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L E PHARMAC I EN HOP I TA LDÉCISION SANTÉ
mars 2007
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ISSN
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www.decision-sante.com
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Dossier
• Education thérapeutique à l’hôpital : reconnaissance par les institutions sanitaires p.6
• Education multiforme pour les jeunes diabétiques p.8
• Asthme : l’école du souffle de l’hôpital Ambroise-Paré p.9
• Obésité : un accompagnement valorisant pour les soignants p.10
• Hémophilie : comprendre la maladie pour mieux vivre avec elle p. 11
ActualitéPremière Journée d’EPP : un millier de médecins certifiés p.12
P R O F E S S I O N M É D E C I N
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Education thérapeutiqueà l’hôpital : la révolution silencieuse
F O R M AT I O N M E D I C A L E C O N T I N U E
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Sante3Profession médecin
mars 2007
édito
Décision SantéProfession Médecin
N°2 Mars 2007Décision Santé - Profession Médecin : 21, rue Camille-Desmoulins, 92789 Issy les Moulineaux, cedex 9. Tél. : 01 73 28 16 10 - Fax. : 01 73 28 16 11• Directeur de la publication : Dr Pascal Maurel (01 73 28 16 12),[email protected] • Rédacteur en chef : Dr Gilles Noussenbaum (01 73 28 16 16),[email protected] • Rédacteur en chef adjoint : Jean-Bernard Gervais (01 73 28 16 15),[email protected] • Secrétaire de rédactionCécile Desmet (01 73 28 16 17),[email protected]
Comité d’experts :Pr J.-P. Bader, Dr C. Bérard-German, Pr J. Calop,Pr Y. Cohen,Dr M. Cohen-Solal,Pr C.-F. Degos,Pr R. Gagnayre, Dr A. Gruson, Pr G. Hazebroucq, Pr R. Rymer, Pr M.-P. Serre, Pr J.-J. Zambrowski.
Studio graphique:Interligne – Rédacteurs graphistes :Alain Constantin, Florence Gravis,Marie Guillet, Jean Hernandez
Impression :IPPAC & Imprimerie de Champagne ZI. Les Franchises 52 200 Langres
ISSN 1952-9724CPPAP 1207 T 81075
Société éditrice : PGP SA au capital de 80 000 €.21, rue Camille-Desmoulins, 92789 Issy les Moulineaux, cedex 9Actionnaires principaux : CMPMEDICA HOLDINGFRANCE, CMPMEDICA SERVICES, MEDICAPRO.
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Le prochain numéro sera consacré à la Formation Médicale Continue en cancérologie,Juin 2007.
Apprendre à apprendre
Il y a des révolutions qui se produisent à bas bruit, sansclairon, presque dans l’indifférence. Dans les services dediabétologie par exemple, on supprime des lits pourinstaller des salles de classe. En pneumologie s’ouvredes écoles de l’asthme. Dans les services de maladieschroniques, certains médecins troquent le stéthoscope pourle tableau noir. Bref, l’école s’invite à l’hôpital. Après avoirlongtemps été ignorée, sinon méprisée, l’éducationthérapeutique du patient (ETP) susciterait même desconvoitises. Comment en est-on arrivé-là ? Dans le champssanitaire, l’ETP occupe désormais une place stratégique.Au carrefour de la prévention, de la santé publique et dusoin, la reconnaissance de l’ETP par les pouvoirs publicss’est imposée. L’ETP participe dans le même temps aumouvement irrésistible de l’implication du patient dans lesystème de soins. Tendance lourde, le patient a des droits(cinq ans déjà !). Il demande aussi à être compétent dansle suivi de son traitement. Enfin, l’environnement économique, démographique inciteà l’optimisation de la prise en charge. L’ETP s’inscrit dans leconcept de l’evidence based medicine. De nombreusesétudes anglo-saxonnes ont démontré l’intérêt de l’ETP pourun meilleur contrôle de la maladie. Bref, le mouvement est lancé. Il ne s’arrêtera pas. Le momentpour les médecins est venu de se former, d’apprendre àapprendre. La nouvelle classification des actes médicauxdevrait traduire cette nouvelle réalité.
Dr Gilles Noussenbaum
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brèves
Decision4 mars 2007
EPP : mode d’emploi
Le document synthétique rappelant en particulier les conditions devalidation de l’EPP de chaque médecin est désormais disponible. Pourles médecins exerçant dans les établissements privés, les règles devalidation de l’EPP sont clarifiées. Quant à la mise en œuvre dudispositif d’accréditation des médecins pour les spécialités dites àrisque, il fait l’objet d’une chartre « Médecins-Etablissements desanté » qui doit être diffusée.
SearchMedica, le « Google »médicalSous la houlette des équipesdu Quotidien du médecin,épaulées pour l’occasion pardes experts du web, le moteurde recherche médical search-medica.fr, en ligne dans sa version beta depuis le 12 décembre dernier,entame, à l’occasion des journées Medec du 14 au 16 mars prochain, sadeuxième phase de développement. Auparavant en accès libre, le moteurde recherche de la société CMPMedica sera, à partir de la mi-mars, en accèsréservé aux seuls médecins. Très pratiques, les résultats de recherche pro-posés par searchmedica.fr sont classés par catégories : formation, recom-mandations, information patients, etc. Les catégories utilisées ont été défi-nies par les médecins utilisateurs. Par ailleurs, vous avez le choix entreeffectuer votre recherche sur l'ensemble du web (« tout le web ») ou filtrervotre demande sur les sites médicaux pertinents. Vous avez aussi la pos-sibilité de limiter votre recherche aux sites francophones ou de l'étendre àdes sites anglo-saxons.Les résultats obtenus sont parfaitement indépendants et classés en fonc-tion de leur pertinence médicale. SearchMedica est développé simultané-ment en Grande-Bretagne (www.searchmedica.co.uk), aux États-Unis(www.searchmedica.com) et bientôt en Espagne (www.searchmedica.es).C’est une initiative de CMPMedica à l’échelle mondiale.
