3.2 Détresse respiratoire · précoce par une équipe du Service d’Aide Médicale d’Urgence (SAMU) dont le « stay and ... en cas de risque de transfusion préhospitalière,

COURS - POLYTRAUMATISME : PRISE EN CHARGE PRE-HOSPITALIERE

Mardi, 14 Avril 2009 14:35 - Mis à jour Mardi, 14 Avril 2009 16:01

Préliminaires importants

1 - Conduite à Tenir sur les lieux de l’accident :

- Protéger

- Alerter

- Secourir

2 - Réanimation initiale (équipe médicalisée)

- 5 Premières minutes

- Ramassage :

- Relevage

3 - Prise en charge des detresses vitales

3.1 Arrêt cardiorespiratoire (ACR) d’emblée

3.2 Détresse respiratoire

- Indications à Intubation chez le polytraumatisé

- Analgésie et sédation

- La « crash induction »

- Principaux problèmes rencontrés devant une intubation

- Ventilation

- Surveillance du patient ventilé

- Le drainage thoracique

3.3 Détresse neurologique

- Score de Glasgow

3.4 Détresse circulatoire

- Pantalon Antichoc(PAC)

- Voie intraosseuse

4 - Examen initial et mise en condition

- Catégorisation des blessés

- Procédures radio

5 - MONITORAGE ET MISE EN CONDITION POUR LETRANSPORT 6 - CONCLUSION :

7 - BIBLIOGRAPHIE

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Préliminaires importants :

- Polytraumatisme = « tout blessé présentant 2 ou plusieurs lésions traumatiques graves, dontl’une au moins met en jeu le pronostic vital » : chacune des lésions prise isolément ne seraitpas à l’origine du décès, mais l’association de ces lésions est délétèrePolyblessé= « toutblessé présentant 2 ou plusieurs lésions traumatiques, pas de pronostic vital mis en jeu»- Polyfracturé = « plusieurs fractures » ( !)Un polyfracturé peut devenir un polytraumatisé. Tousles polytraumatisés ne sont pas obligatoirement polyfracturés- Quelques messages : La prise en charge d’un polytraumatisé doit être la médicalisationprécoce par une équipe du Service d’Aide Médicale d’Urgence (SAMU) dont le « stay andplay » s’oppose au « scoop and run » des paramédics Anglo-Saxons. Dans certains cas,l’association des 2 principes peut permettre d’optimiser la prise en charge du polytraumatisé !Le polytraumatisé est –par définition- le blessé le plus difficile à gérer par une équipe duSMUR. Les différents intervenants doivent être entraînés, rompus à cette prise en chargespécialisée : il n’y a pas beaucoup de place à l’improvisation…1 blessé grave = 1 équipecomplète de SMUR ; il faudra donc autant d’équipes de SMUR nécessaires que de blessésgraves !Motifs d’engagement quasi-systématique d’une équipe SMUR : plusieurs appels, plusieursblessés, notion d’AVP PL/piéton, notion de décédé (choc violent) d’incarcération (un blessé «bloqué » dans sa voiture parce que sa portière n’ouvre pas n’est pas un incarcéré…) EnFrance, les polytraumatismes sont principalement dus à des accidents de la voie publique oudu travail.

1 / Conduite à Tenir sur les lieux de l’accident :

Les premiers témoins devant un accident doivent appliquer les règles de bases du secourisme:

- Protéger

Soi –même ( !) et le blessé : attention au risque du sur-accident (les « spectateurs » des autresvéhicules viennent aggraver le nombre des blessés…) . Balisage (visible) de l’accident. Eviterle refroidissement et réchauffer le blessé (surtout en cas de pluie)

- Alerter

Composer le 18 (pompiers) ou le 15 (SAMU), voire le 112 (N° d’Urgence Européen).Enoncer calmement les circonstances de l’accident (AVP …Route (sens Paris/Province ?) PK(Point Kilométrique), Lieu dit (intersection, …), nombres de véhicules, incendie (camion citerne,GPL,…), nombres de blessés (par priorité : du plus grave au moins grave, nombred’impliqués). Une mauvaise indication, une adresse incomplète, une sous évaluation dunombre de blessés sont autant de sources de retard pour les équipes de secours (et de pertede chances pour le blessé…)

- Secourir

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Les premiers gestes de secours : stopper une hémorragie externe (tamponnement par unlinge propre-sans garrot), assurer une liberté des voies aériennes (le fameux 3 C «Col-Cravate-Ceinture », désobstruer la bouche des caillots, gravier, bascule de langue enarrière….),. Immobilisation systématique par collier cervical, immobilisation des fractures demembres par attelles de fortune.

