XIXme sicle:Pinel emploie le terme didiotisme. Pour lui un choc motionnel est lorigine dune commotionGeorget choisit le terme de stupiditBaillarger: le stupidit nest quune forme de mlancolie stuporeuse, la confusion rejoint alors le groupe des psychoses aiguesDelasiauve entre 1961 et 1963 dcrit avec prcision le syndrome confusionnel et cest lui que lon doit le terme confusion

XIXmeChaslin dcrit la symptomatologie en entit syndromique typiqueParle de confusion mentale primitiveEn 1895: nouvelle psychose

XXme sicle:Rgis fait un rapprochement entre dlire de rve et psychose aigue toxi-infectieuseParle donirismeClarification des notions donirisme et confusion par Henri Ey

Motif dadmission 10-18%Prvalence 10-40% (10-85%post-op)Incidence 25-60%Mortalit hospitalire 10-65%Prolonge la dure de sjour (x2)Augmente le taux dinstitutionnalisationEstimation du cot annuel > 8 millions $

Perturbation de la conscience avec diminution de la capacit mobiliser, focaliser, soutenir ou maintenir lattentionModification du fonctionnement cognitif ou bien survenue dune perturbation des perception non explique par une dmence prexistante stabilise ou en volutionLa perturbation sinstalle dans un temps court (qq heures, qq jours)et tend avoir une volution fluctuante tout au long de la journeMise en vidence daprs lHDM, lexamen physique, les examens complmentaires dune perturbation due aux consquences physiologiques directes dune affection mdicale gnrale.

SoudainetTroubles de la vigilanceObnubilation, trouble de lattention (dficit mnsique, dsorientation temporo-spatiale)Troubles du rythme veille-sommeil1. diminution temps de sommeil2. hypersomnie diurne ou hyporactivit3. insomnie avec agitation nocturneFluctuation des signes cliniques au cours du nycthmrePriode de lucidit (diurne)Aggravation surtout nocturne associ de lanxit (perplexit anxieuse)

Fragmentation de la penseTroubles mnsiquesDsorientation temporo-spatialePerturbations affectives variesTroubles du comportement

ALTERATION ETAT GENERALDysfonctionnement systme nerveux vgtatifPleurs ou bouffes vasomotricesMydriase ou myosisTachycardie/bradycardieNauses, vomissements, diarrhe ou constipationHyper/HypothermieTremblements ou fasciculations

Bas sur les facteurs clefs du diagnostic:1. dbut soudain et fluctuation des symptmes2. Inattention3. Dsorganisation du cours de la pense et du langage4. Atteinte de la vigilancePour affirmer le diagnostic il faut les critres 1et 2, et 3 ou 4

Formes stuporeusesFrquente chez les personnes gesTorpeur, mutisme, akinsie, refus alimentaire parfois complet, obnubilations ++pisode dagitation la baisse de la lumireFormes catatoniquesgalement frquentes chez les personnes gesAkinsie, raideur, catalepsie +++Comme si le moindre changement, le moindre mouvement pouvait anantir le mondePatient immobile depuis des heures puis agitation et hurlements

Les syndromes confusionnels arrivent souvent chez des personnes prdisposesFacteurs prdisposants:Vieillissement crbralPathologies neurologiques (dmence, maladie de parkinson)tats polypathologiquesTroubles visuels ou auditifsDnutrition/hypoalbuminmiePost-chirurgie

Pathologies infectieuses (agents pathognes sur cerveau, altration mtabolique)Mningite/Encphalite dorigine bactrienne, virale ou parasitaireMaladie prionsSepticmies, typhus, typhodes, accs palustres, lgionellose, pneumoniesMaladies tropicales dans pays endmiques

Troubles mtaboliques et endocriniens Troubles hydro-lectriquesHypoglycmie, hypoxieEncphalopathies hpatiques/pancratiques/respiratoires, insuffisance rnaleCarences vitaminiques (B1++, PP, B6, B12)Diabte, hypo/hyperthyrodie, maladie dAddison, syndrome de Cushing, hyperparathyrodie

Douleurs aigues ou syndromes rtentionnels (rtention aigue durines, fcalomes)Troubles hmatologiques et systmiquesAnmie svre, polyglobulie, dysglobulinmie, hmopathies malignes, neurolupus )Facteurs physiques Coup de chaleur, lectrisation, pathologies lies aux radiations, sismothrapie

Affections neurologiquesAbcs, tumeurs crbrales, hypertension intracrnienne, hmorragie mninge, thrombophlbite et artrites crbralesEpilepsie Consquence dun traumatisme crnien (immdiat ou aprs intervalle libre)Accident vasculaire crbral (surtout hmisphre droit)Affections neurodgnratives

Causes toxiques : AlcoolIntoxication aigueObnubilation, torpeur, dsorientation, incoordinationIntoxication chroniqueAccidents de sevrage, encphalopathies carentielles, encphalopathies, causes non spcifiques ( hypoglycmie)Autres toxiques:Les prsentations cliniques sont varies selon les substances prises : ivresse toxique, tat confuso-onirique, tat stuporeux

