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Troubles psychopathologiqueset psychiatriques de lenfant pileptiqueL. Ouss-Ryngaert

Cet article fait le point sur les troubles psychiatriques de lenfant pileptique partir des donnes de lalittrature. Malgr les nombreux progrs concernant la prvention et le traitement mdical de lpilepsiede lenfant, le taux de troubles psychopathologiques reste stable depuis plus de 30 ans : presque 30 %si lpilepsie nest pas complique, et presque 60 % lorsque lpilepsie est associe une atteinte du sys-tme nerveux central. Ltude de la littrature donne des rsultats parfois contradictoires, compte tenu delhtrognit des pilepsies de lenfant, mais certaines caractristiques se dgagent. Certains troublesne sont pas plus frquents chez les enfants pileptiques que chez les tmoins (anxit), dautres sont plusfrquemment retrouvs (dpression) mais pas plus que chez des tmoins avec maladie chronique, enncertains semblent spciquement lis la prsence dune pilepsie, puisquon les retrouve plus que dansune population denfants avec maladie chronique (troubles de lattention, troubles sociaux, troubles dela pense), et pour certains, particulirement associs certains syndromes pileptiques (troubles enva-hissants du dveloppement). Dautre part, des troubles du comportement et la dpression sont parfoisretrouvs avant lapparition dune pilepsie, ce qui plaide en faveur dun dysfonctionnement neurobiolo-gique commun lpilepsie et aux troubles psychiatriques. Ltude des variables inuencant lapparitionde tels troubles montre des rsultats contradictoires. Les variables propres lpilepsie (tiologie, symp-tmes, contrle des crises, dure, etc.) ne semblent pas inuer sur les troubles psychiatriques, hormis lafrquence des crises, qui a un effet diffrent selon la cognition, ltiologie de lpilepsie, et selon les troublespsychiatriques valus. Les troubles cognitifs secondaires lpilepsie jouent un rle, notamment le retardmental. Mais la littrature souligne limportance des variables familiales. Il est not plus de troubles defonctionnement familial dans les domaines du contrle psychologique familial, des attributions parentalesconcernant lpilepsie, des satisfactions des membres de la famille en matire de relations familiales ; etplus de dpressions maternelles que chez les parents denfants tmoins, mais pas plus danxit. La per-ception parentale du contrle de lpilepsie est un prdicteur dajustement parental meilleur que le niveaude contrle de lpilepsie lui-mme. Tous les auteurs soulignent que malgr ce constat, la prise en chargepsychiatrique est notoirement insufsante, alors quelle permettrait probablement un meilleur contrlede la maladie pileptique. Ces rsultats incitent proposer des modles complexes, permettant de mieuxcomprendre, valuer, et traiter ces troubles. Les modles complmentaires et intgratifs semblent les plus mme de rpondre aux questions thoriques et cliniques poses. 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : pilepsie ; Troubles psychiatriques ; Dpression ; Anxit ; Fonctionnement familial ; Hyperactivit

Plan

Introduction 2 Cadre des recherches sur les troubles psychopathologiques

dans lpilepsie 2 Troubles psychopathologiques et psychiatriques chez les

enfants pileptiques 3Proportion de troubles psychiatriques 3Quels types de troubles psychopathologiques ? 3

Facteurs pouvant inuencer lapparition de troublespsychiatriques 8pilepsie elle-mme 8Effet de latteinte neurologique centrale 9Effet secondaire du traitement antipileptique 9Effet des troubles neuropsychologiques 9Effet des facteurs non spciques (sexe, ge, niveau socioculturel) 10Effet des variables personnelles et familiales 10

EMC - Psychatrie/Pdopsychiatrie 1Volume 9 > n1 > avril 2012http://dx.doi.org/10.1016/S0246-1072(12)50390-1

2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document tlcharg le 03/07/2013 par SCD Paris Descartes (292681)

37-200-E-35 Troubles psychopathologiques et psychiatriques de lenfant pileptique

Modles existants 11Modle de Mitchell 11Modle dAustin et Caplan 12Modle de Rodenburg 12Modle de Noeker 12

Comment traiter les troubles psychiatriques des enfantspileptiques ? 12Quelles pistes proposes ? 12Quelles pistes proposer ? 12

IntroductionLpilepsie de lenfant est une pathologie frquente, dont la pr-

valence lge scolaire varie entre 4 et 7 pour 1 000 [1], et de 0,5 % 1 % pour tous les enfants de la naissance 16 ans [2, 3]. Lincidenceest en baisse, en raison des vaccinations antimningite et des pro-grs dans le diagnostic prcoce des affections neurologiques [4]. Lepic dincidence se retrouve dans la premire anne, et lge moyendapparition des troubles est entre 5 et 6 ans.

Des progrs remarquables ont t faits dans le diagnostic et letraitement de lpilepsie, permettant une transformation du deve-nir gnral des patients avec pilepsie, mme sils ont toujours undevenir signicativement moins bon pour les variables socialeset ducationnelles, en termes de taux de mariage, concubinage,chmage, fertilit [5]. Mme les formes dpilepsie mineures oules pilepsies guries peuvent avoir un effet long terme sur cesstatuts [6, 7]. Si le retard mental et les problmes dapprentissagesont les prdicteurs les plus solides du devenir psychosocial lge adulte, les tudes de devenir concluent, pour la plupart, queles facteurs socioenvironnementaux sont plus importants dans ladtermination du devenir acadmique [57], que la svrit, ladure et le traitement de lpilepsie.

La plupart des publications tudient le devenir cognitif oupsychosocial des enfants pileptiques en termes de dveloppe-ment intellectuel, russite scolaire ou professionnelle, mais peuen termes psychiatriques, encore moins en termes psychopatho-logiques. Pourtant, les enfants pileptiques ont un taux levde troubles psychiatriques. Rutter [1] a montr, en 1970, que lesenfants avec pilepsie avaient un risque augment de dvelopperdes troubles comportementaux et motionnels. Dans la popu-lation gnrale, la prvalence de tels troubles est de 6,6 %, de11,6 % chez des enfants avec handicap physique ne touchant pasle systme nerveux central (SNC), de 28,6 % chez des enfants avecpilepsie non complique, de 37,5 % si atteinte du SNC, et de58,3 % sil existe une atteinte du SNC avec pilepsie. Une autretude en population gnrale [8], plus de 30 ans aprs, a quasi-ment rpliqu ces donnes, traduisant la stabilit de la prvalencedes troubles psychiatriques dans lpilepsie de lenfant, malgr lesprogrs mdicaux, qui auraient pu faire esprer une diminutiondes troubles psychiatriques associs. Ce constat est proccupant,et pousse tudier dautres variables qui pourraient expliquerla stabilit des taux de troubles psychiatriques chez les enfantspileptiques.

Les rcentes tudes soulignent le lien entre cognition et troublespsychiatriques [911], mais surtout le rle important des variablesnon spciques, comme les facteurs environnementaux et lefonctionnement familial [1214], sur lapparition de troubles psy-chiatriques, ou sur la qualit de vie [1517] des enfants pileptiques.Cependant, malgr ce constat, peu de moyens sont mis en placepour diminuer les troubles psychiatriques. Une tude [18] a montr,sur une population denfants pileptiques de 6 16 ans, que seule-ment un tiers des 60 % denfants qui prsentaient des troublespsychiatriques avec un diagnostic de type Diagnostic and Statisti-cal Manual of Mental Disorders, 4e dition (DSM IV) taient suivissur le plan psychiatrique. Une autre [19] a galement trouv que80 % des enfants qui avaient un probable problme psychiatriquenavaient jamais eu de contact avec un service de psychiatrie.Caplan et al. [20] notent aussi que seulement un tiers des enfantsavec un diagnostic psychiatrique ou des ides suicidaires taientpris en charge par des services de sant mentale.

Cet article se propose donc de faire le point sur les comorbiditspsychiatriques accompagnant lpilepsie de lenfant, partir des

donnes de la littrature (articles de synthse ou mta-analyses). Ilsagit dun sujet complexe, lenjeu dimportance, o les donnessont loin de faire lunanimit, et surtout, soulignent limportancedes facteurs non spciques, dans une pathologie prise en chargepar des services hautement spcialiss. Plus gnralement, cetterexion pose donc la question des liens entre diffrentes disci-plines, et la manire dont nous pouvons concevoir les rapportsentre sciences du cerveau et sciences du psychisme, et les articulerpour mieux concevoir les soins adapts.

Dans la suite de cet article, nous employons soit le terme troubles psychiatriques , soit troubles psychopathologiques ,lorsquil sagit de modles plus complexes. En effet, les auteursfont rfrence soit des troubles psychiatriques, soit destroubles du comportement, des troubles motionnels, ou destroubles psychopathologiques. Dans ce dernier cas, la notionde psychopathologique est comprise dans son acceptionlarge, anglo-saxonne, incluant les inuences environnementalesdiverses, au sein de modles complexes.

Cet article est construit en cinq parties dont le cheminementva du cadre thorique, aux applications cliniques : le cadre des recherches tudiant ces troubles chez lenfant pi-

leptique ; le type et le taux de troubles psychiatriques que lon retrouve

chez les enfants pileptiques ; les facteurs qui peuvent inuencer lapparition de tels troubles ; les modles existants pouvant expliquer lapparition de tels

troubles ; les prises en charge qui sont, ou devraient tre proposes,

partir de ces constats.