Messages : un secouriste qui stoppe une hémorragie est immobilisé par ce blessé jusqu’àl’arrivée des secours ! Si la réanimation d’un ACR (Arret Cardio Respiratoire) est débutée,elle ne sera stoppée qu’à l’arrivée de l’équipe médicale !Sauf circonstances exceptionnelles(voiture en feu),ne jamais mobiliser un blessé ! Tout polytraumatisé est suspect de lésion durachis jusqu’à preuve du contraire

2 / Réanimation initiale (équipe médicalisée)

- 5 Premières minutes

A l’arrivée de l’équipe du SMUR, le médecin doit s’assurer de la conformité du bilan initial :dénombrement des blessés, évaluation rapide , triage et catégorisation = PREBILAN (« biland’ambiance »)systématiquement transmis à la régulation (moyens médicaux suffisants ?nécessité de renfort en matériel, sang? moyens héliportés ?). Rôle de l’infirmier SMUR : semunir de l’ensemble du matériel (évidemment pré-vérifié !)

lot adulte et/ou enfant : perfusion, ventilation, kit intubationscope-défibrilateur, oxymètre de poulsTensiomètre ou PNIaspirateur de mucositésBouteille de Kalinox ® ou Entonox ® (protoxyde d’azote)Fiches de SMUR simplifiées (en cas de nombre de blessés important)Noter (par écrit !) l’heure de l’accident , de l’arrivée des premiers secours et de l’équipemédicale : le temps passe très vite !

- Ramassage

Le ramassage est toujours « médicalisé », c'est-à-dire réalisé sous l’étroite surveillance dumédecin, en particulier lorsqu’une désincarcération s’annonce longue et difficile. Cette étapene doit pas retarder le contrôle des grandes fonctions vitales (oxygénation du blessé aumasque à haute concentration, libération des VAS (Voies aériennes supérieures), perfusionpar un cathéter périphérique de gros calibre pour remplissage vasculaire)

Toujours se méfier du patient « qui ne dit rien » (-ex : traumatisé crânien initialement conscientdont l’état neurologique se dégrade) Rôle de l’infirmier SMUR : surveillance +++ (score deGlasgow, trouble de conscience, désaturation brutale, chute de TA, accélération du pouls,douleur +++ (EVA)

- Relevage

La désincarcération terminée, le relevage doit être réalisé avec une extrême prudence afin dene pas aggraver les lésions (rachis ++) . Plusieurs secouristes sont nécessaires pour déplacer

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le blessé sur la planche olivier en respectant impérativement l’axe tête-cou-tronc. Toujoursréaliser une traction douce du rachis cervical dans cet axe (les mouvements de rotation–flexion/extension du rachis sont proscrits). Installation du blessé dans le matelas coquille.Rôle de l’infirmier SMUR : participer au relevage et contrôler en permanence que la perfusionou les cordons du scope ne viennent pas se perdre sous le blessé, ou pire s’arracher lors dela mobilisation ++ (faire croiser les bras du blessé sur son ventre)

il est judicieux d’installer le Pantalon AntiChoc (PAC) AVANT d’installer le blessé dansle matelas coquille (même non gonflé)!toujours s’assurer que les robinets de perfusion (ou les rampes) sont immédiatementutilisables (et non pas cachés dans le matelas coquille !)attacher (sparadrap) les tubes à la perfusionen cas de risque de transfusion préhospitalière, penser à envoyer un tube de groupe aulaboratoire de l’hôpital (gendarmerie)

3 / Prise en charge des détresses vitales

3.1- Arrêt cardiorespiratoire (ACR) d’emblée

De très mauvais pronostic , il est grevé d’une lourde mortalité. Les causes sont multiples(neurologique, cardiocirculatoire, respiratoire)Il appartient au médecin de décider de lapoursuite de la réanimation (Urgence Dépassée ?) lorsque plusieurs blessés graves sontencore en attente de soins. En cas de RCP de base puis médicalisée : entreprendre un MCEclassique selon la fréquence 15/2 à 2 secouristes (pompiers) (cf. cours sur ACR)

3.2 - Détresse respiratoire

Fréquente , elle doit être prise en charge en priorité. Les causes sont multiples

atteinte centrale par traumatisme crânien avec coma profond,obstruction des VAS,lésion thoracique pariétale : volet thoracique,hémo et/ou pneumothorax (suffocant ) ,contusion pulmonaire.hémodynamique

Conduite à Tenir (CAT)

désobstruction des VAS : subluxation du maxillaire, aspiration, ablation de corpsétrangers (prothèses dentaires :emballer dans des compresses, elles doivent « suivre » lemalade)oxygénation au masque fort débit (6-8 litres/mn)Intubation (indications larges +++) permettant un contrôle des VAS et prévient d’uneinhalation de liquide gastrique (Sd de Mendelson)Evacuation d’un pneumothorax suffocant (cf Schéma)

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expliquer les gestes au blessé (un polytraumatisé n’est pas forcément inconscient !)

