2ème ASSEMBLEE GENERALE Paris 23 septembre 2009 Groupe de travail des SSR en Addictologie

2ème ASSEMBLEE GENERALE

Paris23 septembre 2009

Groupe de travail des SSR en Addictologie


1.Recensement des SSR en addictologie et carte de France 1.Recensement des SSR en addictologie et carte de France par François PAILLE et Marc KUSTERER;par François PAILLE et Marc KUSTERER;

2.L’évolution de la règlementation dans ce secteur par 2.L’évolution de la règlementation dans ce secteur par Catherine MIFFRE;Catherine MIFFRE;

3. Réforme de la tarification et T2A SSR par Marc KUSTERER 3. Réforme de la tarification et T2A SSR par Marc KUSTERER et Catherine MIFFRE;et Catherine MIFFRE;

4 . Les projets de SSRA « cognitifs » par Frédéric PINTON.4 . Les projets de SSRA « cognitifs » par Frédéric PINTON.


1.1. Recensement des SSR en addictologie et carte de France:Recensement des SSR en addictologie et carte de France:

La situation actuelle est d’environ:La situation actuelle est d’environ:

1 193 lits FEHAP sur 31 structures (privé non lucratif); 657 lits FHP (privé) sur 14 structures; 391 lits FHF sur 22 structures (public); 64 lits UGECAM sur 3 structures (anciennes structures

gérées par les CRAM);soit un total de 2 305 lits sur 70 structures (sourcesCOPAAH, SFA,

FNESAA).

Plusieurs ARH ( Franche-Comté, Lorraine,Ile de France,…) ont prévu des créations dans le cadre des SROS SSR révisés et des procédures d’autorisation en octobre-novembre 2009.

création François PAILLE

CSSRAStructure PubliqueStructure PSPHStructure UGECAMStructure privée

CSSRCHRS


2. L’évolution de la règlementation dans ce secteur (par 2. L’évolution de la règlementation dans ce secteur (par Catherine MIFFRE):Catherine MIFFRE):

Circulaire DGS/6B/DHOS/02 n°20076203 du 16 mai 2007: relative à l’organisation du dispositif de prise en charge et de soins en addictologie :

La filière hospitalière est organisée en 3 niveaux :

- niveau 1 : niveau de proximité

- niveau 2 niveau de recours : dont SSRA

- niveau 3 niveau de référence régionale


2. (suite)2. (suite)Texte non opposable

Circulaire n° DHOS/02/2008/299 du 26 septembre 2008 relative à la filière hospitalière de soins en addictologie:

Elle précise les rôles et les articulations de chaque filière de soins par des référentiels de prise en charge et de soins aux personnes .

• annexe 6 : référentiel d’organisation des soins des SSR Addictologie :

Cette annexe a été élaborée en concertation avec les professionnels, elle définit :

- la place et les missions des SSR- les modalités de prise en charge- la place dans la filière addictologique hospitalière- l’implantation géographique- les moyens de fonctionnement


2. (suite)2. (suite)

Textes opposables

Décret n° 2008-376 du 17 avril 2008 (décret en D) - conditions techniques de fonctionnement applicables à l’activité de soins de suite et de réadaptation :

• Précise les conditions générales d’organisation pour l’ensemble des établissements SSR

• Décrit les conditions particulières à 9 prises en charge spécialisée dont : les affections liées aux conduites addictives


2. (suite)2. (suite) Textes opposables

Décret n° 2008-377 du 17 avril 2008 (décret en R) - relatif aux conditions d’implantation applicables à l’activité de soins de suite et de réadaptation :

Décrit les conditions d’autorisation d’exercer une activité SSR d’une façon générale: l’établissement doit être en mesure d’assurer :

- les soins médicaux, la rééducation et la réadaptation afin de limiter les handicaps et de

prévenir l’apparition d’une dépendance et de favoriser l’autonomie du patient

- des actions de prévention et d’éducation thérapeutique du patient et de son entourage

