23/03/200623/03/2006

Cours Orthophonie Cours Orthophonie 1ère Année1ère AnnéeDr S. ViauxDr S. Viaux

Troubles du Troubles du comportement de comportement de l’enfant et de l’enfant et de l’adolescentl’adolescent

Trouble des conduitesTrouble des conduites

Troubles oppositionnel Troubles oppositionnel avec provocationavec provocation

DéfinitionDéfinitionles pathologies de l’agirles pathologies de l’agir

Comportement inadapté à l’âgeComportement inadapté à l’âge Répercussions dans les Répercussions dans les relations enfant-parentsrelations enfant-parents

Difficulté d’adaptation dans Difficulté d’adaptation dans les secteurs extérieurs à la les secteurs extérieurs à la maisonmaison

Difficultés scolairesDifficultés scolaires

3 types de tr du 3 types de tr du comportementcomportement

Hyperactivité avec déficit de Hyperactivité avec déficit de l’attention ()l’attention ()

Trouble oppositionnel avec Trouble oppositionnel avec provocationprovocation

Troubles des conduitesTroubles des conduites

Expression plus ou moins bruyante de Expression plus ou moins bruyante de conflits intrapsychiques non conflits intrapsychiques non mentalisables par le sujetmentalisables par le sujet

Pour parler de psychopathologie et se Pour parler de psychopathologie et se démarquer des démarquer des champs judiciaire, champs judiciaire, social ou éducatifsocial ou éducatif, il est nécessaire , il est nécessaire de pouvoir différencier ce qui de pouvoir différencier ce qui appartient à appartient à – un processus pathologique, un processus pathologique, – à une évolution normale ou à une évolution normale ou – à un phénomène réactionnel à un phénomène réactionnel

Diagnostics Diagnostics différentielsdifférentiels

Phase développementale normalePhase développementale normale Anxiété, dépressionAnxiété, dépression Troubles psychotiquesTroubles psychotiques Troubles des apprentissagesTroubles des apprentissages

Exploration Exploration sémiologiquesémiologique

Il est indispensable de tenir Il est indispensable de tenir compte des informations compte des informations sémiologiques apportées par:sémiologiques apportées par:– L’adolescentL’adolescent– Les parentsLes parents– Les enseignantsLes enseignants– Les éventuels éducateurs et Les éventuels éducateurs et partenaires sociauxpartenaires sociaux

Trouble des conduites (1) Trouble des conduites (1) Définition Définition

ensemble des conduites antisociales, ensemble des conduites antisociales, agressives ou provocatrices, répétitives et agressives ou provocatrices, répétitives et persistantes conduisant l’enfant à persistantes conduisant l’enfant à transgresser les règles sociales correspondant transgresser les règles sociales correspondant à son âgeà son âge

Rupture par rapport au groupe social dans une Rupture par rapport au groupe social dans une dimension de transgression ou d’oppositiondimension de transgression ou d’opposition

Groupe social : d’abord la famille (ou Groupe social : d’abord la famille (ou l’institution), puis glissement dans le champ l’institution), puis glissement dans le champ extra-familial.extra-familial.

Certaines classifications distinguent les Certaines classifications distinguent les troubles « intra ou extra-familiaux »troubles « intra ou extra-familiaux »

Trouble des conduites Trouble des conduites (2)(2)

Epidémiologie :Epidémiologie :– Motif fréquent de consultationMotif fréquent de consultation– 10% de G et 2% des F de moins de 18 10% de G et 2% des F de moins de 18 ansans

– Fréquence de troubles psychopathiques Fréquence de troubles psychopathiques et d’alcoolisme chez les parentset d’alcoolisme chez les parents

– Éducation chaotique fréquemment Éducation chaotique fréquemment retrouvéeretrouvée

– ATCD d’hyperactivité, de trouble ATCD d’hyperactivité, de trouble oppositionnel avec provocationoppositionnel avec provocation

Trouble des conduites (3)Trouble des conduites (3)DiagnosticDiagnostic

Le diagnostic est clinique, il repose sur l’évaluation Le diagnostic est clinique, il repose sur l’évaluation sémiologique et l’interrogatoire des proches, des sémiologique et l’interrogatoire des proches, des enseignants et des éducateurs éventuelsenseignants et des éducateurs éventuels

Syndrome évoquant la personnalité antisociale de Syndrome évoquant la personnalité antisociale de l’adultel’adulte