Cadre des recherchessur les troublespsychopathologiques danslpilepsie

Il est difcile de mesurer une dimension aussi complexe, ausein dune population aussi htrogne que celle des enfants pi-leptiques.

Les tudes diffrent : par les patients tudis et leur lieu de recrutement ; il existe

une grande htrognit dans la nature des patients tudis. Ilnexiste en effet pas une, mais des pilepsies de lenfant. Le typedpilepsie et ses variables (date dapparition, dure, etc.) nesont pas toujours prciss, ni les classications auxquelles ellessont rattaches, qui ont par ailleurs chang travers le temps ;

la plupart des tudes manent de services spcialiss enpileptologie et ne concernent pas la population gnrale.Les enfants prsentant des pilepsies symptomatiques, avectroubles associs, ou pharmacorsistantes, un retard mental,sont sous-reprsents. En effet, la plupart des tudes prennenten considration les enfants pileptiques sans dcit cognitif mme si le quotient intellectuel des enfants tudis nest pastoujours prcis , qui peuvent rpondre aux questionnaires ;

la mthodologie est variable : la plupart des tudes sonttransversales, les tudes prospectives sont rares. Souvent, lesvariables mesures sont plus fortement corrles dans lestudes transversales que dans les tudes longitudinales [21]. Lesauteurs soulignent lintrt dtudes longitudinales prcoces,dont certaines attestent mme des troubles du comportementavant lapparition de lpilepsie ;

les instruments dvaluation sont htrognes. Nombre depublications valuent le comportement de lenfant, dautresrecherchent des pathologies psychiatriques mais utilisent soitdes chelles, soit des critres diagnostiques partir dentretienssemi-structurs ;

les rsultats ne sont pas les mmes selon la personne quiremplit le questionnaire. Les htroquestionnaires rapportentdes taux plus importants de troubles psychiatriques que lesautoquestionnaires, surtout lorsquils sont remplis par lesparents [19, 2224] ;

2 EMC - Psychatrie/Pdopsychiatrie


Troubles psychopathologiques et psychiatriques de lenfant pileptique 37-200-E-35

le contexte thorique des recherches nest pas toujours spci.Or, la mesure de lobjet dpend de sa dnition, surtout pourles variables caractrisant le fonctionnement familial ;

de nombreuses tudes se rfrent aux rsultats trouvs chez lesadultes, pas toujours extrapolables aux enfants.Les variables dinuence les plus souvent mesures sont de

deux types : spciques lpilepsie (type et svrit de lpilepsie,contrle thrapeutique, effets adverses des anticonvulsivants,etc.), et non spciques (caractristiques individuelles des enfantset de leur famille, prsence de troubles psychiatriques prexistantschez lenfant ou les membres de la famille).

Troubles psychopathologiqueset psychiatriques chez les enfantspileptiquesProportion de troubles psychiatriques

Un rapport de 1986, publi en 1988 [25] a mis en vi-dence limportance des troubles psychiatriques chez les enfantspileptiques. Il y tait notamment soulign limportance des fac-teurs psychosociaux, dont les variables familiales, gnralementdterminantes dans lapparition de troubles du comportement comme dans la population gnrale , et le peu dtudes sur cesujet.

Jusquici, la notion de personnalit pileptique tait cou-rante, caractrise par des troubles de type hyperactivit, impulsi-vit, agressivit, distractibilit. Mais des recherches rcentes ontcompar des enfants pileptiques avec dautres enfants ayantdes maladies chroniques (asthme, diabte), et ont montr quilsavaient des troubles psychiques similaires [21, 26, 27], avec cepen-dant un taux plus lev. Malgr lhtrognit des populationsdenfants pileptiques tudies, les auteurs retrouvent un risque3 9 fois plus lev pour les enfants avec pilepsie, comparsaux sujets tmoins, ou des patients avec maladies chroniquesnatteignant pas le SNC [1, 8, 21, 2628] (Tableau 1) .

Une mta-analyse rcente [27] de 46 tudes portant sur desenfants pileptiques, sans retard mental, valus par la ChildBehavior Check List (CBCL) (cette chelle de 113 questions, rem-plie par les parents, est un instrument de rfrence, mesurant lestroubles du comportement, classs en domaines : retrait, plaintessomatiques, anxit/dpression, problmes sociaux, troubles de lapense, comportement dlinquant, comportement agressif, autresproblmes, eux-mmes partags entre problmes externaliss et problmes internaliss ) (donc tudiant le comportement des enfants), comprenant un groupe contrle, allant des enfantsbien portants des enfants avec maladie chronique, dgage lespoints suivants : elle souligne limportance des troubles du comportement chez

les enfants pileptiques, quel que soit leur type : troubles delattention, de la pense, troubles du comportement social,troubles du comportement internalis et externalis (en rf-rence aux catgories de la CBCL). Les troubles du comportementexternaliss sont plus nombreux que chez les enfants tmoins,comme dans les pathologies chroniques en gnral, mmesils sont moins rapports en autovaluation. Les patients avecune pilepsie rcurrente ont plus de troubles du compor-tement que ceux qui prsentent une pilepsie dapparitionrcente ;

les troubles les plus frquents sont les troubles attention-nels et les plaintes somatiques, que ceux-ci soient valus parles parents ou les enfants eux-mmes ; ils sont particulire-ment frquents, notamment chez les enfants qui viennentdapprendre leur pilepsie (12 % de troubles hyperactifs avecdcit de lattention [THADA] chez les enfants avec pilep-sie non complique, 25 % de troubles attentionnels simpleschez les adolescents, et 37 % chez les enfants, relevs laCBCL) ;

les troubles de lattention, les troubles sociaux, et les troubles dela pense apparaissent spciques lpilepsie. En revanche, lesdiffrences avec les enfants prsentant une maladie chronique

sont moins signicatives, pour les troubles : comportement deretrait, plaintes somatiques, dpression, dlinquance, compor-tement agressif. Les auteurs de la mta-analyse soulignentcependant quil nexiste quune tude avec groupe contrledenfants porteurs datteinte neurologique.

Quels types de troublespsychopathologiques ?DpressionPlus de dpressions que chez les tmoins, mais pas plus quedans les maladies chroniques

Il sagit dune pathologie souvent sous diagnostique car peubruyante et affectant surtout les patients eux-mmes.

Le taux de dpressions chez les enfants avec pilepsie varie entre12 % et 36 %. Cependant, ce taux est plus homogne (entre 23 %et 26 %), lorsque la dpression est mesure laide dinstrumentsdautovaluation [52, 53]. (Pour une revue de la littrature, cf. Ekinciet al. [54].)

Si la plupart des tudes, rsumes dans le Tableau 2, retrouventplus de dpressions chez les enfants pileptiques que chez lessujets contrles, la mta-analyse de Rodenburg sur 46 tudes [27]

ne retrouve pas de diffrence signicative avec les enfants por-teurs de maladie chronique. Une seule tude retrouve deux foisplus de troubles dpressifs chez les enfants pileptiques que chezles enfants diabtiques [8].

Trs peu dtudes longitudinales explorent le devenir destroubles motionnels et comportementaux chez les enfants etadolescents pileptiques [22, 52, 60], mais il est suppos que lestroubles dpressifs continuent lge adulte [18].

Une symptomatologie dpressive particulire ?Actuellement aucune tude na montr que la symptomato-

logie dpressive chez les enfants ou adolescents pileptiquesdiffrait cliniquement de la dpression chez les enfants ou ado-lescents tout-venant , ni sur le plan de la symptomatologie,de lvolution, ou de la rponse au traitement, contrairement ce quvoque Devinsky [62]. Cependant, une rexion gn-rale sur limportance de considrer certains symptmes, tels quelirritabilit, comme des quivalents dpressifs, change la manirede considrer cette pathologie [63]. Le diagnostic DSM IV nest ence sens pas satisfaisant pour dpister les troubles dpressifs chezles enfants pileptiques.

Peu dinuence des variables de lpilepsie sur la dpressionLe type, la latralisation des crises, lge au dbut de la mala-

die, llectroencphalogramme (EEG) ne sont pas corrls lapparition dune dpression [52, 64]. La frquence des crises et ladure de lpilepsie ont t retrouves par certains comme des fac-teurs prdictifs dune dpression [12, 49, 64], mais pas par lessentieldes autres publications [39, 40, 52, 53, 57].

En ce qui concerne linuence de la chronicit de la maladie,Loney et al. [60] ont tudi une population denfants pileptiquesnouvellement diagnostiqus. Ils trouvent plus de dpression, maispas danxit chez les pileptiques par rapport une cohortetmoin de maladie nouvellement diagnostique. Les taux dedpression chez les patients avec pilepsie nouvellement diag-nostique sont par ailleurs proches de ceux retrouvs dans lespilepsies chroniques. Ils proposent que la dpression serait sp-cique lpilepsie, mais pas lanxit.

Pas deffet dpressogne des traitements antipileptiques,hormis le phnobarbital

Leffet dpressogne du phnobarbital, du topiramate, du viga-batrin, de la tiagabine, de la lamotrigine, est connu chez lesadultes, mais seul celui du phnobarbital a t retenu chezles enfants pileptiques, essentiellement dans des familles avecune histoire de dpression [65]. Ainsi, leffet des mdicamentsantipileptiques ne peut expliquer lapparition dune dpres-sion ; leur effet dpend de chaque combinaison de traite-ment.

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Tableau 1.tudes relatant la nature et le taux des troubles du comportement et psychiatriques chez les enfants pileptiques.