Roche s’est depuis longtemps investi dans le domaine de l’éducation thérapeutique. En matière de transplantation ou d’anémie,c’est un enjeu essentiel pour les équipes médicales puisqu’on évalue que 10 à 20 % des personnes transplantées ne respectentpas leur traitement. Une mauvaise observance dans le suivi des traitements immunosuppresseurs, par exemple, peut se traduirepar un risque augmenté de rejet du greffon. Afin d’aider les équipes, Roche propose différents outils pédagogiques destinés auxpatients et mis à la disposition du corps médical comme des piluliers adaptés à la prise quotidienne, des Guides d’alimentationpour l’insuffisant rénal ou le patient transplanté qui prodigue de véritables conseils en matière de diététique et de nutrition, unecollection de Mémos Roche rédigés en partenariat avec des médecins, des infirmières ou des associations de patient selon lesthèmes abordés : les voyages, les prestations sociales, les examens biologiques, la fatigue, etc. Un numéro spécial porte surl’observance. Pour les insuffisants rénaux, il y a désormais une obligation à délivrer une information objective sur les différentestechniques de suppléance. Le volet nutritionnel constitue aussi un enjeu important. L’ensemble des documents doit en fin decompte favoriser le dialogue entre soignants et soignés. Outre les patients, les infirmières doivent bénéficier d’une formationadaptée. A ce titre, nous collaborons avec un organisme ayant l’agrément de formation, SAISIR, qui dépêche une formatrice pourformer sur place le personnel soignant. SAISIR s’inscrit dans une démarche d’amélioration de la qualité des soins délivrés auxpatients en apportant une aide concrète et en favorisant les échanges et la communication entre les professionnels. Ce type deformation avec émargement est reconnu comme élément de formation du personnel soignant dans le cadre de la V2 de lacertification des établissements de santé. Bref, Roche a vocation à favoriser l’accompagnement des médecins et les équipessoignantes dans leur mission d’information auprès des patients. Sans jamais se substituer à l’un ou l’autre des partenaires.Mais à s’inscrire dans le long terme tout en respectant une démarche éthique.
Réduire les inégalités socialesface à la mort en FranceLa France présente de larges inégalités sociales face àla mort selon le Bulletin épidémiologique hebdomadaire(BEH) du 23 janvier dernier. Au milieu des années 90,environ sept années séparaient l’espérance de vie à35 ans d’un cadre ou d’un homme occupant uneprofession intellectuelle supérieure de celle d’unouvrier. La France occupait alors une piètre position enEurope. Elle s’expliquait par des différentiels demortalité beaucoup plus large que dans les autrespays dans la tranche d’âge 45-59 ans. Les rapportsde taux de mortalité entre professions manuelles etprofessions non manuelles s’élevait à 1,7 dans cettetranche d’âge alors que ces rapports sont inférieurs à1,5 dans les autres pays. Dans les années 80, l’impactdes facteurs sociaux était significatif dans certainslocalisation du cancer comme le cancer du poumon,le cancer du foie pour l’homme, les cancers del’œsophage, de l’estomac et de l’utérus pour lesfemmes. En revanche, le risque était plus élevé dans lesclasses favorisées inversant le sens des inégalités dansle cancer du côlon et de la peau ainsi que les tumeursdu cerveau pour les hommes et les cancers du sein oudes ovaires pour les femmes. Dans les années 90, en Europe, les maladies cardio-vasculaires sont en tête des affections responsables desdifférences sociales de mortalité, notamment chez lesfemmes où elles sont à l’origine de 60 % des différencesde mortalité entre les plus instruits et les moins instruits.La contribution des cancers aux inégalités de mortalitéest de 24 chez les hommes et 11 % chez les femmes.
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DMP – Les logiciels CEGEDIM et le DMP : retour d’expérience terrain 16h00 – 17h30 A80aCette session est parrainée par Cegedim Logiciels Médicaux
VIDAL Recos – Intégrer les recommandations à la pratique quotidienne 14h00 – 15h30 A81aCette session est parrainée par VIDAL
Horaires Codes
CPS – Bâtir la confiance dans les échanges de données médicales : l’apport de la Carte de Professionnel de Santé (CPS) 14h00 – 15h30 B80aCette conférence est organisée par le Groupement d'Intérêt Public « Carte de Professionnel de Santé »
Dossiers de santé – Les dossiers de santé : quelle articulation, pour quelle coordination ? 10h30 – 12h00 B81aCette conférence est parrainée par Santeos
Conférence inaugurale : Le DMP, mieux partager l’information pour mieux soignerPrésident : M. Jacques SAURET, Directeur du GIP-DMP, 16h30 – 18h00 B82achef de la Mission pour l'Informatisation du Système de Santé (MISS)Cette conférence est parrainée par le GIP-DMP
Horaires CodesTélémédecine – La télémédecine pour un système de santé plus efficace 10h30 – 12h00 C80aCette session est parrainée par TMT Télémédecine Télémédecine – Soigner à distance, en pratique 12h30 – 14h00 C81aCette session est parrainée par TMT TélémédecineTélémédecine – Technologies et services pour la santé et le social à domicile 15h00 – 16h30 C82aCette session est parrainée par TMT Télémédecine
Vendredi 16 mars
Jeudi 15 mars
Mercredi 14 mars
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dossier
bles. On peut citer l’exemple du rapportde synthèse, établi par la Caisse natio-nale d’assurance maladie des travailleurssalariés (CNAMTS), le pôle d’expertiseet de référence national des nomencla-tures de santé (PERNNS) et laDirection de l’hospitalisation et de l’or-ganisation des soins (Dhos) publié enfévrier 2002.
Les huit compétencesDans ce rapport axé sur l’activité d’édu-cation thérapeutique en groupe dans lecadre de la prise en charge de l’asthmeet du diabète, les experts ont distinguédeux axes principaux :– recenser les compétences à acquérirpar le patient au cours d’un programmeéducatif ;– relever les circonstances de recours àune éducation thérapeutique.Mais avant d’aller plus loin, deux prin-cipes doivent être réunis avant de se lan-cer dans ce type d’activité :
comme idée force, l’opportunité offerteau patient de contrôler le processusnaturel de la maladie. Loin du soignanttout puissant, l’éducation thérapeuti-que transforme le rôle du patient etcelui du médecin. Ce changement destatut explique peut-être la résistancede certains soignants à s’emparer de cesnouvelles méthodes. Mais renvoie éga-lement à une éthique du soin. Les déri-ves sont en effet possibles. Le Pr RémiGagnayre (laboratoire de pédagogie dela santé, Université paris XIII) n’esquivepas la question. Et souligne l’importanceà interroger les valeurs véhiculées parce type d’éducation avec en ligne demire les limites de ce type d’interven-tion. Jusqu’où doit-on aller ? Le risquede culpabiliser le patient, de se déchar-ger sur lui en cas d’échappement, oud’évolution mal contrôlée n’est-il pasélevé ? La réponse tombe. « [le patient] aégalement le droit de résister à cette édu-cation jusqu’à la rejeter ou la faire sienne.Cependant en aucunefaçon, il ne peut êtrereproché au patient dene pas avoir voulu oupu développer les com-pétences thérapeuti-ques», lit-on dans unéditorial paru en2002 (1). Une fois ces risquesécartés, la mise enoeuvre d’une éduca-tion thérapeutiquerépond à un cahierdes charges précis.Plusieurs textes sontaujourd’hui disponi-
Quel rôle pour les médecinsLa place des médecins dans l’éducation thérapeutique ou pluslargement dans les programmes de disease management estloin d’être claire. En Allemagne, ces programmes s’articulentautour des médecins. Un choix différent a été réalisé aux Etats-Unis. Ils sont mis en place en dehors du corps médical. Contretoute attente, le rapport de l’Igass privilégie l’option améri-caine. «Il semble qu’au plan de l’efficacité, la démarche amé-ricaine soit la plus pertinente. Elle permet un mode de recru-tement plus efficient. Elle évite de demander un effortsupplémentaire aux médecins et peut même dans certainscas faciliter leur travail. Elle est plus économe dès lors qu’ellene suppose pas à priori une rémunération supplémentairedes médecins. Elle ne fait pas dépendre le développementdes actions du bon vouloir des médecins.»
