<

OPS I HELSEVESENET Storbritannias erfaringer, lærdommer for Norge

RAPPORT NR. 3/2013 • ALLYSON M. POLLOCK og DAVID PRICE, Queen Mary, University of London

rapport nr 3/2013 2

Kr. Augusts gt 11, Tullinløkka • post@manifestanalyse.no • www.manifestanalyse.no

Rapporten er skrevet av professor Allyson M. Pollock og David Price, Queen Mary, University of London. Oversatt til norsk av Cato Fossum.

ops i helsevesenet 3

INNHOLD FORORD:  PRIVAT  BERIKELSE  PÅ  FELLESSKAPETS  BEKOSTNING .......4  SAMMENDRAG:......................................................................................................6  INNLEDNING...........................................................................................................8  

Hvordan fungerer OPS? ........................................................................9  ØKTE  KOSTNADER  VED  OPS.......................................................................... 10  

Økte lånekostnader ved privat finansiering ............................................11  Overdrevent høy avkastning, svindel og skatteunndragelser ......................12  Høy avkastning – konsekvenser for skattebetalere .....................................13  Skjevhet i OPS-utredninger: analyser av nytteverdi ..................................13  Underfinansiering av høye OPS-kostnader..............................................15  

KONSEKVENSER  FOR  HELSE  OG  OMSORG................................................. 18  Konsekvensen av OPS-Kostnader – to eksempler ......................................19  Kostnadene øker hvert år .....................................................................20  Konsekvenser av OPS for sykehuspersonale .............................................20  Sykehuskonkurser og avvikling .............................................................21  Mot full privatisering? ........................................................................21  

VEDLEGG:  OPS-FORSKNING ........................................................................... 22  NOTER  OG  FORKLARINGER............................................................................ 24  

rapport nr 3/2013 4

FORORD: PRIVAT BERIKELSE PÅ FELLES-SKAPETS BEKOSTNING Høyres partiprogram for stortingsperioden 2013–2017 inneholder omfattende planer om såkalt offentlig-privat-samarbeid (OPS). Private finansforetak og entreprenører skal ta over det offentliges finansie-ring og etablering av fellesskapets anlegg innen vei, skole, fengsel og sykehus. Så skal det offentlige betale leie til de kommersielle eierne gjennom kontraktsperioder som kan vare opptil et halvt århundre. Samlet utgjør disse programpostene trolig Norgeshistoriens mest om-fangsrike privatiseringsplan. Høyres politikk vil åpne nye forret-ningsområder verdt flere hundretalls milliarder skattekroner. De kommersielle foretakenes skal sikres garanterte inntekter fra offentli-ge kasser gjennom kontrakter som binder myndighetene i mange tiår. Over 20 års erfaring Denne rapporten tar for seg OPS i helsevesenet. Vil privat OPS-finansiering av fellesskapets sykehus komme pasientene til gode? De kommersielle OPS-aktørene og deres støttespillere hevder OPS vil gi kostnadseffektiv utbygging, på grunn av privat sektors insentiver, og at det offentlige er tjent med OPS-kontraktenes overføring av risiko til den kommersielle parten. Høyre skriver i sitt program at OPS gir mer for pengene, kortere byggetid og høy kvalitet.1 Disse teoriene er prøvd ut i praksis. Storbritannia har over 20 års erfa-ring med OPS i helsesektoren. For norsk helsevesen og dets pasienter, som for norske partier og deres velgere, bør de praktiske erfaringene med OPS i virkelighetens verden veie tungt. På fellesskapets bekostning Professor Allyson Pollock ved Queen Mary, University of London, har gjennom mer enn 15 år publisert empirisk forskning på virkningene av Storbritannias storstilte OPS-eksperiment. Sammen med kollega David Price har hun i denne rapporten samlet dokumentasjon av de britiske erfaringene med OPS i helsesektoren. Forskerne peker også på rele-vante lærdommer for Norge. Dette er noen av funnene forskerne dokumenterer: • OPS øker kostnadene for det offentlige. Private aktørers lånopptak er en langt dyrere finansieringsmåte enn normal offentlig finansiering og penger går også til de kommersielle aktørenes profitt.

ops i helsevesenet 5

• OPS innebærer derfor en storstilt overføring av økonomiske verdier, vekk fra formålene Parlamentet bevilget dem til. • OPS-utgiftene bidrar til økte underskudd og høy gjeldsbyrde innen helsesektorens foretak. • OPS-relaterte underskudd og gjeldsbyrder fremmer kutt i helsetilbu-det, inkludert nedleggelser av sykehus. • OPS forringer kvaliteten, fordi den svekkede økonomien fremmer nedbemanning i foretakene. • OPS svekker offentlighetens innsyn og kontroll, fordi kontraktene med de kommersielle selskapene hemmeligstemples (som «forret-ningshemmeligheter»). Lite tyder på at privatisering gjennom OPS styrker fellesløsningene eller fremmer velferdsstatlige mål. Mye tyder på at virkningen av OPS er privat berikelse på fellesskapets bekostning. Banker og pasienter Et vanlig argument mot OPS er at finansieringsmåten gir skatte-betalerne tiltalls milliarder i ekstraregning. Selv om disse summene er det sentrale ved OPS for de private finansforetakene som ser fram til å innkassere dem, bør ikke debatten reduseres til å handle om penger. Pasientenes helse står også på spill. Milliardene som flyttes fra det fellesskapelige helsevesenet har sitt motstykke i økende underskudd og påfølgende nedskjæringer innen Storbritannias sykehus. Det rammer både pasienter og pårørende. I et land med tilsynelatende konsensus om velferdsstaten, burde det ikke være en aktuell politikk å ta fra pasientene for å gi til bankene.

Oslo, 17.6.2013

Magnus E. Marsdal Styreleder

Manifest senter for samfunnsanalyse

rapport nr 3/2013 6

SAMMENDRAG: Offentlig-privat samarbeid (OPS) i sykehusutbygging inne-

bærer at en privat aktør eier og bygger sykehus, mens det offentlige leier lokalene gjennom langtidskontrakter med en varighet på 30 til 60 år.

Flere enn 700 OPS-kontrakter er inngått i Storbritannia siden OPS ble innført på 1990-tallet.

Bare i England har OPS-kontraktene en anslått verdi på 450

milliarder kroner.

Offentlig sektor i England har gjennom disse kontraktene bundet seg opp til årlige tilbakebetalinger på 72 milliarder kroner i minst 30 år framover.

Tre av fire (101 av 133) nye sykehus bygget mellom 1997 og

2008 i England er OPS-sykehus.

Britisk helsevesen har opparbeidet seg store betalings-problemer på grunn av dyre OPS-kontrakter. Dette har fått alvorlige følger for helsetilbudet. Den første runden med OPS-finansiering av sykehusprosjekter førte til kutt i antall senge-plasser og bemanning, i gjennomsnitt på 30 prosent.

De årlige kostnadene for OPS-prosjekter øker årlig, på grunn av

inflasjon. Dette forverrer sykehusenes betalingsevne i tider med høy inflasjon og negativ realvekst i offentlige utgifter.

Britiske myndigheter har opprettet en konkurs- og avviklings-

ordning for å hanskes med budsjettkrisen ved offentlige syke-hus, men har ikke gjort forsøk på å reforhandle kontrakter.

OPS-kontraktene svekker offentlig innsyn i helsevesenet, fordi

kontraktene er konfidensielle og unntas offentligheten.

OPS-sykehus er dyrere enn sykehus det offentlige selv står for byggingen av, fordi det offentlige alltid vil få billigere lån enn private aktører.

Lånekostnadene ved OPS er vesentlig høyere enn ved

offentlig låneopptak. Ifølge skotsk riksrevisjon var låneraten gjennom OPS 2,5 til 4 prosentpoeng høyere enn ved vanlige betingelser for lån til det offentlige. En studie av de første tolv sykehusprosjektene i England med OPS-finansiering, påviste

ops i helsevesenet 7

kapitalkostnader på rundt 8 prosent – langt over kostnaden på 4,5 prosent ved offentlig finansiering.