Auteur Population tudie, type dtude Nature et taux des troubles Instruments de mesure

Rutter et al., 1970 [1] tude pidmiologique transversale enpopulation gnraleEnfants 10-11 ans

7 % troubles psychiatriques en populationgnrale10,3 % si troubles physiques naltrant pas le SNC13,3 % chez des enfants avec troublesneurologiques37,5 % si troubles neurologiques centraux sanspilepsie58,3 % troubles centraux avec pilepsie

Rutter instruments

Herman et al., 1988 [25] tude transversale183 enfants 6-16 ans

Non prcis, recherche de variables prdictives detroubles du comportement

CBCL

Hoare et Kerley, 1991 [29] tude transversaleClinique spcialise108 enfants, tous types dpilepsie

54 % de troubles psychologiques rapports par lesparents, 48 % par les enseignants

Rutter parents andteacher scale

Austin et al., 1992 [30] tude transversaleClinique spcialise127 enfants 8-12 ans, pilepsie depuis aumoins 1 an, QI suprieur 70, pilepsiesgnralises et partielles

50 % troubles du comportement CBCLVariables familiales

Mitchell et al., 1994 [31] tude prospective de 18 30 mois88 sujets, 4,5 13 ansTous types dpilepsie sans retard mental

Non spci CBCLCHLAAttitudes familiales

McDermott et al.,1995 [32]

tude en population gnrale aux Etats-Unis121 enfants identis sur 45 000, 5-17 ans2 groupes contrle : enfants avec troublescardiaques et normaux

4,7 fois plus de troubles de comportements quenormaux2,3 fois plus de comportement antisocial, 3,7 foisanxit, 7,4 fois hyperactivit, 3,8 fois conitsavec les pairs, 6,5 fois dpendance

BPI (autoquestionnairede comportement,rempli par parents)

Caplan et al., 1998 [33] tude transversaleClinique spcialise60 enfants EPC, 40 enfants EA

Troubles psychiatriques : 63 % EPC, 55 % EA, 18 %tmoinsTroubles disruptifs 25-26 %, anxit et troublesaffectifs 13 %, association des deux 14 16 %

Entretiens structursDSM IV

Austin et al., 2001 [34] tude rtrospective : troubles ducomportement avant lapparition delpilepsie224 enfants 4-14 ans, pilepsie nouvellementdiagnostique135 enfants fratrie 3-19 ans

32 % troubles du comportement dans les 6 moisavant le diagnostic, 23 % dans la fratrie34,2 % chez les enfants avec crises antrieuresnon diagnostiques

CBCL

Ott et al., 2001 [35] tude transversale48 EPC, 39 EA59 tmoins 5-16 ans

26 % troubles du comportement51 % la K SADS chez pileptiquesPas de diffrence entre les deux groupes

CBCLK SADS

Sbarra et al., 2002 [22] tude prospective29 adolescents 14-21 ans, valus 7 ans aprsTous types dpilepsies

45 % problmes internaliss pour les mres, 32 %pour les enfants38 % problmes externaliss pour les mres, 20 %pour les enfants9 % anxit dpression pour les mres, 10 % pourles enfants4 fois plus de problmes que dans la populationgnrale

CBCLCRPBIYABCL

Austin et al., 2002 [12] tude prospective 2 ans224 enfants 4-14 ans, pilepsie nouvellementdiagnostique159 enfants fratrie

Plus de problmes internaliss chez les enfantsavec crises rcurrentes, que chez enfants sansrcurrence, et que chez tmoinsPas de diffrence pour troubles externaliss

CBCL

Dunn et al., 2003 [36] tude prospective 2 ans209 enfants 4-14 ans avec crises nouvelles93 enfants asthmatiques

Plus de problme totaux et internaliss chezenfants avec pilepsie rcurrente que chezenfants asthmatiquesPas de diffrence entre pilepsie sans rcurrenceet asthme

CBCL Teachers ReportForm

Davies et al., 2003 [8] tude pidmiologique en populationgnraleEnfants 5-15 ans, 67 enfants pileptiques, 25compliques48 enfants diabtiques, et enfants normaux

37 % troubles psychiatriques chez les pileptiques(56 % si pilepsie complique, 26 % si noncomplique)11 % chez les diabtiques9 % chez les tmoins

Informations parents,enseignants,enfants > 11 ansDAWBAquestionnaires DSM IV

Oostrom et al., 2003 [37] tude prospective sur 1 an66 enfants nouvellement diagnostiqus,idiopathiques ou cryptogniques, 63contrles

26 % troubles du comportement aprs diagnostic(valuation parents) ; 22 % (valuationenseignants)Stable sur 1 an

CBCLTRF

Buelow et al., 2003 [38] tude transversale164 enfants pileptiques 9-14 ans rpartis entrois groupes : retard mental, QI entre 80 et100, suprieur 100

68 % de troubles du comportement si pilepsie etretard mental, 59 % si QI dans la moyenne, 43 %si QI suprieur 100Plus de problmes sociaux et attentionnels si QIbasPlus de troubles du self concept si QI basPlus de dpressions si QI bas

CBCLPiers-HarrisSelf-Concept ScaleCDI




Tableau 1 (suite).tudes relatant la nature et le taux des troubles du comportement et psychiatriques chez les enfants pileptiques.


Caplan et al., 2004 [39] tude transversaleClinique spcialise101 enfants avec EPC102 enfants contrles 5-16 ans

56 % EPC avec problmes psychiatriques17 % troubles disruptifs14 % problmes affectifs et anxieux,disruptif + anxieux = 23 %Score CBCL lev chez 40 % denfantspileptiques, 16 % contrlesScores internaliss levs chez 42 %, externaliss19 %

CBCLInterview structureDSM IV

Thom Souza et al.,2004 [40]

tude transversaleCentre spcialis, Brsil55 enfants pileptiques, 4-18 ans, dont 28QI > 70Toutes pilepsies

70,5 % troubles psychiatriques36,4 % dpression29,1 % THADA

K SADS

Malhi et Singhi 2005 [41] tude transversaleService spcialis, Inde43 enfants 4-15 anstude de la qualit de vie

40 % troubles psychopathologiques ChildhoodPsychopathologyMeasurement Schedule

Oostrom et al., 2005 [42] tude prospective sur 4 ans42 enfants 7-16 ans, pilepsie nouvellementdiagnostique, idiopathique oucryptognique30 contrles apparis

20 % troubles du comportement et apprentissagesDeux fois plus de troubles du comportement nonpersistants chez les enfants pileptiques (38 %)que chez les tmoins (20 %)

CBCL

Baker et al., 2005 [43] tude transversaleCentre spcialis70 ados, tous types dpilepsies, 70 tmoins,7-18 ans,

Non spci : signicativement plus dedpressions, anhdonie, anxit sociale,symptmes obsessionnels que chez les tmoins

Rosenberg Self-EsteemScaleSADS, BDS, LOI, CDI

Datta 2005 [44] tude transversaleCentre spcialis132 enfants 7-15 ans

53,8 % troubles du comportement CBCL

Keene et al., 2005 [45] tude transversale, centre spcialis158 enfants 6-18 ansTous types dpilepsies depuis plus de 6 mois

15,9 % troubles du comportement (score > 70)12,7 % troubles internaliss, 11,4 % troublesexternaliss7,6 % anxit/dpression, 16,5 % problmessociaux, 26,9 % problmes attentionnels

CBCL

Hoie et al., 2006 [23] tude transversaleCentre spcialis117 enfants 6-13 ans, 117 enfants contrlespilepsies partielles, EG ou autres

5 9 fois plus de problmes de comportementque contrles

CBCL, Youth andteacher reports

Freilinger 2006 [46] tude transversaleCentre spcialis108 enfants 5-18 anspilepsie depuis plus de 1 an sans retardmental

22 % troubles motionnels et comportement CBCL

Sabbagh et al., 2006 [47] tude transversaleCentre spcialis185 enfants 3-16 ansTous types dpilepsies

30,5 % troubles du comportement si scolarissnormalement54,9 si institution spcialise

CBCLConnersSDQ

Hanssen-Bauer et al.,2007 [19]

tude transversaleCentre spcialis74 enfants 9-15 ansToutes pilepsies

45,2 % troubles psychiatriques avrs (plus 31,5 %possibles) = 77 %

SDQ

Jones et al., 2007 [48] tude transversaleCentre spcialis53 enfants et ados 8-18 ans, 1 an aprsapparition pilepsie idiopathique50 tmoins

22,6 % dpression, tmoins 4 %35,8 % anxit, tmoins 22 %THADA 26,4 %, tmoins 10 %Diffrence signicative45 % des enfants : trouble psychiatrique avantapparition de lpilepsie

Entretiens structursDSM IV

Turky et al., 2008 [49] tude transversaleRecrutement par gnralistes56 enfants, 5-17 ansTous types dpilepsies

Parents : 47,9 % troubles psychiatriques, 36,9 %dpression (MFQ), 34 % troubles motionnels(SDQ), 44,2 % hyperactivit/inattention, 39,2 %troubles avec les pairsEnfants (> 11 ans) : 25,8 % troublespsychiatriques, 23,1 % dpression, 12,9 %troubles motionnels, 19,4 % hyperactivit,16,1 % troubles des conduites, 9,7 % problmesavec les pairs

SDQMFQ

Dunn et al., 2009 [50] tude transversaleRecrutement clinique large173 enfants 9-14 ans, pilepsie partielle,gnralise, absences depuis plus de 1 an

47 % troubles du comportement la CBCLCSI et ASI : THADA, troubles disruptifs, troublesanxieux : environ un tiers ; troubles de lhumeur :9,8 %troubles anxieux : 30 %, PTSD : 38 %Troubles oppositionnels : 20,4 %, Trouble desconduites : 18 %

CBCL, CSI, ASIDICA




Tableau 1 (suite).tudes relatant la nature et le taux des troubles du comportement et psychiatriques chez les enfants pileptiques.