- Indications d’intubation chez le polytraumatisé

Coma avec score de Glasgow Détresse respiratoireEtat de chocAnesthésie, analgésie ou sédation profonde

- Analgésie et sédation (11)

Analgésie = suppression de la douleur sans altération de la vigilanceSédation = limitation ou suppression des réactions neuro-endocriniennes lors d’uneagression. L’Analgésie est un des éléments de la sédation.Rôle de l’infirmier SMUR lors de l’intubation:

préparer le kit d’intubationScoper le patient +++Saturomètre systématiqueCapnomètre (si disponible)Voie veineuse ++maintien de la rectitude du rachis,manœuvre de Sellick(cf Schéma),aspiration des mucositéspose de sonde gastrique après l’intubationcordon de fixation,canule de guedelvérifier le ballonnet

Kit intubation :(lubrification de la sonde, vérifier l’étanchéité du ballonnet !) et s’assurer que lemédecin disposera du matériel nécessaire pour une intubation difficile (laryngoscope et 2larmes courbes vérifiés, mandrin ou guide de Schroeder , pince de Magill, sonde de calibreinférieur…)

Technique d’induction anesthésique pour estomac plein :

- La « crash induction » (7)

Intérêt : réalisation rapide d’une hypnose et une myorelaxation complète offrant les conditionsparfaites d’intubation en moins d’une minute ; elle assure la meilleure protection des voiesaériennes en cas d’estomac plein. L’intubation à séquence rapide (ISR) régie selon un protocole associant

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pré-oxygénation du patient , appliquer le masque auto-remplisseur sans appuyermaintien tête dans axe du rachissédation préanesthésique par BZD (midazolam 1-2 mg IVD) + morphinique (Fentanyl 1µg/kg IVD)anesthésie : Etomidate® (0,2- 0,4 mg/kg IVL) ou Ketalard® (2mg /kg IVL)curarisation (Celocurine®) 1 mg/kg IVDmanœuvre de Sellick (cf Schéma)sédation par des drogues de durée d’action courte, ayant peu d’effets délétères surl’hémodynamique : morphiniques (Fentanyl® ou Sufentanyl® ) + BZD (Hypnovel®)entretien de l’anesthésie : utiliser les mêmes droguescontrôle continu TA, scope, oxymétrie

Manœuvre de Sellick : compression cricoïdienne appliquée par un aide lors de l’intubation :cette manœuvre limite le risque de régurgitation et permet au médecin de mieux visualiserl’orifice glottique; elle est réalisée dès l’induction et jusqu’à la mise en place de la sonde,ballonnet gonflé. L’intubation est toujours orotrachéale (IOT) (pas d’Intubation NasoTrachéale devant le risque de traumatisme maxillofacial : geste hémorragique ++) sousinduction à séquence rapide (« crash induction ») permettant un contrôle rapide des voiesaériennes. Choix de la sonde : 7 à 8,5 mm pour l’IOT chez un adulte, taille de l’auriculairechez un enfant (pas de ballonnet sur les sondes de taille

Intubation orotrachéale (d’aprèsRéanimation et Urgences Pré-Hospitalières- Jean MarcLaborie (éditions Frison-roche)la lame du laryngoscope , tenu dans la main gauche, estintroduite dans la gouttière gingivolinguale Droite (bord des lèvres !), puis ramenée sur la lignemédiane en réclinant la langue vers la gauche. L’extrémité de la lame est calée dans le sillonglosso-épiglottique.La traction en haut et en avant soulève la langue et mandibule, sansprendre appui sur les dents. La sonde est glissée lors d’un mouvement inspiratoire (NB :attention !pas d’inspiration chez un patient curarisé !). Gonflage du ballonnet. Le médecin doittoujours vérifier la bonne position de la sonde en auscultant les 2 champs pulmonaires. Bonnepénétration de la sonde (19-20 cm chez la femme, 21-22 cm chez l’homme).Fixer le sondepar un cordon (une attache à l’oreille, l’autre à l’angle maxillaire). la voie intratrachéale estutilisable en cas de patient non encore perfusé ! (ex : ACR) Penser à utiliser une sonde(gastrique, aspiration trachéale…) raccordée à une seringue pour injecter la drogue à

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l’extrémité de la sonde d’intubation : ceci évite que le produit injecté se fixe aux parois de lasonde trachéale… Dès que le polytraumatisé est intubé ,il doit être ventilé en oxygène pur àl’aide du ballon autoremplisseur relié à la sonde puis à l’aide du respirateur de transport