Rentedifferansen mellom offentlige og privatfinansierte pro-

sjekter økte under bankkrisen i Storbritannia. I 2011 slo finans-komiteen i det britiske Underhuset fast at kapitalkostnaden ved et typisk OPS-prosjekt var dobbelt så høy som ved lang-siktige offentlige investeringer.

De økte finanskostnadene skyldes også avkastningsrater som er

urimelig høye. OPS-profittrater har vist seg å være overdrevne, altså høyere enn tilsvarende rater for avkastning i liknende prosjekter. Den britiske riksrevisjonen, National Audit Office, slo i 2012 fast at «offentlig sektor ofte betaler mer enn nød-vendig for høyrisiko-investeringer» i OPS-prosjekter.

Britiske regjeringer har lenge hevdet at OPS-prosjekter blir

dyrere enn vanlige prosjekter fordi man betaler for at risikoen ved byggeprosjektet overføres til den private utbyggeren.

Selv om britiske regjeringer har forsvart OPS ut fra hensyn til

kostnadseffektivitet, blir OPS trolig valgt av budsjetthensyn snarere enn effektivitetshensyn. De fleste OPS-prosjekter tas ikke med i offentlige regnskaper, og regnes derfor ikke med inn i oversikter over offentlige låneopptak. Dermed kan det gjøres nye investeringer uten at økningen i offentlige utgifter og gjeld blir synlig i regnskapet.

OPS-finansiering kan forskyve tidspunktet for tilbakebetaling

av lån til kreditorer, men eliminerer ikke gjeld, og tilfører ikke ekstra ressurser. Å utelate lånefinansiering fra ordinære bud-sjetter og regnskaper er ikke økonomisk forsvarlig.

314 britiske OPS-prosjekter har medeiere som er registrert i

skatteparadis. En betydelig del av utbyttet fra OPS-prosjektene unndras dermed skatt.

Det er grundig påvist at analyser av nytteverdi (value for money)

gir en skjev framstilling av OPS-prosjekter: Analysene gir feil-aktig inntrykk av OPS er mindre kostbart enn tradisjonelle fi-nansieringsmodeller.

rapport nr 3/2013 8

INNLEDNING Offentlig-privat samarbeid (OPS) har blitt en vanlig måte å bygge ut sykehus på i Storbritannia. OPS kalles i Storbritannia Public-Private Partnership (PPP) eller Private Finance Initiative (PFI). Siden britiske myndigheter innførte OPS i utbygging av infrastruktur og offentlige institusjoner i 1992, har det blitt inngått mer enn 700 OPS-kontrakter i Storbritannia, til en anslått verdi på rundt 450 milliarder kroner bare i England, og med årlige leiekostnader på rundt 71,6 milliarder kroner. 101 av 133 nye sykehus som ble påbegynt eller ferdigstilt i perioden 1997–2008, er OPS-sykehus.2 OPS har vært omstridt fra ordningen ble innført, fordi utgiftene ved privat finansiering er relativt høye sammenliknet med offentlig låne-finansiering. Hovedproblemet med OPS i sykehussektoren er at knappe ressurser føres ut av systemet, til banker og investorer, og at dette fører til ressursmangel for sykehusene. Høye leiekostnader har svekket betalingsevnen til sykehusene, og ført til nedskjæringer i tjenestetilbudet. Den svekkede betalingsevnen skyldes at enkeltsykehus har blitt bundet til dyre OPS-kontrakter, som ikke har vært fullfinansiert gjennom de offentlige bevilgningene til sykehusene. Dermed har offentlige helsemidler blitt omdirigert fra pasientene til bankene og investorene som eier OPS-selskapene. Problemet har blitt forsterket av finanskrisa, og flere sykehus står nå i fare for å bli slått konkurs. Mens det kuttes i helsebudsjettet, skjermes altså leieutgiftene til OPS-selskapene fra kutt. Det gir banker og investorer prioritert tilgang til offentlige helsekroner. Til tross for omfanget av OPS i sykehussektoren, er offentlig innsyn i slike prosjekter nesten fraværende. Myndighetene nekter offentlig-heten innsyn i OPS-kontrakter, fordi de inneholder forretningshem-meligheter. Mangelen på innsyn og åpenhet har gjort at kontroll og evaluering av prosjektene er mangelfull eller ikke-eksisterende. Selv offentlige granskninger i regi av den britiske riksrevisjonen, National Audit Office, har blitt svekket av manglende tilgang til informasjon. Forskere mangler systematiske data, og har måttet basere seg på studier av enkeltprosjekter.3 OPS-politikken har blitt drevet fram av britiske myndigheters ønske om å kamuflere investeringskostnader og gjeld i offentlige budsjetter. De forsøker å rettferdiggjøre finansieringsformen ved å vise til feilak-tige påstander om at OPS gir «mer for pengene» og at det gir store effektiviseringsgevinster når man overlater prosjektene i sin helhet til privat sektor. Men de påståtte effektiviseringsgevinstene er ofte basert på villedende bruk av tids- og kostnadsberegninger fra offentlig sektor.

ops i helsevesenet 9

HVORDAN FUNGERER OPS? Offentlig-privat samarbeid (OPS) innebærer langtidskontrakter på mellom 30 og 60 år mellom offentlige og private aktører. Investeringsbanker, entreprenører og tjenesteleverandører går sammen i konsortier, kalt OPS-selskap, og skaffer finansiering til, utformer, bygger og driver ny infrastruktur på vegne av offentlige myndigheter.4 En OPS-kontrakt inngås mellom offentlige myndigheter og OPS-selskapet. Dette selskapet er et tomt skall uten egne aktiva. De private aktørene bidrar med privat kapital og utbygging, i tillegg til tjenester som vaskeri, vedlikehold, catering og rengjøring. Når OPS-prosjektet er ferdigstilt, betaler det offentlige en årlig avgift, eller leie, til OPS-selskapet. Avgiften er todelt, hvorav den første delen skal dekke renter og avdrag på gjelden som er tatt opp av OPS-selskapet, samt påløpende livsløpskostnader for OPS-prosjektet. Den andre delen av avgiften dekker vedlikehold og ulike tjenester som OPS-selskapet har ansvar for å utføre. Det som ikke brukes av det årlige beløpet det offentlige betaler, tilfaller eierne av OPS-selskapet.

rapport nr 3/2013 10

ØKTE KOSTNADER VED OPS Offentlige myndigheter får alltid billigere lån enn private selskaper. Britiske regjeringer har lenge hevdet at den høyere finansierings-kostnaden i OPS veies opp av overføring av risiko fra det offentlige til den private aktøren. Dette gjelder spesielt risikoen for budsjett-overskridelser eller forsinkelser ved utbygging.5 Til grunn for en slik argumentasjon ligger påstanden om at privat sektor, ved å påta seg risiko, stimuleres til innsparing som vil veie opp for de økte kostnadene. Verken myndigheter eller offentlige revisjonsinstitusjoner har funnet tungtveiende bevis for denne påstanden. Tvert imot, som vist under (i avsnittet om nytteverdi-analyser), er det en systematisk skjevhet i sammenlikningen av kostnadsnivået i OPS og ved offentlig finansiering. OPS favoriseres urettmessig i slike analyser, på tross av at kvaliteten på mange tjenester levert av private gjennom OPS beviselig er lav. Mer alvorlig er mangelen på evaluering fra offentlige myndigheter av hvorvidt OPS-kontrakter faktisk gir mindre risiko for det offentlige. Risiko ved utbygging kan overføres til private på andre måter enn OPS, ved bruk av fastpriskontrakter, mens det offentlige fremdeles står for finansieringen. Slik kunne man unngått de høye kostnadene ved privat lånefinansiering, men slike alternativer er ikke blitt vurdert opp mot OPS. Den generelle mangelen på dokumentasjon tilsier at britiske myndig-heter har tatt i bruk OPS av regnskapsmessige årsaker, ikke ut fra hensynet til effektivitet.6 OPS-prosjekter føres vanligvis ikke som investeringer i offentlige regnskap, men som årlige driftsutgifter. Dermed kan man gjøre nye investeringer uten at offentlige utgifter eller offentlig gjeld synes å øke. I praksis manipuleres det med tilbakebetalingsplanen for gjelden, for å unngå høye utgifter i oppstartsfasen av prosjektene. OPS forskyver altså tidspunktet for tilbakebetaling til kreditorer – men kutter ikke utgifter. Finansieringsmetoden har ingen økonomiske fordeler, den ser bare bedre ut på papiret. I et land som Norge, der offentlige budsjetter for øyeblikket går med overskudd, er det ingen grunn til å manipulere med utgiftssiden på denne måten. Selv i Storbritannia, der budsjettene går i underskudd, kan OPS-finansiering erstattes av offentlig lånefinansiering uten at dette påvirker budsjettbalansen. Finanskomiteen i det britiske Under-huset slo fast i 2011 at «en økning i offentlig låneopptak som erstatning for investering gjennom OPS burde ikke gjøre det