Silanpaa et Cross2009 [51]

3 cohortes prospectives : 242 enfantspileptiques de moins de 16 ans96 enfants 4-15 ans371 enfants de moins de 16 ans et parents

24 % troubles psychiatriques Critres OMS dehandicap

CBCL : Child Behavior Check List ; CHLA : Children Hospital behavior questionnaire ; BPI : Behavior Problem Index ; EPC : pilepsie partielle complexe ; EA : pilepsieabsence ; DSM IV : Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4e dition ; K SADS : Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for school-age children ;CRPBI : Child Report of Parent Behavior Inventory and parent report of child behaviour inventory ; YABCL : Young Adult Behaviour Check List ; DAWBA : DevelopmentAnd Well-Being Assessment ; TRF : Teacher Report from the CBCL ; CDI : Child Depression Inventory ; THADA : trouble hyperactif avec dcit de lattention ; SADS : SocialAvoidance and Distress Scale ; BDS : Birleson Depression Scale ; LOI : Leyton Obsessionnal Inventory ; SDQ : Goodmans Strength and Difculties questionnaire ; MFQ :Moods and Feelings Questionnaire ; ASI : Adolescent Symptom Inventory ; DICA : Diagnostic Interview for Children and Adolescents ; PTSD : post-traumatic stress disorder ;OMS : Organisation mondiale de la sant.

Taux de suicide importantCette attention sur ces troubles dpressifs met en lumire le

taux croissant de suicides chez les jeunes pileptiques [64, 65] : 20 %ont des ides suicidaires [20]. La combinaison dpression-anxit-troubles disruptifs-impulsivit semble plus relie au suicide quchacun de ces troubles de manire isole [20].

Liens bidirectionnels entre dpression et pilepsieLes liens entre dpression et pilepsie sont complexes et

semblent bidirectionnels. En effet, Kanner [66] a prsent, dans unerevue rcente, le fait quune histoire de dpression a un impactngatif sur le devenir aprs traitement pharmacologique et chi-rurgical de patients adultes pileptiques.

Hesdorffer et al. [67] ont tudi les relations bidirectionnellesentre pilepsie et dpression chez les enfants pileptiques, et onttrouv une histoire dpressive prcdant le dbut de lpilepsiequatre fois plus souvent que chez les sujets contrles. Les auteurssuggrent que la dpression pourrait tre un facteur de risquede dveloppement de lpilepsie chez les enfants. Dpression etsuicide sont associs de manire indpendante avec le risquede crises dpilepsie non provoques, dans une population cli-nique islandaise de 10 ans et plus (diagnostic DSM IV). Une autretude [34] a montr quenviron un tiers des enfants pileptiques ades symptmes psychiatriques antrieurs la survenue des crises.Ces tudes vont dans le sens de relations complexes entre lesdeux. Lhypothse serait quune mme lsion neurologique pro-voquerait la fois pilepsie et troubles psychiatriques, dont ladpression [66].

Antcdents familiauxLes antcdents familiaux sont galement importants. Plio-

plys [68] estime quenviron 50 % des enfants avec pilepsie etdpression ont une histoire familiale de dpression. Thom-Souzaet al. [40] trouvent que des troubles psychiatriques dans la familleaugmentent le risque de dpression chez lenfant pileptique.

Peu de troubles bipolairesIl faut noter le peu de description de troubles bipolaires chez

les enfants pileptiques. Il est difcile de savoir si ceci est d une faible prvalence de ces troubles, leffet thymorgulateurdes antipileptiques, ou au type doutils diagnostiques utiliss.Cependant, le peu de troubles externaliss et le taux important detroubles internaliss retrouvs dans les diffrentes tudes utilisantla CBCL vont dans le sens de faibles taux de troubles bipolairesdans la population denfants pileptiques [69].

Traitement de la dpressionLe traitement de choix de la dpression est celui par inhibiteurs

slectifs de recapture de la srotonine (ISRS). Une tude ouvertesur la sertraline et la uoxtine dans le traitement de la dpressiondes enfants pileptiques a not une amlioration chez 35 des 37enfants tudis, et une augmentation des crises chez seulementdeux des enfants [70].

AnxitIl est difcile dindividualiser des publications qui traitent

lectivement de lanxit, celle-ci tant souvent value avec ladpression dans le cadre des troubles internaliss de la CBCL.

Pas plus danxit chez les enfants pileptiquesLes taux danxit sont plus levs dans certaines popula-

tions pileptiques (jordaniennes et nigrianes [55, 58]) que dansles populations caucasiennes, o ils ne semblent pas diffrentsdes tmoins avec maladie chronique. Ceci pourrait reter desreprsentations diffrentes de la maladie et du stigma. Caplanet al. [20] trouvent une association entre anxit et troubles dis-ruptifs, mais pas entre anxit et dpression chez les enfantspileptiques.

Traitement : pas deffet des thrapies cognitivesIl existe trs peu dtudes sur le traitement de lanxit.

Une tude [71] a montr lefcacit des thrapies cognitiveset comportementales (intervention psychoducative) sur lacomprhension de lpilepsie, mais aucune efcacit sur lesniveaux danxit et de dpression, mme si les adoles-cents cotent des bnces et une amlioration de la qualit devie.

Certaines mdications antipileptiques ont un effet anxioly-tique (benzodiazpines), ainsi que les ISRS, qui sont donc untraitement de premier choix [54].

Il est important de prendre en compte les autres comorbidits,facteurs de risque pour lanxit (troubles des apprentissages ettroubles du comportement [56]).

Trouble hyperactivit avec dcit de lattentionPrvalence accrue par rapport aux maladies chroniques :une spcicit de lpilepsie ?

Lhyperactivit avec dcit de lattention est trois cinq foisplus frquente chez les enfants pileptiques que dans la popu-lation gnrale. Ounsted [72] a t le premier attirer lattentionsur cette comorbidit. Sept tudes sur des populations cliniquesont trouv des symptmes dhyperactivit chez 14 % 38 % desenfants pileptiques [18, 25, 33, 36, 40, 73, 74]. Trois dentre elles [25, 36, 74]

ont trouv plus de troubles de type trouble de lattention, quedhyperactivit isole ou dassociation des deux, contrairement la population hyperactive classique qui prsente souvent les deuxtypes combins.

Une tude en population gnrale a trouv des symptmesde THADA chez 12 % des enfants pileptiques avec problmesneurologiques surajouts, mais pas chez les enfants avec pilep-sie non complique [8]. Oostrom et al. [75] ont trouv des troublesde lattention chez des enfants avec une pilepsie dbutante etcryptognique, mais notaient que ces troubles taient modrs ettransitoires.

Les troubles de lattention semblent tre spciques lpilepsie : Rodenburg et al. [27] ont trouv plus de troubles delattention chez les enfant pileptiques que chez les enfants avecmaladie chronique, alors quil nexiste pas plus de troubles dedpression ou danxit.

Rle des traitements et frquence des crisesLe rle des antipileptiques est soulign, notamment des bar-

bituriques et des benzodiazpines, et un moindre degr, dutopiramate, de la zonisamide et du vigabatrin [76]. Les variablesde lpilepsie ne semblent pas jouer de rle dans lapparitionde troubles de lattention [36], hormis peut-tre la frquence descrises [24].




Tableau 2.tudes recherchant dpression et anxit chez lenfant pileptique.

Auteurs Population et type dtude Rsultats Instruments

Ettinger et al., 1998 [53] 44 enfants pileptiques 7-18 ans 26 % dpression11 % ides suicidaires4,3 % tentatives de suicide16 % anxit

CDIRCMAS

Dunn et al., 1999 [52] tude prospective (valus 4 ansaprs)Deux services de neuropdiatrie etcommunaut115 adolescents pileptiques8-12 ans, pilepsie depuis au moins1 an

22,6 % dpression21 % dpression et anxit

CDISous-chelles dpression anxitCBCLVariables familiales :fonctionnement familial,perceptions maternelles, coping

Alwash et al., 2000 [55] tude transversaleClinique neurologique Jordanie101 enfants pileptiques 14-24 ans101 contrles

22,8 % dpression (10,9 % contrles)48,5 % anxit (16,8 % contrles)

Critres DSM IV

Sbarra et al., 2002 [22] tude prospective, valuation 7 ansaprsClinique spcialise29 adolescents 14-21 ansTous types dpilepsies

9 % anxit dpression selon mres,10 % selon enfants4 fois plus de problmes que dans lapopulation gnrale

CBCLCRPBIYABCL

Davies et al., 2003 [8] tude pidmiologique enpopulation gnrale67 enfants pileptiques 5-15 ans,25 compliques48 enfants diabtiques et enfantsnormaux

16,7 % troubles motionnels sipilepsie complique16 % si non complique6,4 % diabte4,2 % population gnrale

Questionnaires standardiss DSM IVInformations des parents,enseignants et enfants de plus de11 ans