- la préparation et l’accompagnement à la réinsertion

fixe le calendrier :- avant le 21 octobre 2009 : SROS volet SSR doit être publié par l’ARH

- dans les six mois suivants cette publication : fixation des fenêtres de dépôt de dossier de demande d’autorisation par l’ARH : les établissements peuvent poursuivre leurs activités dans l’attente de la décision sur leurs dossiers

- après autorisation, l’établissement a deux ans pour se mettre en conformité


2. (suite)2. (suite) Texte non opposable

Circulaire n° DHOS/01/2008/305 du 03 octobre 2008 relative aux décrets du 17 avril 2008 réglementant l’activité de soins de suite et de réadaptation

Elle donne des précisions sur la structuration de l’activité SSR, son organisation …

Elle est complétée par des annexes :

- annexe 1 : l’admission en structure de SSR

- annexe 2 : coordination territoriale en SSR

- annexe 3 : fiches de prise en charge spécialisée en SSR :

dans l’ annexe 3, la fiche H est consacrée :

à la prise en charge des affections liées aux conduites addictives :

- décrit brièvement les objectifs de la prise en charge, l’orientation, les typologie des patients, les compétences et la continuité des soins,

- vient s’ajouter au référentiel spécifique à l’addictologie de la circulaire précitée du 26 septembre 2009


2. (suite)2. (suite) Texte non opposable

Circulaire n° DHOS/01 n°00 477 du 27 avril 2009 : point sur la réforme SSR

Cette circulaire, destinée aux ARH apportant des précisions sur les conditions d’interprétation et d’application des deux décrets d’avril 2008, est très critiquée car :

• ne se limite pas à une simple interprétation• crée de nouvelles obligations

Par exemple, en ce qui concerne les SSRA :

- les moyens précisés dans la fiche technique H de la circulaire du 03 octobre 2008 représenteraient un niveau d’équipement minimal. Or, seul un décret peut fixer de telles normes.

En conséquence, dans les dossiers d’autorisation, seules les normes au paragraphe 11 du décret n° 376 du 17 avril 2008 sont opposables. Par contre, pour le CPOM, l’ARH pourrait mettre en relation les indicateurs d’encadrement et les tarifs…


3. Réforme de la tarification et T2A SSR: L’objectif définitif de la T2A SSR est de créer un modèle

cible pour tarifer l’activité .

Elle passe par un modèle de transition : à partir des déclarations du PMSI SSR, essayer de définir les indicateurs de lourdeur des patients permettant de revoir la distribution des moyens.

Pour cela quatre compartiments sont distincts:

- Activité

- Médicaments

- MIGAC – MERRI

- Plateau technique


3. (suite) compartiment 1 : ACTIVITÉ

Est modulée par les Indicateurs de Valorisation de l’Activité ( IVA )

Il s’agit de construire un modèle basé sur les GMD Groupes de Morbidités Dominantes

au lieu des GHM ( Groupe Homogène de Malades)

Chaque semaine, l’établissement établit un classement en :

- CMC ( 12 Catégories Majeures Cliniques )

- GMD (Groupe de Morbidités Dominantes) : 70 GMD possibles


3. (suite): compartiment 1 : ACTIVITÉ VALORISATION par semaine (RHA) points par GMD

+ points Classe d’âge

+ points Comorbidités

+ points Type de prise en charge

+ points Type d’hospitalisation

+ points Dépendance physique

+ points Dépendance cognitive

+ points Activité de rééducation ( CDAR )

= TOTAL POINTS IVA ( Indicateur Valorisation Activité)

à multiplier par le nombre de jours de présence dans le RHA

13002 Dépendance et troubles mentaux organiques induits par des substances psychoactives, âge supérieur à 18 ans

13001 Démence, schizophrénie et retard mental, âge supérieur à 18 ans

13003 Troubles dépressifs et anxieux, âge supérieur à 18 ans

13020 Autres troubles mentaux, âge supérieur à 18 ans

40022 Réadaptation et réinsertion, âge supérieur à 18 ans

En fonction du GMD le nombre de points est différent

Stratégiquement : choisir la pathologie que vous souhaitez faire apparaître (soit le problème d’addiction, soit la pathologie

psychiatrique associée)

558,1 pts

1056,2 pts

806,4 pts

934,6 pts

628,6 pts

Nombre de points de base dans les principaux GMD en addictologie

Groupe de travail des SSR en

Addictologie

BaseGMD

AGE DEP

Ph

DEP

Co

Nb

Arr

Comorbidité

FPC Hosp.