ops i helsevesenet 11

vanskeligere for myndighetene å møte egne krav til budsjettbalanse.»7 Fordi OPS-midler er utelatt fra oversikten over myndighetenes utgifter og gjeld, hevdes det ofte at OPS-prosjekter tilfører ressurser til det offentlige. Dette er ikke tilfelle. Gjeld opparbeidet gjennom OPS er offentlig, enten den føres på offentlige budsjetter eller ikke. Og all slik gjeld må dekkes av det offentlige, enten via skatteseddelen eller via brukerfinansiering i form av avgifter som direkte eller indirekte reduserer offentlige inntekter. Lokale og regionale myndigheter kan bruke OPS for å omgå økonomiske kontrollmekanismer fra sentrale myndigheter, men ressursene de skaffer seg på denne måten kommer bare i tillegg i den forstand at vanlige budsjettrestriksjoner omgås. Den britiske riks-revisjonen slo fast i 2011 at slike hensyn hadde stor betydning for inngåelsen av OPS-kontrakter: «Offentlige myndigheter har ikke tilgang til alternative finansieringskilder og føler seg tvunget til privat finansiering fordi måten denne håndteres på i regnskaps- og budsjett-sammenheng får den til å se rimeligere ut fra det offentliges syns-punkt.»8 Ifølge riksrevisjonen påvirket slike hensyn ikke bare valg av finansiering, men også utformingen av prosjekter, der målet ble «å holde dem utenfor offentlige regnskaper».

ØKTE LÅNEKOSTNADER VED PRIVAT FINANSIERING Lånekostnaden i offentlig-private samarbeid er konsekvent høyere enn ved offentlig låneopptak. Den britiske riksrevisjonen rapporterte i 2002 at rentene på OPS-lån lå mellom 2,5 og 4 prosentpoeng høyere enn rentene offentlige myndigheter normalt kunne låne til. En studie av de tolv første OPS-finansierte sykehusene i England påviste at OPS-prosjektene hadde en lånerente på rundt 8 prosent – langt over daværende rente på 4,5 prosent for lån tatt opp av det offentlige.9 Differansen mellom rentesatsen i privat og offentlig finansierte prosjekter har økt som følge av den britiske bankkrisa. Etter krakket falt kostnaden ved offentlig låneopptak til et historisk lavt nivå, mens bankenes utlånsrente økte, noen ganger til det femdobbelte. For å øke sitt utbytte utnyttet bankene kollapsen i obligasjonsmarkedet – en annen hovedkilde til privat kapital. Finanskomiteen i det britiske Underhuset slo fast i 2011 at den daværende kapitalkostnaden i et gjennomsnittlig OPS-prosjekt var dobbelt så høy som renta det offentlige kunne låne til:

«Kapitalkostnaden ved et typisk OPS-prosjekt er nå over 8 prosent – det

dobbelte av renta på rundt 4 prosent på langsiktige statsobligasjoner.

Forskjellen innebærer at OPS-prosjekter, i løpet av sin levetid, er vesentlig

dyrere å finansiere. Dette utgjør en betydelig kostnad for skattebetalerne.»10

rapport nr 3/2013 12

Siden bankkrisen inntraff, har britiske skattebetalere måttet redde flere av bankene som opererer med slike uforholdsmessig høye rente-krav. Britiske myndigheter har tatt opp store lån for å støtte bank-sektoren, og slik gjenopprette tilliten i finansmarkedene og frigjøre kapital til utlån. Det er denne økte offentlige forgjeldinga som er bakgrunnen for de mange innsparingene i offentlig sektor de senere årene. I 2008-2009 gjenoppbygget staten kapitalen til Royal Bank of Scotland Group (BS) og Lloyds Banking Group og ble dermed majoritetseier i begge banker (84 prosent i RBS og 43,5 prosent i Lloyd – til en samlet kostnad på 331 milliarder kroner. Myndighetene gikk også med på å skjerme RBS fra tap på risikable verdipapirer på opp til 2,5 billioner kroner. Redningsaksjonen medførte overføring av risiko, helt eller delvis, fra privat sektor tilbake til skattebetalerne.11 Bankene bruker nå det høye rentenivået i OPS-kontrakter til å bygge opp egne reserver og pynte på regnskapene. Som vist under er kostnaden ved slike operasjoner uforholdsmessig høye.

OVERDREVENT HØY AVKASTNING, SVINDEL OG SKATTEUNNDRAGELSER Én årsak til høye kapitalkostnader i britiske OPS-prosjekter er uforholdsmessig høy avkastning, altså høyere profittrater enn det som er vanlig i tilsvarende prosjekter. Fenomenet er blitt forsøkt evaluert flere ganger. I 2005 slo regjeringen fast, ut fra sitt eget materiale, at investorers avkastning var 2,5 prosentpoeng over det som var rimelig.12 Tilsvarende konkluderte den britiske riksrevisjonen i 2012 at «offentlig sektor kan ofte ha betalt mer enn nødvendig for privat investeringskapital», og videre at investorer «i 84 av 114 prosjekter meldte om like stor eller større avkastning enn forventet [vanlig nivå er mellom 12 og 15 prosent]. I 36 av prosjektene var avkastningen ventet å øke betraktelig». Forskning utført i 2013 har anslått at investorer i et utvalg britiske OPS-prosjekter har tatt ut nesten 10 prosentpoeng høyere avkastning enn i markedet ellers. Der hvor forskerne har hatt tilgang til kontrak-ter som ellers blir hemmeligholdt, har de påvist enda høyere for-tjeneste for investorer. En analyse av de økonomiske fram- skrivningene for tre sykehusprosjekter, undertegnet av britiske myndigheter, viste at aksjeeierne forventet skyhøy avkastning i bytte for risikokapital.13 Nylig har kapitalkostnader ved OPS-prosjekter vært knyttet til manipulasjon av Libor, de britiske bankenes interne lånerente.14 Libor brukes til å prise finansielle verktøy kjent som derivater, som ofte brukes i finanssektoren. EU og USAs finanstilsyn (the US Securities and Exchange Commission) gransker nå Barclays Capital og flere andre banker etter anklager om at de har trikset med rentesatser for å holde

ops i helsevesenet 13

reelle kostnader ved banklån skjult for markedet. Foreløpig er det uvisst hvordan dette vil påvirke offentlig sektor økonomisk. I tillegg til overdreven avkastning og prismanipulering, unngår mange OPS-selskaper å betale skatt, gjennom utflagging og bruk av intern-fakturering. Finanskomiteen i det britiske Underhuset har avdekket at mange OPS-selskaper som driver motorveiutbygging, har særlig høye profittrater og betaler lav selskapsskatt.15 Ifølge en utredning er 91 investorer i britiske infrastrukturfond registrert i skatteparadiser – og kapitalinntektene kan dermed ikke skattlegges. Fondene det gjaldt, var involvert i 314 OPS-selskaper.16