Critères de bonne intubation :

auscultation symétrique des 2 champs lors de l’insufflation au ballonexpiration perceptible et condensation (vapeur d’eau) lors de l’expiration à l’extrémitéde la sonde (si ventilation spontanée)ampliation symétrique des 2 hémi-thorax chez le patient ventiléoxymétrie de pouls (>90 %) et/ou capnographe

- Principaux problèmes rencontrés (2): « Que faire ? »

intubation difficile ; essayer d’appuyer sur la glotteIOT « impossible » (épiglotte « non vue ») : tenter à « aveugle », guide de Schroeder,ventilation Trans-trachéale percutanée : KT court 14 G et corps de seringue de 2 ml +raccord de sonde d’intubation (taille N°7), kit Minitrach®…Intubation oesophagienne : retirer et changer de sonde ; (autre technique : laisser lasonde en place dans l’œsophage et tenter une 2 ème sonde dans l’orifice trachéal)Intubation sélective (droite +++) : dégonfler le ballonnet, aspirer, reculer progressivementla sonde (repère de profondeur)Collapsus de reventilation = remplissage par macromoléculesInhalation gastrique : pas d’insufflation forcée, ventilation avec PEEP si la SpO2 estmédiocre ; antibiothérapie précoce (Péni G 5 M UI,Augmentin® 1g, Flagyl ® 500 mg)Malaise vagal (enfant ++) : atropine 0,5 –1 mg IVD (adulte) ; 0,02 mg/kg IVD (Enfant)Dilatation gastrique (ventilation prolongée au masque par les secouristes): poser sondegastrique, aspirer et vidanger l’estomacExtubation (surtout lors des manipulations et du brancardage) : tenir la sonde et larepousser, ballonnet dégonflé

Ne pas hésiter à utiliser des techniques particulières (intubation rétrograde,minitrach…) ou àdemander un renfort….

- Ventilation

En règle générale Ventilation Contrôlée (VC), cette méthode prend le relais intégral (volume,fréquence, et rapport Inspiration/Expiration) de la ventilation du patient.Réglage desconstantes :

Fréquence : 12 ~ 15 cycles/minute (adulte) ; 20 (enfant 8 ans) ; 25 (enfant 2 ans) ;30 –35(nouveau né)

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Volume/minute : Volume courant ( VT) 8-10 ml/kg (adulte 10-12 l/min pour 70kg) ; ~ 7ml/kg (enfant)FiO2 : 1 ou 0,5 (éviter 1 chez enfant)Pression maximale d’insufflation : max 40-50 Mb ;«débrancher » le malade lors deschangements de bouteilles d’O2 (risque de barotraumatisme alvéolaire)Rapport Inspiration/Expiration (I/E) : en général non modifiable (sauf sur les nouveauxrespirateurs)

- Surveillance du patient ventilé (2 ):

Clinique : cyanose, agitation, auscultation ++Alarmes du saturomètre, scope,FC, TA, capnomètreRespirateur : pression du manodétendeur, alarmes de supression, bruits (fuites),durée(fréquence, temps d’insufflation)

C’est au cours de cette phase de ventilation (dite en pression positive ) que survient lacomplication classique : le pneumothorax sous tensionSignes : désadaptation brutale du blessé du ventilateur, augmentation des pressionsd’insufflation, emphysème sous cutané extensif

L’urgence est donc à l’évacuation (exsufflation à l’aiguille) et non au drainage ! Un groscathlon (14 ou 16 G) raccordé à une seringue de 50 ml et d’un robinet à 3 voies planté parvoie thoracique antérieure au niveau du 2 ème espace intercostal sur la ligne médioclaviculaireou axillaire moyenne du coté du pneumothorax (signalé par une distension de l’hémithorax etdéviation trachéale du coté opposé) peut constituer un geste salvateur suffisant, et évite undrainage thoracique périlleux en l’absence de Rx (cf Schéma),

Repères anatomiques pour une exsufflation d’un pneumothorax Le drainage thoracique:Le drainage doit être strictement réservé à une situation exceptionnelle en pré-hospitalier : ladétresse respiratoire aiguë dans un contexte évocateur(plaie pénétrante, soufflante, cyanoseaiguë, dyspnée rapidement croissante, diminution ou abolition du murmure vésiculaire,bombement tympanique de l’hémithorax, emphysème sous cutané évoqué devant une «crépitation neigeuse »).En l’absence de radiographie de thorax, un drainage mal indiqué peutléser le poumon sous jacent ou les organes intra-abdominaux en cas de rupturediaphragmatique +++ .NB : le pleurocath® ne permet pas un drainage correct d’un hémopneumothorax. Le drain de Monod® à bout mousse est moins traumatisant (mais plus long àposer)

3 / Détresse neurologique

l’examen rapide et complet recherche la présence de :

