement sur de longues distances), àutiliser le produit (par ex., fumer sans discon-tinuer), ou à récupérer de ses effets.

(6) Des activités sociales, professionnelles oude loisirs importantes sont abandonnéesou réduites à cause de l’utilisation de lasubstance.

(7) L'utilisation de la substance est poursuiviebien que la personne sache avoir un problèmepsychologique ou physique persistant ou récur-rent susceptible d'avoir été causé ou exacerbépar la substance (par exemple, poursuite dela prise de cocaïne bien que la personneadmette une dépression liée à la cocaïne, oupoursuite de la prise de boissons alcooliséesbien que le sujet reconnaisse l'aggravation d'unulcère du fait de la consommation d'alcool). »(American Psychiatric Association,2003,p. 230)

Le diagnostic doit être complété par la mentionde la présence ou non de dépendance physique.

Diagnostic de jeu pathologique

La problématique liée aux habitudes de jeu de hasardet d’argent est tout d’abord définie, dans son pôleplus prononcé, par le diagnostic de jeu pathologiquetel que retrouvé dans le DSM-IV-TR. Rappelons quel’élément essentiel du jeu pathologique est unepratique inadaptée, persistante et répétée du jeuqui perturbe l’épanouissement personnel, familialou professionnel : 49

A. « Pratique inadaptée, persistante et répétéedu jeu, comme en témoignent au moins cinqdes manifestations suivantes :

(1) préoccupation par le jeu (par ex., préoccupa-tion par la remémoration d’expériences dejeu passées ou par la prévision de tentativesprochaines, ou par les moyens de se procurerde l’argent pour jouer) ;

(2) besoin de jouer avec des sommes d’argentcroissantes pour atteindre l’état d’excitationdésiré ;

(3) efforts répétés mais infructueux pour contrôler,réduire ou arrêter la pratique du jeu ;

(4) agitation ou irritabilité lors des tentatives deréduction ou d’arrêt de la pratique du jeu ;

(5) joue pour échapper aux difficultés ou poursoulager une humeur dysphorique (par ex.,des sentiments d’impuissance, de culpabilité,d’anxiété, de dépression) ;

(6) après avoir perdu de l’argent au jeu, retournesouvent jouer un autre jour pour recouvrer sespertes (pour « se refaire ») ;

(7) ment à sa famille, à son thérapeute ou àd’autres pour dissimuler l’ampleur réelle deses habitudes de jeu ;

(8) commet des actes illégaux, tels que falsifica-tions, fraudes, vols ou détournement d’argentpour financer la pratique du jeu ;

35

(9) met en danger ou perd une relation affectiveimportante, un emploi ou des possibilitésd’étude ou de carrière à cause du jeu ;

(10) compte sur les autres pour obtenir de l’argentet se sortir de situations financières déses-pérées dues au jeu.

B. La pratique du jeu n’est pas mieux expliquéepar un Épisode maniaque. »

Le diagnostic de jeu pathologique ne permetd’établir qu’un seul niveau de gravité de la problé-matique de jeu. Les CRPAT ne limitent donc pasl’accès à leurs services aux seules personnesrépondant à tous les critères nécessaires pourétablir ce diagnostic ; ils offrent aussi leurs ser-vices à celles présentant seulement certains descritères présents dans le jeu dit pathologique, maisen nombre insuffisant pour poser un diagnostic.

36

Annexe 2

Entente formelle entre le CRPAT Pavillon Foster et l’Hôpital Douglas

LE PAVILLON FOSTERun centre de réadaptation, sis au 6, rue Foucreault,Saint-Philippe-de-Laprairie, (Québec), dûmentreprésenté par M. John Topp, Directeur général.

Et

L’HÔPITAL DOUGLASun hôpital de soins psychiatriques, sis au 6875,boul. LaSalle, Verdun, dûment représenté parM. Jacques Hendlisz, Directeur général.

Conviennent des modalités suivantes :

Introduction

Considérant les bénéfices potentiels pour lesorganisations et leurs clientèles respectives, laprésente entente de services professionnels décritles droits et les obligations des deux parties,définit leurs besoins et attentes ainsi que leurslimites et les modalités de règlement des litiges.

