22èmes Journées Annuelles de Formation de l'APHJPA

Niort 20 - 21 Juin 2002

QUELLE METHODOLOGIEPOUR METTRE EN PLACE

L'INTERDISCIPLINARITEEN HOPITAL DE JOUR ?

R. Gonthier, CHU de Saint-Etienne

Bien connaître sa clientèle

• Etat de santé altéré par la conjonction successive ou simultanée de multiples facteurs pathologiques• Notion de seuil :

Au delà -> manifestations morbides patentes (décompensation)

En deçà -> maladie compensée• Enjeux :

- Correction d'un ou deux facteurs qui permet de repasser au "dessus de la barre"

- Thérapeutiques à effet partiel : intéressante- Adaptation pour suppléer une fonction défaillante

Bien connaître sa clientèle

Reconnaître la vulnérabilité dans la vie quotidienne

. Observation des gestes et attitude à l'hôpital ->Dans la durée ?

. Œil de l'ergothérapeute et du kinésithérapeute ->

Mise en situation - visite du domicile

. Insertion socialeQui fait quoi à la maison

Bien connaître sa clientèle

Analyser les aspects non médicaux

. Santé subjective / handicap

. Confiance et investissement en l'avenir

. Capacités d'adaptation de la famille (ou aidant principal)

. Cadre de vie, style de vie, niveau de vie

Au delà de 75 ans, tout événement stressant peut décompenser un état de santé en équilibre instable -> cela est la caractéristique du sujet âgé fragile.

Ex : Chute banale, conflit ponctuel avec un enfant, changement d'intervenant à domicile, mauvaise compréhension d'une ordonnance, médecin de famille en opposition avec l'hôpital de jour, insomnie transitoire, perte d'urine...

La dynamique de la fragilité

Sujet "vigoureux" stabilité clinique / autonomie conservée / récupération

Sujet "fragile" instabilité clinique / phénomène de cascade / dépendance

Evénement stressant aigu

Impact d'un événement aigu sur un sujet âgé fragile

Réserve

fonctionnelle récupération complète

%

Vigoureux précocité

Fragile

instabilité

Insuffisance

fonctionnelle non récupération

Temps

Intérêt du "management interdisciplinaire"de la fragilité

Ex : Etude cohorte 127 maladies aiguës avec stratégie vis-à-vis de la fragilité / 127 contrôles traitement classique Médecine Interne - Age moyen 82 ansI Saltvedt JAGS 2002

Le "Plus" par rapport à la Médecine Interne :évaluation interdisciplinaire, mobilisation précoce, planification précoce de la sortie, visite du domicile, prévention de la iatrogénie

Intérêt du "management interdisciplinaire" de la fragilité

Etude Saltvedt : 127 cas / témoins

Survie

1

GEMU

Control

3 6 9 12 mois GEMU 112 107 102 92 Control 93 90 85 84

p = 0,004 p = 0,02 p = 0,06

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

Ecarts entre l'idéal et la réalité

Perte de chance par la non prise en comptede la comorbidité (patient vu par le spécialistepointu)

- Etude cas - témoin prise en charge néphrologiquetardive

OAP, HTA sévère, hypocalcémie Anémie… (ANAES 2002)

- Intérêt des consultations alternées

Ecarts entre l'idéal et la réalité

Lien insuffisant entre spécialiste et généralistesi maladie chronique

Visites de suivi insuffisantes pour adapter lesmédicaments, surveiller l'observance et la

compliance, contrôler les paramètres

Si dispositif -> réduction de moitié des réhospitalisationsdes ins cardiaques après 70 ans (Rich NEJM

1995)

Compensation partielle des incapacités

Ex de la cohorte sur la démence PHRC coordonné par B. Vellas

481 cas - Age moyen 77,8 ans - MMS moyen 20 +/- 4,5

Incapacité décrite :83 % courses 76 % prise médicaments29 % habillage 26 % hygiène corporelle

Cependant, 45,5 % n'ont pas d'aides professionnelles, ni soins infirmiers, ni aide ménagère

1,7 % recours centre de jour - 2,9 % H de J3,8 % recours téléalarme - 8,5 % portage

repas

Compréhension ou adhésion au traitement

Ex : Etude québécoise sur les centres de soins ambulatoire (J Moisan Gerontology 2002)

325 seniors - Age moyen 78,1 ans126 (38,8 %) ne sont pas capables de lire la prescription.218 (67 %) ne sont pas capables de comprendre toute

la prescription.1 / 3 utilise un "pill organizer".153 (47 %) sont non compliants.

