–

Nom : Prénom : Date de naissance : / /

Nom des parents : Tél. : E-mail :

Adresse : Complément :

Code postal : Ville :

Mon enfant est-il autorisé à sortir seul de l’atelier ? (barrer la mention inutile) OUI NON

Nom de l’accompagnant : Tél : E-mail :

1- CHOISISSEZ VOTRE COURS (cocher d’une croix le cours souhaité)

Dessin/BD/Illustration/Manga

□ Samedi 10h – 13h

(Adultes et Adolescents)Clément BALCON

□ Samedi 14h - 17h

(Adultes et Adolescents)Clément BALCON

Dessin/BD/Manga (6 ans et +)

□ Mercredi 14h - 16h

Marie LEPINE

□ Mercredi 16h - 18h

Marie LEPINE

Modelage/peinture(6 ans et +)

□ Mercredi 14h - 16h

Véronique BOULINGUEZ

□ Mercredi 16h15 - 18h15

Véronique BOULINGUEZ

à l’année au trimestre Au mois

Séances de 2 heures*(mercredi)

3 chèques de 270 €soit 12,25 €/heure

1 chèque de 330 €soit 13,75 €/heure

1 chèque de 208 €soit 26 €/heure

Séances de 3 heures*(samedi)

3 chèques de 365 €soit 10,14 €/heure

1 chèque de 495 €soit 13,75 €/heure

1 chèque de 264 €Soit 22 €/heure

2- TARIF (entourez la formule souhaitée) 3- REGLEMENT A l’ANNEE (remplissez le tableau ci-dessous)

Règlement Montant Encaissement

1er chèque 04/09/2018

2ème chèque 02/01/2019

3ème chèque 03/04/2019

Frais d’inscription (nouvel élève)

30 €

TOTAL

4- DATE PREMIER COURSLE : ........./............/.........................

► Fiche à renvoyer remplie, accompagnée de votre règlement à L’ATELIER DU 34, 34 Avenue de St Cloud 78000 Versailles

SIRET N° 838 296 275 00012 Déclaration d’Activité Enregistrée sous le N° 838 296 275 RCS Nanterre .Cet enregistrement ne vaut pas agrément de l’Etat.

34 avenue de Saint-Cloud

78000 Versailles

Tél.: 06 09 77 37 22

remi@latelierdu34.com

Cours et Stages

Sculpture – Modelage

Peinture -Dessin

BD-Manga

Formation Continue

Formation Diplôme niveau III