Decision
«L’éducation thérapeutique est encoreen France à la recherche d’un modèle deprise en charge : elle ne bénéficie d’aucunedéfinition stabilisée, les conditions de sa priseen charge par les régimes d’assurance mala-die ne sont pas posées, les professionnels quien ont la charge ne sont pas identifiés et lesprogrammes ne sont pas labellisés ». Ceconstat dressé par l’Igass (Inspectiongénérale des affaires sociales) en septem-bre 2006, particulièrement sombre, est-il le reflet fidèle de la situation française ?En partie seulement. «Le développementde l’éducation thérapeutique constitue unepriorité de santé publique», proclame unecirculaire DHOS/DGS du 12 avril 2002.Selon les recommandations d’un groupede travail de l’OMS-région Europe en1998, «l’éducation thérapeutique du patientdevrait permettre aux patients d’acquérir etde conserver les capacités et compétencesqui les aident à vivre de manière optimaleavec leur maladie. Il s’agit par conséquentd’un processus permanent intégré dans lessoins et centré sur le patient. L’éducationthérapeutique implique l’organisationd’activités de sensibilisation, d’information,d’apprentissage de l’autogestion, et de sou-tien psychologique concernant la maladie,le traitement prescrit, les soins et leur pla-nification, les comportements de santé et demaladie et ses traitements, à coopérer avecles soignants, à vivre plus sainement et àmaintenir ou améliorer leur qualité de vie».
Acquisition de compétences par le patientCompétences est ici le mot clé. Renver-sement copernicien, l’action éducativeest centrée sur le patient éduqué plutôtque sur le soignant qui éduque. Avec
6 mars 2007
Education thérapeutique :la révolution silencieuseAprès un long combat, l’éducation thérapeutique du patient à l’hôpital commenceà faire l’objet d’une réelle reconnaissance par les institutions sanitaires. Des modèlesde prise en charge du diabète et de l’asthme sont désormais disponibles. Des comitésde nomenclature se penchent sur le délicat problème d’une juste rémunération.En revanche, la place des médecins dans ces programmes est loin d’être tranchée.
Dossier r alisé par Nadine Allain et le Dr Gilles Noussenbaum
Sante
Education thérapeuthique du patient
• Respecter l’unité de lieu et d’actionconsacrées à l’éducation thérapeutique.Traduction, les soins seront programmésà un autre moment. Autre critère,l’équipe est multiprofessionnelle, struc-turée autour de professionnels de santéet d’intervenants dotés d’une compé-tence en éducation thérapeutique. • L’équipe animant les groupes doit dis-poser d’une double compétence biomé-dicale et psycho-pédagogique.Concernant les compétences, une grillede huit objectifs a été listée (voirtableau). Ils mobilisent des ressourcesdifférentes avec des temps moyens spé-cifiques. Pour le diagnostic éducatif parexemple, il est nécessaire d’envisagerpour le colloque singulier une durée de30 à 45 minutes par acteur, un temps desynthèse formalisée d’environ 60 mnpour cinq patients, une séance collectivefacultative de 60 mn, et un entretienindividuel avec le patient de 30 à 45 mn.
Cadre éducatifQuelle équipe doit-être réunie dans lecadre du diagnostic éducatif ? En ce quiconcerne le patient diabétique, elle doitêtre constituée par un médecin, un infir-mier, un diététicien. L’idéal serait d’yassocier un psychologue et un travail-leur social. Pour le patient asthmatique,on réunira un médecin, un infirmier, unkinésithérapeute.Deuxième axe, dans quelle circonstancedoit-on recommander au patient de par-ticiper à une éducation thérapeutiquede groupe? Trois moments sont repérés,à savoir la prise en charge initiale, lesuivi éducatif et la reprise éducative. L’éducation thérapeutique initiale doitse dérouler dans la première année sui-vant le diagnostic et aider à l’acquisitiondes huit compétences évoquées ci-des-sus. La durée du programme éducatif estde huit heures pour l’asthme et de 8 à24 heures pour le diabète. En cas de diabète de type 2, non com-pliqué sans autre facteur de risque vas-culaire, 8 à 12 heures de prise en chargesont suffisantes. En revanche, un dia-bète de type 2 unsulinorequérant oucompliqué ou associé à d’autres facteursde risque vasculaire bénéficiera de 16 à24 heures d’éducation initiale en groupe.