OBLIGATIONS DU PAVILLON FOSTER ENVERS :

(1) Les clients référés par l’Hôpital Douglas

1.1 Offrir des services de réadaptation enexterne aux clients anglophones référéspar l’Hôpital Douglas qui présentent desproblèmes de toxicomanie aigus conco-mitants avec un désordre psychiatriquestable.

1.2 Offrir des services de réadaptation eninterne aux clients anglophones référéspar l’Hôpital Douglas qui présentent desproblèmes de toxicomanie aigus conco-mitants avec un désordre psychiatriquestable. L’admission se limitera à un clientpar semaine.

1.3 Admettre au programme interne, sur unebase exceptionnelle, des mineurs anglo-phones (17 ans).

(2) Les clients référés à l’Hôpital Douglas

2.1 Maintenir un dossier ouvert pour lesclients transférés et reprendre les ser-vices (dans un délai minimal) après letraitement et la stabilisation à l’HôpitalDouglas. Ceci inclut une réadmission àl’interne, le cas échéant.

2.2 S’assurer que tous les patients référésou transférés pour une consultation et/ouune hospitalisation à l’Hôpital Douglasaient en leur possession les documentsnécessaires : le Pavillon Foster fourniral’information pertinente et confirmeraaussi que l’on permettra au patient dereprendre le traitement au Pavillon Fosteraprès le traitement à l’Hôpital Douglas.

ENTENTE DE SERVICES PROFESSIONNELS

37

(3) Les services offerts au personnel del’Hôpital Douglas

3.1 Offrir une formation spécialisée dans ledépistage de la toxicomanie et de l’inter-vention précoce au personnel de l’HôpitalDouglas. Les modalités de ces sessionsde formation, incluant l’identification desparticipants, la durée et la fréquence desformations seront décidées en accordavec les deux parties.

LES OBLIGATIONS DE L’HÔPITAL DOUGLAS ENVERS :

(4) Les clients référés par le Pavillon Foster

4.1 Offrir un accès rapide (de 3 à 5 jours) enconsultation externe aux clients référéspar le Pavillon Foster pour consultationdiagnostique, y compris une révision dela médication ou de la comorbidité selonl’axe I, lorsque ces patients n’ont pasaccès à des services psychiatriquesimmédiats et appropriés.

4.2 Offrir rapidement (de 1 à 2 jours) desconsultations psychiatriques par télé-phone au personnel du Pavillon Foster.

4.3 Offrir un accès immédiat (le jour même,24/7) aux soins d’urgence (incluantl’admission brève lorsque nécessaire)aux clients transférés du Pavillon Fosternécessitant une admission pour une clari-fication du diagnostic et une stabilisationd’un état de comorbidité selon l’axe I(incluant une désintoxication à faiblerisque), afin qu’ils puissent poursuivreleur réadaptation au Pavillon Foster,lorsque ces patients n’ont pas accès àdes services psychiatriques immédiatset appropriés.

4.4 Permettre l’accès aux formations publiquesau personnel du Pavillon Foster.

(5) Limitations

5.1 L’Hôpital Douglas et le Pavillon Foster seréservent le droit de refuser l’accès auxservices qui, après discussion avec leursprofessionnels respectifs, ne sont pasappropriés aux patients.

(6) Durée et révision de l’entente de services

6.1 Un comité de révision composé desreprésentants des deux institutions seréunira au besoin pour réviser l’ententeet proposer des modifications, le caséchéant.

6.2 L’entente de services est renouvelableannuellement.

6.3 Les deux parties peuvent annuler l’ententede services avec un préavis de quatre-vingt-dix (90) jours.

(7) Signatures

38

Annexe 3

Informations sur la Clinique Cormier-Lafontaine

Clinique Cormier-Lafontaine

De nombreuses études montrent qu'une propor-tion importante des personnes, qui présententun problème de toxicomanie, sont en même tempsporteuses d'une difficulté en regard de leur santémentale et que les personnes, qui présentent unproblème de santé mentale, connaissent fréquem-ment une surconsommation de substancespsychoactives. Ces personnes sont souventvictimes d'exclusion par manque de servicesadaptés. Bien qu'il soit de plus en plus reconnu,tant dans le milieu de la santé mentale que danscelui de la toxicomanie, qu'une approche inté-grée est nécessaire pour faire face aux difficultésposées par l'intervention auprès de cette clien-tèle, les ressources offrant une telle approchesont très peu nombreuses à Montréal, commeailleurs au Québec.

