UNIVERSIT PARIS DIDEROT - PARIS 7

F A C U L T D E M D E C I N E

Anne 2012 n __________

THSE

POUR LE DIPLME DTAT

DE

DOCTEUR EN MDECINE

PAR

NOM : ATTAL pouse BEHAR Prnoms : Julie

Date et Lieu de naissance : 18 septembre 1982 Paris 75020

Prsente et soutenue publiquement le : _____26 juillet 2012_________

Stratgie Prventive du Dpistage du Cancer du Col de

lUtrus en Mdecine Gnral

Prsident de thse : Professeur Dominique LUTHON

Directeur de thse : Docteur Jean-Pierre AUBERT

DES de Mdecine Gnral

2

TABLE DES MATI RES

I . T A B L E D E S A B R E V I A T I O N S II. INTRODUCTION ............................................................................................ 6

III. LE CANCER DU COL DE LUTERUS .............................................................. 8

A. Epidmiologie ........................................................................................... 8

1. Du cancer du col de lutrus ................................................................... 8

2. Epidmiologies des noplasies intrapithliales ..................................... 9

B. Etiologie, facteur de risque et transmission ............................................ 10

IV. IV/ PAPILLOMAVIRUS .............................................................................. 12

A. Gnralits.............................................................................................. 12

B. Transmission ........................................................................................... 13

C. Lsions bnignes ..................................................................................... 14

D. Lsions Malignes ..................................................................................... 14

V. PREVENTION PRIMAIRE .............................................................................. 15

A. Vaccination contre HPV .......................................................................... 15

1. Gnralits ........................................................................................... 15

2. Les recommandations .......................................................................... 20

3

B. Lutte contre les maladies sexuellement transmissibles ........................... 20

VI. VI/ PREVENTION SECONDAIRE : LE FROTTIS CERVICO-VAGINAL .............. 25

A. Mthode ................................................................................................. 25

B. Recommandations .................................................................................. 26

VII. MATERIEL ET METHODE .......................................................................... 31

A. Position du problme .............................................................................. 31

B. OBJECTIFS ............................................................................................... 32

C. CHOIX DE LA METHODE : tude qualitative ............................................ 32

D. ELABORATION DU GUIDE DENTRETIEN .................................................. 33

E. FIXATION DU CADRE DENTRETIEN ......................................................... 34

F. INCLUSION DES MEDECINS GENERALISTES ............................................. 34

VIII. Rsultats et Analyse ................................................................................ 34

A. Echantillon des mdecins interrogs ....................................................... 34

B. Prsence de correspondants en gyncologie .......................................... 35

IX. DISCUSSION ............................................................................................ 42

A. Limites et forces de ltude ........................................................................ 42

1. Les difficults de slection ................................................................... 42

B. Correspondant en gyncologie ............................................................... 43

C. La pratique de la gyncologie en mdecine gnrale .............................. 45

4

1. UNE ACTIVITE NON RENTABLE ............................................................. 46

2. LE MANQUE DE TEMPS ........................................................................ 47

3. LE MANQUE DE FORMATION ............................................................... 47

D. La vaccination anti-HPV .......................................................................... 48

E. La prvention MST .................................................................................. 50

F. Le suivi de frottis ..................................................................................... 51

G. Le dpistage de masse ............................................................................ 52

X. CONCLUSION.............................................................................................. 54

XI. Bibliographie ........................................................................................... 56

5

T A B L E S D E S A B R V I A T I O N S

HPV: Human Papilloma Virus

FCV: Frottis Cervico-Vaginal

MST: Maladie Sexuellement Transmissible

CIN: Noplasie Intrapithliale Cervicale

CIRC: Centre International de Recherche sur le Cancer

ASC-US: Atypie Malpighienne de Signification Indtermine

ASC-H: Atypie Malpighienne ne permettant pas dexclure une lsion intrapithliale de haut

grade

AGCUS : Atypie Glandulaire de Signification Indtermine

LSIL: Lsion Intrapithliale de Bas Grade

HSIL: Lsion Intrapithlial de Haut Grade

HAS: Haute Autorit de Sant

INPES: Institut National de Prvention et dEducation pour la Sant

ONDPS: Observatoire National de la Dmographie des Professionnels de Sant

HCSP: Haut Conseil de la Sant Public

DREES: Direction de la Recherche des Etudes et des Evaluations Statistiques

6

I. INTRODUCTION

Le cancer du col de lutrus est une pathologie grave. A lheure actuelle, il reprsente la 11me

cause de cancer fminin, avec 3000 nouveaux cas chaque anne et 1000 dcs par an en

France. Il faut savoir que dans ces 3000 nouveaux cas, 70 % sont dus au Papillomavirus et que

la vaccination anti-HPV ( Human Papilloma Virus) prvient 95% des dysplasies du col et du vagin

de haut grade et des condylomes acumins si la jeune fille nest pas infect avant la premire

injection[1] . Le vaccin ne peut prvenir les 30% de cancers lis dautre type dHPV. Dans le

monde, ce cancer fait encore 300 000 morts par an.

Outre linfection par le HPV, dautres facteurs semblent accroitre le risque de dvelopper un

cancer du col de lutrus : le tabagisme, la prcocit des premiers rapports, le nombre de

partenaires sexuels, laffaiblissement du systme immunitaire, la prise de contraceptifs oraux

pendant une priode prolonge, avoir eu beaucoup denfants. [2]

Il est possible de diminuer son incidence, voire de prvenir la maladie. La vaccination anti-HPV

et la prvention des Maladies Sexuellement Transmissibles (MST) rduisent lexposition aux

facteurs favorisants.

Le dpistage par frottis cervico-vaginal permet de prendre en charge des lsions au stade

prcancreuses et permet donc de faire diminuer la gravit, voire la mortalit de cette

pathologie.

Le plan cancer 2009-2013 [3] a lanc une nouvelle campagne qui insiste sur plusieurs

points(2) :

- Diffuser une information publique et valide sur la vaccination anti-HPV destine

aux jeunes filles et leurs parents

7

- Conforter lorganisation du dpistage.

- Augmenter limplication du mdecin traitant dans le rle de dpistage des cancers.

Le taux global de couverture de dpistage selon les recommandations est estim 60%. Dans

les 40% restants, un tiers de ces personnes ne sest pas fait dpister depuis plus de 6 ans. Ce

dpistage est fortement marqu par les ingalits socio-conomiques et les difficults daccs

aux soins dans certaines rgions [4]

En France, le dpistage du cancer du col de lutrus repose sur un dpistage individuel, dans

quelques dpartements, un dpistage organis est en cours dvaluation.

Le Mdecin Gnraliste est le pivot du parcours de soins. Son rle stend de la prvention

dune maladie jusqu son dpistage, ainsi qu lassurance dune bonne coordination des soins.

Il a donc une place naturelle dans le dpistage de ce cancer.

Actuellement, la densit des gyncologues mdicaux en France est de 7,6 gyncologues pour

100 000 femmes de plus de 15 ans. Le dispositif de lECN permet la formation de 20 internes

dans toute la France et par an. Les effectifs de gyncologues mdicaux sont en baisse de

lordre de 3,4% entre 2006 et 2010 et la pente de rgression de leur nombre va prochainement

saccentuer avec le dpart des derniers la retraite. [5]

Les effectifs actuels ne permettent qu un quart des femmes davoir accs un gyncologue

mdical.

Face cette situation proccupante pour la sant des femmes franaises jai choisi dvaluer les

difficults rencontres par les Mdecins Gnralistes dans lapplication de la stratgie

prventive du cancer du col de lutrus par une approche qualitative. Jentends par stratgie

prventive lensemble de la chane de comportements de prvention et de dpistage : la

prvention MST, la vaccination anti-HPV, la pratique du frottis cervico-vaginal (FCV),

linterprtation des frottis, la prise en charge des patientes prsentant un frottis anormal.

8

II. LE CANCER DU COL DE LUTERUS

Le cancer du col de lutrus est une pathologie dvolution lente. Les lsions de bas grade

persistent suffisamment longtemps pour que la stratgie de dpistage vise ce type de lsions.

A . E P I D M I O L O G I E

1. Du cancer du col de lutrus

Ce cancer est frquent. Il se place au 2me rang des cancers dans les pays en voie de

dveloppement et concerne dans le monde plus dun demi-million de femme par an [6]

En France, en 2008, il y a eu plus de 3000 nouveaux cas avec 1000 femmes dcdes. Il

reprsente donc le 11cancer fminin par sa frquence.

Le taux dincidence de ce cancer na cess de diminuer entre 1980 et 2005, avec un taux de

dcroissance de 2,9% par an. Dans le mme temps le taux de mortalit a diminu en moyenne

de 4% par an. Toutefois cette dcroissance a tendance se ralentir.

Il faut savoir que lincidence de la maladie varie en fonction de lge et de la catgorie socio-

professionnelle : lincidence augmente jusqu 40 ans, puis diminue et le risque de mortalit

augmente jusqu 50 ans pour diminuer ensuite. En moyenne, lge au diagnostic est 51 ans.

Le dpistage est recommand pour toutes les femmes entre 25 et 65 ans avec un intervalle de

3 ans entre chaque FCV, si tous les FVC taient normaux. En France seulement 10 % des

9

femmes concernes bnficient dun FCV (Frottis Cervico-Vaginal) dans lintervalle

recommand et 50 % des femmes sont peu ou pas du tout dpistes.

2. Epidmiologies des noplasies intrapithliales

La prvalence des Noplasies intra pithliales cervicales (CIN) varie de 0,6% 30% selon les

tudes. En France, le taux de CIN dtectes sur frottis sur une population de femme bnficiant

du dpistage cervico-vaginal est denviron 1 3%.