Quant à l’enfant, une cession de 24 heu-res cumulées paraît nécessaire. Second moment, le suivi doit être réa-lisé systématiquement dans l’année sui-vant l’éducation initiale. « Elle est des-tinée à maintenir, améliorer et actualiserles diverses compétences préalablementacquises ». Le temps de mobilisationannuel est compris dans un intervallede deux à huit heures pour l’adulte et dehuit heures pour l’enfant. Enfin, une reprise d’éducation thérapeu-tique est programmée lorsque les objec-tifs pédagogiques, cliniques ou thérapeu-tiques de l’éducation initiale n’ont pas étéatteints. Autres circonstances, la surve-nue d’une complication, d’un évènementde vie comme un voyage, une grossesse,la pratique d’un sport, ou simplement unenouvelle phase du développement (pas-sage à un nouveau cycle scolaire) justi-fie le recours à une nouvelle cession. Le pôle nomenclature de la Cnamts s’ef-
force de mettre en place les conditionsfinancières permettant de valoriser à unjuste niveau cette nouvelle pratique. La Haute Autorité de santé s’est empa-rée de cette thématique. Selon lerapport de l’Igass, les travaux devraits’achever cette année. Avec à la clef,« la rédaction de recommandations profes-sionnelles, la formalisation de nouvellesqualifications [...] ou sur une clarificationdes prestations d’éducation actuellementincluses dans les Missions d’IntérêtGénéral et d’aide à la contractualisation.»Selon l’équipe du Pr Jean-Françoisd’Ivernois (Université Paris XIII), il estmême légitime de parler de révolutionsilencieuse comme l’a été la reconnais-sance d’un droit à la couverture mala-die universelle. Quelle place doit êtreréservée aux éducateurs non soignants ?La soignants doivent-ils conserver lamaîtrise du processus ? Les arbitragessont loin d’être achevés.
Profession médecinmars 2007
Compétences à acquérir par le patient au terme d’un programme d’éducation thérapeutique, quels que soient la maladie, la condition ou le lieu d’exercice
Compétences
1. Faire connaître ses besoins, déterminer des buts en collaboration avec les soignants, informer son entourage
2. Comprendre, s’expliquer
3. Repérer, analyser, mesurer
4. Faire face, décider…
5. Résoudre un problème de thérapeutique quotidienne, de gestion de sa vie et de sa maladie, résoudre un problème de prévention
6. Pratiquer, faire
7. Adapter, réajuster
8. Utiliser les ressources du système de soins.Faire valoir ses droits
Objectifs spécifi ques (exemples)
Exprimer ses besoins, ses valeurs, ses connais-sances, ses projets, ses attentes, ses émotions (diagnostic éducatif)
Comprendre son corps, sa maladie, s’expliquer la physiopathologie, les répercussions socio-familiales de la maladie, s’expliquer les principes du traitement
Repérer des signes d’alerte des symptômes préco-ces, analyser une situation à risque, des résultats d’examen. Mesurer sa glycémie, sa tension arté-rielle, son débit respiratoire de pointe…
Connaître, appliquer la conduite à tenir face à une crise (hypoglycémie, hyperglycémie, crise d’asthme…), décider dans l’urgence…
Ajuster le traitement, adapter les doses d’insuline. Réaliser un équilibre diététique sur la journée, la semaine. Prévenir les accidents, les crises. Aména-ger un environnement, un mode de vie favorables à sa santé (activité physique, gestion du stress…)
Pratiquer les techniques (injection d’insuline, auto-contrôle glycémique, spray, chambre d’inhalation, peak fl ow). Pratiquer les gestes (respiration, auto-examen des œdèmes, prise de pouls…). Pratiquer des gestes d’urgence
Adapter sa thérapeutique à un autre contexte de vie (voyage, sport, grossesse…). Réajuster un traitement ou une diététique. Intégrer les nouvelles technologies médicales dans la gestion de sa maladie
Savoir où et quand consulter, qui appeler, rechercher l’information utile. Faire valoir des droits (travail, école, assurances…). Participer à la vie des associa-tions de patients…
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dossier
8 mars 2007
Une éducation multiforme pour les jeunes diabétiquesA l’hôpital Necker, le service d’endocrinologie-diabétologie travailleen étroite relation avec l’association Aide aux Jeunes Diabétiquespour une éducation thérapeutique multiforme. En projet : un centred’éducation permanent pour les enfants franciliens.
Dès la détection de sa maladie, un jeunediabétique et ses parents doivent savoirfaire les injections, les analyses, en inter-préter le résultat pour modifier les doseset reconnaître les situations d’urgence…des heures d’apprentissage ! A l’hôpitalNecker, dans le service endocrinologie-diabétologie, l’hospitalisation de départet les consultations servent aussi à cetteéducation thérapeutique. « Mais je neveux pas distinguer mon action ici ou ail-leurs. » déclare d’emblée le ProfesseurJean-Jacques Robert dont les actionsd’éducation thérapeutique, multiformes,sont étroitement en phase avec l’AJD,l’Association Aide aux Jeunes Diabé-tiques(1) qu’il préside. Il y a vingt ans, les diabétologues pro-ches de l’AJD décident de faire l’évalua-tion de l’éducation initiale proposée àl’hôpital aux jeunes patients et à leurfamille. « On réalise que tout le monde“bricole”. Nous avons donc décidé de créerune commission au sein de l’AJD pour rédi-ger une documentation pour cette éducationinitiale.» explique le professeur Robert.L’emploi des termes médicaux est évité.Les textes, très simples, sont illustrés dedessins. Les médecins réalisent la diffi-culté de rédiger certains textes, comme,par exemple, celui expliquant le passagedu sucre dans les urines.
