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Approche rationnelle et prise en charge du patient dyspnéique
en médecine générale
Pierre Mols (1), Yoann Vercruysse (2), Maria Gabrovska (3), Diana Toncic-Sorinj(1), Dominique Cerf (1)
49e CONGRES DE L’A.M.U.B.
(1), Dominique Cerf (1)
CHU Saint-Pierre, Bruxelles(1) Service des Urgences Adultes(2) Médecin ULB, diplômé 2015
(3) Service de Pneumologie
Session Pathologies VasculairesModérateurs :
Drs D. DE TAVERNIER – S. MOTTE – E. VARLET Samedi 12 septembre 2015
Conflits d’intérêt en rapport avec la présentation
• Honoraires de conférence :–
• Participation à un « Advisory Board » :– –
• Etudes cliniques sponsorisées en cours :–
• Consultance :–
• Voyages-Congrès :–
Dyspnée - Définition
• Latin « dyspnoea » Grec « dyspnoos » : « court d’haleine »
• Subjectif - Respiration anormale et inconfortable
• Synonymes : souffle court, oppression respiratoire, difficulté ou mal à respirer, « cherche son air, sa respiration », essoufflement, …
• Objectif – rythme respiratoire, SpO2, scores ou des échelles
Dyspnée - Sémiologie
Profil• dyspnée inspiratoire : obstacle pharyngé, laryngé, trachéal
• dyspnée expiratoire : BPCO, Asthme
• dyspnée de Cheyne-Stokes : Insuffisance cardiaque
• dyspnée de Küssmaul : acidose métabolique
• orthopnée si : insuffisance cardiaque
• dyspnée nocturne : insuffisance cardiaque ou asthme
Dyspnée - Sémiologie
Mode d’apparition• dyspnée aigüe/subaigüe ou dyspnée chronique
Rythme• Apnée, hypopnée, tachypnée
• dyspnée psychogène : diagnostic d’élimination
Quantification dyspnée
• Echelle visuelle analogique
• Classe fonctionelle NYHA
• Echelle MRC
Classification fonctionnelle de l’insuffisance cardiaque de la New York Heart Association
(NYHA)
Classe 1 Patient porteur d’une cardiopathie sans limitation de l’activité physique.
Une activité physique ordinaire n’entraîne aucun symptôme
Classe 2 Patient dont la cardiopathie entraîne une limitation modérée de l’activité physique sans gêne au repos. L’activité
quotidienne ordinaire est responsable d’une fatigue, d’une dyspnée, de palpitations ou d’angor
Classe 3 Patient dont la cardiopathie entraîne une limitation marquée de l’activité physique sans gêne au repos.
Classe 4 Patient dont la cardiopathie empêche toute activité physique. Des signes d’insuffisance cardiaque ou un angor
peuvent exister même au repos.
Classification ancienne, utilisée en cardiologie et maladies vasculaires pulmonaires Facile
Subjective et peu reproductible
Variabilité de 50% d’un médecin à l’autre
Echelle modifiée de dyspnée du Medical Research Council (mMRC)
Grade de dyspnée Description
0 Pas de dyspnée sauf en cas d’exercices soutenus
1 Dyspnée lors de la marche rapide sur terrain plat ou en montant une pente douce
2 Dyspnée à la marche sur terrain plat en suivant quelqu’un de son âge ou nécessité de s’arrêter en raison de
dyspnée en marchant à son rythme en terrain plat
3 Dyspnée obligeant à s’arrêter pour reprendre son souffle après avoir marché une centaine de mètres ou après
quelques minutes en terrain plat
4 Dyspnée empêchant de quitter la maison ou présente à l’habillage et au déshabillage
Classification évalue les effets de la dyspnée sur les activités quotidiennes.
Elle est bien corrélée à la distance parcourue au test de marche de 6 minutes.
Elle est très utilisée dans le suivi des pathologies respiratoires.
Prévalence dyspnée - Médecine Générale
Garin et col. La Dyspnée de l’adulte. Rev Med Suisse 2012 ; 8 : 1732-8.
14 % de la population interrogée 4% des motifs de consultation
Johanson et col. Exercise-induced dyspnea is a problem among the general adolescent population. Respir Med. 2014 Jun; 108 : 852-8.Adolescents suédois, Dyspnée à l’effort -14.6% durant les 12 derniers mois de leur étude
Mommers et col. Trends in the prevalence of respiratory symptoms and treatment in Dutch children over a 12 year period: results of the fourth consecutive survey. Thorax. 2005 ; 60 : 97-9.
Hollande , suivi 4 x tous les 4 ans, Jeunes âgés de 8-9 ansCohortes varie entre 1794 et 1102 enfants
Prévalence dyspnée - Médecine Générale
Cohortes varie entre 1794 et 1102 enfantsPrévalence d’un symptôme respiratoire 17% en 1989, chute progressive 13.5% en 2001Symptômes respiratoires : wheezing (bronchospasme), la dyspnée, la dyspnée avec wheezing, la toux accompagnée d’expectorations, et la toux chronique.Dyspnée se retrouve dans 6.5% en 1989 et à 7.9% en 2001Un peu plus fréquents chez les garçons que chez les filles.