Causes mdicamenteuses:FrquentLe plus souvent surdosage ou interactions mdicamenteusesQuand intoxication non volontaire, les syndromes confusionnels sont retrouvs chez:Personnes ges, polymdicamentes, avec insuffisance hpatique ou rnale, atteinte crbrale organiqueLes syndromes confusionnels se retrouvent aussi lors des sevrages mdicamenteux ou toxiques

Mdicaments:

Anticholinergiques, antibiotiques, antiarythmiques, anticonvulsivants, cimtidine, myorelaxants, antispastiques antihypertenseurs, digitaline, antiparkinsoniens, antimitotiques, thophylline, ktamine, BZD, neuroleptiques, antidpresseurs, barbituriques, lithium, analgsiques morphiniques, salicylate, corticode, indomtacine, paractamol, disulfirame, interfron

Causes psychiatriquesPsychoses puerprales (vulnrabilit individuelle)Manie confuse ou mlancolie confusetats confuso-oniriques aprs stress intense ( tremblements de terre)confusion motionnelle agite ou stuporeuseRisque de conduites automatiques( fuite, geste auto/htro-agressif)Facteurs psychologiques surtout chez les personnes ges situations de crise que la personne ne peut grer et narrive pas sadapter ( deuils, hospitalisation, entre en institution)

Syndrome dmentielSyndrome amnsique isol :Syndrome de KorsakoffIctus amnsiqueBouffes dlirantes aigues:Polymorphisme des mcanismes, thmes dlirants, hallucinations(auditives>visuelles) vigilance peu fluctuanteMlancolie stuporeuse ou grande agitation maniaqueInterrogatoire, HDM et smiologie en faveur psychose thymique

CONFUSIONDEMENCEDbutAigu, soudainInsidieux, progressifVigilanceAltreIntacte ( sauf avance)Fluctuation des sptImportante, aggravation nocturneGnralement absenteActivit psychomotriceSouvent augmente, quelque fois apathieNormale aux stades prcocesHallucinationsFrquentes surtout visuellesRares aux stade prcocesHumeurAnxit, peur, mfiancePeu altre le plus souventDliresMal organissPeu frquents au dbutDiscours IncohrentNormal au dbutSignes neurologiquesSouvent prsentsAbsents sauf avance

Sous-diagnostiqu:33-66% des Sd confusionnels (diagnostic par DSM IV ou chelles) non rapports dans dossier mdical ou infirmierNe pas confondre tat dagitation et confusionIl y a des agitations sans confusion (dlire)Il y a des confusion avec somnolence et hypoactivit+++

PRISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUE

Du patient mais aussi et surtout de son entourage : Etat antrieur : cognitif, mnsique... (DD dmence)Prise mdicamenteuse/toxique ? : ordonnance, polymdication, attention au sevrage : -> BZD, antalgiques diurtique, ADO, OH, CO..Traumatisme rcent ? Y penser mme si mineurEvenements socio-familiaux rcentsRecherche de facteurs de risque et de facteurs dclenchants

Systmatique et complet ++Constantes vitales : temprature, sat., dextroPathologies dclenchantes : dshydratation, trouble du rythme, GLOBE/FECALOME, AVC...Examen clinique neurologique ++ : mning, signes de focalisationTR

En premire intention : NFP, iono., ure, crat., calcmie, glycmie, VS/CRPECGRadiographie thoraciqueEn seconde intention : Marqueurs cardiaques, BH, GDS, alcoolmie, toxiques, TSHECBUSi bio normale ou signes cliniques particuliers : TDM crbral / EEG / PL

URGENCE ++Rassurer et calmer le patient et son entourage : Installation dans un lieu calme, chambre seuleParler au patient, lui expliquer, attitude scurisante, appaisante et tolranteLe regarder en face...Informer l'entourageEviter la contention

Rappeler rgulirement au patient les repres temporels, l'identit des intervenants et de l'entourageMoyens de repre disposition : calendrier, horloge..Objets familiers dans la chambreIntervenant rfrent bien dsignRadio, tl pour contact avec l'extrieurAide aux aidants

Procdures de soins simplifiesChambre seule ++Eclairage adquat, veilleuse la nuitLimiter les sources de bruitsChaleur tempre

Corriger les dficits sensoriels

Impliquer le patient dans les soins

Autonomie physique ++ : marche ds que possible, prvention des chutes

PEC sociale plus long terme ++

Selon la cause : Rhydratation ++, requilibration hydroelectrolytiqueArrt des mdicaments confusiognesAntibiotiques si infectionsSondage, lavementTtt d'un IDM, d'une EP, d'un trauma, d'un AVC...