HØY AVKASTNING – KONSEKVENSER FOR SKATTEBETALERE Høy rentesats og overdreven avkastning i OPS-prosjekter påvirker den årlige avgiften det offentlige må betale for OPS-prosjektene. De årlige avgiftene betalt til OPS-konsortier ligger mellom 1,5 og 2 ganger høyere enn dersom britiske myndigheter selv hadde tatt opp lån til utbyggingene.17 Flere undersøkelser bekrefter tendensen. En analyse av et enkelt-stående sykehusprosjekt, utført for Underhusets finanskomité, slo fast at regjeringen «kunne ha sikret seg 71 prosent mer i investerings-midler ved å låne på egen hånd».18 Et anslag fra den britiske riksrevisjonen fra 2010 viser at det offentlige har bundet seg opp til å betale mellom 500 millioner og én milliard pund mer i tilbakebetalingskostnader i OPS-prosjekter enn de ville gjort dersom det offentlige hadde tatt opp lån selv.19 I Portugal har det internasjonale pengefondet (IMF) – som gir regjeringen råd under gjeldskrisa – bedt om reforhandling av OPS-kontrakter for å komme høye og urimelige avbetalingsbeløp til livs.20 OPS-politikken gir i enkelte tilfeller ett sykehus til prisen av to.21 Den sittende britiske regjeringen har uttrykt skepsis til OPS-ordningen, og lederen for parlamentets kontrollkomité har gått så langt som til å kalle profitten til privat sektor gjennom OPS for «en uakseptabel form for kapitalisme».22 Skepsisen har imidlertid ikke ført til offentliggjøring av OPS-kontrakter, og dermed heller ikke til økt offentlig innsyn.

SKJEVHET I OPS-UTREDNINGER: ANALYSER AV NYTTEVERDI Et tegn på regjeringens sterke støtte til OPS er gjennomføringen av offisielle nytteverdi-analyser (value for money) – et vilkår for god-kjenning av OPS-prosjekter. Det er blitt grundig påvist at slike analyser konsekvent framstiller OPS i gunstig lys, fordi de gir feilaktig inntrykk av at OPS er billigere enn andre former for finansiering. Det britiske parlamentet har gjentatte ganger stilt spørsmål ved

rapport nr 3/2013 14

mangelen på bevis på at OPS medfører risikooverføring, og ved den påståtte nytteverdien. I et notat til en underhuskomité i 2010 beskrev riksrevisjonen slike nytteanalyser som »subjektive vurderinger av risiko som lett kan justeres for å framstille privat finansiering som et rimelig alternativ».23 Lederen for en kontrollkomiteen omtalte derimot OPS som «trolig den sikreste prosjektformen banker kan låne ut til».24 Da hadde komiteen tidligere uttrykt bekymring for høyt rentenivå, kontraktørenes avkastning fra OPS – og risikoen de faktisk løper.25 Uavhengige forskere, kontrollinstanser innen finans og ulike parlamentskomiteer har påvist en rekke uregelmessigheter i OPS-utredninger – som manipulering med neddiskonteringsrater, ufunderte påstander om kostnadsnivået i det offentlige og ditto over-drevne påstander om innsparing gjennom OPS. Kostnads- og tidsoverskridelser En påstand som gjentas særlig ofte fra regjeringshold i Storbritannia, men som har vist seg å være uten belegg, er at OPS gir færre og lavere overskridelser av henholdsvis tids- og kostnadsrammer ved ut-bygginger. Regjeringen har i mange år basert sin finansieringspolitikk på nettopp dette – at sammenliknet med andre prosjektformer gir OPS nedgang i omfanget og hyppigheten av overskridelser i utbyggings-fasen. For eksempel hevdet finansdepartementet i 2003 at dets granskning av fullførte OPS-prosjekter «viste at 88 prosent ble fullført i tide eller før tiden, uten kostnadsoverskridelser som ble belastet det offentlige. Tidligere forskning har vist at 70 prosent av prosjekter utenom OPS ble forsinket og 73 prosent overskred budsjettene».26 Forskningen det vises til er imidlertid ikke vitenskapelig og støtter ikke opp om påstanden. De siterte nøkkeltallene for prosjekter uten-om OPS eksisterer ikke.27 Påstått nytteverdi: fundert på sandgrunn Regnskapsfirmaer og konsulentbyråer som selv er involvert i OPS-prosjekter har med støtte fra myndighetene spilt en nøkkelrolle i utformingen og gjennomføringen av nytteverdi-analyser av OPS. Selskaper som Accenture (tidligere Arthur Anderson), Mott MacDonald og KPMG er blitt kritisert for å ha manipulert data for å fremme bruken av OPS.28 I tillegg har myndighetene innarbeidet ubalanserte data fra Mott MacDonald og KPMG i offisielle nytteverdi-analyser.29 Også departementer og offentlige myndigheter har påviselig manipulert med beregninger av nytteverdi for å fremme OPS som finansieringsform og for å omgå offentlig budsjettkontroll. Forskere kan vise til flere tilfeller av manipulering tilbake til 1998. Riks-revisjonen la i 2009 fram bevis for at et sentralt departement feilaktig hadde påstått at OPS-finansiering var billigere enn tradisjonelle

ops i helsevesenet 15

løsninger. Ett år senere påviste riksrevisjonen at sannsynligheten for nytteverdien av OPS var gått ned, og at statlige departementer ikke burde anta at privatfinansierte prosjekter var mer kostnadseffektive. Likevel var det ikke før i 2010 at riksrevisjonen begynte å undersøke måloppnåelse og kontraktsoverholdelse i privatfinansierte prosjekter i det offentlige helsevesenet (NHS).30 Riksrevisjonen har for øvrig ikke kunnet vurdere feltet systematisk, på grunn av manglende tilsyn med enkeltprosjekter og fordi private kontraktører har skjult data for offentlige myndigheter. For eksempel er data om utgifter til langtids-vedlikehold ikke blitt offentliggjort. Riksrevisjonens funn viste at myndighetene har brukt for lite ressurser på å følge opp kontrakter, at kontraktsgjennomføringen har vært utilstrekkelig, at kontraktører stadig har forsøkt å tilbakeføre risiko til offentlig sektor, og at myndigheter har betalt mer for OPS-tjenester enn nødvendig. Der hvor data har vært tilgjengelig, har disse vist at noen av de opp-rettede OPS-foretakene har betalt mer for utførte tjenester enn nød-vendig, men at endringer ikke lot seg spore over tid på grunn av «mangel på pålitelige data». Analyser av utgifter til tjenester lot seg ikke gjøre for perioden etter 2008-2009, siden «nasjonale helse-myndigheter (NHS) sluttet å samle inn data». Riksrevisjonen oppdaget også betydelig variasjon i årlig utbetalte driftsavgifter til private. I utvalget av data fra OPS-foretakene varierte for eksempel prisen for mat til pasienter kraftig – fra 29 kroner dagen til 105 kroner dagen. Prisen per enhet tøy i vaskeri varierte fra 2 til 9 kroner. På bakgrunn av dette slo riksrevisjonen fast at siden det ikke fantes etablerte prosedyrer for å beregne om vedlikeholdstjenestene man betalte for var verdt pengene, ville prisen på tjenestene trolig avvike fra den faktiske kostnaden ved å levere dem. At tjenester som settes bort til privat sektor gir liten nytteverdi, er ikke noe nytt. En undersøkelse fra riksrevisjonen fra 2007 – som ikke er publisert, men spredd via uformelle kanaler – basert på data fra den såkalte helse- og omsorgskommisjonen, stilte store spørsmålstegn ved kostnader og kvalitet på tjenester som vakthold, klesvask, resepsjon og rengjøring i den første bølgen av OPS-prosjekter i helsesektoren.31

UNDERFINANSIERING AV HØYE OPS-KOSTNADER Myndighetenes helsebudsjetter og finansieringen av Storbritannias offentlige helsevesen (NHS) tar ikke høyde for de høye kostnadene ved OPS. Effekten av offentlig-privat samarbeid på sykehusbudsjettene av-henger av regelverk og forordninger i det enkelte land. I

rapport nr 3/2013 16

Storbritannias offentlige helsevesen har sykehusforetak siden 1990 måttet sette av deler av sine budsjetter til kapitalkostnader til myndighetene (3,5 prosent av verdien av sykehusets bygningsmasse). Sykehusene må også sette av budsjettmidler til å kompensere for tap i bygningenes verdi. Britiske myndigheter antok først at disse kapitalfordringene ville være nok til å dekke sykehusenes avgifter til sine private OPS-partnere da ordningen ble innført. Men dette viste seg ikke å stemme. De årlige OPS-avgiftene gjør krav på en langt større andel av sykehusenes årlige budsjetter enn de tidligere kapitalfordringene til staten (se figur).