Williams et al., 2003 [56] tude transversaleClinique neurologique101 enfants pileptiques, 6-16 ans,verbaux

23 % anxit (18 % modre, 5 %svre)

RCMAS

Ott et al., 2003 [18] tude transversalePopulation gnrale et cliniqueneurologique48 enfants EPC, 40 enfants EA,59 enfants tmoins

12 % dpression, 13 % anxitIdes suicidaires : 17 % EPC, 18 % EATS : 8 % EPC, 11 % EA ; pas dediffrence signicative avecnormaux (9 % idation, 1 % TS)

K SADS

Baki et al., 2004 [57] tude transversaleCentre spcialis35 enfants pileptiques depuis plusd1 an35 contrles

12 % dpression49 % anxit modre, mais nondiffrent des contrles pour anxit

CDI, STAI enfants

Thom Souza et al., 2004 [40] tude transversaleCentre spcialis brsilienToutes pilepsies55 enfants pileptiques, 4-18 ans,28 QI > 70

36,4 % dpression K SADS

Caplan et al., 2005 [20] tude transversaleCentre spcialis UK171 enfants pileptiques QI moyen,100 EPC, 71 EA93 enfants contrles, 5-16 ans

33 % dpression et anxit, 6 %tmoins20 % ides suicidaires, 9 % tmoins35 % anxit19 % dpression

K SADS, CDI, MASC, CBCL

Adewuya et al., 2005 [58] tude transversale102 enfants pileptiques nigrians

28,4 % dpression31,4 % anxit

DISC IV

Cushner-Weinstein et al.,2008 [59]

tude transversaleCentre spcialis65 enfants et leurs parents, 7-16 ans

25 % dpression PSICDI

Loney et al., 2008 [60] tude prospectiveService neurologique22 enfants 7-17 ans, premire crisedpilepsie (gnralise, partielle,autre) ; 42 contrles (maladienouvellement apparue, serviceorthopdie)

20 % dpression (plus que contrles)36 % anxit (non diffrent decontrles)

RCMASCDI

Tosun et al., 2008 [61] tude transversale43 enfants, QI suprieur 70Toutes pilepsies

30,2 % dpression DSM IV7 % anxit

DSM IVCDI

CDI : Child Depression Inventory ; RCMAS : Revised Children Manifest Anxiety Scale ; CBCL : Child Behavior Check List ; CRPBI : Child Report of Parent Behavior Inventoryand parent report of child behaviour inventory ; YABCL : Young Adult Behaviour Check List ; K SADS : Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for school-agechildren ; STAI : State-Trait Anxiety Inventory ; MASC : Multidimensional Anxiety Scale For Children ; DISC IV : Diagnostic Interview Schedule for Children version IV ;PSI : Parenting Stress Index ; DSM IV : Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4e dition ; EA : pilepsie absence ; EPC : pilepsie partielle complexe ; TS : tentativede suicide.




TraitementSur le plan thrapeutique, il est recommand, en prsence de

troubles attentionnels, dviter les antipileptiques avec effets surlattention, en labsence dtudes randomises.

Lutilisation du mthylphnidate, si elle na pas fait lobjetdtudes contrles chez les enfants pileptiques, na pas mon-tr, contrairement aux ides recues, daggravation des troublespileptiques [24]. Latomoxtine est utilise aux tats-Unis et neprovoquerait pas non plus de recrudescence de lpilepsie [77].

PsychoseUn trouble mal identi chez les enfants pileptiques,mais plus frquent que chez les tmoins

Il est communment admis que la psychose est une comorbi-dit classique dans lpilepsie. Une recherche chez les adultes [78]

a montr, parmi une cohorte de 2,27 millions dadultes, que letaux de schizophrnie est 2,5 3 fois plus lev chez les patientsavec pilepsie. Cette tude a cependant galement retrouv uneassociation avec une histoire familiale de psychose.

Cependant, ces troubles ont rarement t dcrits chez lesenfants. Seulement 10 % des enfants avec pilepsie partiellecomplexe ont une psychose schizophrnique-like interictale [33]

avec hallucinations, troubles de la pense, sans signes ngatifs,et un mauvais contrle de lpilepsie.

TraitementLe traitement de choix est la rispridone, qui seule a fait lobjet

dtudes, et na pas montr daugmentation des crises [79]. Unetude rtrospective a montr que 70 % des enfants traits par ris-pridone pour des troubles psychiatriques ont une amliorationdes comportements agressifs et dautomutilation, et que 94,5 %des enfants nont pas montr daugmentation de frquence descrises [80]. La rispridone et les autres neuroleptiques de nouvellegnration sont prfrs aux phnothiazines et la clozapine, quidiminuent le seuil pileptogne.

Troubles envahissants du dveloppementLes liens entre les troubles envahissants du dveloppement

(TED) et lpilepsie sont bidirectionnels.

Plus dpilepsies chez les enfants TEDLes enfants avec TED prsentent des taux dpilepsie plus le-

vs que la population gnrale : de 5 % 40 % [81]. La variabilitdpend de lhtrognit des populations, au regard de lge, dusexe, des comorbidits, de ltiologie et de la prsence ou nondun retard mental. Les taux varient ainsi de 4 % dans le syn-drome dAsperger [82] 77 % dans les syndromes dsintgratifs delenfance [83] et de 50 % 90 % dans le syndrome de Rett [84]. Lesenfants les plus risque dpilepsie sont ceux qui prsentent destroubles neurologiques associs [81]. Une mta-analyse rcente [85]

a montr que le risque dpilepsie dans lautisme est fonction dela svrit du retard mental (21,5 % dpilepsie si retard mental,contre seulement 8 % si non retard mental) et du sexe : le sex-ratiogarcons/lles est de 2 :1 pour lautisme associ lpilepsie, contre3,5 :1 pour lautisme en gnral.

Plus de TED chez les enfants pileptiquesInversement, les enfants pileptiques ont des taux dautisme

plus levs que dans la population gnrale, mais diversementapprcis : de 9 % (parmi lesquels 50 % avaient un QI infrieur 70 [40]), 32 % [86]. Une tude pidmiologique en populationgnrale retrouve 16 % de TED chez les enfants avec pilepsiecomplique (trouble neurologique associ), mais 0 % chez lesenfants sans pilepsie complique [8].

Saemundsen [87] a recherch la prvalence de lautisme dansune population denfants avec une pilepsie prcoce (dans la pre-mire anne de vie), hors syndrome de West, et lvalue 7 %.Il sagit dun sous-groupe qui comprend plus danomalies cr-brales congnitales et un ratio plus lev de lles (3/2) que lesenfants autistes classiques . De plus, seuls 14,3 % de ces enfantsprsentent un retard mental.

Deux populations pileptiques risque de TEDCertains syndromes semblent prfrentiellement associs aux

TED : les spasmes infantiles ou syndrome de West (SW), et la scl-rose tubreuse de Bourneville (STB), dans laquelle les pilepsiessont frquentes.

Les volutions autistiques maillent frquemment les syn-dromes de West, de 7 % [88] 33 % [89]. Kayaalp et al. [90] ont reliles anomalies EEG avec les symptmes dautisme. Une persis-tance de lhypsarythmie, un point de dpart frontal des crises,des atteintes focales frontales secondaires semblent diffrencierles enfants qui dvelopperont un autisme. Les pointes-ondes fron-tales apparaissent alors souvent au moment o les caractristiquesdu syndrome de West disparaissent (spasmes et hypsarythmie), eto celles de lautisme apparaissent.

Les manifestations autistiques dans le SW semblent galementtre corrles la topographie temporale et parito-occipitale desfoyers dhypoperfusion ltude par imagerie fonctionnelle [91, 92].

La prvalence de lautisme li la STB va de 25 % 61 % [9395],selon les critres, limportance des tubers et la bilatralit ou nonde leur localisation, avec des critres cliniques stricts, on trouveactuellement plutt 22 % 29 % [95].

Pour Hunt et Dennis [96], 57 % des enfants avec STB et desspasmes infantiles ont un syndrome autistique. Cependant, si lesspasmes sont un facteur de risque, il existe un nombre impor-tant de STB autistes sans spasmes. Dautres facteurs ont donct incrimins dans lapparition dun autisme [97], mais deux sontessentiellement retenus : lpilepsie et les tubers.

Une activit pileptiforme temporale avant 3 ans est prdictivedautisme [93], indpendamment du nombre de tubers et du QI.Mais si lpilepsie tait lie lautisme, lquilibration et la dispa-rition des crises devraient amliorer les symptmes autistiques :or seulement quelques cas ont t dcrits [98]. Dune maniregnrale, il est considr que les troubles autistiques sont plusles consquences des causes de lpilepsie, que les consquencesdirectes de lpilepsie [99].

Quant la localisation particulire des tubers, les rsultats sontcontradictoires. Curatolo et al. [100] notent la prsence de tubersfrontaux ou postrieurs quand lautisme apparat aprs 4 ans, maisune prdominance paritale ou temporale si lautisme apparatplus prcocement. Bolton et al. [101, 102] retrouvent des tubers tem-poraux. Cependant, Baker [103] et Asano [104] ne retrouvent aucunlien avec la prsence de tubers. Cest donc lassociation tuberstemporaux et dcharges pileptiformes temporales prcoces quisemble la plus prdictive [102].