Situation d’urgenceEn 2000, cette documentation devient« Les Cahiers de l’AJD ». C’est un guidesous forme d’un classeur de douze modu-les édité en 30000 exemplaires désormaisutilisé par la plupart des services hospi-taliers français. Thèmes: principes et pra-tiques du traitement, situations d’ur-gence, alimentation et retour à lamaison. Modules réactualisés et nou-
veaux modules sont insérés dans le bul-letin de l’AJD. Ce classeur est utilisé parles professionnels dans le cadre des for-mations qu’ils animent. Chaque famillereçoit son exemplaire à la fin de la for-mation initiale. Les cahiers s’internatio-nalisent. Une version arabe existe déjà.Une version anglaise est en préparation.Un autre classeur intitulé « Séquencespédagogiques » a été réalisé. Ce supportd’intervention destiné aux pédagoguespour les séances destinées aux enfants aété réalisé par le Dr Delphine Martin.Enfin, un troisième document destinéaux soignants et aux publics souhaitantse documenter est en préparation.Thèmes : fêtes et sorties, contraception,écoles, voyages, questions-réponses, dié-tétique, autres diabètes, sports, autresmaladies auto-immunes…
Eduquer 400 personnesDepuis près de trois ans, le Centre d’édu-cation thérapeutique situé dans leslocaux de l’AJD propose des program-mes d’éducation complémentaires de laprise en charge assurée par les équipeshospitalières Ils s’adressent aux jeunesFranciliens répartis en groupes d’âges :5-6 ans, 8-9 ans et 12-13 ans. Enfants etparents se réunissent séparément, maistravaillent sur le même thème. Un cycled’éducation comporte des séries de 5 à6 demi-journées conçues autour d’unthème et espacées d’un mois, ce quipermet aux parents de se libérer plusfacilement et de leur « distiller » l’infor-mation pour qu’ils puissent mieuxl’assimiler. Chaque groupe est animé pardes professionnels rémunérés (médecin,infirmière, diététicienne, psychologue).Afin d’évaluer les connaissances des sta-giaires, 5000 questionnaires ont été dif-
fusés en janvier dernier auprès desenfants de plus de dix ans et de leursparents.Ce Centre est actuellement financé parl’AJD. L’association fait actuellement desdémarches pour essayer d’obtenir un finan-cement public permettant de créer unCentre permanent pour les Franciliens.Ambition : éduquer 300 à 400 personnespar an, alors qu’actuellement, il n’en formeque 250, dont une centaine d’enfants.(1) Association Aide aux Jeunes Diabétiques : www.ajd-educ.org
Les Maisons d’Enfantsà Caractère Sanitaire Situées en Normandie, Bretagne, Alpes,et Aquitaine, les Maisons d’Enfants àCaractère Sanitaire sont l’activité prin-cipale de l’AJD. Les premières ont étécréées en 1953. Elles ont permis auxjeunes diabétiques de bénéficier d’uneéducation bien avant que le principene s’en impose à la communauté dia-bétologique. A côté d’activités ludiques, culturelleset sportives, les enfants reçoivent unapprentissage sur leur traitement :injections, analyses quotidiennes…quise poursuit tout au long de la journéeà l’occasion des repas et des diversesactivités. Les enseignements, adaptésà l’âge des enfants, se font sous formede cours théoriques, questionnaires,jeux, dialogues médecins-enfants. Un enfant diabétique sur deux vient enMaison Sanitaire. Plus d’un millierd’enfants de 4 à 17 ans y participechaque année, pour des séjours deune à quatre semaines. Depuis 1987,des séjours parents-enfants ontaccueilli 450 familles.L’encadrement est assuré par unmédecin directeur, assisté par unmédecin adjoint, un médecin stagiairepour 15 à 20 enfants et au moins uneinfirmière diplômée, un directeur desactivités et un animateur diplôméspour 6 à 8 enfants.
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Education thérapeuthique du patient
Profession médecinmars 2007
Hôpital Ambroise Paré dans un quar-tier résidentiel de Boulogne-Billancourt.Service pédiatrique du docteur EtienneBidat. Avec ses petits fauteuils et sesjouets colorés, la salle d’attente ressem-ble à une école maternelle. L’éducatriceBénédicte Rossignol s’occupe desenfants asthmatiques, âgés en moyennede 4 à 14 ans. Le service organise500 consultations par an. Chaquepatient est vu en moyenne trois fois.« Notre objectif est la qualité de vie despatients », explique Bénédicte. « Il fautleur permettre de vivre avec leur maladiele mieux possible. »C’est le docteur Etienne Bidat qui aconçu le programme d’éducation théra-peutique propre à l’établissement et misen œuvre avec deux autres médecins, uneéducatrice et une infirmière. Toutel’équipe a suivi une formation à l’IPCEM(Institut pour la Communication etl’Education Médicales). En pratique, l’en-fant accompagné par ses parents vientpour la journée en hôpital de jour faireun bilan médical comportant des tests :bilan d’asthme ou bilan d’allergie alimen-taire, par exemple. Il est reçu en consul-tation initiale, qui peut durer une heure,pour vérifier toutes ses connaissances, sestechniques et surtout la façon dont il vitsa maladie avec sa famille. Il existe deuxextrêmes : le déni de la maladie ou l’hy-per anxiété qui fait réagir à la moindremanifestation. Cette consultation estcomplétée par une rencontre avec l’édu-catrice qui accompagne les soins.
Au RMI à 14 ans !La périodicité de la consultation de suivivarie selon les cas. Elle comporte laconsultation médicale au cours delaquelle le médecin refait l’état des lieuxmédicaux. Le traitement est réévalué.
On rebondit sur les incidents. Par exem-ple Raphaël, 14 ans, vient une fois parsemaine depuis plusieurs mois. Il estallergique aux arachides, au latex et àd’autres substances. Obèse, il fait encorepipi au lit. Il sait tout de sa maladie. Lorsde la consultation médicale, il confie aumédecin qu’il serait plus tard au RMI.A 14 ans ! « Ce côté psychologique ousocio-affectif est encore plus important quela maladie, commente Bénédicte. Il joueénormément dans la réussite du traitement.Ce n’est pas le médecin qui sait et qui divul-gue son savoir, nous sommes dans un sys-tème questions-réponses. Chaque patient asa propre histoire avec ses croyances, lecours de sa maladie. Il faut s’adapter.»Au début, l’équipe s’adresse surtout auxenfants asthmatiques. Elle a étendu sonaction aux enfants atteints d’eczéma oud’allergies alimentaires. La mise en placed’une action d’éducation thérapeutique
Asthme: l’école du souffle de l’hôpital Ambroise ParéA l’hôpital Ambroise Paré, Bénédicte Rossignol explique calmementla maladie et les traitements aux jeunes patients asthmatiques. Cecôté psychologique joue énormément dans la réussite du traitement.
s’avère un long parcours semé d’embû-ches à tous les niveaux. Mobiliserparents et enfants pour une éducationde groupe se révèle quasiment impossi-ble. La formule retenue est finalementla consultation thérapeutique couplée àla consultation médicale. Bien sûr, leréférant reste toujours le médecin.L’éducation thérapeutique passe par ledialogue avec le support d’un outil péda-gogique. Ce sont des bronches fictivesen caoutchouc fabriquées par un grandlaboratoire pour expliquer à l’enfant lemécanisme de l’asthme. L’éducatrice luimontre la différence entre une bronchemalade, serrée par les muscles et quidevient enflammée et une bronche saineouverte et non enflammée. Les jeunespatients repartent toujours avec un pland’action pour savoir comment prévenirune crise d’asthme, par exemple.Comme pour tout enseignement, letemps nécessaire pour expliquer et dialo-guer est très important. Les moyens finan-ciers et humains, aussi. Ainsi, la présenced’un psychologue dans l’équipe seraitessentielle. Orthophoniste rémunérée àtemps partiel par l’AP-HP, BénédicteRossignol a fait bénévolement de l’édu-cation thérapeutique pendant des années.Depuis 7 ans, elle est payée le mardi et lejeudi via une association qui s’intéresse àl’éducation thérapeutique.