GMD 18-29

30-

59

60- 74

>

75

Non

RFRF

HP

HC

13-002

558,1 102,6 0 0 0 55.2 18.3 93.7 60.3 - - 0 43,4

GMD 13-002: « dépendance et troubles mentaux organiques liés à une substance psychoactive ; âge > 18 ans »Ex patient 1: âge : 45 ans Type hospitalisation: complète FP : pas de réadaptation fonctionnelle Diagnostic associé: 0 ; CCAM = 0 MP : alcoolo- dépendance Dépendance physique: 0 AE : - Dépendance cognitive: 0 Activités de rééducation , réadaptation: 3 (SM, RL30: rééducation motrice NP, DT03: séance de psychothérapie individuelle RI, PV23: mise en situation de travail du patient en vue d’une évaluation, d’une rééducation, d’un (ré)entrainement, pondération 60 2 X CO, DT04: psychothérapie de groupe )

558,1 + 0 + 0 + 0 + ( 3 x 93,7) + 0 + 43,4 = 882.6 points/ jour de présenceEstimation valeur du point IVA national en 2008 : x 0,1536 € = 135,57 €/ Jour


3. (suite) Sans anticiper sur le thème suivant des SSRA « cognitifs », ce modèle pose plusieurs problèmes pour valoriser l’addictologie:

l’algorythme pour accéder au GMD 13 020 « Autres troubles mentaux » ne nous est pas accessible, alors que ces troubles représentent environ 30% de notre population;

du fait de la pondération, les actes de rééducation-réadaptation sont plafonnés à 3 points alors qu’ils représentent une part importante de nos programmes thérapeutiques;

Les TSO, les antipsychotiques et les antidépresseurs ne sont pas dans la liste des molécules onéreuses pour le compartiment « médicament »;

La valorisation des SSRA « cognitifs » n’est pas possible car les démences alcooliques ou d’origine toxique ne sont pas dans la liste fermée des diagnostics associés qui rapportent 60,3 points IVA.


3. (suite): L’ ENC : l’Etude Nationale de Coûts va servir de base pour

fixer la valeur du point : l’étude en cours est très discutée (pb. de représentativité de l’échantillon,…)

Les autres compartiments sont en cours de construction : - Médicaments

- MIGAC – MERRI

- Plateau technique

Le calendrier évolue : - TARIF 2009: modulation de 2% par les indicateurs IVA

- TARIF 2010 : proposition DHOS

- Tarification actuelle

- Modulé par indicateurs IVA

Mise en place T2A SSR en 2012


3. (suite): En conclusion La réforme de l’activité de soins SSR et celle sur l’addictologie, attendues

depuis longtemps, viennent modifier en profondeur le dispositif réglementaire de l’activité SSRA.

Les structures et les autorités sanitaires locales découvrent ces nouvelles règles.

Les enjeux pour les SSR sont importants :

- nouvelles autorisations,

- nouvelle tarification.

C’est la raison pour laquelle, le COPAAH, notamment le groupe de travail SSRA, doit être un interlocuteur des autorités sanitaires, un soutien des SSRA dans leurs démarches de reconstruction, une force de proposition au sein des instances nationales et régionales d’addictologie.


4 . Les projets de SSRA « cognitifs » par Frédéric PINTON, Médecin –Chef du CSSRA « La Gandillonnerie » à 86 350 PAYROUX, dans la Vienne:

Documents

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