La prise en charge de lpilepsie la plus prcoce possible apparatdonc comme un lment majeur de la prvention de lautismechez des enfants avec STB, par le vigabatrin, qui est efcace dans80 % 90 % dans les spasmes accompagnant la STB [105, 106].

Facteurs pouvant inuencerlapparition de troublespsychiatriques

Une question majeure est de savoir quels sont les facteurs quipeuvent inuencer les troubles psychiatriques chez les enfantspileptiques.

Besag [107] propose les diffrents niveaux de causalit suivants : lpilepsie elle-mme : changements pri-ictaux (prodromes,

aura, automatisme), changements post-ictaux (confusion, ds-inhibition, tat affectif ou paranode), tats interictaux,dcharges focales, temporales ou frontales, dcharges gnra-lises, absences ;

le traitement antipileptique ; les ractions lpilepsie ; le trouble neurologique ou la dysfonction associe ; des causes non spciques lpilepsie : causes environnemen-

tales.

pilepsie elle-mmeIl est difcile de tirer des conclusions des diffrents travaux, car

celles-ci rapportent souvent des rsultats contradictoires.




Plusieurs tendances principales sen dgagent.En ce qui concerne ltiologie de lpilepsie, les rsultats

sont contradictoires : certains auteurs ne retrouvent aucuneinuence [30, 40, 42], et dautres retrouvent plus de troubles dans lesformes cryptogniques [37], les formes symptomatiques [46], ou lesdeux [23, 47], par rapport aux troubles idiopathiques [5].

Le type dpilepsie est plus souvent rapport commeninuencant pas lapparition de troubles psychiques [19, 23, 25, 29,35, 4447, 57, 59], mais certains auteurs trouvent quil existe uneinuence [20, 23, 34, 40, 43, 108] : il y aurait plus de troubles dans lespilepsies focales [40], dans les pilepsies absences que dansles pilepsies partielles complexes [20], pour dautres dans lestonicocloniques [42], et enn dans les pilepsies temporales quefrontales [108]. Il est noter que les formes prcoces et svrescomme le syndrome de West ne sont pas incluses dans cestudes.

Linuence du nombre et du contrle des crises donne lieu des rsultats contradictoires. Les tudes les plus anciennesretrouvent, pour certaines [9, 12, 20, 23, 29, 30, 33, 4244, 49, 64, 69, 108, 109],une inuence des variables de contrle de lpilepsie, alorsque la plupart des tudes plus rcentes nen retrouventpas [19, 25, 31, 35, 37, 39, 40, 44, 46, 47, 52, 53, 57]. Une quipe surtout (Aus-tin, Dunn et Caplan [12, 20, 30, 33, 109]) retrouve une inuence de cesvariables.

Les rsultats dpendent des troubles valus : les pilepsies rsis-tantes sont plus accompagnes de troubles de lattention, de lapense, des comportements sociaux, de retrait, de plaintes soma-tiques, considres comme spciques lpilepsie [27].

Les variables lies lpilepsie ont une inuence sur les troublesvalus par les parents, mais moins sur les troubles valus par lesenfants eux-mmes [22, 42]. La perception parentale du contrle delpilepsie est un prdicteur dajustement parental meilleur que leniveau de contrle de lpilepsie lui-mme [110].

Austin et Caplan [21] concluent quil nexiste pas de lien clairentre troubles du comportement et caractristiques de la maladie.Cependant, celle-ci est associe des comorbidits (troubles cog-nitifs et du langage notamment), qui leur tour contribuent auxtroubles du comportement, particulirement dans les pilepsies dbut prcoce, avec retard mental et difcult contrler lescrises.

La disparition des crises nentrane pas forcment une dis-parition des troubles [23, 42], mme si dautres tudes montrentune disparition [111] ou une diminution signicative des troublespsychopathologiques [112]. Certains auteurs proposent que la fr-quence des crises a un effet diffrent sur la psychopathologie selonla cognition, ltiologie et le retard mental [46, 113].

Effet de latteinte neurologique centrale

Une tude trs intressante dAustin et al. [34] a essay de dter-miner les facteurs respectifs dus aux troubles du systme nerveuxcentral (SNC), la svrit de lpilepsie ou la mdication. Ils onttudi deux groupes denfants : un premier groupe de 224 enfantsde 4 14 ans ayant prsent une premire crise dpilepsie et unsecond groupe de 135 enfants de la fratrie du premier groupe.

Dans le premier groupe, 32,1 % des enfants avaient des troublesdu comportement. Ce score montait 39,5 % chez les enfantsdont les parents avaient not des pisodes de comportementtrange avant lapparition des crises dpilepsie, lhypothse tantque ceux-ci taient de possibles marqueurs de dysfonctionnementdu SNC. Pour la priode prcdant les premires crises, les enfantspileptiques avaient plus de troubles de type internalis tels destroubles de lattention, de la pense, ou des problmes somatiques.Les fratries des enfants pileptiques prsentaient elles-mmes plusde troubles du comportement que les tmoins, ce qui rete pro-bablement des processus particuliers de fonctionnement familiallis lpilepsie.

Dautres ont rpliqu ces donnes en se basant sur les pro-blmes de comportement apparaissant avant lpilepsie [34, 36, 67].Ainsi, les troubles du comportement pourraient prcder les mani-festations cliniques de lpilepsie, et intervenir indpendammentdu traitement ou des manifestations cliniques de lpilepsie. pi-lepsie et comorbidit psychiatrique seraient les deux expressions

indpendantes dun mme trouble neurobiologique non identi.Le taux similaire de troubles du comportement chez les enfantsavant diagnostic de la premire crise (34,2 %) et celui retrouv parRutter [1] chez les enfants avec atteinte centrale y compris pilep-tique (34,3 %) va dans le sens dun possible effet dune atteintecentrale causant pilepsie et troubles psychopathologiques.

Effet secondaire du traitementantipileptique

Leffet direct des mdications antipileptiques, mme silexiste, semble avoir t surestim dans lapparition des troublespsychopathologiques chez les enfants [114]. Les rsultats destudes sont contradictoires : environ la moiti retrouve uneinuence [44, 46, 53, 56, 58, 59, 64], lautre non [19, 23, 31, 40, 42, 45, 47, 49].

Ces effets sont bien connus chez les adultes : les troubles ducomportement et les troubles cognitifs sont les effets indsirablesles plus frquents des mdicaments antipileptiques, suivis destroubles dpressifs [115]. Cependant, leur effet est beaucoup moinsconnu chez les enfants.

Effet des troubles neuropsychologiquesLa plupart des tudes retrouvent une inuence des troubles

cognitifs sur lapparition dun trouble psychiatrique chez lesenfants pileptiques [8, 20, 35, 38, 39, 46, 49, 56, 59, 69], mme si dautres nentrouvent pas [19, 29, 31, 37, 49, 70]. Les troubles psychiatriques sont plusimportants dans les pilepsies avec retard mental que sans retardmental.

Certains auteurs proposent que le retard mental lui-mme seraitla cause des troubles psychiatriques, ou que les deux causes pour-raient sadditionner ou se multiplier.

Lewis et al. [116] ont tudi les troubles psychiatriques parmideux populations denfants avec retard mental, avec et sanspilepsie, et nont pas trouv de diffrence entre les deux popu-lations. Leur conclusion est que lpilepsie ninterfre pas danslapparition de tels troubles. Sabaz et al. [117] trouvent des donnesinverses : 65 % des enfants avec un retard mental et une pilepsieont des troubles du comportement, compar aux 41 % des enfantsavec retard isol.

Pour Buelow et al. [38], il existe galement un effet sexe : les llesdu groupe avec retard mental ont plus de risque de self conceptpauvre.

Dans les pilepsies partielles complexes, le QI est plus prdictifde troubles psychiatriques [8], notamment le quotient intellectuelverbal (QIV), que les variables lies lpilepsie [39].

Le trouble du fonctionnement neurocognitif pourrait tre lelien entre atteinte crbrale et trouble du comportement [114]. Lecas de lhyperactivit, souvent retrouve dans les troubles pilep-tiques, serait un exemple intressant. Les dysfonctionnements duSNC et lpilepsie ont un effet sur la mmoire et lattention, crentune vulnrabilit neuropsychologique spcique, qui en retouramne une plus grande prdisposition aux troubles du comporte-ment de type hyperactivit avec troubles de lattention.

Pour conclure, les dterminants spciques lpilepsiesemblent jouer un rle contradictoire selon les tudes danslapparition de troubles psychiatriques chez lenfant pileptique.On peut retenir certains points importants : le contrle des crises est diversement apprci comme respon-

sable des troubles psychiatriques. Ce rsultat est dimportance,car pour tous, mdecins comme familles et patients, il est fon-damental de contrler les crises, mais cet objectif spcique nesemble pas le plus dterminant dans lapparition des troublespsychiatriques ou du comportement ;

il semble exister des facteurs conjugus expliquant lapparitionde tels troubles : la conjonction du retard mental, de ltiologie,et du sexe peut dterminer lapparition de troubles psy-chiatriques. Il faut donc modliser dautres approches pourcomprendre les troubles psychiatriques de lpilepsie. Autantils semblent jouer un rle ngligeable dans les pilepsies sanstroubles associs, autant ils en joueraient plus dans les pilepsieschroniques, avec troubles associs [118].




Effet des facteurs non spciques (sexe, ge,niveau socioculturel)

Il sagit des facteurs qui ne dpendent pas de la maladie pilep-tique.