Comment se former
Rémi Gagnayre préside aux destinées de l’Institut de promotion de la
communication et de l’éducation médicale (IPCME), entièrement dédié à
l’éducation thérapeutique des patients.
Cet organisme propose des formations pédagogiques aux soignants ; réalise
documents et outils pédagogiques destinés aux personnels soignants ainsi
qu’aux patients.
Son colloque national annuel, permet échanges et réflexions sur un thème
relevant de l’éducation thérapeutique du patient.
Enfin, il collabore avec des instances internationales, telles l’Organisation
mondiale de la santé (OMS) et l’Organisation des nations unies pour l’éducation,
la science et la culture (UNESCO), permettant d’élaborer des documents de
référence et d’organiser des colloques.
Decision
dossier
10 mars 2007
dossier
Obésité : un accompagnement valorisant pour les soignants
« Nous avons été formés à guérir lesgens. Mais, aujourd’hui, nous avons telle-ment poussé les choses vers l’hyper spéciali-sation que nous sommes amenés à soignerdes chiffres plutôt que des personnes, style“vous avez trois grammes de cholestérol,je vais vous donner tel traitement…”.L’éducation thérapeutique casse cette appro-che et permet de partir du patient et non pasde nos souhaits de soignants. Nous devonsrester humbles devant la maladie!» s’enthou-siasme avec le Dr Frédéric Sanguignol.Titulaire du Diplôme européen d’éduca-tion thérapeutique (cours du professeurAssal à l’Université de médecine deGenève), ce spécialiste de la nutritiondirige la clinique du château de Vernhesà Bondigoux, près de Toulouse. L’établis-sement comporte 135 lits dont un sec-teur de réadaptation nutritionnelle de80 lits, où est développé un programmed’éducation thérapeutique. Une ving-taine de médecins et 25 soignants (infir-mières, professeurs d’éducation physique,diététicienne…) prennent annuellementen charge 1 800 patients obèses aveccomplications.
La chance d’avoir le tempsOrganisés en groupes de dix, où lepatient à la CMU côtoie le PDG desociété car « nous pensons que l’échangeentre patients est tout aussi important quecelui avec les soignants.» Les patients sui-vent 35 heures d’éducation thérapeuti-que par semaine. Un programme tropchargé? «Contrairement au secteur MCOoù la durée de séjour baisse de plus en plus,ne favorisant pas l’éducation thérapeutique,nous avons la chance d’avoir des patientsen moyens séjours durant 3 ou 4 semaines.Cela nous donne le temps de prendre encharge leur maladie chronique. » répond leDr Sanguignol.
La clinique propose trois types de pro-grammes :– ceux destinés aux obèses sans diabète ;– ceux destinés aux obèses diabétiques ;– ceux destinés aux obèses diabétiquessuivant un programme d’art thérapie enrelation avec le centre hospitalier deGenève.A son arrivée, le patient voit successi-vement tous les soignants. Chacun éta-blit un diagnostic éducatif dans sondomaine pour bâtir un projet médicalde prise en charge.La prise en charge globale comprendquatre axes : biomédical, physique,psychologique et diététique. Ils permet-tent d’établir un diagnostic éducatif dupatient avec ses cinq dimensions : bio-médicale, (ce que le patient a), socio-professionnelle (ce que le patient est),psychologique (entourage psychosocialoù l’on va découvrir des facteurs favori-sant la prise pondérale), cognitive (ceque la patient sait de sa maladie, sescroyances de santé, ses représentationsde sa maladie), dimension projective,vers quoi le patient se projette.
Savoir et savoir-faireLe programme diététique n’est pas éta-bli par les soignants, mais par le groupede patients. L’éducation thérapeutiqueintervient aussi tout au long des exerci-ces pratiques. Par exemple, un exercices’appelle «j’en ai plein le dos». Le patientapprend à se relever s’il tombe et à selever d’un fauteuil ou d’un lit.L’équipe s’adapte aux besoins du patientet de son entourage. Une façon de tra-vailler très valorisante pour les soignants.Un rôle qui ne se limite pas en effet àl’acquisition de connaissances par unpatient et au côté systématique et répé-titif de l’apprentissage des glucides, des
lipides et des protides… Il faut luiapprendre à gérer sa maladie, avec troisgrandes composantes: le savoir, le savoir-faire et le savoir-être. Des outils pédagogiques permettent demettre le patient le plus possible enphase avec le quotidien. Par exemple,un atelier s’intitule « carte de restaurant ».On lui demande sur cette carte « qu’au-riez-vous choisi à midi ? » Pas de jugementbrutal qui assénerait : « c’est bien, ce n’estpas bien. » C’est un accompagnementqui ne sanctionne pas.
Quel financement ?Dans une clinique privé, quel est l’in-térêt de faire de l’éducation thérapeu-tique, puisque cet acte n’est pas côté?« L’intérêt, c’est celui du patient. »répond le docteur Sanguignol. En 1999, le ministère de BernardKouchner fait un premier bilan desstructures faisant de l’éducation thé-rapeutique. L’intérêt pour celle-cireprend en 2002 avec le lancementd’appels d’offres nationaux visant àfinancer des programmes dans desstructures publiques. L’ARH Midi-Pyrénées souhaite étendre ce finan-cement au secteur privé et lance unappel d’offre régional public et privépour aider des structures souhaitantdévelopper leurs programmes. Le pro-jet de la Clinique du château deVernhes est retenu et elle obtient unetarification spécifique, soit 10 eurossupplémentaires par jour et parpatient pour poursuivre le développe-ment de son programme. Cet argentest employer à étoffer les équipes. Leprix de journée est désormais de87 euros, pris en charge par l’assu-rance maladie.
Le suivi personnalisé des patients induit par l’éducation thérapeutique est aussi extrêmement valorisantpour les soignants. Une «philosophie» mise en œuvre à la clinique du château de Vernhes à Bondigoux.
Sante11 mars 2007Profession médecin
(AFH)(1) Ce sont des entretiens ou desformations pratiques sous forme de tablesrondes à thèmes (cf.encadré). Toutel’équipe soignante (médecins, IDE, kiné-sithérapeute, secrétaire, assistante sociale,psychologue) y participe activement ainsique le comité régional de l’AFH et desétudiants IDE bénévoles pour les très jeu-nes enfants. Le stage de 2006 a réuni38 personnes, enfants et parents.Avant de décider si le patient peut pren-dre en charge seul son traitement àdomicile, une évaluation est faite avecl’infirmière et le médecin. Pour faciliterce passage à l’auto traitement et main-tenir les liens avec les soignants à l’hô-pital, un contact est établi avec les infir-mières libérales s’occupant de lui.Certaines ont aussi suivi une formationà l’IPCEM: 12 en 2004, 25 en 2006.