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Coma profond d’emblée,coma avec signes de localisation,coma secondaire après un intervalle libre…

Score traumatique :

- Le score de Glasgow (Glasgow Coma Scale)

permet d’apprécier la profondeur d’un coma ; un GCS Score de Glasgow

POINTS

Ouverture desYeux

spontanée

4

Au bruit 3 A la

douleur2

jamais 1Réponseverbale

orientée 5

confuse 4 inapprop

riée3

incompréhensible

2

aucune 1Meilleureréponsemotrice

obéit 6

orientée 5 évitemen

t4

décortication

3

décérébration

2

aucune 1TOTAL COTATI

ON 3-15

L’existence d’un déficit asymétrique ou d’une aggravation du coma est le témoin d’unesouffrance cérébrale (contusion hémorragique, œdème cérébral , hématome extra ou sous

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dural). Rechercher systématiquement une lésion médullaire : chez le patient inconscient :recherche d’un déficit moteur (noter +++), d’un priapisme ou béance du sphincter anal(mauvais pronostic= lésion médullaire complète). L’injection précoce de corticoïdes estproposée…(controversé)Savoir : Une agitation peut masquer les signes neurologiques ++Une aggravation rapide de l’état neurologique conduit à orienter le patient vers un plateautechnique disposant d’un scanner cérébral et d’une structure neurochirurgicaleConduite à Tenir (CAT) La prise en charge d’une détresse neurologique a pour but de luttercontre l’œdème cérébral

La ventilation artificielle permettra d’assurer une sédation et une analgésie de qualitésans compromettre l’oxygénation artérielle. Toute désaturation (SpO2 Ventilation contrôlée FiO2 1, ETCO2 normale : éviter toute hypoxémie ++, induire unelégère hypocapnie par hyperventilationSurélever la tête de 20 à 30 °Le choix du soluté de remplissage chez le traumatisé crânien se porte sur le NaCl à 0,9 %associé aux macromolécules. On évitera donc le sérum glucosé ou le Ringer Lactate quiaggravent l’œdème cérébral en raison de leur propriété hypotonique.Suturer les plaies du cuir chevelu +++ (source d’hémorragie importante surtout chezl’enfant)Contrôler l’hyperthermie (pas de réchauffement si coma et T° > 35°C)Antibiothérapie large (Augmentin ® 2g IV) en cas de plaie

4 / Détresse circulatoire

Evocateur devant les signes de pertes sanguines (hémorragie aiguë),le choc hypovolémiqueest apprécié sur la couleur des téguments et des muqueuses, marbrures et froideur desextrémités (vasoconstriction), pouls rapide et filant, TA pincée Signes de choc : « POSTE »

Paleur, Pouls filantObnubilation, OligurieSueurs des tégumentsTA pincée, TachycardieExtrémités froides et cyanosées

Confusion fréquente sur la chute de la TA ! un état de choc peut avoir une TA à 11 car la TApeut être maintenue par la vasoconstriction alors que les pertes sanguines sont > 20 % !

De même une bradycardie réflexe peut être présente (le patient peut aussi avoir un traitementBéta Bloquant )

CAT : le but est de maintenir une perfusion des organes lésés sensibles à l’ischémie enobtenant une TA systolique d’au moins 100 mm Hg, hématocrite à 30 % et d’éviter lecollapsus par « désamorçage » de la pompe cardiaque.

1 ou 2 voies veineuses de gros calibre 14 ou 16 G (pli de coude, jugulaire+fémorale)installées immédiatement, tubulures courtes (augmente le débit de perfusion)

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remplissage vasculaire par solutés macromoléculaires en surélevant les solutés perfusés,utiliser des poches de contre-pressiontransfusion sanguine de Sang O négatif (d’ou l’intérêt d’avoir passé un pré bilan initial …)par des dispositifs de type BloodPump®. :les consignes de sécurité et de traçabilité sontidentiques à celles pratiquées à l’hôpitalOxygénation systématiqueMise en place du Pantalon Antichoc (cf schéma)Adrénaline en perfusion continue en débutant à 1 mg/h IVL PSENe pas oublier les gestes classiques permettant de limiter l’hémorragie :réalignement desmembres fracturés (utilisation des attelles de type Donway® pour les fractures de fémur,suture des plaies du cuir chevelu, pansements américains ou compresses stériles sousune bande compressive, garrot pneumatique…

- Pantalon Antichoc(PAC) ou G-Suit ou MAST (Military/Medical Anti-Shock Trouser).

