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Approche rationnelle et prise en charge du patient dyspnéique en médecine générale Pierre Mols (1), Yoann Vercruysse (2), Maria Gabrovska (3), Diana Toncic-Sorinj (1), Dominique Cerf (1) 49 e CONGRES DE L’A.M.U.B. (1), Dominique Cerf (1) CHU Saint-Pierre, Bruxelles (1) Service des Urgences Adultes (2) Médecin ULB, diplômé 2015 (3) Service de Pneumologie Session Pathologies Vasculaires Modérateurs : Drs D. DE TAVERNIER – S. MOTTE – E. VARLET Samedi 12 septembre 2015

49e CONGRES DE L’A.M.U.B. · Prévalence dyspnée - Médecine Générale Garin et col. La Dyspnée de l’adulte . Rev Med Suisse 2012 ; 8 : 1732-8. 14 % de la population interrogée

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  • Approche rationnelle et prise en charge du patient dyspnéique

    en médecine générale

    Pierre Mols (1), Yoann Vercruysse (2), Maria Gabrovska (3), Diana Toncic-Sorinj(1), Dominique Cerf (1)

    49e CONGRES DE L’A.M.U.B.

    (1), Dominique Cerf (1)

    CHU Saint-Pierre, Bruxelles(1) Service des Urgences Adultes(2) Médecin ULB, diplômé 2015

    (3) Service de Pneumologie

    Session Pathologies VasculairesModérateurs :

    Drs D. DE TAVERNIER – S. MOTTE – E. VARLET Samedi 12 septembre 2015

  • Conflits d’intérêt en rapport avec la présentation

    • Honoraires de conférence :–

    • Participation à un « Advisory Board » :– –

    • Etudes cliniques sponsorisées en cours :–

    • Consultance :–

    • Voyages-Congrès :–

  • Dyspnée - Définition

    • Latin « dyspnoea » Grec « dyspnoos » : « court d’haleine »

    • Subjectif - Respiration anormale et inconfortable

    • Synonymes : souffle court, oppression respiratoire, difficulté ou mal à respirer, « cherche son air, sa respiration », essoufflement, …

    • Objectif – rythme respiratoire, SpO2, scores ou des échelles

  • Dyspnée - Sémiologie

    Profil• dyspnée inspiratoire : obstacle pharyngé, laryngé, trachéal

    • dyspnée expiratoire : BPCO, Asthme

    • dyspnée de Cheyne-Stokes : Insuffisance cardiaque

    • dyspnée de Küssmaul : acidose métabolique

    • orthopnée si : insuffisance cardiaque

    • dyspnée nocturne : insuffisance cardiaque ou asthme

  • Dyspnée - Sémiologie

    Mode d’apparition• dyspnée aigüe/subaigüe ou dyspnée chronique

    Rythme• Apnée, hypopnée, tachypnée

    • dyspnée psychogène : diagnostic d’élimination

  • Quantification dyspnée

    • Echelle visuelle analogique

    • Classe fonctionelle NYHA

    • Echelle MRC

  • Classification fonctionnelle de l’insuffisance cardiaque de la New York Heart Association

    (NYHA)

    Classe 1 Patient porteur d’une cardiopathie sans limitation de l’activité physique.

    Une activité physique ordinaire n’entraîne aucun symptôme

    Classe 2 Patient dont la cardiopathie entraîne une limitation modérée de l’activité physique sans gêne au repos. L’activité

    quotidienne ordinaire est responsable d’une fatigue, d’une dyspnée, de palpitations ou d’angor

    Classe 3 Patient dont la cardiopathie entraîne une limitation marquée de l’activité physique sans gêne au repos.

    Classe 4 Patient dont la cardiopathie empêche toute activité physique. Des signes d’insuffisance cardiaque ou un angor

    peuvent exister même au repos.