Non codifiéA part le montant des stages, le budgetdes actions d’éducation, très difficile àestimer, est en cours d’évaluation. Lesactions d’éducation thérapeutique s’in-tègrent complètement dans le temps de
la consultation et ne sont pas vraimentreconnues sur le plan administratif parle CHU. L’action éducative de l’IDE surl’auto traitement sera codifiée 4 AMI.Le temps médecin n’est pas codifié, nicelui de la kinésithérapeute.Le stage réalisé en 2006 a coûté 6 000euros, environ. Mais, les enseignantsétaient bénévoles et les soignants hos-pitaliers, sauf les médecins, ont récupéréle temps donné à cette formation.Budget et organisation logistique des sta-ges sont gérés par le comité régional del’AFH : gestion des versements de laCRAM destinés à ces actions, collectede la participation des familles, recher-che et réservation des lieux de réunion,convocation des stagiaires…L’éducation thérapeutique est exigeanteen temps de préparation et d’exécution.Les consultations individuelles nécessi-tent une heure. La préparation du dernierstage a pris environ une semaine, noncompris le temps de travail effectué parles membres du comité régional de l’AFH.(1) Association Française des Hémophiles :www.afh.asso.fr
Hémophilie : comprendrela maladie pour mieux vivre avec elleDans le centre de traitement de l’hémophilie du CHRU de Tours, intégrer l’éducation thérapeutique estune étape normale du soin et de la prise en charge globale de cette maladie chronique.
«Nous essayons de permettre au patienthémophile de comprendre sa maladie pourmieux vivre “malgré” ou “avec” elle et arri-ver à participer pleinement à l’organisationmise en place avec l’équipe soignante. Il fautqu’il accepte notre accompagnement avec uneévaluation de ses acquis, même quand toutva bien. » explique le Dr Claude Guérois,praticien hospitalier, coordonnateurrégional du Centre de traitement del’hémophilie du service d’hématologie-hémostase du CHRU de Tours. Tous les soignants du Centre ont parti-cipé à un stage d’éducation thérapeu-tique à l’IPCEM (Institut pour la com-munication et l’éducation médicales).Le Dr Guérois elle-même a été formée àce travail dans les années 80 par l’équipedu Centre de traitement de Bicêtre.
Consultation égale éducationUn travail continu d’éducation théra-peutique est mis en œuvre lors desconsultations avec le médecin, l’infir-mière et la kinésithérapeute du centre.Selon les besoins, il a aussi lieu dans lesservices d’hospitalisation. Il existe aussides consultations spécifiques program-mées en une dizaine de séances avec unprogramme de formation précis pourl’apprentissage de l’auto traitement parl’IDE, puis le médecin. Les patientsporteurs de la forme sévère de la mala-die bénéficient au moins une à deux foispar an d’une action éducative en consul-tation. Pour les formes modérées etmineures, l’action est plus irrégulière.365 patients ont suivi des consultationspour hémophilie en un an, sans comp-ter les interventions téléphoniques.Des stages d’initiation et d’évaluation dequelques jours destinés à des groupes sontorganisés en dehors de l’hôpital avec l’aidede l’Association Française des Hémophiles
Contenu pédagogiqueLors du stage de 2006, les thèmes suivants s’organisaient autour de tables-rondes :
• Avec les médecins Qu’est-ce que la récupération et la demi-vie d’un facteur anti hémophilique ?A quoi cela sert-il dans votre traitement ?
• Avec la kinésithérapeute et une secrétaireLes pratiques sportives A quelles fins existe-il une organisation des consultations régulières dans l’hémophilie, comment s’en servir ?Gestion des appels urgents
• Avec les infirmièresL’asepsie et la préparation des médicaments anti hémophiliques
• Avec le psychologue et l’assistante socialeLes temps d’échanges et de partage autour du vécu de la maladie
Education thérapeuthique du patient
Première Journée d’EPP : un millier de médecins certifiésQuinze programmes ont été présentés lors de la première « Journée d’évaluation des pratiquesprofessionnelles – Retours d’expériences » organisée par la HAS le 18 décembre dernier àla Cité des Sciences et de l’Industrie de la Villette. Un millier de médecins ont reçu uncertificat d’évaluation des pratiques professionnelles (EPP).
Decision
« L’EPP concerne tous les secteursdu monde médical » souligne ClaudeMaffioli, membre du collège de la HASdans son intervention d’ouverture lorsde la « Journée d’évaluation des pratiquesprofessionnelles – Retours d’expériences »du 18 décembre dernier. « Ce n’est pasla HAS qui fait les EPP, insiste leDr C. Maffioli, tout ce système est confiéaux professionnels. Mais il ne faut pas en
faire un but. Ce n’est qu’un moyen. Il fautavant tout penser aux médecins de ter-rain. » C’est pourquoi le système doitêtre simple, s’insérer dans leur pratiquequotidienne, mais aussi divers et évo-lutif. Enfin, le but est d’arriver à lacréation d’une véritable culture de l’EPPintégrée dans les études médicales.Quinze expériences impliquant environun millier de médecins ont été présen-tées devant les cinq cent participants dece colloque. Très divers, ces programmess’adressent à tous les médecins généra-listes ou spécialistes exerçant en ville ouen établissement de santé. Ils illustrentconcrètement les différents modesd’application de l’EPP : groupes d’échan-
ges de pratiques (groupes de pairs, cer-cles de qualité), réseaux de santé et, pourles établissements, revues de morbidité-mortalité ou réunions de concertationpluridisciplinaire.
L’originalité au rendez-vousUne expérience originale menée dansle cadre de l’UFCV (Union Nationalede Formation Continue et d’Evaluation
en Médecine Cardiovasculaire)auprès de cardiologues libérauxvolontaires dont la consultationde «vrais-faux» patients, comé-diens ou patients spécialemententraînés, était filmée. Les«patients» remplissaient ensuiteune grille d’analyse pour déter-miner les items manquantsdurant la consultation.La journée était divisée en plu-sieurs sessions : « groupes d’ana-lyse de pratiques entre pairs »,« réseaux », « établissements desanté » et « organismes agréés ».Au terme de chaque session, des
certificats d’EPP ont été remis par lesURML (avec le concours des médecinshabilités) et les CME aux médecinsengagés dans les démarches présentées.