La Clinique Comier-Lafontaine, un projet conjointde l'hôpital Louis H.-Lafontaine et du CentreDollard-Cormier, a été créée pour combler cettelacune et offrir à la population de la région deMontréal-Centre, des services intégrés aux per-sonnes qui présentent à la fois des problèmesde toxicomanie et de santé mentale. L'équipe dela Clinique est multidisciplinaire et formée deprofessionnels (psychiatrie, psychologie, nursing,travail social, éducation spécialisée) provenantdes deux établissements.

Les services offerts par la Clinique pour lui per-mettre d'exercer sa mission peuvent prendreplusieurs formes :

• Dispenser des services de troisième ligne àcette clientèle, c'est-à-dire l'évaluation sur réfé-rence d'un organisme de deuxième ligne etune intervention de stabilisation à l'externe.Les partenaires assurent la prise en chargesubséquente à celle de la Clinique.

• Favoriser le rapprochement entre les réseauxde la santé mentale et de la toxicomanie enencourageant le partage des connaissances etdes expertises. Elle offre des services de consul-tation aux intervenants de ces réseaux.

• Être un lieu de formation et accueillir des sta-giaires de diverses disciplines, des résidentsen médecine (psychiatrie ou médecine générale)et des intervenants du réseau désireux dedévelopper une expertise en comorbidité.

• Diffuser des connaissances de pointe, dévelop-per des pratiques novatrices adaptées aux besoinsde cette clientèle et mener des recherches encomorbidité.

Ces services, accessibles aux ressources dedeuxième ligne, s'adressent tant aux ressourcesinstitutionnelles que communautaires dans lessecteurs de la toxicomanie et de la psychiatrie.

Au cours des prochaines années, un des objec-tifs essentiels de la Clinique Cormier-Lafontainesera de développer un réseau de collaborationavec ses partenaires de la santé mentale et dela toxicomanie. Elle a également pour objectif dedévelopper une clinique intensive de jour pour desgroupes d'usagers.

www.centredollardcormier.qc.ca/pdf/plan_organisation_2002-2005.pdf (page 57)

SOURCE : Plan d’organisation du Centre Dollard-Cormier 2002-2005 – Chapitre 4 : Organisation des programmes et services

39

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4 TREMBLAY, JOËL ET AL. (2004). Les Centres de réadaptation pour personnes alcooliques et autrestoxicomanes. Chefs de file des services en toxicomanie et jeu pathologique. Montréal : Fédérationquébécoise des centres de réadaptation pour personnes alcooliques et toxicomanes, p. 3.

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45 Tiré du préambule de : FQCRDI, ACJQ, AERDPQ, et FQCRPAT. (2004). Guide des établissementsspécialisés à vocation régionale (établissements de réadaptation et centres jeunesse) concernantle projet clinique. Québec.

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49 AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. DSM-IV-TR. Manuel diagnostique et statistique destroubles mentaux, 4e édition, Texte Révisé (Washington DC, 2000). Traduction française parJ.-D. Guelfi et al. (2003). Paris : Masson, pp. 772-778.

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Les centres membres de la FQCRPAT

L’ESTRAN/CENTRE DE SANTÉ ET DE SERVICESSOCIAUX DE RIVIÈRE-DU-LOUP (01)75, rue Saint-HenriRivière-du-Loup (Québec)G5R 2A4Tél. : (418) 868-1010Téléc. : (418) 868-0530lestran@ri.cgocable.ca

CENTRES JEUNESSE DU SAGUENAY –LAC-SAINT-JEAN (02)520, rue Jacques-Cartier EstChicoutimi (Québec)G7H 8A2Tél. : (418) 549-4853Téléc. : (418) 693-0768www.cjsalac.qc.ca

CARREFOUR DE SANTÉ DE JONQUIÈRE (02)2230, rue de l’HôpitalJonquière (Québec)G7H 7X2Tél. : (418) 695-7710Téléc. : (418) 695-7716www.carrefoursante.qc.ca

CENTRE DE RÉADAPTATION UBALD-VILLENEUVE (03)2525, chemin de la CanardièreBeauport (Québec)G1J 2G3Tél. : (418) 663-5008Téléc. : (418) 663-6575

