LEUCEMIES AIGUESLEUCEMIES AIGUESI. DEFINITIONI. DEFINITION

Les leucémies aiguës Les leucémies aiguës myéloblastiques (LAM)sont des myéloblastiques (LAM)sont des proliférations clonales aiguës ou proliférations clonales aiguës ou subaiguës, développées à partir des subaiguës, développées à partir des précurseurs hématopoïétiques (blastes) précurseurs hématopoïétiques (blastes) des lignées des lignées myéloblastiquesmyéloblastiques ou ou lymphoblastiqueslymphoblastiques.. ces proliférations se développent ces proliférations se développent dans la moelle osseuse avec un passage dans la moelle osseuse avec un passage dans le sang et les autres organes dans le sang et les autres organes hématopoïétiques (rate, ganglions, hématopoïétiques (rate, ganglions, foie ...) ou non hématopoïétiques (peau, foie ...) ou non hématopoïétiques (peau, gencives, système nerveux central gencives, système nerveux central

II. EPIDEMIOLOGIEII. EPIDEMIOLOGIE

• les LAM,les LAM, avec une incidence globale de l’ordre de 3 avec une incidence globale de l’ordre de 3 pour 100.000 habitants par an en France, sont pour pour 100.000 habitants par an en France, sont pour la majorité des la majorité des pathologies de l’adultepathologies de l’adulte . . leur incidence augmente régulièrement avec leur incidence augmente régulièrement avec l’âgel’âge . . l’âge médian de survenue est de 65 ans l’âge médian de survenue est de 65 ans

• Les LALLes LAL : : ’enfant ++++’enfant ++++• Il existe cependant un second pic de fréquence de Il existe cependant un second pic de fréquence de

LAL après 60 ans. LAL après 60 ans. Les LAL de l’enfant =30-35% des cancers de l’enfantLes LAL de l’enfant =30-35% des cancers de l’enfant

• 85%(LA) de l’enfant sont des 85%(LA) de l’enfant sont des LALLAL..• Il faut distinguer les LAL de la lignée B et celles de la Il faut distinguer les LAL de la lignée B et celles de la

lignée T. lignée T.

ETIOLOGIEETIOLOGIE

• INCONNUEINCONNUE

• de facteurs de risque leucémogène ont été identifiés.de facteurs de risque leucémogène ont été identifiés.

1. Facteurs génétiques1. Facteurs génétiques2. Exposition à des toxiques2. Exposition à des toxiques benzènebenzène

radiations ionisantesradiations ionisantes chimiothérapie anticancéreusechimiothérapie anticancéreuse 3. Maladies préleucémiques3. Maladies préleucémiques

Sd myeloproliferatifs Sd myeloproliferatifs Sd myelodysplasiqueSd myelodysplasique

Affections prédisposant à la Affections prédisposant à la survenue d'une leucémie survenue d'une leucémie aiguëaiguë 1/Anomalies chromosomiques constitutionnellesl :1/Anomalies chromosomiques constitutionnellesl : Trisomie 21Trisomie 21

Syndrome de TurnerSyndrome de Turner Syndrome de KlinfelterSyndrome de Klinfelter 2/Aplasie médullaireet cytopénie isolée :2/Aplasie médullaireet cytopénie isolée :

Anémie de FanconiAnémie de Fanconi Erythroblastopénie de Blakfan-DiamondErythroblastopénie de Blakfan-Diamond Amégacaryocytose constitutionnelleAmégacaryocytose constitutionnelle Agranulocytose constitutionnelle,Agranulocytose constitutionnelle,

Syndrome de KostmannSyndrome de Kostmann Syndrome de Schwachman-DiamondSyndrome de Schwachman-Diamond 3/Syndrome de cassure3/Syndrome de cassure chromosomique :chromosomique :• Syndrome de BloomSyndrome de Bloom

Ataxie, télangiectasieAtaxie, télangiectasie• Xeroderma pigmentosumXeroderma pigmentosum 4/Déficits immunitaires4/Déficits immunitaires 5/Neurofibromatose5/Neurofibromatose

III. PHYSIOPATHOLOGIEIII. PHYSIOPATHOLOGIE

• Les LAM se développent à partir d’un Les LAM se développent à partir d’un progéniteur myéloïde qui peut être soit progéniteur myéloïde qui peut être soit pluripotent, soit déjà engagé dans la lignée pluripotent, soit déjà engagé dans la lignée granuleuse.granuleuse.