Analyse des décèsDans le cadre de la session « établisse-ments de santé », le docteur BenoîtMisset, réanimateur dans le service deréanimation de l’Hôpital Saint-Josephde Paris, a présenté comment ses collè-gues et lui-même, avaient conduit depuisaoût 2003 une analyse des causes dedécès de patients dans ce service afind’en améliorer les performances. Ellemontre que 11 % des prises en chargepeuvent être améliorées. 20 % des
patients décédés ont subi un événementiatrogène infectieux ou non, jouant unrôle important dans le décès dans 30%des cas. Et 35 % de ces événementsauraient pu être évités grâce à un meil-leur respect des procédures, l’encadre-ment du personnel en formation et destypes de prises en charge médicales. Autre exemple, le Pr Pierre-Marie Girard,infectiologue et le Dr Franck Boccaradu service des maladies infectieusestropicales du CHU Saint-Antoine deParis ont présenté le programmeoRchestra mis en place en 2004. Sonobjectif : améliorer la prise en charge despatients atteints du VIH en intégrantsystématiquement la prévention et ledépistage de certaines co-morbidités(sur-risque cardio-vasculaire, cancersgynécologiques, hépatite B et autresinfections sexuellement transmissibles). Dans son intervention de clôture,François Romaneix, directeur de laHAS, a remercié tous les participantset particulièrement les présidents deURML. Il s’est félicité de la dynami-que créée autour de l’EPP et de l’enga-gement d’un millier de médecins auxstatuts différents dans ces 15 program-mes. La Haute Autorité et ses parte-naires vont s’efforcer d’approfondir ledispositif en procédant à des ajuste-ments. Une tâche qui concerne actuel-lement 190 000 médecins et quelquesmilliers d’autres professionnels de santédans un proche avenir. Quant à laquestion qualifiée de « lancinante » dufinancement de l’EPP, M. Romaneix asouligné que la Haute Autorité n’estpas en charge de ce problème, maisqu’elle se tient aux côtés des profes-sionnels dans les discussions avecl’Assurance Maladie.
12 mars 2007
actualité
L’EPP doit être un système simple et s’insérer dans lapratique médicale quotidienne.
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R
Responsables Lieux Thèmes
Dr Jean-Pierre GARNIER, généraliste Apt (84) Expérience de 33 groupes d’échanges depratiques entre pairs de l’URML PACA
Dr Yves LEQUEUX, généraliste Saint-Père-en-Retz (44)Groupes d’échanges de pratiques – Paysde Loire : analyse d’ordonnancesde personnes âgées
Dr Jean-Yves HASCOËT, généraliste Rosporden (29) Cercles de qualité de l’URML Bretagne
Dr Jean-Pierre LEGROS, généraliste Monthois (08)Association «Partenaires Santé del’Argonne» : sevrage des benzodiazépineschez les personnes âgées
Pr Maurice LAVILLE, néphrologue CHU Edouard-HerriotLyon (69)
Expérience du réseau TIRCEL etamélioration des pratiques pourle traitement de l’insuffisance rénale
Dr Michel VARROUD VIAL,diabétologue Villeneuve-Saint-Georges (94) Réseaux «diabète»
Pr Patrick JOURDAIN, cardiologue CH René-Dubos – Pontoise(95)
Programme CASPER = éducationthérapeutique des insuffisants cardiaques
Dr Benoît MISSET, réanimateur Hôpital Saint-JosephParis (75)
Analyse des causes de décès dans unservice de réanimation
Pr Jérôme MOUROUX, chirurgienthoracique et GOThA (Grouped’Oncologie Thoracique Azuréen)
Hôpital PasteurCHRU de Nice (06)
Prise en charge pluridisciplinaire du cancerdu poumon
Dr Michel CARLESPr Marc RAUCOULES – AIME
Hôpital l’ArchetCHRU de Nice (06)
Amélioration de la prescriptiondes antibiotiques
Pr Pierre-Marie GIRARD,infectiologue,
CHU Saint-AntoineParis (75)
Dépistage et prise en chargedes co-morbidités des patients VIH
Dr Nicolas FRIES, gynécologue –Collège français d’échographiefœtale (CFEF)
Montpellier (34) EPP de l’échographie fœtale au1er trimestre de la grossesse
Dr Jean-François THEBAULT,cardiologue et UFCV Sarcelles (95)
EPP en cardiologie. Comparaison de troisméthodes : patients standardisés, audit dedossiers, tests cliniques de cohérence
Dr Hubert LE HÉT T, anesthésisteréanimateur. Collège français desanesthésistes réanimateurs (CFAR)
Polyclinique SévignéCesson-Sévigné (35)
Améliorer la qualité en chirurgieambulatoire
Pr Tan Dat NGUYEN, Dr CatherineGRENIER, responsable du secteurqualité indicateur et du Comité despratiques de l’EFEC,
Institut Jean-GodinotReims (51) etFNCLCC, Paris (75)
Réunion de concertation pluridisciplinaireet réseau des centres de lutte contre lecancer
mars 2007Profession médecin
Les quinze programmes présentés lors de la première Journée d’EPP
Programme
13
références bibliographiques
Decision14 mars 2007
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Pourquoi commencer par le diabète et l’hé-patite C? Quels critères de priorité ont conduità ce choix ? 19/9/2006.
Une évaluation de l’Anaes propose de nou-velles modalités de dépistage du diabète detype 2 11. Prise en charge du diabète de type 1chez l’enfant et l’adolescent 31/5/2006.
Prise en charge du diabète de type 1 chezl’adulte. 31/5/2006.
Prise en charge du diabète de type 2.31/5/2006.
Conférence de presse : Affections de LongueDurée : premières recommandations de laHAS sur le diabète et l’hépatite C. 31/5/2006.
Résumés des travaux de recherche des pro-jets sélectionnés 2001. 17/1/2007.
Diabète de type 1 et 2. 12/9/2006.
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ObésitéPropositions portant sur le dépistage indivi-duel chez l’enfant de 7 à 18 ans, destinéesaux médecins généralistes, pédiatres et méde-cins scolaires. 1/9/2005.
Propositions portant sur le dépistage indivi-duel chez l’enfant de 28 jours à 6 ans, desti-nées aux médecins généralistes, pédiatres,médecins de PMI et médecins scolaires.1/9/2005.
Lit XXL. Lit médical pour personnes présen-tant une obésité massive. 17/5/2006.
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