    Classification ancienne, utilisée en cardiologie et maladies vasculaires pulmonaires Facile

    Subjective et peu reproductible

    Variabilité de 50% d’un médecin à l’autre

  • Echelle modifiée de dyspnée du Medical Research Council (mMRC)

    Grade de dyspnée Description

    0 Pas de dyspnée sauf en cas d’exercices soutenus

    1 Dyspnée lors de la marche rapide sur terrain plat ou en montant une pente douce

    2 Dyspnée à la marche sur terrain plat en suivant quelqu’un de son âge ou nécessité de s’arrêter en raison de

    dyspnée en marchant à son rythme en terrain plat

    3 Dyspnée obligeant à s’arrêter pour reprendre son souffle après avoir marché une centaine de mètres ou après

    quelques minutes en terrain plat

    4 Dyspnée empêchant de quitter la maison ou présente à l’habillage et au déshabillage

    Classification évalue les effets de la dyspnée sur les activités quotidiennes.

    Elle est bien corrélée à la distance parcourue au test de marche de 6 minutes.

    Elle est très utilisée dans le suivi des pathologies respiratoires.

  • Prévalence dyspnée - Médecine Générale

    Garin et col. La Dyspnée de l’adulte. Rev Med Suisse 2012 ; 8 : 1732-8.

    14 % de la population interrogée 4% des motifs de consultation

    Johanson et col. Exercise-induced dyspnea is a problem among the general adolescent population. Respir Med. 2014 Jun; 108 : 852-8.Adolescents suédois, Dyspnée à l’effort -14.6% durant les 12 derniers mois de leur étude

  • Mommers et col. Trends in the prevalence of respiratory symptoms and treatment in Dutch children over a 12 year period: results of the fourth consecutive survey. Thorax. 2005 ; 60 : 97-9.

    Hollande , suivi 4 x tous les 4 ans, Jeunes âgés de 8-9 ansCohortes varie entre 1794 et 1102 enfants

    Prévalence dyspnée - Médecine Générale

    Cohortes varie entre 1794 et 1102 enfantsPrévalence d’un symptôme respiratoire 17% en 1989, chute progressive 13.5% en 2001Symptômes respiratoires : wheezing (bronchospasme), la dyspnée, la dyspnée avec wheezing, la toux accompagnée d’expectorations, et la toux chronique.Dyspnée se retrouve dans 6.5% en 1989 et à 7.9% en 2001Un peu plus fréquents chez les garçons que chez les filles.

  • Population de personnes âgées van Mourik et Col. Prevalence and underlying causes of dyspnoea in older people: a systematic review. Age Ageing. 2014 May;43(3):319-2621 articles de 20 populations différentesPrévalence de la dyspnée 36% (95% CI : 27-47%)femme > homme 70 % des cas - affection cardiaque ou pulmonaire

    Prévalence dyspnée - Médecine Générale

    70 % des cas - affection cardiaque ou pulmonaire

    Ho et Col. Dyspnoea and quality of life in older people at home. Age Ageing. 2001 Mar ; 30 : 155-9Echelle de dyspnée modifiée du MRC1404 patients de 70 ans et plus vivant à la maisonPrévalence de 32.3 (94% CI : 30.3-34.3) de dyspnée stade Étiologies : dysfonction VG, une maladie réversible des voies aériennes, obésité

  • • Prévalence de la dyspnée varie dans la population générale en fonction de l’âge

    • Adolescents : 6-8% au repos , 5% à l’effort • Seniors : 32-36% de la population.

    Prévalence dyspnée - Médecine Générale

    • Adolescents: dyspnée rime plutôt avec asthme,

    • Seniors : affection respiratoire chronique, affection cardiaque, excès pondéral. Enfin,

    • Dyspnée motif de consultation dans 4% des cas

  • Prise en charge - En pratique

  • Gravité?