• Le mécanisme de leucémogénèse: est de Le mécanisme de leucémogénèse: est de type " multi-étapes " avec mutations type " multi-étapes " avec mutations successives de gènes de type oncogènes ou successives de gènes de type oncogènes ou de gènes suppresseurs de tumeur de gènes suppresseurs de tumeur aboutissant à un phénotype leucémique.aboutissant à un phénotype leucémique.

les principaux mécanismes les principaux mécanismes moléculaires en cause moléculaires en cause

• activation transriptionnelle d’un activation transriptionnelle d’un gène. gène.

• Création d’un gène de fusion avec Création d’un gène de fusion avec expression d’un ARN et d’une expression d’un ARN et d’une protéine de fusion ayant des protéine de fusion ayant des propriétés leucémogènes propriétés leucémogènes

• Double mutation ou délétion d’un Double mutation ou délétion d’un gène suppresseur de tumeur. gène suppresseur de tumeur.

Causes accumulation des Causes accumulation des blastesblastes

l’accumulation des cellules leucémiques: l’accumulation des cellules leucémiques:

1- capacité de prolifération accrue 1- capacité de prolifération accrue

2- perte de capacité de différenciation 2- perte de capacité de différenciation totale jusqu’à la cellule mature, conférant totale jusqu’à la cellule mature, conférant aux cellules tumorales un avantage de aux cellules tumorales un avantage de survie lié à un échappement aux règles survie lié à un échappement aux règles de mort cellulaire programmée de mort cellulaire programmée (apoptose).(apoptose).

physiopathologiephysiopathologie

• Envahissement médullaire: Signes Envahissement médullaire: Signes d’insuffisance médullaire.d’insuffisance médullaire.

• Envahissement de organes:Sd Envahissement de organes:Sd tumoraltumoral

• Blastes = cellules jeunes riche acides Blastes = cellules jeunes riche acides nucleiquesnucleiqueslyse tumoralelyse tumorale→cmplc° →cmplc° metaboliques:insf renale ,k+,Na+ metaboliques:insf renale ,k+,Na+ etc….etc….

ETUDE CLINIQUEETUDE CLINIQUE

Circonstances de découverteCirconstances de découverte • une altération de l’état général  une altération de l’état général  • un syndrome d’insuffisance médullaire  un syndrome d’insuffisance médullaire  • des douleurs osseuses ; des douleurs osseuses ; • un syndrome tumoral lié à une infiltration un syndrome tumoral lié à une infiltration

tumorale tissulaire ; tumorale tissulaire ; • un syndrome d’hyperviscosité dans les un syndrome d’hyperviscosité dans les

grandes hyperleucocytoses blastiques ; grandes hyperleucocytoses blastiques ; • un syndrome de lyse tumorale avec son un syndrome de lyse tumorale avec son

cortège métabolique et rénal dans les formes cortège métabolique et rénal dans les formes de leucémies aiguës à prolifération rapide.de leucémies aiguës à prolifération rapide.

CLINIQUECLINIQUE

•Les signes d’insuffisance Les signes d’insuffisance médullairemédullaire

•Les manifestations Les manifestations tumoralestumorales

Les manifestations Les manifestations tumoraletumorales s

• - - d’une hypertrophie des organesd’une hypertrophie des organes hématopoïétiqueshématopoïétiques : : adénopathies superficielles, adénopathies superficielles, hépatomégalie, splénomégalie ;hépatomégalie, splénomégalie ;- de lésions cutanées : nodules ou placards fermes - de lésions cutanées : nodules ou placards fermes enchâssés dans le derme, indolores, lie de vin enchâssés dans le derme, indolores, lie de vin

• localisation neuro-méningéelocalisation neuro-méningée : à rechercher et à  : à rechercher et à prévenir de façon systématique par des PL. On note prévenir de façon systématique par des PL. On note des signes d’hypertension crânienne (céphalée, des signes d’hypertension crânienne (céphalée, vomissement), une atteinte des nerfs crâniens...Elles vomissement), une atteinte des nerfs crâniens...Elles sont plus fréquentes lors des rechutes. sont plus fréquentes lors des rechutes.