SexeLes tudes sont contradictoires : si la majorit des tudes ne

trouvent pas deffet sexe [29, 40, 44, 45, 46, 52], certaines retrouvent plusde problmes chez les lles [30, 49], notamment lorsque les enfantsrapportent eux-mmes leurs troubles [10], dautres plus chez lesgarcons [10, 34].

geLge de dbut de lpilepsie joue un rle discut ; quand il

inue, cest en gnral un ge de dbut prcoce qui est corrl des troubles psychiatriques. Il sagit en effet souvent de typesdpilepsies plus graves, comme le syndrome de West, qui sur-viennent sur un cerveau en dveloppement.

Pour deux auteurs, lge na pas dinuence [22, 45]. Les autresrsultats sont contradictoires : la nature des troubles dpend delge, mais les conclusions varient : certains trouvent une ten-dance plus de troubles anxieux [20] chez les enfants les plusjeunes, dautres plus de troubles anxieux [36, 64] ou dpressifs [64]

chez les adolescents, et dautres plus de THADA chez les enfantsles plus jeunes [70].

Niveau socioculturelLes rsultats sont galement contradictoires, mais gnrale-

ment le niveau socioculturel semble ne pas avoir dinuence surlapparition de troubles psychopathologiques [11, 20, 25, 39, 40, 45, 58].Dautres trouvent une inuence, mais pas toujours dans lemme sens : si une catgorie socioprofessionnelle basse peutinuencer lapparition de troubles [29, 31], une tude retrouve quelurbanisation et un haut niveau socioculturel sont lis plus detroubles [44].

Effet des variables personnelles et familialesFacteurs familiaux associs la psychopathologie

Les tudes sur les facteurs familiaux concluent une inuenceplus importante de ces facteurs, que de ceux propres la mala-die [24, 27, 30, 69, 119, 120], sur lapparition de troubles psychiatriqueschez lenfant pileptique.

Pour Sbarra et al. [22], lacceptation familiale est un marqueurde moindres troubles de type externalisation. La qualit de satis-faction des relations familiales et le degr de retentissement delpilepsie sur le fonctionnement familial seraient les prdicteursles plus importants de troubles psychiatriques chez les enfants etadolescents avec pilepsie [26, 69].

Soit les facteurs familiaux causent directement les troublespsychiatriques des enfants avec pilepsie, soit ils contribuent maintenir les problmes une fois quils sont apparus. En fait, cesdeux mcanismes pourraient tre impliqus. Leffet familial seraitimportant pour des troubles non spciques tels quon les trouvedans les maladies chroniques, mais moins importants pour lestroubles spciques lpilepsie, de type troubles de lattention,de la pense, des comportements sociaux [27]. Ainsi, les troublesspciques de lpilepsie provoqueraient des difcults de fonc-tionnement familial qui, leur tour, affecteraient lajustement desfratries. Ceci est authenti par le fait que les fratries denfantspileptiques ont plus de troubles que les enfants contrle [12, 26, 27].Mais ce qui est intressant est que les frres et surs denfantsayant une pilepsie chronique ont plus de troubles que ceuxdenfants rcemment diagnostiqus [29].

Par ailleurs, les enfants pileptiques montreraient plus detroubles la maison, quen classe ; ceci veut dire soit que lesparents sont plus sensibles aux troubles de leur enfant, soit queles enfants pileptiques minimiseraient leurs problmes en classe.

Il est important de noter le peu dtudes longitudinales.Sbarra et al. [22] ne retrouvent pas de continuit entre les va-luations prcoces du fonctionnement de la dyade mre-enfant

et le devenir ladolescence, suggrant que les facteursdajustement sont diffrents dans lenfance et ladolescence.

Enn, le contexte familial prexistant lpilepsie est impor-tant. Oostrom et al. [42] trouvent, chez les 20 % denfants avectroubles du comportement (absents ou non persistants chezles autres 80 %), une surreprsentation de situations fami-liales de mauvaise qualit et des problmes comportementauxprexistants.

noter que la prsence dantcdents psychiatriques dans lafamille prdit la dpression chez les enfants, mais pas dautrestroubles psychiatriques [40].

Troubles du fonctionnement familialLes principaux troubles sont rsums dans le Tableau 3 [121124]

Rodenburg et al. [69] ont fait une revue de la littrature (35publications) recherchant les facteurs familiaux intervenant danslpilepsie. Ils ont trouv plus de troubles de fonctionnementfamilial, et plus de dpressions maternelles que chez les parentsdenfants tmoins, mais pas plus danxit. Ils ont surtout retrouvplus de difcults de fonctionnement familial dans les domainesdu contrle psychologique familial, des attributions parentalesconcernant lpilepsie, des satisfactions des membres de la familleen matire de relations familiales. Le rle du pre na pas t tu-di. Mais surtout, ils soulignent combien il est important, pourtudier les facteurs familiaux, davoir un cadre thorique.

Austin et al. [21] et Cushner-Weinstein et al. [59] retrouvent, eux,plus de stress parental, nanmoins non corrl aux variables spci-ques lpilepsie. Cushner-Weinstein a cependant retrouv uneforte corrlation entre le stress parental, la dpression de lenfant,et les troubles des apprentissages de lenfant.

Une tude a recherch la relation entre lpilepsie et le stressparental, et a identi cinq catgories distinctes de stresseurs pourles parents : proccupations pour lenfant, communication avecles services sanitaires, changements dans les relations familiales,interactions avec lcole, et soutien de la communaut [38].

La plupart des tudes montrent une concordance entre lesproblmes psychologiques maternels et les problmes de compor-tement et dadaptation des enfants pileptiques [1, 29, 125].

Dunn et al. [52] pensent que la nature imprdictible de lpilepsiecontribue la perception dun manque de contrle de la part delenfant, et, combin lattitude ngative par rapport la maladieet une perception du manque de support de la famille, serait unedes explications de la dpression associe lpilepsie.

Westbrook et al. [126] ont compar le fonctionnement social desadolescents pileptiques, adolescents avec maladie chronique, etsans maladie. Les adolescents pileptiques rapportent quils dis-cutent rarement avec les autres de leurs troubles. Seulement 15 %rapportent que tous leurs amis connaissent leur maladie, contre59 % des adolescents avec une autre maladie chronique.

Qualit de vie et stigmaCe concept, trs utilis dans lvaluation des consquences de

lpilepsie, dcrit les perceptions du patient en termes de bien-trephysique, mental, et dans les domaines sociaux de la vie [16, 17].Cette notion a t dveloppe dans ses liens avec le devenirpsychosocial des enfants, mais pas avec la psychopathologie.Pourtant, les enfants pileptiques sont affects par leur expriencestigmatisante, qui peut conduire une faible estime de soi, unrejet par les pairs, lvitement dactivits appropries lge et unisolement social [12, 15]. Les parents qui pensent que leur enfant eststigmatis par la maladie, et que la maladie limite leur enfant,rapportent plus de problmes de comportement que ceux qui nepartagent pas ces perceptions [127].

Variables personnelles de lenfantIl est frappant de noter que trs peu de publications tudient

les variables personnelles des enfants pileptiques ; ni en termesde troubles de la personnalit (cet aspect des choses a quasi-ment disparu au prot de la notion de temprament [128]), nien termes de fonctionnement psychique. Les tudes se focalisentessentiellement sur les troubles du comportement et les troublespsychiatriques. Enn, le concept dattachement nest jamais tu-di chez lenfant pileptique, hormis dans nos travaux [129].




Tableau 3.Retentissement de lpilepsie de lenfant sur le fonctionnement familial.

Variable mesure Publication Dtail de la mesure Corrl avec Pas corrl avec

Dpressionmaternelle

Dunn et al., 1999 [52] CESD : 37 % dpressionmaternelle

Dpression enfant

Baki et al., 2004 [57] Dpression : pasaugmente/tmoins

Dpression enfant

Shore et al., 2004 [121] tude transversale, 156dyades mre-enfant, depuisau moins 6 mois, QI > 70,clinique neurologique ; > 1/3dpression maternelle

Problmes internaliss delenfant la CBCL

Estime de soi parentale Ellis 2000 [122] Abaisse

Anxit parentale Hoare et Kerley 1991 [29] Augmente Svrit pilepsie,contrle dutraitement

Williams et al., 2003 [56] Pas augmente

Rodenburg 2006, 2005,2005 [13, 27, 69]

Pas augmente Caractristiques delpilepsie

Austin et al., 2007 [21] Augmente Caractristiques delpilepsie

Wirrell 2008 [123] Stress parental mesur chezenfants avec pilepsiesrsistantes au traitement(PSI et CBCL) : augment(2/3 parents)

Pas corrl avecvariables delpilepsie, corrlavec trouble ducomportement delenfant

Cushner-Weinstein et al.,2008 [59]

Augmente (45 %, 11 %enfants normaux), commedans maladies chroniques

Dpression et troubles desapprentissages de lenfant

Variables de lamaladie pileptique

Difcults de fonctionnementfamilial

Ellis 2000 [122] Stress, stigmatisation,restriction activits sociales,conits conjugaux

Raction des parentsface lpilepsie

Shore et al., 2004 [121] Mauvaise adaptationmaternelle lpilepsie

Problmes internaliss delenfant, manque desatisfaction maternelle avecles relations familiales,learned helplessness maternel

Hoare et Kerley 1991 [29] Attitudes parentalesngatives envers pilepsie,peurs exagres

CSP basse

Perception parlenfant desractions parentales

Carlton-Ford et al., 1997 [127] Surcontrle des parents Augmentation des troublesdu comportement,dpression des enfants

Dunn et al., 1999 [52] Environnement familialstressant et non satisfaisant

Symptmes de dpression

Austin et al., 2004 [124] Capacit des parents avoirconance en leurs propresressources, leur capacit limiter lenfant

Psychopathologie chez lesenfants et adolescents

Stigmatisation Dunn et al., 1999 [52] Perception ou crainte dustigma

Estime de soi, rejet par lespairs, vitement desactivits appropries lge,isolement social, dpression

Peu de connaissances surlpilepsie

Baker 2005 [43] Dpression, estime de soi,anxit

CESD : Center for Epidemiologic Studies Depression Scale ; CBCL : Child Behavior Check List ; PSI : Parenting Stress Index ; CSP : catgorie socioprofessionnelle.