La frquence des lsions de bas grade est beaucoup plus leve que celle des lsions de haut

grade et les lsions de bas grade sont plus nombreuses chez les femmes jeunes.

Les CIN de bas grade reprsentent plus de 50% des lsions dtectes chez les femmes de 20

25 ans et seulement 12% chez les femmes de 60 70 ans.

10

Le CIN prsente des caractristiques pidmiologiques dune Maladie Sexuellement

Transmissible (MST), cest--dire quil survient aprs :

- des rapports sexuels non protgs,

- Le risque augmente avec le nombre de partenaires

- Il sagit dune infection dont le vecteur est un virus, le papillomavirus [7].

B . E T I O L O G I E , F A C T E U R D E R I S Q U E E T T R A N S M I S S I O N

Le cancer du col de lutrus est fortement corrl avec linfection par HPV et on estime que

dans 70 % des cas linfection par le HPV reprsente le facteur de risque principal. Il existe deux

cofacteurs favorisant linfection HPV, le jeune ge, limmunodpression et la prise de pilule

oestroprogestative. [7]

Une relation a galement t mise en vidence dans plusieurs tudes entre le tabac et la

persistance de linfection par HPV au niveau du col utrin. La clairance virale de lHPV est

diminue chez les fumeuses (tude prospective de cohorte GULIANO, 2002 tats Unis). Le

tabac a un rle sur la progression de linfection vers un cancer cervical. [40]

Dans une grande partie des cas, il existe une rgression spontane de linfection. Ce

phnomne sappelle la clairance virale. Dans lHPV 70% des personnes atteintes limine

linfection en 12 mois et 90% en 24 mois.

Cette infection virale entre dans le cadre des MST. Seul le contact sexuel avec un partenaire

dj atteint par HPV peut entrainer une contamination. Le prservatif ne protge pas 100%

contre cette MST. La contamination est probablement due pour une part au cot, mais la

prsence du virus sur la peau nest sans doute pas limite aux zones sexuelles. Une

contamination lie aux doigts ou aux contacts oro-gnitaux nest pas exclue, la prvention est

11

donc difficile. . Les autres facteurs de risque dorigine sexuelle sont les autres MST et le

nombre de partenaires.

Dautres facteurs de risque indpendants du comportement sexuel ont t mis en vidence :

Le tabac : Le risque de dvelopper un CIN est en moyenne 2 fois suprieur chez les

femmes fumeuses

La prise prolonge doestroprogestatifs

des facteurs nutritionnels : carence en Vitamine A, Vitamine C et Acide folique. [7]

III/ Le systme de Bethesda

Le systme de Bethesda, actualis en 2001, est recommand pour la formulation cytologique

du frottis cervico-vaginal.

Il doit prciser :

- Le type de prlvement (frottis conventionnel ou en milieu liquide)

- La qualit du prlvement (satisfaisant, non satisfaisant, chantillon rejet non

techniqu, chantillon techniqu et interprt mais insuffisant.)

- La prsence de cellules endocervicales et exo cervicales

- Interprtation et rsultat

Dans linterprtation des rsultats, nous pouvons retrouver :

- Une absence de lsions intrapithliales ou de malignit. Sil y a lieu on peut

prciser la prsence dun micro-organisme (trichomonas vaginalis, lments

mycliens, anomalies de la flore vaginale), la prsence dautres modifications

non noplasiques (inflammation, irradiation, atrophie).

- Des anomalies des cellules malpighiennes :

12

Atypies des cellules pithliales (ASC) de signification indtermine (ASC-US) ou ne

permettant pas dexclure une lsions pithliales de haut grade (ASC-H).

Les lsions malpighiennes intrapithliales de bas grade (LSIL) regroupant les lsions

autrefois dnommes lsions HPV, condylomes, dysplasie lgre, CIN1.

Les lsions malpighiennes intrapithliales de haut grade (HSIL) regroupant les lsions

dnommes dysplasies modres et svres, CIN2, CIN3, CIS (Cancer In Situ).

Le carcinome malpighien

- Des anomalies des cellules glandulaires

Atypies des cellules glandulaires (AGC) endocervicales ou endomtriales

Atypies des cellules glandulaires en faveur dune noplasie endocervicale ou sans autre

prcision

Adnocarcinome endocervical in situ (AIS)

Adnocarcinome endomtrial ou endocervical ou extra-utrin.

Aprs linterprtation et les rsultats, il doit tre prcis sur la feuille de rsultat les techniques

complmentaires utilises, et la ralisation de lexamen. Cest--dire si il a t automatis ou

pas. Le biologiste peut faire des recommandations mais elles ont optionnelle [8]

Le diagnostic final est histologique. Il se fait donc par colposcopie et biopsie des lsions.

III. PAPILLOMAVIRUS

A . G N R A L I T S

13

Les papillomavirus sont des virus nus capside icosadrique mesurant 45 55 mm de

diamtre. Ils constituent eux seuls la famille des papillomaviridae qui regroupe environ 200

gnotypes diffrent et 118 sont totalement squencs.

Leur gnome est fait dun brin circulaire bi catnaire dADN comptant environ 8000 paires de

bases. Un seul brin est codant pour la totalit des protines virales produites.

Le papillomavirus est spcifique et ubiquitaire des pithliums cutanomuqueux. Le virus

infecte les cellules basales la faveur dune brche dans lpithlium.

Les infections multiples sont frquentes, surtout chez les personnes immunodprimes. Il est

reconnu quune infection par un gnotype favorise les co-infections par dautres types.

La majorit des infections est transitoire et rgresse au bout de 12 mois. Le virus est

progressivement limin par lpithlium (phnomne de clairance virale). [9]

La clairance est dpendante du terrain immunitaire et du gnotype du virus. Elle est plus

rapide si le gnotype est bas risque et si le patient est immunocomptent.

B . T R A N S M I S S I O N

Ce virus se transmet essentiellement par contact sexuel, mais aussi oro-gnital et cutan (cest

pourquoi le prservatif na quune efficacit partielle). La contagiosit est trs leve, elle

atteint 70% et fait de lHPV la premire cause virale de MST devant lHSV2 (Herps Simplex

Virus)

14

Linfection survient prcocement, souvent ds les premiers rapports sexuels. La prvalence est

maximale pour la tranche dge 20-25 ans. La prvalence diminue avec lge mais npargne

aucune tranche dge.

En fonction des gnotypes, nous pouvons diffrencier des lsions malignes et bnignes.

C . L S I O N S B N I G N E S

Elles sont dues essentiellement aux gnotypes 6 et 11 pour 83% des cas et entranent des

verrues gnitales et anales appeles aussi condylomes . Elles voluent en augmentant en

taille et en nombre. La rgression est rare et la rcidive est frquente de lordre de 30%

D . L S I O N S M A L I G N E S

Les papillomavirus haut risque sont responsables de lsions prcancreuses et cancreuses et

sont proportionnellement plus frquents que les gnotypes bas risque. Ils sont responsables

de 40% des cancers de la vulve, du vagin, du pnis et 90% des cancers du canal anal. Le

papillomavirus est donc la premire cause de cancer ano-gnital.

15

Les gnotypes 16 et 18 sont eux seuls responsables de 70% des cancers du col de lutrus

[10].

Comme montre la figure ci-dessus, lhistoire naturelle de linfection par HPV est caractrise

par le faible taux de lsions induites par cette infection, par la capacit de lorganisme humain

se dfendre contre cette infection et en faire rgresser les lsions, mme de haut grade. Au

total lvolution vers un carcinome est un vnement trs rare au regard de la frquence de

linfection par HPV haut risque. [11]

IV. PREVENTION PRIMAIRE

A . V A C C I N A T I O N C O N T R E H P V

1. Gnralits

16

GARDASILet CERVARIX sont les premiers vaccins destins la prvention des infections par

les papillomavirus humains (HPV). Le GARDASIL protge contre les maladies dues aux HPV des

types 6, 11, 16 et 18 et le CERVARIX contre les HPV 16 et 18 : dysplasies de haut grade du col

de l'utrus (CIN 2/3), dysplasie de haut grade de la vulve (CIN 2/3) et verrues gnitales externes

(condylomes acumins). 70 % des cancers du col de l'utrus sont lis ces virus dont 50% sont

des lsions de haut grade et 25% des lsions de bas grade, leur prvention est attendue, mais

lefficacit na pas encore t dmontre du fait dun manque de recul lheure actuelle. Seule

une tude australienne rtrospective a mis en vidence une diminution des lsions de haut

grade chez les jeunes filles de moins de 18 ans, 3 ans aprs leur vaccination. [12]

Le vaccin ne peut prvenir les 30 % de cancers du col lis dautres types dHPV [10].

La prvention du cancer du col na pu tre value directement lors de ces tudes.

17

Elle a t value de faon indirecte grce lutilisation dun marqueur de substitution, la

prvention des dysplasies cervicales de haut grade (ou noplasies intra-pithliales

cervicales) prouves histologiquement. [11]

Une immunisation croise a t observe contre certains gnotypes non contenus dans le

vaccin, mais aucune na pu conclure une efficacit clinique sur la prvention des lsions

associes aux autres gnotypes.

Limmunit confre par le vaccin est plus intense que si elle avait t induite par une infection

naturelle.

Laction protectrice du vaccin rside dans la production humorale danticorps. Ces anticorps

sont scrts par le mucus cervical et forment une barrire protectrice au niveau de la surface

de lpithlium, sopposant ainsi linfection des cellules basales par le virus.