Le trouble doit persister au moins 6 moisLe trouble doit persister au moins 6 mois

Trouble du comportement rapportés par la famille, les Trouble du comportement rapportés par la famille, les proches, l’institution scolaireproches, l’institution scolaire

Age de début 10-12 ansAge de début 10-12 ans Le patient justifie fréquemment ses troublesLe patient justifie fréquemment ses troubles Conduite : opposition, provocation, agressivité, Conduite : opposition, provocation, agressivité,

transgression des loistransgression des lois Parfois délits sexuels, dégradation des biens Parfois délits sexuels, dégradation des biens

d’autrui, cruautéd’autrui, cruauté Fugues, école buissonnière, vols intra-familiaux, Fugues, école buissonnière, vols intra-familiaux,

pyromaniepyromanie Troubles émotionnels : absence de culpabilité, Troubles émotionnels : absence de culpabilité,

mauvaise estime de soi, colèresmauvaise estime de soi, colères

Fugue (1)Fugue (1)

30 000/ an30 000/ an Départ volontaire, inattendu, Départ volontaire, inattendu, sans prévenir et sans sans prévenir et sans autorisation du lieu où l’enfant autorisation du lieu où l’enfant est censé êtreest censé être

L’absence est de durée L’absence est de durée suffisantesuffisante

Grande fréquence d’ATCD de Grande fréquence d’ATCD de ruptures itératives précocesruptures itératives précoces

Fugue (2)Fugue (2) Chez l’enfantChez l’enfant

– Plus rarement que l’adoPlus rarement que l’ado– Fugue de brève duréeFugue de brève durée– Rentre de lui-même ou se laisse recueillir par Rentre de lui-même ou se laisse recueillir par un passant, un ami ou la policeun passant, un ami ou la police

– L’enfant d’âge scolaire se rend volontiers dans L’enfant d’âge scolaire se rend volontiers dans un lieu familierun lieu familier

Chez l’adolescentChez l’adolescent– Fugues prolongéesFugues prolongées– Évitent de signaler leur présenceÉvitent de signaler leur présence– La dimension de fuite et de rupture avec le La dimension de fuite et de rupture avec le milieu est prévalente dans une atmosphère de milieu est prévalente dans une atmosphère de conflit plus ou moins aigu.conflit plus ou moins aigu.

Fugue (3)Fugue (3)contexte contexte

psychopathologiquepsychopathologique Comportement d’ évitementComportement d’ évitement Fugue de l’école comme refus Fugue de l’école comme refus scolairescolaire

Fugue de l’enfant psychotique Fugue de l’enfant psychotique ou déficitaireou déficitaire

Voyage pathologiqueVoyage pathologique Contexte d’épilepsieContexte d’épilepsie Fugue hystériqueFugue hystérique

Les vols (1)Les vols (1)

ÉpidémiologieÉpidémiologie– Délit le plus fréquentDélit le plus fréquent– Touche plus les garçons que les fillesTouche plus les garçons que les filles– Fréquence augmentant avec l’âgeFréquence augmentant avec l’âge

PréalablesPréalables– L’enfant doit avoir acquis la L’enfant doit avoir acquis la notion de notion de propriétépropriété : être capable de distinguer : être capable de distinguer ce qui est à soi de ce qui ne l’est pas ce qui est à soi de ce qui ne l’est pas (18 mois, 2 ans)(18 mois, 2 ans)

– L’enfant doit avoir L’enfant doit avoir intériorisé intériorisé l’interditl’interdit : avoir connaissance de la : avoir connaissance de la loi sociale qu’il transgresse (6-7 ans)loi sociale qu’il transgresse (6-7 ans)

Les vols (2)Les vols (2)contexte développementalcontexte développemental

Chez le petit enfantChez le petit enfant– La personne visée est une personne de La personne visée est une personne de la famille proche.la famille proche.