Si agitation :Eviter autant que possible l'utilisation de mdicamentsEviter la contention, l'isolementLes sdatifs ne sont indiqus qu'en cas de risque auto ou htroagressifs ou si l'agitation empche le ttt tiologiqueFavoriser et respecter le sommeil

Si anxit ++ : anxiolytique non BZD de prfrence (viter Atarax si dmence)

Si agitation ++ : neuroleptiques atypiques de prfrence la dose la plus faible possible

A revoir toutes les 24 heures au maximumPrescrire le moins de molcules possibles

Primaire :Dpister les sujets risqueDpister les facteurs dclenchantsSecondaire :HospitalisationPrvenir les facteurs aggravants : viter le plus possible les mdicaments, prvenir les chutes, les dsordres mtaboliques et nutritionels, les infections, les complications de dcubitus

Gurison : 40% mais incidence annuelle de dmence, aprs gurison, de 20%. Amnsie lacunaire, voir ides fixes post onirique

Trouble cognitif permanent : 25% : porte d'entre dans la dmence, aggravation d'une dmence prexistante

Mortalit : 35% : de glissement ou dlai de 6 M++

Concept encore discutParticularit du sujet gF. de risque (centre de la mmoire de Lille)Pas/rares ATCD dpressionFDR vasculaires nombreuxPrsence dun dclin cognitif associHypersignaux diffus T2

Signes cliniques majeursDpression svre avec TS ++ApathieRsistance aux antidpresseursAssociation frquente aux dmences vasculairesPEC institutionnelle est plus efficace (chec des antidpresseurs et dclin cognitif)

Signes neuro-cognitifs variables selon localisation des lsionsRcupration/qualit de vieFronto-temporal G: tbles du langage oral et critLobe temporal: tbles visuo-spatiauxPrfrontal: difficults excutivesSystme limbique: tbles des affects et motivation

Difficile de distinguer dmence post-AVC et dpression post-AVCDEMENCE POST-AVCRecours aux tests neuropsychologiquesRepre dclin cognitif:Mmoire, praxie, gnosieFluctuation symptomatologie

DEPRESSION POST-AVCLsions frontales antrieures G ou DClinique:Tble du comportement et dsinhibition, apathie, agressivitAsthnie isole (fatigue post-AVC primaire) surtout en cas datteinte tronc crbral

DEPRESSION POST-AVCTraitement:Efficacit des IRSTrazodone et nortriptylinePsychostimulant (mthylphnidonate)ECTpsychothrapie

REACTION DE CATASTROPHE de GolsteinLsion aperculaire GCliniqueIncapacit daffronter dficitsExplosion de colre et de larmesOpposition aux soinsAphasie non fluanteCet tat est transitoire et ne ncessite pas de traitement

PSYCHOSE POST-AVC (dlires et hallucinations)complications rareslsions fronto-paritales droites +/- atrophie sous-corticale ,crises dpilepsietraitements psychotropes efficaces

Suite rptition dAVCFDR cardio-vasculaires ( HTA, diabte, FA, TDR, tabac)Clinique: Installation brutale mais fluctuanteS. neurologiques focaux (perte initiative motrice et verbale, attention slective)Troubles du comportementLabilit motionnelle(indiffrence affective)Dficit cognitif selon le territoire vasculaire atteint

Infarctus crbraux : ganglions de la base (artres perforantes), thalamus, substance blanche et tronc crbralDclin cognitif graduelSyndrome pseudo-bulbaireIncontinence urinaire

Dans la dpression vasculaire et dmence lacunaire: traitement des FDRCV

Dbut entre 55 et 65 ansvolution lentement progressive (5 10 ans)aggravation par coupFDR : ge, HTA, tabac, diabte, SAS, conditions socio-conomiques, hyperhomocystinmie, gntiques

Clinique :Neurologique Dysarthrie et sd pseudo-bulbaire,Sd extrapyramidal,Astasie-Abasie,Dmence domine par linertie, la lenteur idatoire, laspontanit, atteinte non systmatique mmoire

Comportement : tb de lhumeur, dsintrt, apathie.

IRM: hypersignaux de la SB pri-ventriculaire en T2, et Flair ; dpts dhmosidrine en T2*

Maladie gntique, tr AD (Notch 3)Clinique : Infarctus sous-corticaux voluant vers une dmence,Migraine avec aura,Troubles de lhumeurToujours anormale, mme si asymptomatiqueHypersignaux en T2 confluents localiss :SB pri-ventriculaireCapsule interneNoyaux Gris CentrauxProtubrance

Psychiatrie de ladulte, abrgs MassonLes cahiers de lge: syndrome confusionnel chez le sujet g. M. PINOIT, M. GAUDET, ardix mdicalRseau grontologique autunoisCollge national de griatrieService de Griatrie HEGP, Dominique SOMME, formation sur la confusionPerrin A, Dieguez S, Schluep M, Greber C,Vingerhoets, Mood and behaviour in epilepsy, stroke, Parkinsons disease and multiple sclerosis,Arch Neurol Psychiatr 2002;153:393402.Revue Gnrale (de neurologie)Dpression vasculaire,limites du concept. FLORENCE LEBERT, Centre de la mmoire, hpital Salengro, CHRU Lille .Psychol NeuroPsychiatr Vieillissement 2004 ; vol. 2, n 3 : 173-9

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