Les tudes prliminaires la commercialisation des 2 vaccins, CERVARIX et GARDASIL, ont

montr une efficacit commune dans la prvention des lsions cervicales de haut grade (CIN

2/3) et des cancers in situ du col de l'utrus associs linfection par les HPV 16 et 18. Cette

efficacit serait de lordre de 95%. Aucune comparaison directe entre ces deux vaccins nest

disponible, en raison de leur dveloppement concomitant.

La diffrence de ces 2 vaccins a t discute dans des tudes menes par leur laboratoire

respectif ; Dans ltude du laboratoire GSK [13] (laboratoire de CERVARIX), diffrentes

remarques sont en faveur de CERVARIX :

- La rponse immunitaire est 2 fois plus importante contre lHPV 16 et 6 fois plus

contre lHPV 18.

- Il induit 2.7 fois plus de cellules B mmoire que GARDASIL

18

- Par contre, il a un taux deffets secondaires plus important, les plus courantes sont

de courte dure et surtout au niveau du site dinjection.

Une tude canadienne [14] confirme que le CERVARIX est plus immunogne pour lHPV 18

mais semble quivalente pour le HPV 16. Les donnes court terme ne permettent pas

dinfirmer ou de confirmer une diffrence significative dans lefficacit clinique de ces deux

vaccins.

Au sujet de limmunit, cinq ans aprs la vaccination, la persistance des anticorps contre le HPV

16 est quivalente pour les deux vaccins. Par contre, on observe une diffrence importante

dans la proportion des femmes avec des titres dtectables contre le HPV 18 : 99-100 % aprs la

vaccination avec CERVARIX et 65-86 % aprs la vaccination avec GARDASIL. Limportance

clinique long terme de cette diffrence reste inconnue.

Le Tableau 2 reprsente la proportion de femmes sropositives pour lHPV, aprs la vaccination

par Gardasil ou Cervarix.

La commission de transparence de la HAS ne retient pas, dans ltat actuel, des connaissances

de diffrences entre le profil defficacit de ses deux vaccins pour la prvention des dysplasies

de haut grade du col de lutrus et du cancer. Elle estime galement que les donnes actuelles

sont trop limites pour permettre dtablir que CERVARIX confre un avantage en termes de

dure de protection et de protection croise.

19

Par contre GARDASIL, tant quadrivalent, a montr une efficacit de lordre de 95% dans la

prvention des condylomes de la vulve, tumeurs bnignes sans retentissement sur le pronostic

vital mais qui ont une rpercussion importante sur laspect psycho-affectif et la qualit de vie.

Selon les estimations, en France, la prvalence des condylomes est de 1 2 pour 1000 adultes

(dont 40% des femmes).

En consquence, le comit de transparence de la HAS recommande lutilisation prfrentielle

du GARDASIL puisquil prsente une indication supplmentaire CERVARIX dans la

prvention des condylomes.

Et initialement, elle na pas recommande linscription au remboursement du vaccin

CERVARIX [15]. Mais depuis 2008 CERVARIX est rembours 65% par la scurit sociale.

Les effets secondaires bnins observs suite la vaccination par GARDASIL sont les

suivantes :

- Troubles lis au site dinjection (rythme, douleur, gonflement, prurit)

- Fivre

- Bronchospasme

- Urticaire

En ce qui concerne les effets secondaires graves suite ladministration de GARDASIL ayant

ncessit une hospitalisation concernent majoritairement des ractions attendues (syndromes

fbriles, arthromyalgies, syncopes), toutes dvolution favorable ; enfin, quelques cas de

maladies auto-immunes (dmylinisations aigus centrales, arthrites et thrombopnies),

souvent peu documents, ont t signals mais ne permettent pas dtablir un lien de causalit

; leur nombre reste trs infrieur au nombre attendu en labsence de vaccination. 47 dcs ont

t signals suit la vaccination aux Etats unis, 3 jeunes filles en France ont prsent des

maladies auto-immunes. Les autorits de sant amricaines et franaises affirment que lon ne

20

peut pas prouver le lien de causalit entre le vaccin et les dcs ou autres effets indsirables

graves.

En ce qui concerne CERVARIX, nous retrouvons les mmes effets secondaires bnins que

GARDASIL et les mmes ractions auto-immunes possibles avec paralysie et convulsions.

2. Les recommandations

Ce vaccin doit tre utilis sur la base des recommandations officielles. En effet, si son efficacit

protectrice est dmontre chez les jeunes femmes non infectes par les types dHPV du vaccin,

il ne protge pas les femmes dj infectes lors de la vaccination. GARDASIL nest

recommand que chez les jeunes filles de 14 ans et, en rattrapage, chez les jeunes filles et

jeunes femmes de 15 23 ans nayant pas eu de rapports sexuels, ou au plus tard dans lanne

suivant leur premier rapport.

Les tudes actuelles ne montrent aucune indication vacciner la femme enceinte [16]

B . L U T T E C O N T R E L E S M A L A D I E S S E X U E L L E M E N T

T R A N S M I S S I B L E S

Daprs lOMS, 250 millions de cas dIST surviennent chaque anne dans le monde, avec des

consquences qui engagent le pronostic fonctionnel, strilit tubaire, ou vital, le SIDA.

Une recrudescence des MST a t remarqu en France grce diffrents systmes

dvaluation tels que le rseau RENAGO pour le gonocoque ou encore RENACHLA pour le

chlamydia qui sont les plus frquentes IST avec la syphilis, les papillomomaviroses, lherps

gnital.

21

Dans les pays industrialiss, les facteurs de risques les plus nets sont :

- Sexe fminin

- Prcocit du 1er rapport sexuel

- Multiplicit des partenaires sexuels

- Antcdents de MST

- Infection par le VIH

- Faible niveau socio-conomique.

En ce qui concerne le gonocoque [17], la prvalence de linfection est en augmentation

depuis plusieurs annes. Selon les rsultats fournis lInstitut de veille sanitaire (InVS) par deux

rseaux spcialiss dans la surveillance de ces infections (RENAGO et RsIST), laugmentation

sest poursuivie entre 2008 et 2009 (+52 %).

Cette progression a t observe sur lensemble du territoire. Elle est lgrement moins

importante en Ile-de-France (+38 %) entre 1996 et 2009 o on constate une augmentation chez

les hommes (+44%) et une relative stabilit chez les femmes (-5 %). Dans les autres rgions en

revanche, laugmentation du nombre de cas (+54 %) se vrifie la fois chez les hommes (+51 %)

et chez les femmes (+75 %). De plus il apparait une rsistance la ciprofloxacine lorigine

dchecs thrapeutiques.

Lanalyse des donnes sur les infections gonocoques confirme leur progression chez lhomme

et la femme quelle que soit lorientation sexuelle, justifiant de rester vigilant. Ces tendances

refltent la progression des comportements sexuels risque [17]

22

Pour le chlamydiae, le rseau RENACHLA remarque depuis 2009 une augmentation du

nombre de diagnostics de lordre de 19% chez lhomme et 25% chez la femme. Cette

augmentation du nombre de nouveaux cas serait due laugmentation du nombre de

dpistages chez les personnes asymptomatiques dans les centres de CDAG en application aux

nouvelles recommandations, (dpistage systmatique chez les femmes de moins de 25 ans et

les hommes de moins de 30 ans). Le dpistage systmatique de chlamydiae trachomatis chez

des patients avec des comportements risques tait de 10% en 2000 alors quen 2009 il est

pass 76% de dpistage chez la femme et 86% chez lhomme. Au total, les deux tiers du

diagnostic dinfection par chlamydiae trachomatis sont pratiqus par les centres dinformations

(CGAG, CIDDIST) et le reste par les mdecins de ville. [18].

23

Ce taux de dpistage a augment entre 2006 et 2009 dans les CPEF (+175%) CDAG

(+121%). Laugmentation est plus limite chez les gyncologues hospitaliers (+55%), les

mdecins gnralistes (+ 45%) et reste stable dans les CIDDIST. [18]

24

En 2003, on redcouvre la LYMPHOGRANULOMATOSE VENERIENNE ou MALADIE DE NICOLAS

FABRE, qui avait disparu dans les annes 1980. La surveillance de rseaux de laboratoire qui

dcouvre des gnotypes positifs de Chlamydia trachomatis sur des chantillons rectaux, met en

vidence une augmentation du nombre de nouveaux cas. Le nombre de LGV augmente en 2007

(170 cas) et 2008 (191 cas) par rapport 2005 (117 cas) et 2006 (140 cas) et diminue en 2009

avec 160 cas. Une LGV rectale chez une femme et quelques cas de LGV non rectales ont pu tre

mis en vidence.

Laugmentation de toutes ces IST est associe une augmentation du risque de transmission du

VIH. Et en ce qui concerne le VIH, les donnes pidmiologiques de lInVS montrent que

lincidence globale du VIH a diminu mais deux sous-groupes restent particulirement touchs,

les HSH (hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes) et les personnes originaires

dAfrique sub-saharienne. On estime en 2008 environ 6500 le nombre de nouveaux cas en

France, chiffre stable depuis 2007 et qui fait suite une priode de 2 ans o son incidence avait

diminu.

25

Le seul point positif est le lger recul de la syphilis depuis 2008. Aprs une recrudescence de la

maladie entre 2000 et 2007, on constate une diminution entre 2007 et 2009 de lordre de 12%.

[19]

Cette tendance reflte laugmentation des comportements risque chez les personnes de

moins de 25ans, qui est lge mdian des contaminations par les IST.