– Il existe peu de culpabilitéIl existe peu de culpabilité– La réaction de l’entourage conditionne La réaction de l’entourage conditionne la notion de l’interditla notion de l’interdit

En âge scolaire En âge scolaire – Les vols peuvent s’étendre aux amis de Les vols peuvent s’étendre aux amis de la famille, aux voisins, au milieu la famille, aux voisins, au milieu scolairescolaire

À l’adolescence et pré-adolescenceÀ l’adolescence et pré-adolescence– Apparition des larcins dans les lieux Apparition des larcins dans les lieux publics et les conduites délinquantespublics et les conduites délinquantes

Les vols (3)Les vols (3)contexte contexte

psychopathologiquepsychopathologique

Carences affectivesCarences affectives

Contexte névrotiqueContexte névrotique

Tentative d’affirmation de soiTentative d’affirmation de soi

Entrée dans la psychopathieEntrée dans la psychopathie

Le mensongeLe mensonge

Mensonge utilitaireMensonge utilitaire

Mensonge compensatoireMensonge compensatoire

Les conduites agressives Les conduites agressives chez l’enfant (1)chez l’enfant (1)développementdéveloppement

Chez l’enfant, il existe des manifestations Chez l’enfant, il existe des manifestations agressives développementales banalesagressives développementales banales

Chez le grand nourrissonChez le grand nourrisson : Moments de frustration, : Moments de frustration, réactions de colère voire de rage orientée vers réactions de colère voire de rage orientée vers l’adultel’adulte

2-3 ans2-3 ans : phase d’opposition active. « caprices » : phase d’opposition active. « caprices » pouvant entrainer de fréquentes colères. pouvant entrainer de fréquentes colères. Particulièrement sensible aux réactions de Particulièrement sensible aux réactions de l’entourage, manifestation d’angoisses de l’entourage, manifestation d’angoisses de séparation, mais également de toute puissanceséparation, mais également de toute puissance

Âge scolaireÂge scolaire : expression de l’agressivité avec ses : expression de l’agressivité avec ses pairs sous forme d’échange verbaux ou de bagarres, pairs sous forme d’échange verbaux ou de bagarres, mais progressivement, il pourra avoir recours aux mais progressivement, il pourra avoir recours aux jeux, rêves…jeux, rêves…

Les conduites agressives Les conduites agressives pathologiques chez pathologiques chez

l’enfant (2)l’enfant (2) Insultes, crises clastiques avec bris d’objets ou Insultes, crises clastiques avec bris d’objets ou

plus rarement d’agression sur des personnes plus rarement d’agression sur des personnes déclenchées par des frustrations ou des déclenchées par des frustrations ou des contraintes sans rapport avec l’intensité de la contraintes sans rapport avec l’intensité de la colèrecolère

Rôles de Rôles de l’intolérance à la frustration et aux l’intolérance à la frustration et aux interactions familialesinteractions familiales

Parents en difficulté pour poser des Parents en difficulté pour poser des limites limites éducativeséducatives en lien avec leur propre histoire, en lien avec leur propre histoire, renforçant ainsi la tyrannie de l’enfantrenforçant ainsi la tyrannie de l’enfant

Parfois : enfants dont la personnalité se Parfois : enfants dont la personnalité se structure sur le structure sur le mode psychotiquemode psychotique et dont les et dont les fantasmes agressifs archaïques s’expriment de fantasmes agressifs archaïques s’expriment de manière crue, voire violente.manière crue, voire violente.

Conduites agressives chez Conduites agressives chez l’adolescent (1)l’adolescent (1)

Les manifestations agressives sont plus variées que chez Les manifestations agressives sont plus variées que chez l’enfantl’enfant

Violences contre les biensViolences contre les biens– Jeunes adolescentJeunes adolescent– Conduite solitaire, révélant une organisation Conduite solitaire, révélant une organisation

psychopathologique problématique (psychotique, psychopathologique problématique (psychotique, psychopathique ou pervers voire décompensation psychotique psychopathique ou pervers voire décompensation psychotique aigue).aigue).

– Plus rarement, contexte névrotique avec actes compulsifs et Plus rarement, contexte névrotique avec actes compulsifs et culpabilité intenseculpabilité intense

– Crise clastique avec bris de matériel Crise clastique avec bris de matériel peut être le seul moyen que trouve l’adolescent pour peut être le seul moyen que trouve l’adolescent pour lutter lutter

contre son sentiment d’emprise du monde externe sur lui-mêmecontre son sentiment d’emprise du monde externe sur lui-même. . Possiblement geste contextuel sans lendemain. Possiblement geste contextuel sans lendemain. Le risque de récidive dépend bcp de l’attitude de l’entourage Le risque de récidive dépend bcp de l’attitude de l’entourage

et la et la qualité des interactions familialesqualité des interactions familiales– Vandalisme en bandeVandalisme en bande

Noyau de meneurs entraînant des ados moins affirmés en Noyau de meneurs entraînant des ados moins affirmés en quête quête identitaire ou d’affirmationidentitaire ou d’affirmation

Déséquilibre passager? Désinsertion sociale? Petite délinquance? Déséquilibre passager? Désinsertion sociale? Petite délinquance? Organisation psychopathique?Organisation psychopathique?