    Symptôme

    Dyspnée

    OUITraiter et chercher la cause

    en même temps

    NONChercher la cause puis la

    traiter

  • score 3 2 1 0 1 2 3

    Pouls (/min) 131

    Fréquence respiratoire

    (/min)

    < 8 9-11 12-20 21-24 >25

    Température ‘°C) < 35 35.1-36.0 36.1-37.0 37.1-38.0 38.1-39 >39.1

    TA systolique (mm Hg) < 90 91-100 101-110 111-249 > 250

    Score d’alerte Précoce

    TA systolique (mm Hg) < 90 91-100 101-110 111-249 > 250

    Saturation en O2(%) < 91 92-93 94-95 >96

    Oxygène inspiré air O2 thérapie

    AVPU (A) alerte (V) voix,

    (P) pain,

    douleur

    (U)

    unresponsive,

    inconscient

  • Il n’existe pas de valeurs en MG pour recommander une attitude comme :

    - revoir le patient dans la semaine

    - revoir le patient dans la journée

    - faire une geste technique ou un examen et revoir le

    patient dans la journée

    - envoyer vers un spécialiste pour avis (rapide),

    - envoyer vers une salle d’urgence pour évaluation et

    hospitalisation si nécessaire

    - appel 112/SMUR

  • Signes de gravité au triage

    • FR > 30/min ou < 10/min, • Sp02 < 90 %• FC > 120/min• TA < 90 mm Hg

    Présence > 1 signe(s)

    • 112 - PEC multidisciplinaire• Admission salle de réanimation• Monitoring (RC, TA, SpO2, t°)• Oxygénation (SpO2 > 92%)• Perfusion

  • Gravité?

    • BPCO décompensée• Asthme aigu grave• Œdème pulmonaire hémodynamique• Pneumonie hypoxémiante

    • Décompensation cardiaque• Pneumonie• BPCO• Asthme

    Dyspnée

    OUITraiter et chercher la cause

    en même temps

    NONChercher la cause puis la traiter

    • Pneumonie hypoxémiante• Embolie pulmonaire massive• Pleurésie• Fibrose pulmonaire• HTAP• Troubles du rythme cardiaque (FA, TN,

    …)• Anémie grave isovolémique• Tamponnade cardiaque• Pneumothorax sous tension• Contusion pulmonaire• Choc• Acidose métabolique

    • Asthme• Embolie pulmonaire• Pléurésie• Fibrose pulmonaire• HTAP• Troubles du rythme cardiaque

    (FA, TN, …)• Angoisse, hyperventilation• Pneumothorax • Anémie• …

  • Et à l’hôpital qui sont les patients hospitalisés de la dyspnée comme motif d’admission?

    Variable

    Age (années +/-SD) 63 +/- 17

    Homme (%) 61

    Total (n =898) Total (%)

    Affection pulmonaire 469 52

    BPCO 199 22

    Asthme 105 12

    Overlap 16 2

    Pneumonie 149 17

    Insuffisance cardiaque 262 29

    Mixte cardio-pneumo 59 7

    Autres diagnostics 108 12 (majorité de pathologies pulmonaire)

  • A

    Péri arrêt ou arrêt cardiaque Dégager airway, O2,

    aspiration trachéale, canule Guedell, ventilation ballon,Intubation, …

    RR, ausculter, palper,regarder

    E

    4HHypoxieHypovolémieHypoK, hyperK, troubles ioniquesHypothermie

    4TToxiquesTamponnade cardiaquePneumothorax sous TensionThromboses

    BregarderSpO2, O2, intubation

    C4PPoulsPression artériellePréchargePerfusion capillaire

    4MMassage cardiaque externeMonitoring cardiaqueMise en perfusionMédicaments

    DDisabilityÉtat neurologiqueAVPUGCSPupillesglycémie

  • Versant pulmonaire

    • Est-ce une Embolie pulmonaire?• Un mot sur les D-dimère• Patient BPCO dyspnéique, cœur ou

    poumon? poumon?

  • Dyspnée et tachycardie brutales!Embolie pulmonaire?