V. PREVENTION SECONDAIRE : LE FROTTIS CERVICO-VAGINAL

A . M T H O D E

26

La procdure dcrite en 1943 par Papanicolaou consiste prlever des cellules du col de

lutrus, endocol et exocol. A lheure actuelle, le systme de rfrence pour les anatomo-

pathologistes, pour linterprtation des frottis est le systme de Bethesda.

Les cellules sont prleves par la spatule dAyre et ensuite tales et fixes sur une lame, dans

le cas du frottis dit conventionnel.

Le frottis en milieu liquide correspond un prlvement o les cellules sont places en

suspension dans un flacon contenant un liquide. Cette mthode utilise une brosse en plastique

qui peut prlever la jonction squamocylindrique et lendocol

Le frottis en milieu liquide permet dviter la plupart des artefacts de superposition du frottis

conventionnel mais la dispersion du matriel cellulaire supprime aussi les repres visuels

habituels.

Mais cette mthode permet galement une meilleure sensibilit, une diminution des frottis

ininterprtables, une augmentation de la productivit, et la possibilit dutiliser le matriel

rsiduel pour des analyses de biologie molculaire. Elle permet galement de diminuer les

problmes de mauvaises fixations, dpaisseur ingale de la lame.

Le CIRC (Centre International de Recherche sur le Cancer) a conclu que le frottis en milieu

liquide pouvait participer la rduction de lincidence du cancer invasif du col de lutrus et de

la mortalit lie cette maladie. [20]

B . R E C O M M A N D A T I O N S

Les recommandations actuelles, dans le cadre du dpistage individuel du cancer du col de

lutrus sont les suivantes : [21]

- Il doit tre propos toutes les femmes entre 25 et 65 ans

27

- Il doit tre pratiqu tous les 3 ans aprs 2 frottis normaux un an dintervalle.

- Le premier frottis doit-tre fait dans la premire anne qui suit le premier rapport

sexuel ou vers 20 ans.

Devant les limites du dpistage spontan, avec un taux de couverture qui stagne depuis

plusieurs annes 57 %, la HAS propose un dpistage organis, comme dans dautres pays

dEurope tel que LAllemagne, La Sude, Le Danemark, La Finlande, LIslande, Le Royaume Uni

et La Norvge) o il a dj t mis en place. En France certains dpartements organisent le

dpistage de masse. [21]

Il a fait ses preuves dans plusieurs dpartements (Alsace, Isre, Martinique) en terme

defficacit, defficience, et en terme dquit et dgalit daccs aux soins. Le dpistage

organis ne remet pas en cause le FCV faire tous les 3 ans, mais renforce le rle de

coordination du mdecin traitant, le contrle qualit des FCV, et saccompagne dactions

cibles pour toucher les femmes peu ou pas dpistes.

Ce dpistage sorganise en 6 point cls :

28

Prise en charge dun frottis anormal

Plusieurs modifications dans le systme de Bethesda parfois sources de confusion ont t

faites :

- la catgorie chantillon satisfaisant, mais limit par (SBLB) est supprime : le prlvement

est jug interprtable ou non interprtable .

- labsence de cellules endocervicales doit tre signale dans le compte rendu, mais

Ne constitue pas elle seule un critre de non-interprtabilit.

- le regroupement des catgories normales et modifications bnignes en une

seule catgorie : absence de lsion malpighienne intra-pithliale ou de signe de

malignit

- linterprtation plus restrictive des atypies des cellules malpighiennes de

signification indtermine

29

- lindividualisation de la catgorie adnocarcinome in situ .

La conduite diagnostique devant des frottis avec des atypies malpighiennes :

ASC- US (lsions intrapithliales indtermines)

ASC-H (lsions intrapithliales indtermines ne pouvant pas liminer une lsion de haut

grade)

LSIL (lsions malpighiennes intrapithliale de bas grade)

HSIL (lsions malpighiennes intrapithliales de haut grade)

Devant les lsions de bas grade la conduite diagnostique est la suivante :

30

La conduite tenir devant des lsions malpighiennes de haut grade est de faire la colposcopie

demble. Si la totalit des lsions cervicales nest pas observe, la colposcopie nest pas de

bonne qualit et une exrse du col doit-tre faite vise diagnostique. Un contrle doit-tre

fait 3 6 mois aprs lexamen avec colposcopie et frottis utrin avec biopsies et/ou curetage

endo-utrin. Si les rsultats sont normaux, rpter les examens 6 mois 1 an puis cytologie

tous les ans.

Si les rsultats sont anormaux, il faut traiter les lsions rsiduelles selon leur svrit.

Il nest pas recommand pour les patientes ayant eu une conisation de faire une recherche

dHPV systmatique.

Devant des anomalies de type glandulaire les recommandations sont les suivantes : Quelles que

soient les anomalies des cellules glandulaires, une colposcopie avec biopsie dirige et/ou

31

curetage de lendocol est recommande. Si de plus les anomalies des cellules glandulaires sont

de type endomtriales, un contrle histologique de lendomtre est recommand.

Si ces examens sont normaux :

- en cas datypies des cellules glandulaires (endocervicales, endomtriales ou sans autre

prcision), il est recommand de refaire un frottis 6 mois ;

- en cas danomalies cytologiques de type adnocarcinome in situ (AIS) ou

adnocarcinome (endocervical, endomtrial ou dorigine non prcise) ou suggrant

une noplasie, une conisation diagnostique associe un curetage de lendomtre est

recommande. [22]

VI. MATERIEL ET METHODE

A . P O S I T I O N D U P R O B L M E

Le cancer du col de lutrus est une pathologie qui fait encore lheure actuelle 1000 dcs par

an en France. Pour diminuer la morbi-mortalit de ce cancer il faut tout dabord amliorer la

prvention et diminuer lexposition aux facteurs de risques tout en amliorant le dpistage par

frottis.

Comme nous lavons dit prcdemment, les gyncologues mdicaux sont de moins en moins

nombreux. Le mdecin gnraliste, pivot actuel du parcours de soins, se retrouve donc plac au

centre de cette stratgie prventive.

Les donnes actuelles nous permettent daffirmer que :

le taux de dpistage par frottis ne dpasse pas les 60%

Les MST sont en recrudescence

32

La vaccination par GARDASIL ou par CERVARIX ne fait pas lunanimit.

La chane de prvention et de dpistage du cancer du col de lutrus prsente sans doute des

obstacles sa mise en uvre par le mdecin gnraliste, mais ces obstacles sont mal connus.

Pourquoi malgr les diffrentes recommandations de bonnes pratiques les mdecins

gnralistes rencontrent-ils toujours des difficults les appliquer ?

Lensemble des travaux actuellement faits sur le cancer du col de lutrus ont t centrs sur

les difficults du frottis. Nous faisons lhypothse que lchec relatif des stratgies de

prvention du cancer du col en France est li au fait que les obstacles son application

schelonnent sur les diffrentes tapes de la stratgie : la vaccination, la prvention MST, le

dpistage par frottis et le suivi des patientes prsentant un frottis anormal.

B . O B J E C T I F S

Dterminer la liste des obstacles rencontrs par les gnralistes dans lapplication de la

stratgie de prvention du cancer du col de lutrus. Par stratgie de prvention, nous

entendons lensemble des conduites du mdecin gnraliste visant rduire lincidence du

cancer invasif du col de lutrus : prvention primaire (ducation du patient sur les MST,

vaccination anti HPV), et prvention secondaire (dpistage par frottis, gestion de la filire de

prise en charge des lsions de bas grade)

C . C H O I X D E L A M E T H O D E : T U D E Q U A L I T A T I V E

La dtermination des obstacles lapplication dune stratgie de prise en charge dun problme

pathologique, quel quil soit, est idalement tudiable par lutilisation dune mthode

qualitative. Nous ne connaissons pas les obstacles, mais nous savons quils existent, il est donc

naturel dinterroger les mdecins de faon aussi ouverte que possible pour lister les obstacles

33

rencontrs. Dans un second temps on pourra partir de cette liste prtablie dobstacles, faire

une tude quantitative pour valuer le poids relatif de chaque obstacle.

La mthode quantitative, mesure, quantifie et met en vidence des relations causales entre des

variables mesurables. Tandis que la mthode qualitative tudie les mmes variables en les

intgrant un contexte et un environnement qui diffre pour chaque personne interroge. [23]

Le choix du recueil de donnes

La recherche qualitative autorise plusieurs mthodes de recueils de donnes. Parmi les plus

utiliss, nous citerons les mthodes de consensus (groupe nominal et mthode delphi) et les

entretiens (individuel ou en groupe).

Les entretiens peuvent tre :

Structurs : les questions restent fixes

Semi dirigs : la structure est souple avec des questions ouvertes dfinissant les points

explorer tout en pouvant tudier une ide plus en dtail.

En profondeur : les questions sont moins structures, ce type dentretien ne permet

dtudier quun ou deux thmes mais en profondeur.

Le choix dune mthode par entretiens, quelle quelle soit, impose de construire un guide

dentretien.

Dans cette tude nous avons choisi des entretiens individuels semi dirigs.

D . E L A B O R A T I O N D U G U I D E D E N T R E T I E N

Le guide dentretien a t labor de faon tre semi-directif sous forme de cas clinique. Les

questions sont faites pour recevoir des rponses ouvertes visant aborder successivement les

diffrentes tapes de la stratgie de dpistage. Les mdecins interrogs peuvent ainsi formuler

les obstacles rencontrs chaque tape.