• atteinte des gonadesatteinte des gonades (testicules, ovaires) : surtout (testicules, ovaires) : surtout lors des rechutes (atteinte testiculaire initiale rare : 1-lors des rechutes (atteinte testiculaire initiale rare : 1-2% des garçons). 2% des garçons).

Les manifestations Les manifestations tumoraletumoraless

• hypertrophie gingivalehypertrophie gingivale très évocatrice de très évocatrice de leucémie aiguë monoblastique .leucémie aiguë monoblastique .

• atteinte osseuseatteinte osseuse peu fréquente peu fréquente • tumeur localiséetumeur localisée : rare mais pouvant constituer : rare mais pouvant constituer

un piège diagnostique, (chlorome) de siège un piège diagnostique, (chlorome) de siège variable de nature myéloblastique variable de nature myéloblastique

• syndrome desyndrome de leucostaseleucostase correspondant à des correspondant à des formes de LA très hyperleucocytaires et à temps formes de LA très hyperleucocytaires et à temps de doublement très rapide. Le syndrome associe de doublement très rapide. Le syndrome associe des signes neurologiques (confusion...) et des des signes neurologiques (confusion...) et des signes pulmonaires (dyspnée, cyanose...).signes pulmonaires (dyspnée, cyanose...).

Les signes d’insuffisance Les signes d’insuffisance médullairemédullaire

• un syndrome anémiqueun syndrome anémique : pâleur, dyspnée, : pâleur, dyspnée, tachycardie tachycardie

• un syndrome infectieuxun syndrome infectieux : fièvre isolée ou : fièvre isolée ou associée à un point d’appel clinique associée à un point d’appel clinique (pneumopathie, angine, lésions (pneumopathie, angine, lésions cutanéomuqueuses surinfectées...)cutanéomuqueuses surinfectées...)

Les signes d’insuffisance Les signes d’insuffisance médullairemédullaire

un syndrome hémorragique : un syndrome hémorragique : caractère spontanécaractère spontané hémorragies hémorragies • cutanées (pétéchies, hématomes cutanées (pétéchies, hématomes • muqueuses (gingivorragies, épistaxis)muqueuses (gingivorragies, épistaxis)• CIVD : existence de vastes hématomes ou de CIVD : existence de vastes hématomes ou de

saignements prolongés aux points de piqûre saignements prolongés aux points de piqûre doit faire évoquer une (coagulation intra doit faire évoquer une (coagulation intra vasculaire disséminée).vasculaire disséminée).

• visceralesviscerales

GINGIVORRAGIESGINGIVORRAGIES

BIOLOGIEBIOLOGIE

HémogrammeHémogramme

• Globules blancs: normal / élevé / Globules blancs: normal / élevé / diminuédiminué

neutropenie++++neutropenie++++

• Hémoglobine :Hémoglobine :anémieanémie normocytaire ou normocytaire ou macro normochrome arégenerativemacro normochrome arégenerative

• Plaquettes :Plaquettes :thrombopeniethrombopenie

BIOLOGIEBIOLOGIE

FROTTIS SANGUINFROTTIS SANGUIN: goutte: goutte sang /étalement/ sang /étalement/ coloration MGGcoloration MGG GR : NNGR : NN PLA :rare PLA :rare GB: neutropénie / inversion de la GB: neutropénie / inversion de la formule/lymphocytose relativeformule/lymphocytose relative BLASTES ++++:BLASTES ++++: cellules jeunescellules jeunes taille 15 – 20 Utaille 15 – 20 U Rapport N/P : élevéRapport N/P : élevé noyau:chromatine fine nucleoléenoyau:chromatine fine nucleolée cytoplasme: basophile /granulations +/-cytoplasme: basophile /granulations +/- bâtonnets d’Auer = LAM+++/Certitude bâtonnets d’Auer = LAM+++/Certitude

• Medullogramme=Medullogramme=clé du diagnosticclé du diagnostic.. • Ponction:épine iliaque postéro supérieure, le plus Ponction:épine iliaque postéro supérieure, le plus

souvent sous anesthésie générale chez l’enfant. souvent sous anesthésie générale chez l’enfant. • réalisation de prélèvements médullaires multiples réalisation de prélèvements médullaires multiples

permettant la réalisation :permettant la réalisation :

1-étude cytologique1-étude cytologique: suc médullaire/étalement : suc médullaire/étalement /coloration MGG/coloration MGG 2- immunophénotypique,2- immunophénotypique, 3- cytogénétique et biologie3- cytogénétique et biologie moléculaire. moléculaire.