KILDE: Pollock m.fl. (2002). Basert på tall fra det britiske helsedepartementet.32 I 2002 innførte Storbritannia et nytt finansieringssystem for sykehus (kjent som National tariff hospital payment system, en variant av DRG-systemet for innsatsstyrt finansiering, som også norske sykehus har innarbeidet). Under denne innsatsstyrte finansieringsmodellen blir 5,8 prosent av sykehusets tildelte ressurser satt av til kapitalkostnader. Men i mange tilfeller er denne summen lavere enn det sykehusene betaler i OPS-avgifter. 33 av 40 britiske OPS-sykehus betalte i 2005/2006 høyere OPS-avgifter enn de fikk tilskudd til. Sykehusene det gjaldt hadde gjennomsnittlige OPS-avgifter på 8,3 prosent av budsjettet – altså 2,5 prosentpoeng over det de hadde inntekter til å dekke. Mange av de 40 OPS-prosjektene som da var i drift, var imidlertid små, og deres innvirkning på helseforetakenes samlede utgifter tilsvarende liten. De 18 sykehusene som i samme budsjettår (2005/2006) var OPS-prosjekter med verdi på 445 millioner kroner eller mer, opplevde langt

0

5

10

15

20

25

30

35

Hereford Hospitals

South Tees Dartford and Gravesham

Greenwich Healthcare

Swindon and Marlborough

Bromley Hospitals

Calderdale Healthcare

North Dunham Healthcare

% a

v bu

dsje

ttet

FIGUR 1: ANDEL AV BEVILGNING TIL HELSEFORETAK SOM BRUKES TIL KAPITALKOSTANDER. FØR OG

ETTER INNGÅELSE AV OPS-KONTRAKTER

Før OPS Etter OPS

ops i helsevesenet 17

mer alvorlige følger: For dem utgjorde OPS-avgiftene 10,1 prosent av årlige inntekter– altså 4,3 prosentpoeng mer enn inndekningen på 5,8 prosent gjennom finansieringssystemet.33 For å motvirke eller utsette konsekvensene av høye OPS-avgifter for offentlige helsebudsjetter, har britiske myndigheter ofte satt i verk ett eller flere av følgende kortsiktige tiltak:

For det første er ulike subsidier innført: «utjevnings-mekanismer», «forlenget aktiva-støtte», «støtte til budsjett-balanse» og «overgangsstøtte». Men når subsidiene utløper, må sykehusene igjen bære kostnadene.

For det andre har sykehusene solgt eiendommer og bygninger

for å få råd til å betale OPS-avgiftene. Edinburgh Hospital solgte for eksempel eiendom i bykjernen til en verdi av nærmere 140 millioner kroner, penger som ble tilført syke-huset i årlige innskudd mellom 2002 og 2006.

Et tredje tiltak er såkalt «gjeldsplanlegging». Dette innebærer å

redusere årlig tilbakebetaling i de første kontraktsårene, og så øke dem i påfølgende år. Ordninger av denne typen blir gjerne framforhandlet med sykehusets private OPS-partnere gjennom kompliserte og svært kostbare finansielle verktøy kjent som derivater (se under).

Ingen av tiltakene gir noen varig løsning på sykehusenes økte utgifter – og det er heller ikke hensikten med dem.

rapport nr 3/2013 18

KONSEKVENSER FOR HELSE OG OMSORG Kombinasjonen av kostbare tjenester gjennom offentlig-privat samar-beid og underfinansiering i helsevesenets finansieringssystem har fått alvorlige følger for statlige helsetjenester i Storbritannia. Konsekven-sene har vært åpenbare fra ordningen ble innført. OPS svekker syke-husenes økonomi den grad at de allerede i planleggingsfasen av en utbygging må minimere utgifter, kutte i antall sengeplasser, også akuttplasser, og kutte i bemanning og tjenester. Kuttene innebærer en omdirigering av midler fra pleie og omsorg til kapitalutgifter. I tillegg selger sykehusene eiendom og kutter andre tjenester for å bedre sin betalingsevne. Den første bølgen av OPS-sykehusprosjekter i Storbritannia var en medvirkende årsak til kutt i sengeplasser på mellom 7 og 44 prosent, i gjennomsnitt rundt 30 prosent.34 I 1999 begynte britiske myndigheter en granskning av sengeplassmangelen som fulgte av OPS-utbyggingene. De kunngjorde en midlertidig stans og planla en øk-ning i antall sengeplasser. Men planen ble aldri satt ut i livet. Til tross for kutt i tjenestetilbudet har de økonomiske vanskelighetene ved OPS-sykehusene vedvart. I 2006 påpekte en britisk tilsynsmyndig-het (the Audit Commission) et «merkbart samsvar» mellom nye, store byggeprosjekter og underskudd ved sykehusene.35 I en felles undersø-kelse rapporterte riksrevisjonen og nevnte tilsyn at budsjettunder-skudd var vanligere ved OPS-drevne sykehus enn sykehus med annen finansiering (henholdsvis 31 prosent mot 26 prosent).36 Våre egne analyser av helseforetakenes årsrapporter for 2005/2006 viser at andelen foretak med underskudd er langt høyere blant større prosjekter – der budsjettkonsekvensene er tilsvarende mer alvorlige. 50 prosent av sykehusene med OPS-kontrakter der kapitalverdien er større enn 445 millioner kroner, gikk med underskudd i 2005/2006, mot gjennomsnittlig 23 prosent for alle NHS-sykehus det året.37 I tillegg rapporterte flere foretak i sine årsrapporter om underliggende økonomiske vansker, selv om de ikke gikk med underskudd i bud-sjettåret 2005/2006. Ifølge britiske tilsynsmyndigheter og konsulentselskapet Pricewater-houseCoopers medførte OPS «ekstrakostnader», som på dette tids-punktet bidro til titalls millioner i underskudd ved en rekke sykehus i Sør-London og andre steder. Sengeplasser og avdelinger ble lagt ned, og salg av eiendom ble framskyndet mange steder. OPS-sykehus som Worcester – som i utgangspunktet bare var levedyktig fordi et sykehus like ved ble tvunget til å stenge – vurderte ytterligere storskala kutt i bemanning og endringer av tjenestetilbud som direkte følge av vok-sende OPS-underskudd.