Modles existantsLes modles sont nalement assez peu nombreux concep-

tualiser la manire dont apparaissent et peuvent se comprendreles troubles psychiatriques, tant les facteurs qui les inuencentsont nombreux et difciles articuler. Il est important de noterla quasi-absence de rfrence une approche centre sur le sujetpileptique lui-mme, notamment psychanalytique [130]. Il sagitdonc de conceptualiser un vritable modle psychopathologique,utile an de proposer les prises en charge thrapeutiques les plusadaptes qui soient.

Modle de Mitchell [31]

Mitchell propose un modle multifactoriel lgant pourlvaluation du devenir psychosocial, comportemental et mdi-cal des enfants pileptiques. Celui-ci serait plus dtermin parlatteinte neurologique et le trouble cognitif que par les caract-ristiques de la maladie. Il distingue, sous-tendues par des analysesfactorielles, des variables caractrisant les enfants et leur famille,et des variables valuant lvolution.

Les variables de dpart sont : variable socioculturelle, le risqueli aux crises (frquence des crises, dure de la maladie, ge audbut des crises et checs thrapeutiques), le comportement de




lenfant, les vnements de vie et le QI. Les variables dvolutionsont le devenir mdical, les attitudes parentales ngatives et lecomportement de lenfant mesur par la CBCL.

Les risques lis aux crises inuencent le devenir mdical, ainsique les vnements de vie, mais dans une moindre mesure. Lesattitudes parentales sont inuences par les risques sociocultu-rels, notamment chez les familles au niveau socioculturel peulev et accultures, et dans une moindre mesure les troubles ducomportement au dpart, mais aucunement par les variables delpilepsie. Enn, les troubles du comportement sont corrls auxtroubles du comportement de dpart, mais pas aux variables delpilepsie. Le QI nest corrl aucune mesure de devenir, maislest au comportement initial.

Modle dAustin et Caplan [21]

Ce modle est essentiellement centr sur les variables psycho-sociales.

Ils proposent lutilisation du Double ABCX Model Adjustmentet dadaptation de MacCubbin et Patterson [131], qui tudie lesstresseurs chroniques dans les familles, utiliss pour tudier lesmaladies chroniques de lenfant, y compris pilepsies.

Le modle propose que quand un stresseur intervient lamaladie pileptique en loccurrence , les ressources adaptativesde la famille et les perceptions relies au stresseur interagissentet inuencent les comportements de coping de la famille. Cescomportements de coping, leur tour, inuencent lajustementde la famille relatif au stresseur. Il est donc attendu que le copingde la famille et lajustement familial sont fortement associs aucomportement de lenfant.

Austin et Caplan concluent que les variables psychosocialessont fortement corrles au comportement de lenfant pilep-tique. Le stress familial lev, les faibles ressources adaptativesde la famille, les perceptions ngatives concernant lpilepsie, lesinteractions parent-enfant ngatives et la pauvret de lajustementfamilial sont associs plus de troubles du comportement. Ceciva dans le sens des tudes sur les maladies chroniques en gnral.

Modle de Rodenburg [69]

Ce modle est galement centr sur les variables psychosociales.Il propose dutiliser le modle thorique social interactif et co-logique de Dekovic [132], qui distingue trois diffrents groupes defacteurs familiaux en fonction de la proximit des facteurs respec-tifs dans la vie quotidienne de lenfant : les facteurs proximaux(qualit de la relation parent-enfant et parentage), facteurs dis-taux (caractristiques parentales) et facteurs familiaux contextuels(qualit des autres relations familiales).

Il propose une revue trs exhaustive de la littrature sur les fac-teurs familiaux, ne retenant que les travaux qui reprennent cettedistinction entre trois niveaux.

Modle de Noeker [114]

Il propose un schma rsumant bien linuence respectivedes diffrents niveaux, et la ncessit davoir des modles de lacomplexit des facteurs en jeu.

Ce modle tudie aussi bien les facteurs de risque que lesfacteurs protecteurs. Il concoit des inuences bidirectionnellesentre lsion crbrale, pilepsie, fonctionnement neurocognitif,comportement, psychopathologie, environnement, et adaptationpsychosociale, dans laquelle la notion de coping est importante.

Comment traiter les troublespsychiatriques des enfantspileptiques ?

Cette question est dimportance, car on a vu que malgr lesprogrs considrables de la mdecine dans le traitement des pi-lepsies, les troubles psychopathologiques restent aussi frquents

depuis plus de 30 ans. Nous avons aussi vu que parmi les troublespsychiatriques, certains taient spciques lpilepsie, commeles troubles de lattention, ou les TED dans certains syndromes,et ncessitaient des approches spciques, et dautres taient plusfrquents que dans la population gnrale, mais pas que dans despopulations denfants malades (dpression). Enn, nous avons vuque les variables environnementales sont plus dterminantes queles caractristiques de la maladie pileptiques dans lapparitiondes troubles psychiatriques.

La question reste pose de savoir comment, partir de ces publi-cations, sont proposes les prises en charge. Lenjeu est majeur : ilest de prvenir et diminuer les troubles psychiatriques, dont on avu quils peuvent en retour dstabiliser lpilepsie.

Quelles pistes proposes ?Cette question reste entire, car les enfants pileptiques ont t

exclus des protocoles thrapeutiques contrls ! Certaines pistesthrapeutiques ont t abordes pour chacun des troubles psy-chiatriques.

Plusieurs points sont importants : malgr limportance des troubles psychiatriques retrouvs

dans cette population, le recours des quipes spcialisesest notoirement insufsant [1820]. Le travail pdopsychiatriquenest pas encore reconnu comme ncessaire dans les servicesdpileptologie. Laccent a jusquici t mis sur les variables cog-nitives, dont on a vu quelles taient prdictives du devenirpsychosocial des enfants pileptiques. Cest peut-tre parce queles tudes taient essentiellement psychosociales qutaientconfondues les variables en termes de devenir acadmique, eten termes psychiatriques. Il est donc important de pouvoir spa-rer les deux en proposant des modles plus complexes, et plusns ;

Wagner et Smith [133], dans une revue de la littrature,soulignent lintrt des thrapies cognitives et comportemen-tales, qui sadressent des troubles spciques, notammentlajustement psychosocial ; elles ont montr quelles rduisaientla frquence et la svrit des crises et amlioraient lajustementpsychosocial ;

les mcanismes communs entre dpression et pilepsie fontproposer que si la dpression nest pas traite, lpilepsie nestpas non plus traite son mieux. Une prise en charge pdopsy-chiatrique permettrait donc un meilleur contrle de la maladiepileptique.

Quelles pistes proposer ?Les diffrents modles plus rcemment dvelopps proposent

une approche plus complexe, incluant niveaux de la maladie,du fonctionnement cognitif, des variables dites psychosociales.Celui de Noeker nous semble tre le plus complet. Cependant,il manque, notre avis, une dimension supplmentaire, celledu fonctionnement psychique de la personne. La manire dontun enfant risque dveloppemental et cognitif va se construire,comprend lexpression des troubles chez la personne, mais aussila manire dont ces troubles vont se rpercuter sur les interac-tions parents-enfant, qui leur tour vont inuer sur la maniredont lenfant va se construire. De Ajuriaguerra [134] avait proposde distinguer lquipement neurobiologique (le cerveau), la fonc-tion (cognitive, interactive, intrapsychique) et le fonctionnementde la fonction (est-elle entrave, impossible, peut-elle servir defonction de remplacement, ou a-t-elle une fonction dfensivepar rapport au trouble ?). Cest dans une dialectique permanenteentre ces diffrents niveaux que les troubles vont se construire,ou pas. Une lecture multiple, tant neurobiologique, interactive,que psychodynamique, pourrait nous permettre didentier lesniveaux dysfonctionnants, et de mieux cibler les interventions :le traitement mdical pour les troubles neurobiologiques, la rdu-cation et ladaptation de lenvironnement pour les fonctionsdfaillantes, lapproche psychiatrique et psychopathologique,tant de la personne, que de son environnement, pour le fonction-nement de la fonction. Ainsi, il ne sagit plus de mettre en tension




les diffrentes approches, mais bien de les rendre non seulementcompatibles, mais complmentaires.

Cette complmentarit des interventions, liant ces diffrentsniveaux, pourrait tre la plus adapte. Elle est sous-tendue par unmodle intgratif, qui concoit de manire interactive les niveauxneurobiologiques et environnementaux [129]. Il est important deprvoir la prsence dun clinicien psychiatre dans les services pourenfants pileptiques, qui pourrait coordonner ces interventions.Il reste valuer leur efcacit.

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