Population de personnes âgées van Mourik et Col. Prevalence and underlying causes of dyspnoea in older people: a systematic review. Age Ageing. 2014 May;43(3):319-2621 articles de 20 populations différentesPrévalence de la dyspnée 36% (95% CI : 27-47%)femme > homme 70 % des cas - affection cardiaque ou pulmonaire
Prévalence dyspnée - Médecine Générale
70 % des cas - affection cardiaque ou pulmonaire
Ho et Col. Dyspnoea and quality of life in older people at home. Age Ageing. 2001 Mar ; 30 : 155-9Echelle de dyspnée modifiée du MRC1404 patients de 70 ans et plus vivant à la maisonPrévalence de 32.3 (94% CI : 30.3-34.3) de dyspnée stade Étiologies : dysfonction VG, une maladie réversible des voies aériennes, obésité
• Prévalence de la dyspnée varie dans la population générale en fonction de l’âge
• Adolescents : 6-8% au repos , 5% à l’effort • Seniors : 32-36% de la population.
Prévalence dyspnée - Médecine Générale
• Adolescents: dyspnée rime plutôt avec asthme,
• Seniors : affection respiratoire chronique, affection cardiaque, excès pondéral. Enfin,
• Dyspnée motif de consultation dans 4% des cas
Prise en charge - En pratique
Gravité?
Symptôme
Dyspnée
OUITraiter et chercher la cause
en même temps
NONChercher la cause puis la
traiter
score 3 2 1 0 1 2 3
Pouls (/min) 131
Fréquence respiratoire
(/min)
< 8 9-11 12-20 21-24 >25
Température ‘°C) < 35 35.1-36.0 36.1-37.0 37.1-38.0 38.1-39 >39.1
TA systolique (mm Hg) < 90 91-100 101-110 111-249 > 250
Score d’alerte Précoce
TA systolique (mm Hg) < 90 91-100 101-110 111-249 > 250
Saturation en O2(%) < 91 92-93 94-95 >96
Oxygène inspiré air O2 thérapie
AVPU (A) alerte (V) voix,
(P) pain,
douleur
(U)
unresponsive,
inconscient
Il n’existe pas de valeurs en MG pour recommander une attitude comme :
- revoir le patient dans la semaine
- revoir le patient dans la journée
- faire une geste technique ou un examen et revoir le
patient dans la journée
- envoyer vers un spécialiste pour avis (rapide),
- envoyer vers une salle d’urgence pour évaluation et
hospitalisation si nécessaire
- appel 112/SMUR
Signes de gravité au triage
• FR > 30/min ou < 10/min, • Sp02 < 90 %• FC > 120/min• TA < 90 mm Hg
Présence > 1 signe(s)
• 112 - PEC multidisciplinaire• Admission salle de réanimation• Monitoring (RC, TA, SpO2, t°)• Oxygénation (SpO2 > 92%)• Perfusion
Gravité?
• BPCO décompensée• Asthme aigu grave• Œdème pulmonaire hémodynamique• Pneumonie hypoxémiante
• Décompensation cardiaque• Pneumonie• BPCO• Asthme
Dyspnée
OUITraiter et chercher la cause
en même temps
NONChercher la cause puis la traiter
• Pneumonie hypoxémiante• Embolie pulmonaire massive• Pleurésie• Fibrose pulmonaire• HTAP• Troubles du rythme cardiaque (FA, TN,
…)• Anémie grave isovolémique• Tamponnade cardiaque• Pneumothorax sous tension• Contusion pulmonaire• Choc• Acidose métabolique
• Asthme• Embolie pulmonaire• Pléurésie• Fibrose pulmonaire• HTAP• Troubles du rythme cardiaque
(FA, TN, …)• Angoisse, hyperventilation• Pneumothorax • Anémie• …
Et à l’hôpital qui sont les patients hospitalisés de la dyspnée comme motif d’admission?
Variable
Age (années +/-SD) 63 +/- 17
Homme (%) 61
Total (n =898) Total (%)
Affection pulmonaire 469 52
BPCO 199 22
Asthme 105 12
Overlap 16 2
Pneumonie 149 17
Insuffisance cardiaque 262 29
Mixte cardio-pneumo 59 7
Autres diagnostics 108 12 (majorité de pathologies pulmonaire)
A
Péri arrêt ou arrêt cardiaque Dégager airway, O2,
aspiration trachéale, canule Guedell, ventilation ballon,Intubation, …
RR, ausculter, palper,regarder
E
4HHypoxieHypovolémieHypoK, hyperK, troubles ioniquesHypothermie
4TToxiquesTamponnade cardiaquePneumothorax sous TensionThromboses
BregarderSpO2, O2, intubation
C4PPoulsPression artériellePréchargePerfusion capillaire
4MMassage cardiaque externeMonitoring cardiaqueMise en perfusionMédicaments
DDisabilityÉtat neurologiqueAVPUGCSPupillesglycémie
Versant pulmonaire
• Est-ce une Embolie pulmonaire?• Un mot sur les D-dimère• Patient BPCO dyspnéique, cœur ou
poumon? poumon?