34

E . F I X A T I O N D U C A D R E D E N T R E T I E N

Lentretien a lieu au cabinet du mdecin. Le guide dentretien a t format pour tenir dans la

dure moyenne dune consultation (15 minutes environ). Lentretien a t enregistr, avec

laccord pralable du mdecin, et retranscrit intgralement par crit avant analyse.

F . I N C L U S I O N D E S M E D E C I N S G E N E R A L I S T E S

Conformment aux principes de la dmarche qualitative, jai slectionn un chantillon de

mdecins pour quil soit aussi disparate que possible. Afin dobtenir le maximum

dparpillement des variables de choix, jai recueilli autant dhommes que de femmes, des

mdecins jeunes et plus vieux, des mdecins exerant en secteur 1 et en secteur 2, des

mdecins travaillant seuls ou en groupe, des mdecins travaillant en milieu urbain, semi urbain

et rural. Je les ai galement slectionns en fonction du dpartement dexercice, de faon

avoir au moins 1 mdecin dans chaque dpartement de lle de France.

Nombre de mdecins inclure

Le nombre de mdecins inclure nest pas connu initialement. Les entretiens sont poursuivis

tant que chacun dentre eux apporte au moins une nouvelle ide. Nous avons choisi de les

arrter lorsque deux entretiens successifs taient redondants avec les prcdents.

VII. Rsultats et Analyse

A. Echantillon des mdecins interrogs

Sur trente mdecins contacts, seize ont refus de participer ltude. Les principaux motifs

taient le manque de temps et labsence dintrts pour la pratique de la gyncologie mdicale.

35

Les mdecins contacts Paris ou sur la premire couronne de Paris qui ont refus ltude,

allguaient limportant nombre de gyncologues dans leurs quartiers comme motif de leur

absence de pratique de la gyncologie.

Quatorze mdecins ont t finalement interrogs avant datteindre la saturation des donnes.

Dans cet chantillon de mdecins il y avait 8 femmes et 7 hommes. La date de soutenance de

thse des mdecins interrogs schelonne entre une limite infrieure 1975 et une limite

suprieure 2004.

La plupart des mdecins interrogs sont en cabinet libral dont 5 en rgion urbaine, 7 en

rgion semi-rurale et 1 en rgion rurale et un des mdecins travaille en centre-mdico-social.

B. Prsence de correspondants en gyncologie

En ce qui concerne la prsence de gyncologues dans les alentours et dans leur quartier, 7

mdecins ont rpondu quil ny en avait plus et de ce fait taient obligs dadresser lhpital.

Le mdecin numro 3 cette question a rpondu il ny en a plus, il y en avait 3, mais un est

parti la retraite, un ne veut plus prendre de nouveaux patients, et un autre est malade. Dur,

dur les gyncos. .

Le mdecin numro 5 nous affirme jai plusieurs correspondants en gyncologie mais a se

rarfie dans le quartier, il nen reste quun Les mdecins 6 et 7 disent il reste une PMI avec

un gyncologue et un planning familial sinon les gyncos ne sont pas dans le quartier et sont en

secteur 2

Le mdecin 13 affirme quil y a peu de gynco galement dans son quartier ainsi que le

mdecin 14 qui doit envoyer ses patientes Rambouillet

Les quatre restants affirment quil y en a beaucoup. Ces praticiens exercent soit dans Paris soit

dans la premire couronne.

C. Pratique dactes gyncologiques

36

Sur la question Faites-vous des suivis de gyncologie ? , 8 mdecins ont rpondu OUI , et

6 mdecins ont rpondu NON . Parmi les mdecins qui ont rpondu oui, 5 sont des femmes.

Les mdecins 1, 2, 6, 7, 11, 12, 13 sont daccord pour dire que le frottis est facile raliser en

mdecine gnrale : si elle le demande je le fais , Si elle nest pas suivie, je lui propose de la

suivre et de revenir pour un examen gyncologique si la patiente nest pas de terrain

compliqu, je la suis, je fais le suivi de grossesse et le frottis

Pour les mmes mdecins le matriel est fourni par le laboratoire.

Les raisons de labsence de pratique dactes gyncologiques sont diffrentes selon les

mdecins. Beaucoup dentre eux ont rpondu :

Le manque de temps : - le mdecin 4 : a prend du temps, je ne suis pas

install pour, je nai pas de table gyncologique, cest difficile de tout faire . je

nai pas forcment le temps de les faire, je prfre les adresser pour faire des

frottis .

Labsence de formation : le mdecin 3 je nai pas de formation je ne men

sens pas capable

Labsence de rmunration de lacte : le mdecin 4 Je ne veux pas tre

purement vnal mais ce nest pas rmunr

Le laboratoire prfrera faire les frottis

Le spculum jetable est cher (mdecins 1 et 11)

Je ne veux pas faire de frottis aux patientes que jai suivies quand elles taient

enfants (mdecin 4 et 9).

Le manque dintrt pour le mdecin 14 a me barbe

37

Pour le rappel du frottis par les praticiens 5 dentre eux ne pensent pas le faire soit par :

- Manque de temps si ce sont des nouveaux patients pour le mdecin 3 : je

demande les antcdents mais je ninsiste pas et pour le mdecin 9 Je ne pense

pas que jaborderai le suivi gyncologique je ne fais pas de gyncologie

- Manque de systmatisme avec les anciens patients pour les mdecins 1, 4, 7, 9 :

Les patientes que lon connait depuis longtemps, on est parfois moins attentif, je

nai pas de systmatisme pour les suivi gyncologique (mdecin 1)

Si vous venez me voir avec une angine et que je vous connais pas je ne poserai pas

la question (mdecin 4)

. Je ne prendrai pas toujours le temps de me renseigner sur le suivi de gyncologie

(mdecin7)

Je ne pense pas que jaborderai les antcdents gyncologiques (mdecin 9)

D. La vaccination anti-HPV (GARDASIL ou CERVARIX)

A cette question, il y a 5 mdecins qui ont rpondu :

Que le vaccin ntait pas dangereux

Quils le proposaient systmatiquement

Que lon navait pas assez de recul sur le vaccin

Je pense que cest un bon vaccin mme si on na pas le recul suffisant encore (mdecin 9)

il y a eu des problmes et je ne sais pas lesquels (mdecin10)

5 mdecins disent que le vaccin est bien accept par les jeunes filles et 5 affirment que les

jeunes filles de 14 ans ne le demandent pas. Un des mdecins trouve que les jeunes filles de 16

ans en parlent plus facilement que celles de 14 ans.

38

Les jeunes filles de 14 ans nen parlent pas beaucoup, alors qu 16 ans elles en parlent plus

facilement (mdecin 11)

7 des mdecins ont dans leur patientle des mres qui demandent le vaccin pour leur fille et 5

nous expliquent un refus des parents la vaccination de leur fille.

Beaucoup de parents rfractaires depuis 2 ans avec la polmique sur les vaccins, Je dirai 1/3.

(mdecin11)

En gnral cest plutt nous qui en parlons avec des rticences des parents (mdecin 8)

Les parents sont assez rticents devant la vaccination. Vous savez ils vont se renseigner sur

internet (mdecin 10)

Un des mdecins a propos de vacciner les hommes galement devant largument suivant :

Cest eux qui le transmettent aux femmes donc si on voulait tre plus efficace il faudrait les

vacciner aussi. (Mdecin 4)

Pendant une consultation pour la contraception 4 des mdecins reparlent et re-proposent la

vaccination anti-HPV.

Pour finir sur cette question, il y a 5 mdecins qui ne proposent pas la vaccination. Les

arguments de ses mdecins sont les suivants :

Le vaccin ne dispense pas du frottis

Le frottis prvient mieux le cancer du col de lutrus

Les rsultats attendus pas le vaccin ne sont pas atteints

Mdecin 6 et 7 Je ne suis pas pour parce que il y a des tudes qui ne montrent pas

damlioration On vaccine contre 4 srotypes virus et que si a avait t suffisant on aurait d

avoir une chute du cancer du col de 80%. a donne la fausse information que puisquelles ont

vaccin elles nont pas besoin du frottis

Mdecin 4 Si toutes les femmes faisaient leur frottis, on naurait pas besoin du vaccin

39

Il y a beaucoup de souches dHPV qui pourraient devenir oncognes aprs avoir

limin les souches 16 et 18.

On ne comprend pas les effets secondaires

Il est trs cher

Mdecin 12 Je trouve ce vaccin hyper cher dans une poque o lon doit faire des conomies,

a mhrisse si encore a empcher de faire les frottis je veux bien mais l je ne vois pas o a

permet de faire des conomies

E. La prvention MST

Pendant la consultation de mdecine gnrale sur la contraception, 6 mdecins gnralistes

nabordent pas spontanment la prvention des MST. Ils pensent que la consultation de

contraception est essentiellement une consultation pour la demande de pilules.

Un des mdecins prsente une gne parler du prservatif. 3 dentre eux pensent que les

jeunes filles de 16 ans sont au courant. Un autre suppose quelles vont au planning familial

plutt que de sadresser au mdecin de famille.

Mais 9 des mdecins gnralistes parlent facilement des MST, dont 8 sont des femmes.

3 dentre eux font sortir les mres sans difficults la demande de la patiente ou sils la sentent

gner.

4 des mdecins trouvent que la relation mre-fille parasite la consultation MST. Certaines

mres empchent le mdecin daborder ce genre de sujet pendant lentretien.

Mdecin11 La maman peu dranger pendant la consultation. Souvent, je demande si elles

viennent avec leur maman et que la jeune fille commence parler et ds quelle est gne

souvent je demande la maman de sortir.