ops i helsevesenet 19

KONSEKVENSEN AV OPS-KOSTNADER – TO EKSEMPLER Vi har undersøkt to eksempler som kan illustrere følgene av manglen-de inndekning av økte kapitalkostnader grunnet OPS: underskudd ved et sykehus i Sørøst-London (et område med alvorlig sosial nød og stort behov for helsetjenester) og i Worcestershire. Sørøst-London Området er administrert av helsemyndigheten South London and Maudsley Strategic Health Authority (SHA). I 2007 påviste SHA at de økonomiske problemene i helsesektoren i Sørøst-London var verst ved sykehusene Queen Elizabeth og Bromley.38 Ved utgangen av 2006/2007 var samlet gjeld til SHA ved de fire distriktssykehusene i området økt til over 1,6 milliarder NOK, hvorav gjelden ved Queen Elizabeth og Bromley utgjorde 84 prosent. Ifølge SHA skyldtes underskuddene «at utbetalinger til OPS-avgift var høyere enn tilskuddet til kapitalkostnader gjennom finansieringsord-ningen». Som løsning foreslo SHA «ytterligere betydelige kutt i utgif-ter til bemanning, og kutt i antall ansatte». Worcestershire Underskuddsproblemene gjelder ikke bare i London. Sykehusforeta-ket Worcestershire Acute Hospitals NHS Trust overskred sine budsjet-ter med 44 millioner kroner i 2005/2006 og meldte om et samlet underskudd på 285 millioner kroner.39 Over 62 millioner kroner av underskuddet skyldtes manglende inndekning av OPS-avgifter, ifølge foretaket selv. Som mottiltak planla sykehuset å kvitte seg med 675 ansatte. De tok også til orde for omfattende endringer i tjenestetilbudet ved andre sykehus i området og stilte spørsmålstegn ved tjenestenes berettigelse. Foretakets kuttforslag var trolig planlagt før inngåelsen av OPS-kontrakten og var ment å gi sykehuset råd til OPS-prosjektet.

rapport nr 3/2013 20

KOSTNADENE ØKER HVERT ÅR I 2012 var det blitt en generell oppfatning at OPS var årsak til syke-husunderskudd, og helsedepartementet identifiserte sju enkeltsyke-hus med særlig behov for ekstra støtte.40 Andre sykehus unngikk un-derskudd gjennom ytterlige kutt i tilbudet. I minst ett tilfelle slo den britiske riksrevisjonen fast at en OPS-kontrakt ikke lønte seg i ut-gangspunktet, og aldri burde vært inngått.41 Ifølge britiske myndigheter er underskudd ved flere OPS-sykehus et resultat av «akkumulert gjeld gjennom OPS».42 Men gjeldsbyrden skyldes ikke bare akkumulerte kostnader. Underskudd har i flere tilfel-ler blitt forverret fordi OPS-avdrag har en iboende tendens til å øke årlig i perioder der sykehusets inntekt synker. Dette skyldes at tilbake-betaling i de fleste OPS-kontrakter er knyttet til inflasjonsraten, slik at de øker år for år. Mens Storbritannia kutter i offentlige utgifter, slik at realveksten i offentlig pengebruk er negativ, vil utgiftene til OPS-selskaper fort-sette å øke i årene framover.43 Fordelingen av disse utgiftene gjøres ved hjelp av kompliserte finansi-elle verktøy, kalt derivater. Stikk i strid med offisielle retningslinjer blir også en egen form for derivater, kalt «inflasjonsderivater» (inflation swaps), brukt i beregninger av OPS-avtaler. Slik inflasjonsjustering kan brukes til å redusere nedbetaling tidlig i OPS-perioden, slik at ord-ningen virker rimelig nok ved kontraktinngåelse. Når tilbakebetalings-ratene senere øker, får institusjonene betalingsproblemer.

KONSEKVENSER AV OPS FOR SYKEHUSPERSONALE Endring i bemanning, arbeidsforhold og -betingelser og kompetanse-krav er en direkte følge både av kontraktsutsetting og av at budsjett-midler til pasientomsorg brukes til nedbetaling av OPS-gjeld. Kutt i helsetilbudet har også rammet bemanningen i helsesektoren. Det har blitt gjort nedskjæringer i hovedadministrasjon, i pleie og administrasjon ved avdelingene, vedlikehold, medisinsk utstyr, støtte-funksjoner og drift av operasjonsstuer. Også ikke-medisinsk personale er blitt rammet. Et flertall av OPS-kontraktene i det offentlige helsevesenet innebærer at såkalt myke tjenester – som catering, rengjøring, vakthold, sentralbord og portør-tjenester – blir outsourcet. I de tidligste OPS-avtalene ble personale som var omfattet av kontrakten, overført fra offentlige til private insti-tusjoner, uten vern av arbeidsbetingelser og -forhold. Praksisen utløste protester fra fagforeningene, og etter juni 2001 har ansatte som utfø-rer støttefunksjoner fått beholde ansettelsesforholdet i helseinstitu-sjonen også under OPS-avtaler.

ops i helsevesenet 21

Denne ordningen gir imidlertid ingen garantier verken for at beman-ningsnivået opprettholdes eller for lønnsnivået til nye ansatte. Fagfor-bundet Unison, som organiserer ansatte i offentlig sektor, krevde i juni 2009 slutt på outsourcing: «Å la privat sektor ta hånd om disse tjenestene vil svekke kvalitet og arbeidsforhold, redusere lønnsnivå og gi ekstremt liten fleksibilitet.»44

SYKEHUSKONKURSER OG AVVIKLING I stedet for å reforhandle OPS-avtaler for sykehus som sliter med un-derskudd, har britiske regjeringer valgt å utvikle egne konkursord-ninger for sykehussektoren. Ordningen ble utformet under Labour-regjeringen i 2006, men ikke tatt i bruk før i 2012. Den gir myndighe-tene rett til å utnevne en egen administrator for sykehuset; denne skal lage en plan for å få økonomien på rett kjøl eller avvikle driften. Administratoren har vide fullmakter, er selv ikke del av helsetjenesten og er ikke bundet av reguleringer som vanligvis gjelder for omstruktu-rering av tjenester. Dermed kan sykehus som settes under administra-sjon, stenges i løpet av bare 19 uker. Konkurs- og avviklingsordningen er økonomisk motivert, og dessuten kaotisk og ad hoc. Under en redegjørelse høsten 2012 om problemene i helsesektoren var helsedepartementet ute av stand til å forklare for Underhusets kontrollkomité hvordan økonomiske problemer ved det enkelte sykehus skulle håndteres, og kunne ikke forsikre om at «øko-nomiske vansker ikke ville svekke enten helse- og omsorgskvaliteten eller innbyggernes rett til et likeverdig helsetilbud uavhengig av bo-sted». Departementet kunne heller ikke gjøre rede for når enkeltfore-tak ville bli satt under administrasjon eller nøyaktig hvordan prosessen ville foregå.

MOT FULL PRIVATISERING? I mars 2012 ble det vedtatt ny lovgivning som i praksis avskaffet den nasjonale helsetjenesten NHS, i den forstand at den avskaffet helse-ministerens plikt til å garantere for og opprettholde tilfredsstillende helsedekning for alle innbyggere i England. Loven ga også fullmakt til NHS-sykehus til å skaffe opptil halvparten av sin inntekt fra privatpasi-enter, og til å inngå flere kontrakter om offentlig-privat samarbeid – en praksis som gjenspeiles i de britiske reformene av OPS.