• Il Il confirme le diagnosticconfirme le diagnostic montrant une montrant une infiltration médullaire par des infiltration médullaire par des blastes > 20%blastes > 20%

COLORATIONS COLORATIONS CYTOCHIMIQUESCYTOCHIMIQUES

• Myeloperroxydase ou noir soudan:Myeloperroxydase ou noir soudan:

LAM si blastes + >3%LAM si blastes + >3%

LAL si blastes +<3% LAL si blastes +<3%

• Esterases inhibées par NaFluEsterases inhibées par NaFlu

LAM4 ou LAM5LAM4 ou LAM5

FROTTIS SANGUNFROTTIS SANGUN

LAM 2LAM 2 LAM3LAM3

• Etude histologique :Etude histologique :

L’étude histologique de la moëlle osseuse L’étude histologique de la moëlle osseuse par biopsie ostéo médullaire (BOM) n’a par biopsie ostéo médullaire (BOM) n’a aucune indication dans le diagnostic en aucune indication dans le diagnostic en dehors de certaines formes dans dehors de certaines formes dans lesquelles l’os est trop dur et la moëlle lesquelles l’os est trop dur et la moëlle inaspirable témoignant en général d’uneinaspirable témoignant en général d’une myélofibrosemyélofibrose associée (LAM7). associée (LAM7).

Etude immunologique Etude immunologique

• Interet diagnosticInteret diagnostic : :1- 1- identifier la lignée en causeidentifier la lignée en cause CD79a pour la lignée B, CD79a pour la lignée B, CD3 pour la lignée T, CD3 pour la lignée T, myéloperoxydase pour la lignée myéloïdemyéloperoxydase pour la lignée myéloïde2- 2- identifier le stade de maturationidentifier le stade de maturation 3- 3- d’identifier une leucémie aiguë d’identifier une leucémie aiguë

biphénotypiquebiphénotypique • Interet pronosticInteret pronostic : :

LA biphenotypique /LAM0/LA biphenotypique /LAM0/

ETUDE CYTOGENETIQUEETUDE CYTOGENETIQUE

• diagnostic : anomalies typiques de diagnostic : anomalies typiques de certaines formes de LAL et LAMcertaines formes de LAL et LAM

• Pronostic: primordiale pour les Pronostic: primordiale pour les décisions thérapeutiques surtout de décisions thérapeutiques surtout de l’enfant (ex : chromosome l’enfant (ex : chromosome Philadelphie dans les LAL : de très Philadelphie dans les LAL : de très mauvais pronostic, nécessitant un mauvais pronostic, nécessitant un recours à une allogreffe médullaire recours à une allogreffe médullaire

CLASSIFICATION MORPHOLOGIQUE CLASSIFICATION MORPHOLOGIQUE DES LAM: FABDES LAM: FAB

Type FABType FAB DefinitionDefinition perroxydase / perroxydase / noir soudannoir soudan

esteraseesterase InhibitioInhibition Fn F

LAM0LAM0 INDIFFEREINDIFFERE __ -_ -_

LAM1LAM1 Sans Sans maturationmaturation

++ __

LAM2LAM2 maturationmaturation ++++ __

LAM3LAM3 promyelocytairepromyelocytaire ++ __

LAM4LAM4 Myelo Myelo monocytairemonocytaire

++ + ++ + ++ ++++++LAM5LAM5 monoblastiquemonoblastique +/-+/- ++++++ ++++++LAM6LAM6 erythroleucemierythroleucemi

ee

LAM7LAM7 megacaryocytaimegacaryocytairere

CLASSIFICATION MORPHOLOGIQUE CLASSIFICATION MORPHOLOGIQUE DES LAL: FABDES LAL: FAB

TYPETYPE L1L1 L2L2 L3L3

TailleTaille Petite homogenePetite homogene Grande heterogeneGrande heterogene Grande homogeneGrande homogene