Stress de l'aidant en cas de pathologie chronique avec incapacité

Surtout étude dans la démence, la dialyse, la pathologie du sommeil

Ex : Comparaison sur une période moyenne de 4,5 de l'état de santé,de 392 "caregivers" avec 427 "non caregivers" âgés de 66 à 96 ansR Schulz JAMA 1999103 décès (12,6) -> surmortalité 63 % plus haute chez les

caregivers / contrôles (RR 1,63)

En fonction du stress :Conjoint sans incapacité 15,2 % de décès Non aidant pour conjoint handicapé 20 % "Aidant sans stress 31 % "Aidant avec stress 33 % "

Négligence dans les démarches administrativeset d'éducation

Surtout étude dans le diabète, l'incontinence

• 64 % des diabétiques âgés ne reçoivent aucune éducation et n'ont pas de référent médical pour leur diabète

(Alix Gérontologie Pratique 2002)(Création par Kouchner acte infirmier de prévention et d'éducation pour les diabétiques de plus de 75 ans)

• Cohorte démence 16 / 481 avec ancienneté des troublesde 2,2 ans (+/- 2,1) demande ou bénéficie de la

PSD

Comment réussir l'interdisciplinarité

• Modèle d'organisation de type "advocacy model" ou le "case manager" plaide auprès des services ambulatoires pour mettre en place un plan d'aide dans le cadre d'un réseau plus ou moins formalisé.

• Ce modèle suppose : L'adhésion du patientLa coopération entre les professionnels en évitant tout lien

de subordination Des outils de communication compris de tous et le partage

du secret médicalLa répartition et l'organisation de la continuité des soins - La

mise en commun des moyens - Le repérage des activités complémentaires

Comment réussir l'interdisciplinarité

• Sortir de la logique "Le médicament que je donne ou le pansement que j'utilise est indispensable".

• Eviter que chaque spécialiste ignore superbement ce que prescrit son confrère (ce n'est pas le rôle du malade d'être l'arbitre entre médecins).

• Vérifier à chaque étape de la prise en charge ce que le patient a réellement compris sur sa ou ses maladies.

• S'assurer que le relais sera pris par les acteurs du domicile (téléphone ou visite en commun > lettre).

Comment réussir l'interdisciplinarité

• Avoir le même "discours" sur la maladie, les modalités de prescription et les paramètres à surveiller (Ex de la surveillance de glycémie dans le diabète…)

D'où :

S'entendre préalablement entre professionnels sur les priorités

Tenir compte des impératifs liés aux habitudes de vie de la personne soignée

Laisser un document écrit très simple susceptible d'être consulté à tout moment (petit carnet à spirales !)

Comment réussir l'interdisciplinarité

• La surveillance des maladies (poids, tension, glycémie, NF…) doit être complétée par la surveillance des "constituants" de la fragilité.

• Il faut se préoccuper des "petits détails" :

- De la qualité des soins de base : toilette, petits pansements, calendrier mictionnel, instillation des gouttes oculaires - Des aides techniques pour la marche et pour le confort du décubitus…- D'une alimentation équilibrée et régulière (état du frigidaire, restes après un repas)- De l'efficacité des prothèses auditives et visuelles

Comment réussir l'interdisciplinarité

• L'hôpital de jour peut vis-à-vis des constituants de la fragilité proposer une prise en charge complémentaire non réalisable "en ville".

• Il peut s'agir :

D'une rééducation d'un déficit moteur ou du langageD'une rééducation des praxies gestuelles (ergo)D'une éducation nutritionnelleD'un atelier mémoire écologique (actualités)

(effets positifs sur les relations sociales)

Comment réussir l'interdisciplinarité

L'évaluation est devenue une dimension obligatoire des projets de soins.

Les principaux items de l'évaluation sont :

- Efficacité et coûts évités (réhospitalisation, retard à l'institutionnalisation…)- Satisfaction de l'usager et respect de l'autonomie de choix- Mise en œuvre effective des plans d'aide

La meilleure évaluation suppose l'adhésion des acteurs de terrain eux-mêmes (éviter un jugement par un observateur externe supposé neutre et objectif) : consensus d'équipe.

Conclusion

• L'interdisciplinarité réussie, c'est l'interdépendance des auteurs solidarisés par un but commun pour des soins partagés.

• Il faut cependant que l'usager "joue le jeu" et soit convaincu de la nécessité d'une bonne articulation pluridisciplinaire des réponses.

• Les professionnels ne doivent pas se vivre en concurrents, mais doivent favoriser la complémentarité de leurs compétences (comment créer une bonne entente ?).

Conclusion

• Une bonne méthodologie passe par une clarification des rôles, l'élaboration d'un référentiel commun de surveillance, un consensus sur les critères de réussite du maintien à domicile.

• Périodiquement, il importe d'apprécier le bien fondé des prises en charge (contrat à durée déterminée) sur des critères de compliance (progrès, adhésion aux conseils) et de santé subjective.