Conduites agressives chez Conduites agressives chez l’adolescent (2)l’adolescent (2)

Violences contre les personnesViolences contre les personnes– Violences intra-familialesViolences intra-familiales

Maltraitance des parents par l’adolescentMaltraitance des parents par l’adolescent Souvent lien passionnel étroit avec la mère + mésentente Souvent lien passionnel étroit avec la mère + mésentente conjugale chroniqueconjugale chronique

Psychopathologie variable, avec prédominance de structure Psychopathologie variable, avec prédominance de structure de type personnalité limite ou psychotique que des de type personnalité limite ou psychotique que des névrosesnévroses

ATCD de violences physiques ou sexuelles fréquentesATCD de violences physiques ou sexuelles fréquentes– Violence extra-familialeViolence extra-familiale

Souvent entre adolescents, sous forme de bagarres entre Souvent entre adolescents, sous forme de bagarres entre bandes ou individusbandes ou individus

Possiblement, mécanismes d’emprise sur les plus jeunes, Possiblement, mécanismes d’emprise sur les plus jeunes, qui sont persécutés ou rackettés. Dans ce cas, on se qui sont persécutés ou rackettés. Dans ce cas, on se rapproche des conduites proches de la délinquancerapproche des conduites proches de la délinquance

– Les conduites meurtrières restent rares, mais en Les conduites meurtrières restent rares, mais en augmentationaugmentation

Passage à l’acte sous tendu par une décharge agressive Passage à l’acte sous tendu par une décharge agressive brutale et impulsivebrutale et impulsive

Le mobile reste obscurLe mobile reste obscur Personnalité psychotique ou psychopathiquePersonnalité psychotique ou psychopathique La victime peut être un adulte ou un adolescent, rarement La victime peut être un adulte ou un adolescent, rarement un enfantun enfant

Trouble des conduites (4) Trouble des conduites (4) ComplicationsComplications

Les troubles des conduites sont très Les troubles des conduites sont très souvent associés ou compliqués de souvent associés ou compliqués de manifestations diversesmanifestations diverses– Addictions : Tabagisme, alcoolisme, abus de Addictions : Tabagisme, alcoolisme, abus de cannabiscannabis

– Activité sexuelle désordonnée, inadaptée et Activité sexuelle désordonnée, inadaptée et précoceprécoce

– Difficultés scolairesDifficultés scolaires– Dépression, troubles anxieux, trouble du sommeilDépression, troubles anxieux, trouble du sommeil– HyperactivitéHyperactivité– Trouble des apprentissage (lecture, écriture…)Trouble des apprentissage (lecture, écriture…)– Évolution vers une personnalité anttisocialeÉvolution vers une personnalité anttisociale

Trouble des conduites (5)Trouble des conduites (5)diagnostics différentielsdiagnostics différentiels

Troubles transitoires de Troubles transitoires de l’adaptationl’adaptation

Troubles dépressifs ou Troubles dépressifs ou maniaquesmaniaques

SchizophrénieSchizophrénie Troubles envahissant du Troubles envahissant du développement ou dysharmoniedéveloppement ou dysharmonie

Trouble des conduites (6)Trouble des conduites (6)traitementtraitement

En fonction de l’âge et du contexte En fonction de l’âge et du contexte psychopathologiquepsychopathologique

Objectif : réponse contenante et cohérente de Objectif : réponse contenante et cohérente de l’adultel’adulte

Alliance thérapeutique thérapeute/ AdolescentAlliance thérapeutique thérapeute/ Adolescent Contrat thérapeutique avec un cadre Contrat thérapeutique avec un cadre institutionnelinstitutionnel

Prise en charge par une équipe médicale (parfois Prise en charge par une équipe médicale (parfois isolement et contention physique nécessaire)isolement et contention physique nécessaire)

Parfois placement en internat médicaliséParfois placement en internat médicalisé Tt chimiothérapeutique (NLP) ponctuel lors des Tt chimiothérapeutique (NLP) ponctuel lors des phases agressivesphases agressives