40

Mdecin3 il y a des filles qui ne sont pas rceptives, parfois il y a des filles 16 ans qui

viennent avec leur maman systmatiquement. Jai mme des fois des mres qui

minterrompent

Et 3 dentre eux insistent sur lorigine et la culture de certaines patientes qui seraient un

barrage aux informations sur la vie sexuelle.

Mdecin 6 Cest un peu compliqu dans le quartier car on ne doit pas avoir de rapport sexuel

avant le mariage. Moi je nai pas de prescription de pilule cet ge-l

Mdecin 7 Les patientes dorigine maghrbine et dAfrique noire viennent sans leur mre

Mdecin 13 La vaccination est difficile aborder, les relations sexuelles avant le mariage ne

sont pas autorises

F. Suivi des frottis

Devant des frottis anormaux sur les 8 des mdecins qui les font, 7 adressent directement un

gyncologue pour une colposcopie ds la prsence de lsions types ASC-US et 5 les traitent et

refont un frottis 3 ou 6 mois selon le praticien.

Pour la prise en charge par un gyncologue 4 des mdecins adressent lhpital pour diffrents

motif :

- Mdecins 4 ; 6 ; 7 ; 13 Les gyncologues lhpital sont en secteur 1, les

gyncologues de ville sont trop chers pour ma patientle

- Mdecin 3 Il ny a plus de gyncologues dans le quartier qui adresser

- Mdecin 4 Le dlai dattente pour avoir un rendez-vous en ville est trop long.

G. Le dpistage de masse

41

En ce qui concerne la question, tes-vous favorable un dpistage de masse ? , 12 des

mdecins ont rpondu OUI . De faon gnrale chacun deux pense que tout comme le

cancer du sein, une lettre de rappel tous les 3 ans pour faire le frottis serait une trs bonne

ide. De manire plus individuelle, plusieurs arguments sont ressortis :

- Le mdecin 7 nous explique que certaines femmes ne font pas de frottis car ne

peuvent avancer les frais. Cest--dire le moment o la patiente doit mettre son

chque de 14.50 euros dans lenveloppe pour le laboratoire. a maiderait, si elles

ne sont pas en CMU elles doivent mettre un chque dans lenveloppe et a les bloque

car elles doivent avancer les frais. Dans ce cas je suis presque heureuse quelles

soient en CMU

- Le cancer est un cancer social et les personnes de milieux dfavorises, ne font pas

le dpistage et nont pas de suivi gyncologique comme le mdecin 11 Ce serait

bien, je pense que cest toujours les populations les plus favorise qui font le

dpistage ou le mdecin 2 Inconsciemment on slectionne des patientes. Jai

limpression que je cible moins les femmes de niveau socio-conomique lev, je

pense quelles ont un suivi gyncologique puisquelles savent quil y a un suivi faire

- Alors que les patientes bas niveau social o je me dis quelles ne vont pas se faire

suivre je leur rappelle systmatiquement.

- Les mdecins 13 et 14 pensent quil faut le cibler sur les femmes de plus de 40 ans

car lincidence de la maladie est plus leve cet ge.

Il reste un des mdecins qui pense que le dpistage de masse na pas dutilit, (mdecin 1) la

question ne se pose pas, (), je pense quavec la vaccination la prvalence de la maladie va

diminuer et par suite la rentabilit du dpistage sera trop faible pour tre retenue

42

VIII. DISCUSSION

A. Limites et forces de ltude

1. Les difficults de slection

Compte tenu de lorientation gyncologique de ltude, il aurait t utile de pouvoir

slectionner les mdecins gnralistes pratiquant la gyncologie au cabinet. Mais cette

slection na pu tre possible. Labsence dinformation sur les pages jaunes et sur la plaque des

mdecins gnralistes au sujet de leur formation et de leur pratique de la gyncologie ne nous

permettait pas de faire cette slection.

Devant la rptition des rponses ngatives par certains mdecins au tlphone, dautres

mont donn des numros de confrres qui seraient intresss par notre tude.

2. Biais dclaratif

Ce travail ayant pour objectif dvaluer les obstacles la bonne pratique des recommandations,

il est possible que les mdecins aient voulu dpeindre positivement la prise en charge des

patients en matire de prvention.

3. Biais mthodologique lis lentretien

Lutilisation dun cas clinique pour poser mes questions a pu empcher le mdecin de rpondre

spontanment. Ils auraient pu avoir limpression dtre valus. Le choix de la prsentation

dun cas clinique visait une mise en situation par lentretien.

4. Biais mthodologique lis linterprtation

Ce travail correspond une tude qualitative et lanalyse des donnes correspond un codage

des ides mergentes. Un thme soulev par une personne peut passer inaperu pour une

autre. Pour limiter ce biais, les entretiens ont t cods par deux personnes diffrentes.

5. La force de ltude

43

Beaucoup dtudes se sont penches sur le cancer du col de lutrus, sur la vaccination et sur le

frottis cervico-vaginal, mais aucune na encore valu la chaine prventive entire, tape par

tape, du cancer du col de lutrus.

Ainsi grce plusieurs mdecins qui ont accept les entretiens, nous avons pu mettre en

vidence, chaque niveau de la chaine prventive, les obstacles rencontrs et les lister.

B. Correspondant en gyncologie

Pour aller dans le sens des rponses des mdecins gnralistes interrogs, la densit mdicale

franaise dans son ensemble et galement dans lle de France est en baisse. Au 1er janvier

2009, on rcence 2071 gyncologues mdicales en France. Cela reprsente entre 1999 et 2009

une croissance de 16%. Alors pourquoi ce ressenti des mdecins sur le manque de

gyncologues mdicaux ?

Lessentiel de cette hausse des effectifs de gyncologues a eu lieu de 1999 2006, et doit tre

attribue au passage dune part des effectifs auparavant classs comme gyncologues

obsttriciens la gyncologie mdicale, notamment entre 2004 et

2005. [5] : globalement il ne sagit donc pas dune augmentation de loffre. Le nombre de

gyncologues mdicaux continue diminuer par suite de linterruption de la formation de

gyncologues mdicaux entre 1986 et 2003. Au total, lvolution des effectifs entre 2008 et

2009 est de 3.1%. Selon lONDPS, les effectifs actuels ne permettent qu un quart des

femmes en ge de consulter davoir accs leur spcialiste. Cette constatation se suffit elle-

mme. [20]

La pnurie va continuer. Une projection en 2020 montre que plus de 60% des gyncologues

mdicaux partiront la retraite.

Comment remdier cette pnurie de gyncologues mdicaux ?

- La formation des mdecins gnralistes la gyncologie est donc une ncessit

sanitaire. Il nexiste en Ile de France quun seul Diplme Universitaire (DU) en

44

gyncologie-obsttrique, sous la direction du Pr Uzan lhpital Tenon. Il forme 80

gnralistes par an. La FMC permet galement aux mdecins gnralistes intresss

par la gyncologie de se former. Il est regrettable que la maquette du DES de

mdecine gnrale en Ile de France impose aux futurs gnralistes de faire un choix

exclusif entre la pdiatrie et la gyncologie (en raison dune offre de stage

insuffisante dans les deux disciplines) : la moiti de chaque promotion environ doit

ngliger sa formation dans une des deux spcialits. Un certain rattrapage est

possible en raison de la possibilit dun stage libre en gyncologie, mais l encore

loffre est insuffisante. La possibilit, tant quil existe des gyncologues mdicaux

libraux, de les associer comme matres de stage de mdecine gnrale, doit

probablement tre promue. . Dans les cours thorique du DES de MG de Paris 7, il

nous est propos lapprentissage au frottis, celui sur les IVG ainsi que le sminaire

obligatoire sur la femme. Aprs avoir tlphon aux autre DES de mdecine

gnrale, je me suis rendu compte que la formation thorique ne propose pas ou

trs peu de cours sur la gyncologie mdicale, et il ny a dapprentissage des gestes

techniques

- Larticle 86 de la loi HPST (qui est devenu larticle L-4151-1 du code de sant

publique) a ajout la dfinition du rle des sages-femmes : Lexercice de la

profession de sage-femme peut comporter galement la ralisation de consultations

de contraception et de suivi gyncologique de prvention, sous rserve que la sage-

femme adresse la femme un mdecin en cas de situation pathologique . Le

Conseil de lordre des mdecins sest lev contre ce transfert, prtextant que la

prise en charge de la patiente ne sera pas optimale.

45

Notre tude met en vidence lobstacle financier du secteur 2. Hors, 59% des gyncologues

dIle de France exercent en fait en secteur 1, daprs le comit de dfense des gyncologues

mdicaux [24], de mme les gyncologues obsttriciens sont pour moiti en secteur 1. On note

toutefois une diminution de 1.2% du taux de gyncologues obsttriciens en secteur 1 entre

2000 et 2006. [25]

C. La pratique de la gyncologie en mdecine gnrale

Dans notre tude, les rsultats ont montr que 8 des mdecins interrogs pratiquent la

gyncologie mdicale dont (quatre hommes et quatre femmes). Dans une thse

valuant la pratique en gyncologie obsttrique par les mdecins gnralistes, o 170

mdecins ont t interrogs, seulement 62.7% de ces mdecins pratiquent des actes de

gyncologie-obsttrique. Lactivit de gynco-obsttrique de ces mdecins ne dpasse

les 10% de leur activit. . Les femmes font 12.6% dactes gyncologiques contre 4.8%

pour les hommes [26].