Rapport N/PRapport N/P élevé élevé Moins élevé Moins élevé moyenmoyen

NoyauNoyau régulier, normal régulier, normal irrégulier, encoché irrégulier, encoché régulier, rond ou régulier, rond ou ovale ovale

chromatinechromatine homogènehomogène variable variable variable variable

NucleoleNucleole 0 ou 1, petit 0 ou 1, petit 1 ou +, volumineux 1 ou +, volumineux 1 ou +, volumineux 1 ou +, volumineux

cytoplasmecytoplasme BasophilieBasophilie

faiblefaiblevariable, parfois variable, parfois intense intense

très intense très intense

vacuolesvacuoles présence variable présence variable présence variable présence variable présentes et présentes et volumineuses volumineuses

LAL L2LAL L2

LAL L3/BURKITTLAL L3/BURKITT

Autres examensAutres examens

Radiographie pulmonaireRadiographie pulmonaire systématique à l’entrée pour recherchersystématique à l’entrée pour rechercher

• un foyer infectieux, un foyer infectieux,

• une cardiomégalie pouvant témoigner une cardiomégalie pouvant témoigner d’une insuffisance cardiaque, d’une insuffisance cardiaque,

• un poumon de leucostase.un poumon de leucostase.

Ponction lombairePonction lombaire

Examens Examens complementairescomplementaires

• Bilan d’hémostaseBilan d’hémostase : CIVD :LAM3+++ : CIVD :LAM3+++• temps de Quicktemps de Quick• Temps de cephaline activéTemps de cephaline activé

• dosage des cofacteurs II, V, VII + X, dosage des cofacteurs II, V, VII + X, dosage du fibrinogène, recherche de dosage du fibrinogène, recherche de complexes solubles et de produits de complexes solubles et de produits de dégradation du fibrinogène (PDF). dégradation du fibrinogène (PDF).

Complications Complications metaboliquesmetaboliques

• Ionogramme sanguinIonogramme sanguin

uricémie, uricémie,

Bilan renal:créatininémie et urémie Bilan renal:créatininémie et urémie

calcemiecalcemie

Ces Ces anomalies métaboliquesanomalies métaboliques doivent être doivent être corrigées avant le début du traitement.corrigées avant le début du traitement.

Complications Complications infectieusesinfectieuses

Prélèvements Prélèvements microbiologiquesmicrobiologiques : : hémocultures, hémocultures,

• ECBUECBU

• prélèvement de gorge et de tout prélèvement de gorge et de tout foyer infectieux en cas de fièvre,foyer infectieux en cas de fièvre,

• coproculture si diarrhée.coproculture si diarrhée.

Facteurs pronostiquesFacteurs pronostiques

1. Pronostic immédiat et urgences thérapeutiques1. Pronostic immédiat et urgences thérapeutiques

Le pronostic immédiat est engagé :Le pronostic immédiat est engagé :

1 /dans les formes 1 /dans les formes hyperleucocytaireshyperleucocytaires (plus de 50.000 leucocytes par (plus de 50.000 leucocytes par mm3 dansmm3 dans le sang périphérique) ; le sang périphérique) ;

2/syndrome 2/syndrome hémorragiquehémorragique sévère: thrombopénie inférieure à 20 sévère: thrombopénie inférieure à 20 000/mm3 000/mm3 Retinienne /cérébro-méningées ;Retinienne /cérébro-méningées ;coagulation intravasculaire disséminée = CIVD).coagulation intravasculaire disséminée = CIVD).

3/syndrome 3/syndrome iinfectieuxnfectieux sévère : infection à bacilles Gram négatif ,cocci sévère : infection à bacilles Gram négatif ,cocci Gram positif, d’origine ORL, digestive ou cutanée (Echerichia Coli, Proteus, Gram positif, d’origine ORL, digestive ou cutanée (Echerichia Coli, Proteus, streptocoque, staphylocoque ...) ;streptocoque, staphylocoque ...) ;

hospitalisation d’urgence dans un service spécialisé hospitalisation d’urgence dans un service spécialisé

4/ 4/ anémieanémie inférieure à 60 g/l d’Hb ou angor inférieure à 60 g/l d’Hb ou angor

