Lorsque lhmorragie touche la profondeur ducerveau, les cellules nerveuses de la zone sontendommages et prissent. Les fonctions cor-porelles qui sont perturbes aprs une attaquecrbrale hmorragique et la svrit dessquelles dpendent de ltendue et de la situa-tion de la rgion touche (figure 2). Un tiers desattaques crbrales hmorragiques qui survien-nent chaque anne en France (environ 25 000)sont mortelles. Les cellules crbrales ne pou-vant se renouveler, de nombreux patients unsur quatre environ gardent un handicap svreaprs lattaque crbrale et ne sont plus enmesure de mener une vie autonome.

HMORRAGIE CRBRALEOn parle dhmorragie crbrale quand unvaisseau clate dans le cerveau et que lesang sy panche (figure 3). Il se produitalors une lsion locale de la substance cr-brale.

Les causes les plus frquentes en sont : des modifications artriosclrotiques desvaisseaux crbraux secondaires lhyperten-sion artrielle (80 % des cas) ; des traitements par des mdicaments anti-coagulants mal suivis ; des tumeurs crbrales ;

Lattaque crbrale se produit lorsque lapport sanguin est interrompu dans une rgion ducerveau, cest--dire lorsque lartre destine irriguer cette zone du cerveau est brusquement

bouche par un caillot. On parle dischmie ou dinfarctus crbral. Mais lattaque crbrale peut

se produire lorsquune artre du cerveau clate, laissant schapper alentour le sang quelle

transporte. Cette flaque de sang constitue lhmorragie crbrale ou mninge, suivant que le

saignement a lieu dans la profondeur du cerveau (hmorragie crbrale) ou sa surface (on parle

dhmorragie sous-arachnodienne ou hmorragie mninge). La frquence de chacune de ces

formes dattaque crbrale est donne dans la figure 1.

11Correspondances en neurologie vasculaire - n 1-2 - Vol. III - 1er et 2e trimestres 2003

d o s s i e r p a t i e n t s

Hmorragiecrbrale,hmorragiemninge

Attaque crbrale :quest-ce quune hmorragiecrbrale, une hmorragiemninge ?

Figure 1.

Attaque crbrale

Hmorragies crbralesHmorragies

sous-arachnodiennesInfarctus ischmiques

15 % 80 % 5 %

des malformations vasculaires de naissance,dites artrioveineuses, sorte de peloton vascu-laire trs fragile, ou dautres encore appelescavernome ; diffrentes maladies du sang ; des traumatismes du crne.

HMORRAGIE SOUS-ARACHNODIENNEUne hmorragie sous-arachnodienne ou mnin-ge peut aussi tre la cause dune attaque cr-

brale. Un vaisseau menant le sang au cerveauclate. Le sang spanche dans lespace remplide liquide situ entre la mninge externe (arach-node) et la mninge interne, mais non dans lecerveau lui-mme (figure 4).

Les causes les plus frquentes dhmorragiedans lespace sous-arachnodien sont les dila-tations sacciformes des parois artrielles appe-les anvrysmes (figure 5).

d o s s i e r p a t i e n t s

12 Correspondances en neurologie vasculaire - n 1-2 - Vol. III - 1er et 2e trimestres 2003

Figure 3. Hmorragie crbrale : hmorragie dans le tissucrbral entranant une lsion de celui-ci.

Figure 4. Hmorragie sous-arachnodienne : hmorragieentre les mninges externe et interne.

sang

sang

Figure 5. Une rupture danvrisme, souvent la cause dh-morragie sous-arachnodienne.

Figure 2. Chaque partie du cerveau est spcialise dans des tches particulires.

visage

parole

audition

comprhension de la parole

mainsbras

corpsjambes

vision

COMMENT VITER LA RCIDIVE ?Il sagit videmment de supprimer la cause delhmorragie chaque fois que possible.

Hmorragie due lhypertension artrielleLe simple fait de prendre un traitement antihy-pertenseur lorsque le mdecin a diagnostiquune hypertension artrielle diminue le risquedattaque crbrale de 40 50 %. Aprs lh-morragie crbrale, prendre un traitement anti-hypertenseur diminue le risque de rcidive de70 %. Ce traitement doit tre mis en placemme pour des chiffres tensionnels apparem-ment normaux (comme, par exemple,130/80 mmHg), car lon sait quune baisse sup-plmentaire de 10/05 mmHg (ici une baisse 120/75 mmHg) permet une rduction du risquede rcidive de 70 %.