CENTRES JEAN LAPOINTE –ADOLESCENT(E)S (03)1, avenue du Sacré-Cœur, 5e étageQuébec (Québec)G1N 2W1Tél. : (418) 523-1218Téléc. : (418) 523-0210adosqc@centrejeanlapointe.qc.ca

DOMRÉMY MAURICIE – CENTRE-DU-QUÉBEC (04)440, rue Des ForgesTrois-Rivières (Québec)G9A 2H5Tél. : (819) 374-4744Téléc. : (819) 374-4502www.domremymcq.ca

CENTRE JEAN-PATRICE CHIASSON/MAISON ST-GEORGES (05)1930, rue King OuestSherbrooke (Québec)J1H 2A2Tél. : (819) 821-2500Téléc. : (819) 563-8322

CENTRE DOLLARD-CORMIER (06)950, rue de Louvain EstMontréal (Québec)H2M 2E8Tél. : (514) 385-0046Téléc. : (514) 385-5728www.centredollardcormier.qc.cawww.joueur-excessif.comwww.jeu-pathologique.com

CRAN inc. (06)110, rue Prince-Arthur OuestMontréal (Québec)H2X 1S7Tél. : (514) 527-6939Téléc. : (514) 527-0031info@cran.qc.cawww.cran.qc.ca

MAISON JEAN LAPOINTE (06)111, rue NormandMontréal (Québec)H2Y 2K6Tél. : (514) 288-2611Téléc. : (514) 288-2919www.maisonjeanlapointe.com

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PORTAGE (06)865, Square RichmondMontréal (Québec)H3J 1V8Tél. : (514) 939-0202Téléc. : (514) 939-3929www.portage.ca

CENTRE JELLINEK (07)25, rue Saint-FrançoisGatineau (Québec)J9A 1B1Tél. : (819) 776-5584Téléc. : (819) 776-0255www.jellinek.org

CENTRE NORMAND (08)621, rue HarricanaAmos (Québec)J9T 2P9Tél. : (819) 732-8241Téléc. : (819) 727-2210

CENTRE LE CANAL (09)659, boul. BlancheBaie-Comeau (Québec)G5C 2B2Tél. : (418) 589-5704Téléc. : (418) 295-1773

CENTRE L’ESCALE/CENTRE DE SANTÉ DE LA HAUTE-GASPÉSIE (11)50, rue du BelvédèreSainte-Anne-des-Monts (Québec)G4V 1X4Tél. : (418) 763-2261Téléc. : (418) 763-7460

CENTRE DE RÉADAPTATION ENALCOOLISME ET TOXICOMANIEDE CHAUDIÈRE-APPALACHES (12)253, Route 108Beauceville (Québec)G5X 2Z3Tél. : (418) 774-3304Téléc. : (418) 774-4423

CENTRE LE MAILLON DE LAVAL (13)308 A, boul. Cartier OuestLaval (Québec)H7N 2J2Tél. : (450) 975-4054Téléc. : (450) 975-4053

LE TREMPLIN/CENTRE DE SANTÉ ET DE SERVICES SOCIAUX DU NORD DE LANAUDIÈRE (14)154, rue VisitationSaint-Charles-Borromée (Québec)J6E 4N3Tél. : (450) 755-6655Téléc. : (450) 755-6766

CENTRE ANDRÉ-BOUDREAU (15)910, rue LabelleSaint-Jérôme (Québec)J7Z 5M5Tél. : (450) 432-1395Téléc. : (450) 432-8654

LE VIRAGE (16)5110, boul. Cousineau, 4e étageSaint-Hubert (Québec)J3Y 7G5Tél. : (450) 443-2100Téléc. : (450) 443-0522

PAVILLON FOSTER (Suprarégional)6, rue FoucreaultSaint-Philippe-de-Laprairie (Québec)JOL 2KOTél. : (450) 659-8911Téléc. : (450) 659-7173

Les centres membres de la FQCRPAT

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204, rue Notre-Dame Ouest, bureau 350 • Montréal (Québec) • H2Y1T3Téléphone : (514) 287-9625 • Télécopieur : (514) 287-9649 Site Internet : www.fqcrpat.org • Courriel : fqcrpat@fqcrpat.qc.ca