Le PAC réalise une compression pneumatique circonférentielle externe sous diaphragmatique.Véritable attelle pneumatique, il a une action triple : hémodynamique, hémostatique ,contensive pour les fractures de MI et du pelvis Son installation prend 5 minutes, le PAC reposedirectement sur le brancard ou la planche « Olivier ». Il comprend 3 compartiments : abdominalet 2 membres inférieurs. Il ne doit jamais être coupé ! Indications : hémorragie abdominale avecrisque de décompensation rapide

Fissuration d’anévrysme de l’aorte abdominaleTraumatisme hépatique ou spléniquePlaie pénétrante de l’abdomenHématome rétro péritonéalFracture du bassin

Contre-Indications du PAC:

Insuffisance ventriculaire GAu gonflage abdominal :Coma non intubéHémorragie sous-diaphragmatique

L’efficacité du remplissage doit conduire à une disparition des signes de choc et à lastabilisation de la TA.Intérêt de la micro hématocrite et de l’Hémocue® au diagnosticd’hémorragie et surtout dans la surveillance durant le transport.Retenir : S’il reste la base de la réanimation initiale de l’hypovolémie aigue, le remplissagevasculaire est limité par l’hémodilution.L’épreuve de remplissage (apport rapide de 1000 ml de macromolécules sur 03 à 05 minutes)

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sans réponse hémodynamique est le témoin d’une hémorragie active : l’urgence estl’hémostase au bloc opératoire !Savoir :

Un sujet jeune peut supporter une hypotension pendant plusieurs minutesL’hémostase chirurgicale est le seul traitement qui va sauver votre patient (et pas leremplissage vasculaire…)lorsque l’origine du saignement est évidente (plaie par arme blanche.. ) Les examenscomplémentaires (échographie, scanner…) confirmant une hémorragie sont inutiles etdangereux, car retardent la prise en charge au bloc opératoire.Un PAC posé ne doit s’enlever qu’au bloc opératoire +++ ;NOTER L’HEURE DE GONFLAGE +++

Particularités de l’installation :

Le patient étant à priori un « estomac plein », le risque de régurgitation et d’inhalation aumoment du gonflage du compartiment abdominal est important (surtout en cas de troublede conscience ou GCS Respecter les mouvements ventilatoires +++ (diminution du jeu des coupolesdiaphragmatiques si la pression du compartiment abdominal est ? 25 mm Hg)Le gonflage doit être progressif avec des pressions des MI à celle de l’abdomen2 voies d’abord + blood pump, au mieux abord fémoral avec un Désilet.

Particularité sur un abord vasculaire chez enfant :

- la voie Intraosseuse(6)

Voie d’exception en situation d’urgence vitale, quand toute autre voie d’abord a échoué.Indications : · Collapsus (pas de veine palpée ou visible) · Etat de choc (septique,cardiogénique) · Mort subite du nourrisson, ACR · Déshydratation majeure (>15 %) ; brûlureétendue, polytraumatisme, noyade

Matériel :

Aiguilles de Cook calibre 14,16,18,20 G. Utiliser un trocard 18 ou 20 G chez le nourrisson, 14ou 16 G chez l’enfant

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Technique : Désinfection soigneuse de la peau. Ponction à la face antéro-interne du tibia à 2cm en dessous et en dedans de la tubérosité tibiale antérieure (TTA), la jambe placée enrotation externe et maintenue fermement..Ponction effectuée dans un angle de 60 ° vers le baspar rapport à l’axe du tibia en effectuant des mouvements de rotation (cf. schéma 9). Aprèsablation du mandrin, la bonne position du trocard et confirmée par l’aspiration de sang et demoelle dans une seringue de 10 ml de sérum physiologique. Raccorder le trocard à unprolongateur court de 20 cm monté sur un robinet à 3 voies, relié à un prolongateur long+seringue de 60 ml sur PSE. Tous les médicaments de l’urgence (adrénaline, Dopamine®,Dobutrex®..), ainsi que les solutés macromoléculaires (Plasmion®, Elohes®) sont utilisablespar cette voie.

4 / EXAMEN INITIAL ET MISE EN CONDITION

Une fois les détresses vitales traitées, l’examen clinique du polytraumatisé est réalisé.L’interrogatoire des témoins permet de préciser les circonstances et le mécanisme dutraumatisme (choc direct ou indirect, port de ceinture de sécurité ou de casque, déclenchementde l’airbag ,notion d’éjecté , hauteur…). Cet examen clinique du polytraumatisé est primordial, ilne doit jamais être négligé +++Il doit être complet, rapide, répété, et réalisé sur un patientdéshabillé (couper les vêtements sans excès). Le médecin SMUR doit être installé « à la tête »du blessé et réalise son examen clinique selon une démarche systématique et rigoureuse, enallant de la « tête aux pieds » +++ sur un patient en décubitus dorsal.