5/5/ évolution hématologique très rapide appréciée par la progression évolution hématologique très rapide appréciée par la progression d’une d’une hyperleucocytosehyperleucocytose sur les hémogrammes successifs sur les hémogrammes successifs

6/6/ signes signes neurologiquesneurologiques pouvant faire craindre une localisation pouvant faire craindre une localisation spécifique essentiellement observée dans les formes spécifique essentiellement observée dans les formes hyperleucocytaires et monoblastiques (LAM 4 et 5) ou un saignement hyperleucocytaires et monoblastiques (LAM 4 et 5) ou un saignement neuro-méningé neuro-méningé

7/7/ leucostaseleucostase viscérale associée aux formes hyperleucocytaires, liée viscérale associée aux formes hyperleucocytaires, liée à l’hyperviscosité sanguine s’exprimant en général sous forme de à l’hyperviscosité sanguine s’exprimant en général sous forme de leucostase pulmonaire (détresse respiratoire) ou cérébrale (signes leucostase pulmonaire (détresse respiratoire) ou cérébrale (signes neurologiques), et potentiellement déclenchée ou aggravée par la neurologiques), et potentiellement déclenchée ou aggravée par la réalisation de transfusions érythrocytaires.réalisation de transfusions érythrocytaires.

FACTEURS PC LAMFACTEURS PC LAM

• L’âgeL’âge : : plus le patient est âgé (>60 ans) et plus les risques plus le patient est âgé (>60 ans) et plus les risques d’échec sont importants ;d’échec sont importants ;- Le caractère - Le caractère secondairesecondaire de la LAM. de la LAM.

• Hyperleucocytose initiale > 30 x 109/l ;Hyperleucocytose initiale > 30 x 109/l ;

• Type cytologiqueType cytologique : meilleur pronostic des formes M3 et M4 : meilleur pronostic des formes M3 et M4 éosinophiles, plus mauvais pronostic des formes M0 et M7 ;éosinophiles, plus mauvais pronostic des formes M0 et M7 ;

• Phénotype immunologiquePhénotype immunologique : l’expression du marqueur : l’expression du marqueur CD34 et/ou de la protéine gp170 codant le gène MDR1 CD34 et/ou de la protéine gp170 codant le gène MDR1 (résistance multiple aux médicaments) est corrélée à un (résistance multiple aux médicaments) est corrélée à un mauvais pronosticmauvais pronostic

• Formes biphénotypiques Formes biphénotypiques

FACTEURS PC LAMFACTEURS PC LAM

Anomalies cytogénétiques clonalesAnomalies cytogénétiques clonales Bon pcBon pc• la translocation t(15 ;17) caractéristique de la LAM 3 • la translocation t(15 ;17) caractéristique de la LAM 3 • • la translocation t(8 ;21) retrouvée dans environ 25 % des la translocation t(8 ;21) retrouvée dans environ 25 % des

LAM 2 • LAM 2 • • l’inversion du chromosome 16 caractéristique de la LAM 4 •l’inversion du chromosome 16 caractéristique de la LAM 4 • Mauvais pcMauvais pc• 5 et/ou 7, les trisomies 8, les anomalies du chromosome 11 5 et/ou 7, les trisomies 8, les anomalies du chromosome 11

[(bande (11q23)], ou les remaniements chromosomiques [(bande (11q23)], ou les remaniements chromosomiques complexes, qui sont associés aux transformations aiguës complexes, qui sont associés aux transformations aiguës d’AREB et aux LAM secondaires ;d’AREB et aux LAM secondaires ;

pronostic intermédiairepronostic intermédiaire..• les caryotypes normaux • les caryotypes normaux

FACTEURS PC LALFACTEURS PC LAL

1/ Age1/ Age

• < 12 mois et surtout 6 mois ; < 12 mois et surtout 6 mois ;

• > 10 ans et surtout 15 ans. > 10 ans et surtout 15 ans. Le pronostic est particulièrement Le pronostic est particulièrement sombre après 60 ans essentiellement sombre après 60 ans essentiellement en raison de la fréquence du en raison de la fréquence du chromosome Ph1 dans cette chromosome Ph1 dans cette catégorie d’âge.catégorie d’âge.