Trouble des conduites (7)Trouble des conduites (7)traitementtraitement

Fonctionnement névrotiqueFonctionnement névrotique : établir le : établir le dialogue, conflictualisation par la parole, dialogue, conflictualisation par la parole, amener au travail psychothérapeutiqueamener au travail psychothérapeutique

Fonctionnement limiteFonctionnement limite : travail de réseau : travail de réseau avec action conjuguée médicale et éducative, avec action conjuguée médicale et éducative, parexcitation + ou – médication sédativeparexcitation + ou – médication sédative

Fonctionnement psychotiqueFonctionnement psychotique : hospitalisation : hospitalisation en cas de phase aigue avec possiblement en cas de phase aigue avec possiblement contention physique et chimiquecontention physique et chimique

Fonctionnement psychopathiqueFonctionnement psychopathique : priorité aux : priorité aux prises en charge éducatives et judiciairesprises en charge éducatives et judiciaires

Trouble oppositionnel avec Trouble oppositionnel avec provocation (1)provocation (1)EpidémiologieEpidémiologie

EpidémiologieEpidémiologie

– Début des troubles vers l’âge de 8 ansDébut des troubles vers l’âge de 8 ans– Fréquence plus élevée chez le garçonFréquence plus élevée chez le garçon– Ce trouble peut faire suite à une Ce trouble peut faire suite à une hyperactivité de l’enfanthyperactivité de l’enfant

Classiquement :Classiquement :– garçon de 8 ans, isolé, en difficulté garçon de 8 ans, isolé, en difficulté scolaire, consultant pour des troubles scolaire, consultant pour des troubles relationnels avec ses prochesrelationnels avec ses proches

Trouble oppositionnel avec Trouble oppositionnel avec provocation (2)provocation (2)

diagnosticdiagnostic Le diagnostic est avant tout cliniqueLe diagnostic est avant tout clinique

Le trouble doit persister au moins 6 moisLe trouble doit persister au moins 6 mois

Trouble du comportement : provocateur, Trouble du comportement : provocateur, désobéissant, colérique, peu coopérantdésobéissant, colérique, peu coopérant

Absence de conduites antisocialesAbsence de conduites antisociales

Troubles émotionnels : susceptibilité, Troubles émotionnels : susceptibilité, agressivité, irritabilité, revendicateuragressivité, irritabilité, revendicateur

Trouble oppositionnel avec Trouble oppositionnel avec provocation (3)provocation (3)complicationscomplications

Le comportement de l’enfant va Le comportement de l’enfant va progressivement l’isoler et de ce fait le progressivement l’isoler et de ce fait le renforcer dans ses conduites d’opposition renforcer dans ses conduites d’opposition ::

– Trouble de l’adaptation scolaire avec échec Trouble de l’adaptation scolaire avec échec scolairescolaire

– Décompensation dépressive, anxieuseDécompensation dépressive, anxieuse– Parfois auto-agressivitéParfois auto-agressivité– Évolution possible vers des troubles des Évolution possible vers des troubles des

conduitesconduites– Abus de substances/addictions Abus de substances/addictions

Trouble oppositionnel avec Trouble oppositionnel avec provocation (4)provocation (4)

pronoscticpronosctic

Le pronostic dépend de la Le pronostic dépend de la sévérité et de la durée des sévérité et de la durée des troubles. Il est important de troubles. Il est important de prendre en considération prendre en considération l’adaptation et le comportement l’adaptation et le comportement des parents face aux troubles.des parents face aux troubles.

Point de vue évolutifPoint de vue évolutifTroubles externalisés et Troubles externalisés et

DéveloppementDéveloppement

Point de vue évolutifPoint de vue évolutifTroubles externalisés et Troubles externalisés et

DéveloppementDéveloppement

Enfant Adolescent Jeune Adulte

TOP TC PAS

TDHA

Loeber et al, 2000

HyperactivitéImpulsivité

FacteursPsychosociaux

Rôle du narcissisme – Des patterns d’attachement hyperactif/désorganisé

Trouble oppositionnel avec Trouble oppositionnel avec provocation (5)provocation (5)

traitementtraitement

Psychothérapie individuellePsychothérapie individuelle

Guidance parentale +++, voire AEMOGuidance parentale +++, voire AEMO

Soutien scolaireSoutien scolaire

Prise en charge adaptée des Prise en charge adaptée des complicationscomplications