Examen du crâne : rechercher une fracture du crâne, une embarrure, une plaie du cuirchevelu(suturer +++), les traumatismes de la face, recherche d’un écoulement de LCR(rhinorrhée ou otorrhée ; utiliser une bandelette urinaire pour distinguer le sang du LCR!)ou de sang dans le conduit auditif (otorragie évocatrice d’une fracture du rocher). Lerachis cervical est bien entendu palpé et immobilisé +++ (collier rigide).Examen du thorax : recherche de fractures de cotes de volet thoracique(antérieur=mobile), emphysème sous cutané, auscultation (symétrie ?),Examen de l’abdomen : difficile, l’examen doit être répété ++. Une matité des flancs, unedéfense (hypochondre G = suspicion de lésion splénique) à la recherche d’unépanchement intra-abdominal (« hémorragie interne »)Examen du bassin : pression des ailes iliaques, symphyse à la recherche d’unedisjonction pubienne (contre-indication à un sondage vésical +++). Une fracture du bassinest responsable d’un hématome rétro péritonéal. Intérêt du PAC.Examen des membres : luxation, fractures fermées/ouvertes (antibiothérapie=Augmentin® 2g IV), déplacées ou non (palper les pouls d’aval et noter +++), nécessitantun réalignement (traitement antalgique, blocs anesthésique du nerf crural, attelles simplesou de Donway® pour une fracture du fémur). Savoir qu’une fracture du fémur peutcontenir plus d’1litre de sang ++. Un petit piège classique : une fracture du fémur évidenteocculte parfois une 2 ème fracture de l’autre fémur !

Au terme de cet examen rapide, le médecin peut déterminer les priorités thérapeutiques :hémorragie active nécessitant une hémostase chirurgicale, indication neurochirurgicale… Le «

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bilan » donné au régulateur du SAMU va permettre d’orienter le polytraumatisé vers lastructure hospitalière la plus proche et la plus adaptée, disposant du plateau techniqued’exploration et les équipes médico-chirurgicales pluridisciplinaires rompues à ce typed’urgence (cf. prochain cours).De même, c’est au médecin régulateur du SAMU qu’appartientle choix du transport (UMH, hélicoptère , etc…) vers l’hôpital receveur Exemple de bilan médicalstandard (2) Circonstances :

AVP (cyclo, piéton, VL/VL…), nombre de victimes, situation dans le véhicule (numéroter) etannoncer : bilan victime N°1,N°2, moyen de secours qui prend en charge, victime : sexe(attention ! age ± 15 ans oriente vers la pédiatrie !), antécédents (terrainallergie),traitement, port casque/ceinture, airbag, éjection .. Mécanisme (choc frontal fortecinétique…)Défenestration (nombre étages = 25 % de décès par étage), nature sol

Bilan (de haut en bas puis membres)

TC + PC, durée intervalle libre, GCS..Hémodynamique : pouls, TA, stabilité, évolution sous remplissage, Hémocue®Thorax : ventilation, auscultation, examen traumatologiqueRachis : douleur , niveau lésionnelAbdomen : contracture, défense,Membres et bassin : description précise des fractures (classification de Cauchoix) détaillerpar 1/3, luxation associée, fermée/ouverte avec grade (état cutané), mécanisme(dedans/dehors),signes d’aval sensitivomoteur, pouls, syndrome de Loges, nécessité debloc analgésiePrioriser les bilans en énumérant les blessés en fonction de leur gravité (du plus grave auplus léger, préciser le mode d’évacuation).

N’oubliez pas : l’équipe du SMUR constitue les « yeux » du régulateur !

- Catégorisation des blessés

UrgencesAbsolues

Extrêmesurgences (EU)

Danger demort à courtterme,interventionchirurgicaleimmédiate(détressecardio-respiratoireaigüe

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nécessitantundéchocageimmédiat,coma.)

Premièresurgences (U1):

lésionspassantrapidementau stadeEU, dangerde mort àbrefs délais,interventionchirurgicaledifférée dequelquesheures siréaimmédiate(polytraumatismes, grosdélabrements demembres,blessuresdel'abdomen,hémorragies, TC +comaprogressif,brûluresgraves).

Urgencesrelatives (UR) :

Deuxièmesurgences (U2)

lésionssansdétresseimmédiatement vitalemais

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nécessitantdes soinsimmédiats(fracturesdemembres,plaiesarticulaires,plaies demembressansdélabrement, TC sanscoma,blessuresORL,Stomato,OPH, brûlureslégères).

Troisièmesurgences (U3):

- lésionsdontl'évolutionspontanéene met pasen cause lepronosticvital.