PC LALPC LAL

• 2/ Les formes hyperleucocytaires2/ Les formes hyperleucocytaires > 50 Giga/l.> 50 Giga/l.

• 3/ le syndrome tumoral3/ le syndrome tumoral et élargissement et élargissement médiastinal.médiastinal.

• 4/ atteinte neurologique4/ atteinte neurologique d’emblée d’emblée : l’atteinte  : l’atteinte du SNC au diagnostic est rare (1.5%) et constitue du SNC au diagnostic est rare (1.5%) et constitue un facteur de mauvais pronostic.un facteur de mauvais pronostic.

• 5/ les critères immunologiques5/ les critères immunologiques – CD 10 ou CALLA négatif CD 10 ou CALLA négatif – LA biphénotypique (marqueurs myéloïdesetlymphoïdes) LA biphénotypique (marqueurs myéloïdesetlymphoïdes) – LesLAL-T considérées historiquement plus défavorablesLesLAL-T considérées historiquement plus défavorables

PC LALPC LAL

6/ les critères cytogénétiques6/ les critères cytogénétiques • Hypoploïdie ; Hypoploïdie ; • t(9 ;22) ou chromosome Philadelphie ; t(9 ;22) ou chromosome Philadelphie ; • t(4 ;11) ; t(4 ;11) ; • t(1 ;19) chez l’adulte.t(1 ;19) chez l’adulte.• 7/ les critères de réponse à la 7/ les critères de réponse à la

thérapeutiquethérapeutique • corticorésistance et chimiorésistance corticorésistance et chimiorésistance

initiales ; initiales ; • maladie résiduelle importante à l’issue de maladie résiduelle importante à l’issue de

l’inductionl’induction

PC LALPC LAL

CHEZ L’ENFANTCHEZ L’ENFANT, les 3 critères majeurs du , les 3 critères majeurs du pronostic dans les LAL pronostic dans les LAL

• l’âge : < 1 an > 10 ans ; l’âge : < 1 an > 10 ans ; • le leucocytose au diagnostic : < ou > 50 Giga/l ; le leucocytose au diagnostic : < ou > 50 Giga/l ; • la cytogénétiquela cytogénétique

• CHEZ L’ADULTECHEZ L’ADULTE, la présence d’un chromosome , la présence d’un chromosome philadelphie et/ou l’expression d’un transcrit philadelphie et/ou l’expression d’un transcrit bcr-abl constituent des facteurs de gravité des bcr-abl constituent des facteurs de gravité des LAL de l’adulte.LAL de l’adulte.

Bilan pretherapeutiqueBilan pretherapeutique

• Groupe sanguinGroupe sanguin avec phénotypage complet avec phénotypage complet • recherche d’agglutinines irrégulières en prévision recherche d’agglutinines irrégulières en prévision

des transfusions globulaires et plaquettaires des transfusions globulaires et plaquettaires • Serologies virales: Serologies virales: HIV ,HBV ,HCVHIV ,HBV ,HCV• GlycemieGlycemie• Electrocardiogramme et échocardiographieElectrocardiogramme et échocardiographie

indispensables à la recherche d’une souffrance indispensables à la recherche d’une souffrance myocardique contre-indiquant l’utilisation des myocardique contre-indiquant l’utilisation des anthracyclines.anthracyclines.

TRTTRT

BUTS:BUTS:1/Preserver le pc immediat1/Preserver le pc immediat :TRT :TRT

ComplicationsComplications2/Obtention remission2/Obtention remission completecomplete::• Disparition du syndrome tumoral (examen Disparition du syndrome tumoral (examen

clinique normal) ; clinique normal) ; • Hémogramme normal ; Hémogramme normal ; • Moins de 5% de blastes médullaires Moins de 5% de blastes médullaires 3/Obtenir une guérison:greffe MO3/Obtenir une guérison:greffe MO

TRAITEMENTTRAITEMENT

1/ TRT Symptomatique:1/ TRT Symptomatique: Lutter contreLutter contre• l’anemiel’anemie:transfusion culots globulaires phenotypés:transfusion culots globulaires phenotypés• Sd hemorragique:Sd hemorragique:corticoides dose corticoides dose

hémostatique:0,25mg/kg/jour, cup,csphémostatique:0,25mg/kg/jour, cup,csp• SdSd infectieuxinfectieux:isolement,hygiène corporelle, bains de :isolement,hygiène corporelle, bains de

bouche,si t°>38bouche,si t°>38→recherche foyers infectieux→ATB →recherche foyers infectieux→ATB large spectre adapter ulterieurement atbiogrammelarge spectre adapter ulterieurement atbiogramme