rapport nr 3/2013 22

VEDLEGG: OPS-FORSKNING Forskningsartikler om OPS av professor Allyson M. Pollock m.fl., 1997-2013. Mange av artiklene finnes på: http://www.allysonpollock.com/ Pollock AM, Price D. PFI hospitals bear the cost of Libor manipulation. BMJ 2012;345:e5095. Pollock AM, Price D, Liebe M. Private finance initiatives during NHS austerity. BMJ 2011; 342:d324. Hellowell M, Pollock AM. Do PPPs in social infrastructure enhance the public interest? Evidence from England’s National Health Service. Australian Journal of Public Administration 2010;69:S23-34. Pollock AM, Hellowell M, Price D, Liebe M. Submission to the House of Lords Economic Affairs Committee Inquiry in to private finance projects and off-balance sheet debt. Edinburgh: CIPHP, 2009. Hellowell M, Pollock AM. The private financing of NHS hospitals – politics, policy and practice. Economic Affairs 2009;29:13-19. Hellowell M, Price D, Pollock AM. The use of public private partnerships in Northern Ireland. Belfast: NIPSA 2009. Pollock AM, Price D. Has the NAO audited risk transfer in operational private finance initiative schemes? Public Money & Management. 2008;28(3);173-178. Hellowell M, Pollock AM. Evidence to the National Assembly for Wales Finance Committee with regard to its inquiry on public private partnerships. Edinburgh; CIPHP 2007. Hellowell M, Pollock AM. The PFI: Scotland’s plan for expansion and its implications. Public Money & Management. 2007;5:351-354. Pollock AM, Price D. An examination of the UK Treasury’s evidence base for cost and time overrun data in UK value for money policy and appraisal. Public Money & Management. 2007;27;2:127-33. Hellowell M, Pollock AM. PFI: friend or foe of primary care in Scotland? Scottish Primary Care. Jul 2006. Pollock AM, Price D, Player S. The private finance initiative: a policy built on sand. London: UNISON 2005. Dunnigan MG, Pollock AM. Downsizing of acute inpatient beds associated with private finance initiative: Scotland’s case study BMJ. 2003;326:905-909. Rowland D, Pollock AM. Understanding the Private Finance Initiative: value for money? Develop-ments in Economics 2003;19:133-148. Pollock AM, Shaoul J, Vickers N. PFI and “value for money” in NHS hospitals: a policy in search of a rationale? BMJ. 2002;324:1205-1209. Pollock AM, Shaoul J, Vickers N. PFI and “value for money” in NHS hospitals: a policy in search of a rationale? BMJ. 2002;324:1205-1209. Price D, Pollock AM, Player S. Public risk for private gain? The public audit implications of risk transfer and private finance. London: UNISON 2004. Price D, Pollock AM. Debts, deficits and service reductions: Wakefield Health Authority’s legacy to primary care trusts. London: UNISON 2002. Pollock AM, Price D, Dunnigan M, Deficits before patients: a report on the Worcester Royal Infirmary PFI and Worcestershire hospital reconfiguration. London: UCL 2000. Gaffney D, Shaoul J, Pollock AM. Funding London Underground: financial myths and economic realities. London: Listen to London. 2000. Pollock AM, PFI is bad for your health. Public Finance. 2000 Oct 6:30-31. Pollock AM, Price D, Dunnigan M. The real cost of PFI in Worcester. Public Finance 2000 Jul 14:26. Pollock AM, Price D, Dunnigan M. Kidderminster’s unkindest cuts. Public Finance 2000 Jun 9:28-30.

ops i helsevesenet 23

Pollock AM, Vickers N. Private pie in the sky. Public Finance 2000 Apr 14:22-23. Pollock AM, Dunnigan M. Beds in the NHS: The National Beds Inquiry exposes a contradiction at the heart of government health policy BMJ. 2000;320:461-462. Dunnigan M, Pollock AM. The downsized hospital hypothesis: a vision-based fallacy? Br J Gen Pract. 1999 Gaffney D, Pollock AM. Pump-priming the PFI: why are privately financed hospital schemes being subsidized? Public Money & Management. 1999;19:55-62. Gaffney D, Pollock AM, Price D, Shaoul J. NHS capital expenditure and the private finance initiative - expansion or contraction? BMJ. 1999;319:48-51. Gaffney D, Pollock AM, Price D, Shaoul J. PFI in the NHS - is there an economic case? BMJ. 1999;319:116-119. Gaffney D, Pollock AM, Price D, Shaoul J. The politics of the private finance initiative and the new NHS. BMJ. 1999;319:249-253. Pollock AM, Dunnigan M, Gaffney D, Price D, Shaoul J. Planning the ‘new’ NHS: downsizing for the 21st century. BMJ. 1999;319:179-184. Gaffney D, Pollock AM. Downsizing for the 21st century: a report on the North Durham Acute Hospitals PFI scheme. London: UNISON 1999. Gaffney D, Pollock AM, Shaoul J. Capital investment and the NHS workforce House of Commons Health Select Committee Future NHS Staffing Requirements 1999;3:Appendix 52-53. Pollock AM, Gaffney D. Parliamentary briefing on PFI. 1999. Pollock AM, Shaoul JE, Gaffney D. The Private Finance Initiative and NHS hospital development. Report submitted to National Consumer Council. Feb 1999. Price D, Gaffney D, Pollock AM. ‘The only game in town?’ A report on the Cumberland Infirmary Carlisle PFI. London: UNISON 1999. Gaffney D, Pollock AM. Has the NHS returned to strategic planning? The CPAG and the second wave of PFI. London: UNISON 1998. Gaffney D, Pollock AM. Opening the lid on the PFI. A negotiators guide to PFI procurement documents. London: UNISON 1998. Gaffney D, Pollock AM. Putting a price on the PFI: the illusionist economics of the Private Finance Initiative. London: UNISON 1998. Pollock AM, Shaoul J, Gaffney D. The Walsgrave Hospitals PFI development. 1998. Pollock AM, Shaoul J, Price D. Liquidating care to cure the deficit? The case of West Hertfordshire Health Authority’s Review of Acute Care Services. 1998. Pollock AM, Gaffney, D, Dunnigan M. Public health and the private finance initiative. J Public Health Med. 1998;20:1-2. Pollock AM, Dunnigan M, Gaffney D, Macfarlane A, Majeed FA. What happens when the private sector plans hospital services for the NHS: three case studies under the private finance initiative. BMJ. 1997;314:1266-1271. Gaffney D, Pollock AM. Can the NHS afford the Private Finance Initiative? London: BMA 1997.

rapport nr 3/2013 24

NOTER OG FORKLARINGER 1 Høyres stortingsvalgprogram 2013-2017: http://www.hoyre.no/www/politikk/hoyres_programmer/hoyres_stortingsvalgprogram_2013-2017/ 2 Det britiske helsedepartementet (2008), «List of new hospital schemes – Prioritised Capital Schemes – updated November 2008». 3 En oversikt over slike studier finnes i vedlegget. 4 Siden 1997, da den britiske regjeringen fikk vedtatt en lov som sikrer tilbakebetaling av det meste av gjelden i slike prosjekter, har to hovedtyper av OPS-finansiering vært i bruk. Såkalt primærgjeld har lav risiko, og derfor relativt lav rentesats, fordi myndighe-tene garanterer at slik gjeld blir tilbakebetalt. Høyrisiko- og sekundærgjeld har ingen slik myndighetsgaranti, og betales kun tilbake etter at de prioriterte kreditorene har fått igjen sine penger. Den økte risikoen gjør at slik gjeld har høyere rentesats. Den funge-rer som en finansiell buffer: den skjermer hoved-finansieringskilden for risiko og reduserer på denne måten den totale finanskostnaden. I OPS-prosjekter er gjerne 90 prosent av kapitalen primærlån med lav risiko, mens de resterende 10 prosent er høyrisiko-lån. 5 Det britiske finansdepartementet (2003), «PFI: Meeting the Investment Challenge». London: HM Treasury. 6 Hellowell, M. og Pollock, A.M. (2009), «The private financing of NHS hopsitals: policy, politics and practice», Economic Affairs, mars 2009. 7 Underhusets finanskomité (2011), «The Private Finance Initiative». London: 18. juli 2011. 8 Overhusets særskilte komité for økonomiske spørsmål (Select Committee on Econo-mic Affairs), «Private Finance Projects and off balance sheet debt», London: Februar 2010. 9 Shaoul, J., Stafford, A. og Stapleton, P. (2008), «The Cost of Using Private Finance to Build, Finance and Operate Hospitals», Public Money and Management, 28, 2, 101–108. 10 Underhusets finanskomité (2011), «The Private Finance Initiative», 18. juli 2011. 11 Pollock, A.M. og Price, D. (2010), «The private finance initiative: the gift that goes on taking», BMJ 2010; 341:c7175: http://www.bmj.com/content/341/bmj.c7175 12 PricewaterhouseCoopers (2005), «Queen Elizabeth Hospital NHS Trust», Audit Commission, London. 13 Cuthbert J, Cuthbert M. (2008), «The implications of evidence released through freedom of information in the projected returns from the New Royal Infirmary of Edinburgh and certain other PFI schemes». Papers on the Scottish economy. 14 Pollock, A.M. og Price, D. (2012), «PFI hospitals bear the cost of Libor manipula-tion», BMJ 2012;345:e5095 doi: 10.1136/bmj.e5095 15 Underhusets finanskomité (2011), «The Private Finance Initiative», London: 18. juli 2011.