    Items Score et décisions cliniques Items Score et décisions cliniques

    Score de Wells Score de Genève modifié

    Antécédent EP ou TVP 1.5 Antécédent EP ou TVP 3

    Fréquence cardiaque > 100/min 1.5 Fréquence cardiaque75-94/min> 95/min

    35

    Chirurgie ou immobilisation, 4

    dernières semaines

    1.5 Chirurgie ou immobilisation, 4

    dernières semaines

    2

    Hémoptysie 1 Hémoptysie 2

    Cancer actif 1 Cancer actif 2Cancer actif 1 Cancer actif 2

    Signes cliniques de TVP 3 Douleur unilatérale d’un

    membre inférieur

    3

    Diagnostic alternatif peu

    probable

    3 Douleur unilatérale d’un

    membre inférieur à la palpation

    et œdème unilatérale

    4

    Age >65 ans 1

    Probabilité clinique Probabilité clinique

    Score à 3 niveaux Score à 3 niveaux

    Bas 0-1 Bas 0-3

    Intermédiaire 2-6 Intermédiaire 4-10

    Haut > 7 Haut > 11

    Score à 2 niveaux Score à 2 niveaux

    EP improbable 0-4 EP improbable 0-5

  • D-dimère- Rappel

    • Valeur prédictive négative qui est importante!

    • Seuil de la normale augmente avec l’âge– < 59 ans 500– < 59 ans 500– 60-69 ans 600– 70-79 ans 700– 80-89 ans 800

  • Evaluation probabilité clinique d’EPJugement clinique ou règle de prédiction(a)

    Probabilité clinique basse/intermédiaireou EP improbable

    D-dimer

    Suspicion d’EP sans choc ou hypotension

    Probabilité clinique élevéeou EP probable

    positivenégative

    CT angiographie

    Pas de traitement(b) Pas de traitement(b) ou

    rechercher plus loin(d)

    CT: computed tomographic (tomodensitométrie) ; EP: embolie pulmonaire ;(a) Deux schémas alternatifs de classification peuvent être utilisés pour évaluer la probabilité clinique, notamment un schéma à trois niveaux (probabilité clinique définie comme basse/intermédiaire/élevée) ou un schéma à deux niveaux (EP improbable ou probable). Quand on utilise un test modérément sensible, les mesures avec D-dimer devraient être réservées aux patients avec une faible probabilité clinique ou une classification EP improbable, alors que les tests très sensibles doivent aussi être utilisés avec les patients avec probabilité clinique intermédiaire d’EP. Remarque : la mesure de D-dimer à dosage plasmatique est d’un usage limité en cas de suspicion d’embolie pulmonaire chez des patients hospitalisés.(b) Le traitement réfère à un traitement anticoagulant pour EP. (c) Un CT angiogramme est considéré comme un diagnostic d’EP s’il montre une EP à un niveau segmentaire ou plus proximal.(d) En cas d’angiogramme CT négatif chez des patients avec une probabilité clinique élevée, des recherches supplémentaires doivent être considérées avant d’écarter un traitement spécifique à l’EP.

    CT angiographie

    Pas d’EP EP confirmée(c)

    Traitement (b) Traitement(b)

    Pas d’EP EP confirmée(c)

  • CT Angiographie immédiatement disponible

    OuiNon (a)

    Echocardiographie

    Surcharge ventricule droit (b)

    CT angiographie Non OuiCT angiographie

    disponible etpatient stabilisé

    Suspicion d’EP avec choc ou hypotension

    Pas d’autre test disponible(b) ou patient instable

    négativepositive

    Chercher d’autres causes à

    l’instabilité hémodynamique

    Traitement spécifique EP :

    Reperfusion primaire (c)

    Chercher d’autres causes à

    l’instabilité hémodynamique

    CT: computed tomographic (tomodensitométrie) ; EP: embolie pulmonaire ;(a) Inclut les cas avec condition du patient si critique que les seuls tests de diagnostics possibles sont à son chevet.(b) Outre le diagnostic de dysfonction du ventricule droit, une échographie transthoracique au chevet du patient peut, dans certains cas, confirmer directement une EP en visualisant un thrombus mobile dans le ventricule droit. Des tests complémentaires d’imagerie incluent l’échographie transoesophagienne, laquelle peut détecter une embolie dans l’artère pulmonaire et ses branches principales et l’ultrasonographie par compression veineuse bilatérale, laquelle peut confirmer une thrombose veineuse profonde et donc s’avérer utile dans les décisions de prise en charge en urgence.(c) Thrombolyse ; alternativement embolectomie chirurgicale ou traitement via cathéter.

  • Questions?