Dyspnée et tachycardie brutales!Embolie pulmonaire?
Items Score et décisions cliniques Items Score et décisions cliniques
Score de Wells Score de Genève modifié
Antécédent EP ou TVP 1.5 Antécédent EP ou TVP 3
Fréquence cardiaque > 100/min 1.5 Fréquence cardiaque75-94/min> 95/min
35
Chirurgie ou immobilisation, 4
dernières semaines
1.5 Chirurgie ou immobilisation, 4
dernières semaines
2
Hémoptysie 1 Hémoptysie 2
Cancer actif 1 Cancer actif 2Cancer actif 1 Cancer actif 2
Signes cliniques de TVP 3 Douleur unilatérale d’un
membre inférieur
3
Diagnostic alternatif peu
probable
3 Douleur unilatérale d’un
membre inférieur à la palpation
et œdème unilatérale
4
Age >65 ans 1
Probabilité clinique Probabilité clinique
Score à 3 niveaux Score à 3 niveaux
Bas 0-1 Bas 0-3
Intermédiaire 2-6 Intermédiaire 4-10
Haut > 7 Haut > 11
Score à 2 niveaux Score à 2 niveaux
EP improbable 0-4 EP improbable 0-5
D-dimère- Rappel
• Valeur prédictive négative qui est importante!
• Seuil de la normale augmente avec l’âge– < 59 ans 500– < 59 ans 500– 60-69 ans 600– 70-79 ans 700– 80-89 ans 800
Evaluation probabilité clinique d’EPJugement clinique ou règle de prédiction(a)
Probabilité clinique basse/intermédiaireou EP improbable
D-dimer
Suspicion d’EP sans choc ou hypotension
Probabilité clinique élevéeou EP probable
positivenégative
CT angiographie
Pas de traitement(b) Pas de traitement(b) ou
rechercher plus loin(d)
CT: computed tomographic (tomodensitométrie) ; EP: embolie pulmonaire ;(a) Deux schémas alternatifs de classification peuvent être utilisés pour évaluer la probabilité clinique, notamment un schéma à trois niveaux (probabilité clinique définie comme basse/intermédiaire/élevée) ou un schéma à deux niveaux (EP improbable ou probable). Quand on utilise un test modérément sensible, les mesures avec D-dimer devraient être réservées aux patients avec une faible probabilité clinique ou une classification EP improbable, alors que les tests très sensibles doivent aussi être utilisés avec les patients avec probabilité clinique intermédiaire d’EP. Remarque : la mesure de D-dimer à dosage plasmatique est d’un usage limité en cas de suspicion d’embolie pulmonaire chez des patients hospitalisés.(b) Le traitement réfère à un traitement anticoagulant pour EP. (c) Un CT angiogramme est considéré comme un diagnostic d’EP s’il montre une EP à un niveau segmentaire ou plus proximal.(d) En cas d’angiogramme CT négatif chez des patients avec une probabilité clinique élevée, des recherches supplémentaires doivent être considérées avant d’écarter un traitement spécifique à l’EP.
CT angiographie
Pas d’EP EP confirmée(c)
Traitement (b) Traitement(b)
Pas d’EP EP confirmée(c)
CT Angiographie immédiatement disponible
OuiNon (a)
Echocardiographie
Surcharge ventricule droit (b)
CT angiographie Non OuiCT angiographie
disponible etpatient stabilisé
Suspicion d’EP avec choc ou hypotension
Pas d’autre test disponible(b) ou patient instable
négativepositive
Chercher d’autres causes à
l’instabilité hémodynamique
Traitement spécifique EP :
Reperfusion primaire (c)
Chercher d’autres causes à
l’instabilité hémodynamique
CT: computed tomographic (tomodensitométrie) ; EP: embolie pulmonaire ;(a) Inclut les cas avec condition du patient si critique que les seuls tests de diagnostics possibles sont à son chevet.(b) Outre le diagnostic de dysfonction du ventricule droit, une échographie transthoracique au chevet du patient peut, dans certains cas, confirmer directement une EP en visualisant un thrombus mobile dans le ventricule droit. Des tests complémentaires d’imagerie incluent l’échographie transoesophagienne, laquelle peut détecter une embolie dans l’artère pulmonaire et ses branches principales et l’ultrasonographie par compression veineuse bilatérale, laquelle peut confirmer une thrombose veineuse profonde et donc s’avérer utile dans les décisions de prise en charge en urgence.(c) Thrombolyse ; alternativement embolectomie chirurgicale ou traitement via cathéter.
Questions?