ops i helsevesenet 25

16 Whitfield, D. (2012), «PPP Wealth Machine: UK and Global trends in trading project ownership». Tilgjengelig på: http://www.european-servicesstrategy.org.uk/ppp-database/ 17 Cuthbert, J. og Cuthbert, M. (2008), «The Implications of Evidence Released Through Freedom of Information on the Projected Returns from the New Royal Infir-mary of Edinburgh and Certain Other PFI Schemes». Tilgjengelig på: www.cuthbert1.pwp.blueyonder.co.uk 18 Underhusets finanskomité (2011), «The Private Finance Initiative», London: 18. juli 2011. 19 Riksrevisjonen (2010), «Financing PFI projects in the credit crisis and the Treasury’s response», London: National Audit Office. 20 Pollock, A.M. og Price, D. (2012), «PFI hospitals bear the cost of Libor manipula-tion», BMJ 2012;345:e5095 doi: 10.1136/bmj.e5095 21 Cuthbert, J. og Cuthbert, M. (2010), «Response to Scottish Futures Trust: consulta-tion paper [Svar til Scottish Futures Trust». Tilgjengelig på: http://www.cuthbert1.pwp.blueyonder.co.uk/ 22 Underhusets kontrollkomité (Committee of Public Accounts) (2006), «The refinan-cing of the Norfolk and Norwich PFI Hospital», HC 694. London: The Stationery Office Limited. 23 Riksrevisjonen (2010), «Private finance projects. Paper for committee of economic affairs», London: National Audit Office. 24 Underhusets kontrollkomité (2002), «PFI construction performance». London: Stationery Office. 25 Finansdepartementet (2009), «Budget 2009: building Britain’s future», HC 407. London: Stationery Office. 26 Det britiske finansdepartementet (2003), «PFI: Meeting the Investment Challenge», London: HM Treasury. 27 Pollock, A.M., Price, D. og Player, S. (2007), «An Examination of the UK Treasury’s Evidence Base for Cost and Time Overrun Data in UK Value-for-Money Policy and Appraisal», Public Money and Management, 27, 2, 127–134. 28 Pollock, A.M., Shaoul, J. og Vickers, N. (2002), «Private Finance and ‘value for money’ in NHS hospitals: a policy in search for a rationale», British Medical Journal, 324, 1205‐1209. Pollock, A.M. og Vickers, N. (2000), «Private pie in the sky», Public Finance 2000 Apr 14:22-23. 29 Pollock, A., Price, D. og Player, S. (2007), «An Examination of the UK Treasury’s Evidence Base for Cost and Time Overrun Data in UK Value-for-Money Policy and Appraisal», Public Money and Management, 27, 2, 127–134.

rapport nr 3/2013 26

30 Riksrevisjonen (2010), «The performance and management of hospital PFI contracts», London: National Audit Office. 31 Riksrevisjonen (2007a), «The operational Record of the First Wave of PFI Hospitals», upublisert notat. 32 Pollock, A., Shaoul, J. og Vickers, N. (2002), «Private Finance and ‘value for money’ in NHS hospitals: a policy in search for a rationale», British Medical Journal, 324, 1205‐1209. 33 Hellowell, M. og Pollock, A.M. (2009), «The private financing of NHS hopsitals: policy, politics and practice», Economic Affairs, mars 2009. 34 Pollock, A.M. og Dunnigan, M. (1997), «What happens when the private sector plans hospital services for the NHS: three case studies under the private finance initiative», BMJ 1997; 314 doi. 35 Audit Commission (2006), «Learning the Lessons from Financial Failure in the NHS», s.27. London. 36 Riksrevisjonen og Audit Commission (2006), «Financial Management in the NHS: NHS (England) Accounts 2004–05», London: The Stationery Office. Tilgjengelig på www.nao.org.uk/publications 37 Underhusets særskilte helsekomité (2007), «NHS Deficits. First Report of Session 2006–07 Volume II», London: The Stationery Office. 38 Helseregionen South London and Maudsley Strategic Health Authority (2007), «Acute Sector deficits in SE London», London. 39 Pollock, A.M., Price, D. og Dunnigan, M. (2000), «Deficits before patients: a report on the Worcester Royal Infirmary PFI and Worcestershire Hospital reconfiguration», London: University College London. 40 BBC News, «Seven NHS trusts to get access to £1.5bn bailout fund», 3. februar 2012. 41 Riksrevisjonen (2012), «Report on Peterborough and Stamford Hospitals NHS Foundation Trust». Tilgjengelig på: http://www.nao.org.uk/publications/press_notice_home/1213/1213658.aspx 42 BBC News, 3. februar 2012. 43 Hellowell, M. og Pollock, A.M. (2009), «The private financing of NHS hopsitals: policy, politics and practice», Economic Affairs; 29: 13-19. 44 Unison (2009), «Reclaiming the initiative: putting the public back into PFI», London: Unison.

FLERE RAPPORTER OG NOTATER FRA MANIFEST ANALYSE På manifestanalyse.no kan du laste ned følgende publikasjoner gratis. RAPPORTER 2-2013: Stor ulikhet, dyp krise. Om årsaker til den verste økonomiske nedturen på 75 år 1-2013: Før det smeller. Politiske tiltak mot ekstreme boligpriser 3-2012: Når boligboblen brister. Lærdommer fra boligboomen og krakket i Irland 2-2012: Grådighetens pris. Svekket fagbevegelse og fallende lønnsandel siden 1980 1-2012: Fritt fall. Erfaringer fra privatisering og konkurranse i den svenske skolen 2-2011: Ute av balanse. Finansiering av velferd i kommunesektoren 1-2011: Det nye Norge. Økonomisk maktkonsentrasjon i perioden etter 1990 4-2010: Lanseringen av «utenforskapet»: Hvordan høyresiden svekker tilliten til trygde-ordningene 3-2010: Fortsatt råd til felles velferd? Framskrivinger og politisk handlingsrom mot 2060 2-2010: ISS-METODEN: Outsourcing og arbeidsmiljø ved hoteller i Oslo-området 1-2010: Myter og fakta om sykefravær 2-2009: Skattepolitikk i det blå: Det faglige grunnlaget for Fremskrittspartiets skattekutt 1-2009: Klassedelt helsevesen? Om utbredelsen av privat helseforsikring i Norge NOTATER 3-2012: Vikårbyrådirektivet – en seier for fagbevegelsen? 2-2012: Fra finanskrise til velferdskrise 1-2012: Utdannelse på eget ansvar. Tilgang på læreplasser for elever på yrkesfaglige studieretninger 2-2011: Uddannelse for de mange – en omtale 1-2011: «Den late greker». Myter og fakta om den økonomiske krisen i Hellas 5-2010: Frihandel eller rettigheter – Om den foreliggende frihandelsavtalen med Colombia 4-2010:Kupptilhengere ved Oslo Freedom Forum 2010 3-2010:Offentlig anbud, sosial dumping. RenoNorden-saken og kommunal konkurran-seutsetting 2-2010:«Heroes of Human Rights» – Kupptilhengere ved Oslo Freedom Forum 2010 1-2010: Offentleg-privat sugerør – Lærdomar frå dei kostbare erfaringane med OPS 2-2009: Redusert sykefravær. Hva kjennetegner virksomhetene som lykkes? 1-2009: Faktasjekk: Høyres og Frps påstander om privat helseforsikring sett i lys av erfaringene fra 26 OECD-land POLITISKE ANBEFALINGER 3-2010: Sosial dumping i offentlig regi? RenoNorden-saken og rødgrønne utfordringer 2-2010: Velferd eller skattestopp – Har Norge en rødgrønn regjering i blå tvangstrøye? 1-2010: Lovløse tilstander? – Forslag fra Henning Jahkelln vedrørende håndhevelse av Arbeidsmiljøloven Pamfletter utgitt i samarbeid med Forlaget Manifest AS kan du finne på forlagets nettside, manifest.no.