La part des femmes en mdecine est passe de 24.5% en 1984 40.3% en 2010. [27] La

mdecine gnrale tant en voie de fminisation, nous pouvons donc supposer que le

suivi gyncologique par les mdecins traitants va augmenter (en 2020 on estime 50%

le taux de femmes dans la profession) [28]

Les raisons retrouves de labsence de pratique dactes gyncologiques dans mon tude

sont rparties de cette faon :

- Manque de temps (2 mdecins)

- Manque de formation (1 mdecin)

- Manque dintrt (1 mdecin)

- Activit non rentable (1 mdecin)

- Gyncologues de proximit (2 mdecins)

46

- Laboratoires de proximit (2 des mdecins)

- Le manque dquipement adquat (2 mdecins)

- Le spculum jetable est cher (2 mdecins)

Dans la thse cite ci-dessus [26], on retrouve les mmes raisons. On retrouve 30.5% des

mdecins interrogs se plaignent :

- 30.5 %de manque de temps,

- 23.1% de manque dintrt pour la gyncologie,

- 27.3% de manque de formation,

- 72.6% ont des gyncologues de proximit,

- et 26.3% de manque de demande

1. UNE ACTIVITE NON RENTABLE

Dans mon tude un seul mdecin a revendiqu le manque de rentabilit de lactivit

gyncologiques alors que lon retrouve dans dautres tudes plus de 10% des mdecins

gnralistes qui rclament une revalorisation des actes de gyncologies notamment d

laugmentation du temps passer avec la patiente. Quelques actes de gyncologie sont cots par

lAssurance Maladie au cabinet de mdecine gnrale [29]: il sagit du prlvement cervico-

vaginal rmunr 9,64 euros, la pose ou le changement de DIU rmunrs 38,40 euros et la

pose dimplants contraceptifs sous-cutans rmunre 14,47 euros. Le frottis nest pas

rmunr alors que les spculums jetables sont chers (en moyenne 1 euros). Hormis ces

actes, aucune cotation na t prvue. Alors que la consultation chez le gyncologue et de 28

euros contre 23 euros chez le mdecin gnraliste, 52.9% des spcialistes font du dpassement

dhonoraires contre 8.1% chez les mdecins traitants.

Pour revaloriser la pratique dactes gyncologiques en mdecine gnral, il serait souhaitable

de revaloriser les cotations par lassurance maladie.

47

2. LE MANQUE DE TEMPS

Largument sur le manque de temps signal par deux des mdecins sassocie galement une

plainte gnrale : le mdecin gnraliste ne peut pas tout faire Effectivement les motifs de

consultations en mdecine gnrale sont souvent multiples et si la gyncologie sy rajoute, le

temps parti y est trs court.

Les mdecins pratiquant la gyncologie en cabinet et ne se plaignant pas du manque de temps

ont deux-mmes trouvs une solution. Ils font revenir la patiente exclusivement pour une

consultation de gyncologie. Le temps est ainsi mieux gr. Selon la DREES (Direction de la

Recherche des Etudes des Evaluations et des Statistiques), le temps dune consultation de

gyncologie est de 20 minutes contre 16 minutes en mdecine Gnrale. [29]

3. LE MANQUE DE FORMATION

Un des mdecins de ltude a voqu ce sujet et a mme insist sur le fait quelle ne serait pas

capable de faire de la gyncologie. La formation de ce mdecin date des annes 1980. Dans la

thse de Nomie Mauran [30], 80% des mdecins interrogs taient insatisfaits de leurs

comptences pratiques. Certains mdecins soulevaient le manque daisance dans certains

gestes techniques tels que la pose et le retrait du strilet, des dispositifs contraceptifs sous-

cutans implantables, ou mme du frottis. Les mdecins de mon tude ne pratiquant pas, ou

pratiquant de manire exceptionnelle, la gyncologie sont pour la plupart des mdecins

gnralistes thss dans les annes 1980. Les mdecins forms dans les annes 1990-2000 se

sentent capable de faire le suivi gyncologique, certains pour amliorer leurs connaissances ont

pass le DIU (Diplme Interuniversitaire) de gyncologie-obsttrique.

48

D. La vaccination anti-HPV

Dans notre tude on retrouve seulement 3 des mdecins interrogs qui proposent

systmatiquement le GARDASIL contre 9 qui ne le propose pas du tout.

Le GARDASIL serait demand daprs 7 des mdecins par les parents contre 4 qui ont peur de

faire vacciner leur fille.

Les arguments allgus contre le GARDASIL ou CERVARIX sont :

- manque de recul

- le frottis reste ncessaire malgr la vaccination.

- Llimination de souches oncognes peut en faire apparatre dautres.

- Les effets secondaires ne sont pas encore compris

- Le vaccin est trs cher

Dans les tudes menaient par les laboratoires GSK et Merck ont retrouv une protection de

100% sur les CIN2/3 et AIS (Adnocarcinome In Situ), les cancers de la vulve (VaN2/3) et les

cancers du vagin (VIN2/3) [9]. Le livre La piqre de trop [31], qui sappuie sur diffrentes

tudes et essais cliniques en les opposant aux tudes cites ci-dessus propose une toute autre

lecture de ces rsultats. Lauteur insiste sur la question de la dure dvolution de laffection.

Lvolution naturelle de la maladie est de plus de 10 ans ce qui est un obstacle majeur lessai.

Il existe galement un biais thique. On ne peut inclure des patientes atteintes de CIN2 nous

serions dans lobligation de la traiter. Le suivi long terme de lvolution de laffection ne peut

pas inclure tous les CIN. Le critre idal aurait t dinclure des CIN2 et CIN2+ pour valuer

leffet du vaccin. Avec cette inclusion le taux de protection aurait t plus bas.

Une tude espagnole [32] a cherch comprendre pourquoi la protection du vaccin se situait

en de des attentes. Elle a montr que seulement 28.2% des femmes atteintes de CIN2 et

49

CIN3 taient atteintes dHPV 16 et HPV 18 et non pas 66% comme les tudes de GSK et MERCK

lont montr.

Aprs la mdiatisation des cas plusieurs jeunes filles ayant prsent des effets secondaires suite

la vaccination par GARDASIL, le Haut Conseil de la Sant Public (HCSP) a mis un avis sur des

donnes nouvelles susceptibles de remettre en cause la vaccination par GARDASIL.

Lefficacit sur le terrain reste ce jour difficile dmontrer du fait du temps ncessaire pour

que la vaccination des jeunes filles ait un impact mesurable en termes de rduction de

lincidence des lsions prcancreuses dpistes. Toutefois, une quipe australienne a publi

en juin 2011 les rsultats dune premire tude comparant lincidence des anomalies du col de

lutrus dtectes avant et aprs le dbut du programme de vaccination HPV. La couverture

vaccinale est value entre 71 et 79 %. Il est observ une diminution significative de lincidence

des lsions prcancreuses de haut grade qui passe de 0,80 % 0,42 % chez les jeunes filles

ges de moins de 18 ans.

Par ailleurs, une autre tude australienne ralise dans huit dispensaires spcialiss dans les

IST montre, aprs le dmarrage des vaccinations, une baisse de 59 % du nombre de diagnostics

de condylomes gnitaux chez les jeunes femmes ligibles la vaccination HPV. Cette mme

tude montre une diminution significative de lincidence des condylomes gnitaux chez les

hommes htrosexuels (non vaccins), observation en faveur dune immunit de groupe

induite par une couverture vaccinale leve et permettant une protection indirecte chez

lhomme [33].

En ce qui concerne les effets indsirables secondaires la vaccination, elle considre quil ny a

aucun signalement de pharmacovigilance dans les diffrents pays o le vaccin a t utilis la

date du 31/08/2011. Aucun lien entre les ractions graves et le vaccin na pu tre dmontr. Et

le nombre de manifestations auto-immunes recueillies est infrieur celui attendu dans la

population gnrale (

50

Actuellement, la couverture vaccinale est gale voir suprieure 80% dans les pays

europens.

Une hypothse a t voque par certains mdecins contre le GARDASIL, hypothse en cours

dvaluation par le HCSP, lmergence de souches oncognes de remplacement. Une

surveillance de lcologie virale est en cours mais les donnes actuelles ne sont pas en faveur

de nouvelles souches remplaant la niche vacante.

Pour revenir sur un des derniers points voqu par un des mdecins contre le GARDASIL et le

CERVARIX, leurs prix levs. Actuellement le GARDASIL est 135.59 Euros dont 65% est

rembours par la Scurit Sociale et le CERVARIX est de 145 rembours galement 65%.

E. La prvention MST

L'incidence de l'infection par le VIH ne diminue pas et l'pidmie aura bientt 30 ans. Les

diffrentes IST sont galement en recrudescence depuis plus de 10 ans. Dans notre tude nous

avons essay de mettre en vidence des obstacles cette prvention.

Pendant la consultation de mdecine gnrale sur la contraception, 42% des mdecins

gnralistes nabordent pas spontanment la prvention des MST, mais dans lensemble 75%

en parlent sans difficult. 25% dentre eux pensent que les jeunes filles de 16 ans sont au

courant. Un des mdecins suppose quelles vont au planning familial plutt que de sadresser

au mdecin de famille.

Les obstacles rencontrs par certains sont la relation mre-fille et les origines socio-culturelles

de leur patientle.

LINPES a valu les stratgies de dpistage des mdecins gnralistes. Ils dclarent 59.1%

proposer systmatiquement le dpistage du VIH et sur la prvention de la vie sexuelle, ils sont

80% lappliquer (rparti 35.9% avoir rpondu tout fait et 43.8% plutt). Pour plus de la

moiti des mdecins interrogs (58.7%), la prvention sur la vie sexuelle est un des thmes les

plus difficiles aborder. La solution qui pourrait les aider serait un questionnaire prtabli.