• Cplc° MétaboliquesCplc° Métaboliques: hyperhydratation:3 L/m2: hyperhydratation:3 L/m2 SB1/3 ,SS1/3 ,SG1/3SB1/3 ,SS1/3 ,SG1/3

TRT SPECIFIQUETRT SPECIFIQUE

• un traitement d’inductionun traitement d’induction qui a pour but de réduire la qui a pour but de réduire la masse tumorale à un niveau de maladie résiduelle masse tumorale à un niveau de maladie résiduelle imperceptible et restaurer une hématopoïèse normale ; imperceptible et restaurer une hématopoïèse normale ;

• La prophylaxie méningéeLa prophylaxie méningée • un traitement de consolidationun traitement de consolidation qui a pour but de qui a pour but de

réduire la maladie résiduelle ; réduire la maladie résiduelle ; • et la mise en place en fonction de l’âge et de et la mise en place en fonction de l’âge et de

l’existence ou non d’un donneur HLA-identiquel’existence ou non d’un donneur HLA-identique familial:familial:

-soit d’un traitement intensif avec greffe de cellules souches -soit d’un traitement intensif avec greffe de cellules souches hématopoïétiques autologues ou allogéniques, hématopoïétiques autologues ou allogéniques,

-soit un 2eme traitement de consolidation -soit un 2eme traitement de consolidation -soit un traitement d’entretien chez le sujet plus âgé -soit un traitement d’entretien chez le sujet plus âgé

Induction LALInduction LAL

• Les médicaments utilisés sont :Les médicaments utilisés sont :

• Corticoïde ImmunosuppressionCorticoïde Immunosuppression• la chimiothérapiela chimiothérapie Vincristine Neurotoxicité,alopécie,muciteVincristine Neurotoxicité,alopécie,mucite Anthracycline Cardiotoxicité, alopécie, mucite, Anthracycline Cardiotoxicité, alopécie, mucite, NauséeNausée Asparaginase Thrombose, diabète, pancréatiteAsparaginase Thrombose, diabète, pancréatite

les autres modalités de traitementles autres modalités de traitement sont en évaluationsont en évaluation :  : • les anticorps monoclonaux : Ac anti CD 20 , CD 22... les anticorps monoclonaux : Ac anti CD 20 , CD 22... • le STI-571 (Glivec) dans les LAL à chromosome Philadelphie le STI-571 (Glivec) dans les LAL à chromosome Philadelphie

TRT LAMTRT LAM

• Le traitement d’induction des LAMLe traitement d’induction des LAM• l’association d’une l’association d’une anthracycline etanthracycline et de la de la cytosine arabinosidecytosine arabinoside (ARA-C) (ARA-C)

(éventuellement associées à une troisième drogue) permettant ainsi (éventuellement associées à une troisième drogue) permettant ainsi d’obtenir des taux de rémission complète (RC) de 75 à 80 %.d’obtenir des taux de rémission complète (RC) de 75 à 80 %.

• CONSOLIDATION/CONSOLIDATION/d’ARA-C à forte dose associée à une anthracycline.d’ARA-C à forte dose associée à une anthracycline.

• prévention des rechutesprévention des rechutes Trois modalités sont ensuite possibles pour : Trois modalités sont ensuite possibles pour :- L’allogreffe de cellules souches hématopoïétiques- L’allogreffe de cellules souches hématopoïétiques- L’autogreffe de cellules souches hématopoïétiques- L’autogreffe de cellules souches hématopoïétiques- La chimiothérapie intensive.- La chimiothérapie intensive.

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conclusionconclusion

• Les LAL de l’enfant constituent des Les LAL de l’enfant constituent des maladies curables. Avec les maladies curables. Avec les traitements actuels, la majorité des traitements actuels, la majorité des enfants traités pour LAL guérissent enfants traités pour LAL guérissent sans séquelles.sans séquelles.

• ADULTE : pc réservéADULTE : pc réservé