Urgencesdépassées

Patientdécédé

Dans les cas particuliers ou le nombre de blessés est supérieur au moyens médicauxdisponibles, le médecin régulateur du SAMU déclenche , avec l’accord du préfet dudépartement, le plan « Rouge » (Plan catastrophe) et dépêche sur les lieux un DSM («Directeur des Secours Médicaux ») qui sera chargé de coordonner les équipes de secours surles lieux Appel vers la régulation du SAMU : privilégier l’appel depuis un poste fixe, plutôtqu’un portable ou par radio. Eviter les noms propres à la radio (confidentialité moindre) ouutiliser des codes (ex : DCD= « Delta-Charlie-Delta »).Etre toujours bref et concis (pas de «Euh… » !). Procédure systématique de l’appelé vers l’appelant (« SAMU de VRM 1 , merecevez vous ? parlez», « fin de transmission », « je vous reçoit 3/5 »)Procédures Radio: parleren laissant des intervalles “blancs” de 02 secondes, de manière à pouvoir être interrompu parun appel d’urgence !Connaître le code international radio

PROCEDURERADIO

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AALPHA

BBRAVO

CCHARLIE

DDELTA

EECHO

FFOX-TROT

GGOLF

HHOTEL

I INDIA JJULIETT

K KILO LLIMA

M MIKE NNOVEMBER

OOSCAR

PPAPA

QQUEBEC

RROMEO

SSIERRA

TTANGO

UUNIFORM

VVICTOR

WWHISKY

XX-RAY

YYANKEE

ZZULU

Nombres : confirmer par une addition (« six , deux fois trois »)

5 / MONITORAGE ET MISE EN CONDITION POUR LE TRANSPORT

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(12)

Ré-examen du patient et noter (heure +++)toute modificationImmobilisation dans matelas coquilleImmobilisation des fractures par attellesRéchauffement systématique par couverture isolantePrévention des infections : désinfection des plaies, antibiothérapieAnalgésie ou sédation +++ : morphine titrée (bolus de 2 mg, Fentanyl®) indispensables encas de désincarcération,, réalignement de fracture, agitation dangereuse, ventilationmécaniqueMonitorage : scope, ECG, SpO2, TA (brassard automatique et pas du même coté de lamesure de oxymètre de pouls…), capnométrie, mesure ETCO2 (légère hypoventilation à 30mmHg)

6 / CONCLUSION

Une prise en charge préhospitalière idéale du polytraumatisé (11,12) passe par plusieurspoints:

Etablir un bilan lésionnel initial aussi complet que possible et évaluer les détresses vitalesPrivilégier les gestes de sauvetage en se gardant de tout excès thérapeutiqueL’intubation et la ventilation précoce améliorent la survie du polytraumatiséUn état de choc malgré le remplissage vasculaire impose une hémostase chirurgicalerapide : ne pas perdre de temps !L’association à un traumatisme crânien est fréquenteAssurer un transport médicalisé du patient réanimé et si possible stabiliséInformer l’équipe hospitalière au moment de la transmission du blessé du bilan initial et del’évolution clinique durant le transport

7 / Bibliographie

1. le Polytraumatisé : prise en charge diagnostique et thérapeutique- Jean Marty –Collectiond’anesthésie réanimation et Urgences- vol-11 (Masson)

2. Réanimation et Urgences Pré-Hospitalières- Jean Marc Laborie (editions Frison-roche)3. Collection de la SFAR- Médecine d’Urgence 2001- 43 ème congrès d’anesthésie et de

réanimation (Elsevier)4. Les produits de l’anesthésie- X Sauvageon, P Viard-Guides de l’AP-HP (Doin)5. guide Pratique de Pédiatrie d’Urgence préhsopitalière- J Lavaud, X Sauvageon, F Richter,

S Sepulveda, C Fuilla, JP Haberer (Doin)6. Urgences vitales – P Plaisance (Editions Estem)7. Analgésie Sédation et Anesthésie Préhospitalières- Guide Pratique P Hertgen,C

Fuilla(Arnette)8. Urgences Médicochirurgicales – P Carli (Arnette)9. Les Urgences – Goulon (Masson)

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10. Polytraumatisme, CAT sur les lieux de l’accident- A Bana,J Pasteyer A Patel Revue duPraticien 1992, 42,8 1049-1052

11. Orientation diagnostique devant un polytraumatisme et CAT sur les lieux de l’accident- PBonnevialle, C Cauhepe Revue du Praticien 1995, 45,8,745-752

12. Polytraumatisme, CAT sur les lieux de l’accident—P Marchal, P Carli- Revue du Praticien1998, 48,8 2079-2083

Merci au Docteur Sophie RACINE (SAMU 28) d’avoir participé à la relecture de cet article.Prochain cours : Prise en charge hospitalière du Polytraumatisé.

Eric Revue - Medecin Urgentiste Comité rédaction infirmiers.com

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