51

Ce qui amliorerait les actes de prvention de manire gnrale, pour les mdecins traitant, en

premier lieu plus de temps pour 90% dentre eux. Puis par ordre de priorit, ils souhaiteraient

plus de campagnes de prvention, que leur rle de prvention soit mieux reconnu, de

meilleurs supports crits, une formation continue dur le sujet, la possibilit de dlguer

certaines activits et pour finir une rmunration spcifique [34].

En ce qui concerne la connaissance des adolescentes, nous retrouvons dans une tude sur

lvaluation des connaissances des lycens ce sujet, que seulement 44.2% se sentent

concerns par les MST. Plus de 80% ne connaissent pas les infections par Chlamydiae ni par

Gonocoques. Et seulement 20% dentre eux disent avoir t inform par le mdecin traitant.

[35]. Ces informations ne sont pas en faveur dune bonne connaissance des MST par les

adolescentes, ni dune bonne information par le mdecin traitant. Certaines se sentent gnes

pour en parler avec le mdecin famille mais 70% dentre elles pourraient en discuter avec lui. Il

faut bien insister sur limportance du secret mdical.

Dans mon tude les mdecins trouvent que la relation mre-fille peut dranger pour donner

une bonne information, mais de manire gnrale les jeunes filles ne souhaitent pas avoir leur

mre pendant cette consultation. [35]

Le problme des origines socio-culturelles qui font barrage lducation sexuelle, a t

confirm par dautres sources, tel que les plannings familiaux. Les jeunes filles dorigine surtout

maghrbine, se prsentent souvent en cachette aux plannings familiaux pour poser des

questions sur la pilule, sur les grossesses et les MST. La famille ne doit pas tre au courant, le

thme de la sexualit est tabou. Ce qui explique les barrages rencontrs par certains mdecins

ne serait-ce que pour voquer les vaccins anti-HPV. [36]

F. Le suivi de frottis

52

La stratgie de suivi des frottis applique par la plupart des mdecins gnralistes dans mon

tude tait dadresser la patiente un gyncologue face toute anomalie des frottis quelle

quelle soit. Les recommandations indiquant pourtant que dans ce cas il est lgitime de rpter

le frottis 6 mois et un an, stratgie qui pourrait parfaitement tre applique par le mdecin

gnraliste.

Ils sont galement 8 mdecins rappeler de faire le frottis tous les 2 ans, au lieu de tous les 3

ans selon les recommandations de la HAS.

G. Le dpistage de masse

Dans mon tude, la question : tes-vous pour un dpistage de masse ? 11 des mdecins

interrogs ont rpondu OUI, soit 11 mdecins sur 13. Les mdecins avec une rponse ngative,

pensent soit que les gyncologues sen occupent, soit que le cancer est dorigine social et que

le dpistage de masse ne changera rien.

Effectivement, en le de France, 96% des frottis sont raliss par des gyncologues et 4% par

des gnralistes. Le rle prdominant des gyncologues dans la pratique des frottis, relance la

question dingalits daccs aux soins et du manque de gyncologues mdicaux. [37] Nous

avons pu constater dans cette tude que plusieurs mdecins prfraient envoyer leur patiente

lhpital cause des honoraires des gyncologues ainsi que du dlai dattente.

Le cancer du col de lutrus est bien un cancer social. Le taux de couverture actuel est de 56.6%

[39], alors que le nombre de frottis pratiqu par an est de 5 800 000 [37]. Ce nombre de frottis

pourrait couvrir toutes la population cible sur 3 ans. Deux constations sortent de ses chiffres :

- Les personnes avec un faible niveau socio-conomique se font moins dpister [38]

- A partir de 50 ans les femmes se font moins dpister (42%). [39] [42]

Lintrt du dpistage de masse est de lutter contre ces ingalits daccs aux soins.

53

Le dpistage organis du cancer du col par frottis cervico-utrin a t recommand en France

ds 1990 lors de la confrence de consensus de Lille. Il a galement t recommand en 2003

par le Conseil de lUnion europenne. Sept pays Europen ont dj mis en place le programme

de dpistage organis (LAllemagne, La Sude, Le Danemark, La Finlande, LIslande, Le Royaume

Uni et La Norvge). Le dpistage de masse dans ses pays a permis une rduction de mortalit

de ce cancer de 80%. [37]

En France, cinq dpartements ont mis en uvre un dpistage organis. On observe un meilleur

suivi des femmes en gnral, et des femmes avec frottis anormaux. Une tude a montr un

impact positif du taux de couverture de plus de 5% et un impact significativement positif chez la

femme de plus de 50 ans de plus de 8.5%, [39]ceci grce un systme de relance pour aller

faire son FCV.

Une modlisation conomique met en vidence une diminution de la dpense de lassurance

maladie. Dans le cas du dpistage individuel, lAssurance Maladie dpense 332 millions par an

(en comptant le cot du dpistage et celui des soins des lsions cancreuses et

prcancreuses). Dans le cadre du dpistage organis elle naurait plus qu dpenser 225

millions deuros, soit 107 millions de moins que dans le dpistage individuel. Les chiffres

dincidence du cancer du col retenus dans cette tude sont les chiffres actuellement

disponibles, qui ne tiennent pas compte de la rduction de lincidence du cancer du col lie la

vaccination. Une tude plus pousse est donc ncessaire avec une projection de lincidence

attendue. Il est certain quen de dun certain niveau dincidence du cancer du col, lintrt

mdico conomique de son dpistage devra tre remis en cause.

Le dpistage organis, daprs la mme tude, aurait galement un impact positif sur la

couverture par FCV des femmes bnficiant de la CMU et CMUc, pour le ramener au taux de

couverture de la population gnrale.

54

Suite les dernires recommandations de la HAS, la mise en place dun systme de relance des

femmes nayant pas pratiqu leur FCV dans lintervalle indiqu, recevront une lettre de relance.

Un systme de dpistage organis serait en train de se mettre en place. [39]

IX. CONCLUSION

Lors de cette tude les mdecins ont voqu diffrents freins chaque tape de la stratgie

prventive.

En ce qui concerne la prvention primaire, cest--dire la vaccination anti-HPV et la prvention

MST, on retrouve comme obstacles principaux : la difficult daborder ces sujets avec les

parents, la difficult daborder ce sujet pour certains mdecins, les origines culturelles,

lopposition de certains mdecins et de certains parents la vaccination, le manque

dinformation des jeunes filles.

Pour la pratique du FCV et son suivi, les freins taient les suivants : le manque de temps, le

manque de formation, labsence de rmunration, un matriel inadquate ou trop cher.

Plusieurs solutions sont ressorties entre les rponses des mdecins et les diffrentes

recherches effectues.

Pour amliorer la prvention MST par les mdecins , il faudrait plus de support crit dans la

salle dattente et plus dinformations lies au grand public pour expliquer aux jeunes patientes

quelles peuvent aborder ce sujet avec leur mdecin gnraliste. Cette consultation reste sous

le cadre du secret mdical. La consultation devra tre faite dans le cadre dune consultation de

prvention, il ne devra pas y avoir dautre motif qui se rajoute cet entretien. Un

questionnaire prtabli pourrait les aider ne pas oublier de points important.

La vaccination devrait tre propose systmatiquement par chaque mdecin. Une information

claire devra tre donne aux parents et aux jeunes filles qui dcideront par eux-mmes sils

55

souhaitent se faire vacciner. Il ne faudra pas omettre de dire que le frottis reste ncessaire dans

le cadre du dpistage.

Le nombre de frottis et leur suivi devront tre amliors par une formation continue. La

pratique du FCV se fera lors dune consultation dite de gyncologie seule et ne devra pas se

faire en rajout de toutes les autres demandes des patients en fin de consultation. Cette

consultation pourrait prsenter un acte en plus coder dans les honoraires de faon

permettre aux mdecins de pourvoir sinstaller de faon correct pour faire les suivis de

gyncologie mdicale.

Il serait intressant de faire une tude quantitative sur le sujet pour complter celle-ci, pour

confirmer les freins dj rencontrer et peut-tre en mettre dautres en lumire de faon tre

optimal dans la prise en charge prventive du cancer du col de lutrus.

56

X. Bibliographie

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23. Introduction la recherche qualitative, Isabelle Aubin-Auger, Alain Mercier, Laurence

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PhD, Peter B. McIntyre MD PhD, Margaret A. Burgess MD, Sue Campbell-Lloyd RN, on

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Lisa Barbera, Asma Razzaq, Aisha Lofters, Naira Yeritsyan, and Arlene Bierman.

61

ANNEXES

Guide dentretien

Dpouillement des entretiens

Tableau des entretiens

Rsum

62

GUIDE DENTRETIEN

1re partie : Prsentation de lenquteur, de lenqute, de lenqut

(Phase dtablissement de la relation interview/interviewer)

3 temps : PRESENTATION DE LENQUETEUR

(Nom, prnom, facult de rattachement, position actuelle dans le cursus des tudes mdicales)

PRESENTATION DE LENQUETE :

Ltude sinscrit dans le cadre de la ralisation dune thse de mdecine.

Ltude :

-THEME : cette tude sintresse la stratgie de dpistage en mdecine gnrale du

cancer du col de lutrus. Cette stratgie va me permettre dvaluer 3 points :

- La vaccination HPV

- La prvention des MST

- Le dpistage par frottis cervico-vaginale

- METHODE : Pour valuer correctement ces 3 points, je vais interviewer des mdecins

gnralistes choisis au hasard dans les pages jaunes dans des conditions diffrentes de

travaille.

Il va sagir dentretien semi-directif prsent comme un cas cl