Comment obtenir cette baisse tensionnelle ?Il faut changer son mode de vie : rduire sesapports alimentaires en sel, manger beaucoupde fruits et de vgtaux, perdre les kilos super-flus, faire de lexercice physique rgulirement(courir une heure trois fois par semaine pourceux qui le peuvent, ou marcher 3 km uneheure par jour pour les autres, par exemple).Le patient doit surveiller lui-mme sa tensionau moyen dun tensiomtre lectroniqueachet en pharmacie (lOMRON 8 est trs pra-tique) (figure 6). La tension doit tre releve lematin avant la prise des mdicaments et notedans un carnet.

Cette prise tensionnelle par brassard lectro-nique est la plus fiable, plus exacte encore que

la tension que le mdecin ou le patient peutprendre avec lancien systme et le sttho-scope. Elle vite de plus leffet blouseblanche, qui se traduit par des chiffres ten-sionnels faussement levs lorsquun mdecinprend la tension au patient. Ainsi, cest la vraietension artrielle qui est note le matin dans lecarnet.Le fait de manger moins sal permettra de dimi-nuer les chiffres tensionnels, en cas dhyper-tension, jusqu une baisse de 11,4/5,5 mmHg(attention : on parle en millimtres et non encentimtres de mercure).Il faudra, de toutes les faons, prendre aussides mdicaments antihypertenseurs. Il est trsrare quun seul mdicament suffise dans cecas. Il en faut en gnral au moins deux, parfoistrois ou quatre, vie. De nombreux produitssont disponibles et sont tous trs efficaces :diurtiques, inhibiteurs calciques, inhibiteursdu rcepteur de langiotensine II, inhibiteurs delenzyme de conversion et btabloquants sontles principaux.

Quel objectif tensionnel ?Le minimum est darriver en dessous de140/90 mmHg. Cela reprsente dj une petitevictoire.Si ce seuil est atteint, on sait que rduire encorela pression artrielle diminue le risque de refaireune attaque crbrale de 35 40 % supplmen-taires ; le prochain cap atteindre ( se fixer) est130/85 mmHg. Sil est atteint et bien tolr, lesrecommandations internationales considrentcomme optimale une tension artrielle inf-rieure 120/75 mmHg.

Hmorragie crbrale due la prise de mdi-caments anticoagulantsLe plus souvent, lhmorragie sest produiteparce que le traitement a t mal surveill oumal pris, cest--dire que lanticoagulation a ttrop forte (INR trop leve alors quelle devaitse trouver entre 2 et 3 le plus souvent) ou quelon a nglig une hypertension artrielle asso-cie, ou bien parce que lon sest cogn la tte, loccasion dune chute, par exemple.Le fait davoir un fort dsquilibre la marcheet de risquer une chute tout moment est unecontre-indication la reprise du traitementanticoagulant au long cours, sauf sil ny a pas

13Correspondances en neurologie vasculaire - n 1-2 - Vol. III - 1er et 2e trimestres 2003

Hmorragie

crbrale,

hmorragie

mninge

Figure 6.

d o s s i e r p a t i e n t s

14 Correspondances en neurologie vasculaire - n 1-2 - Vol. III - 1er et 2e trimestres 2003

dalternative, mais alors prudence ! Si lonarrte le traitement anticoagulant, que fairepour la maladie pour laquelle un traitementanticoagulant tait ncessaire ? En cas de fibril-lation auriculaire (une indication frquente dutraitement anticoagulant), on peut proposerune association dantiplaquettaires (aspirine +Plavix), ou encore fermer la cavit o se for-ment la majorit des caillots dans le cur (lau-ricule gauche) au moyen dun ballon occlusifintroduit par la veine fmorale. Cette tech-nique, qui est encore en valuation, ne se pra-tique que dans des centres hyperspcialiss.

Hmorragie crbrale due une malformationartrio-veineuse ou un cavernomeDans le cas de la malformation artrio-vei-neuse, le diagnostic sera port par une angio-graphie crbrale (ponction de lartre fmorale laine, puis monte du cathter jusque danslaorte et, enfin, dans les artres du cerveau).Les malformations artrio-veineuses peuventtre traites de plusieurs faons. La chirurgie crne ouvert retire les vaisseaux. La techniqueradiologique (effectue dans des centres trsspcialiss) consiste monter un cathter partir de lartre fmorale (situe dans laine)

Figure 8.

Figure 7.

jusqu la malformation et boucher les vais-seaux grce une colle que lon injecte au tra-vers de petits cathters introduits lintrieurde lartre (figure 7). Enfin, la radiothrapie estun traitement par voie externe qui permet lasclrose des vaisseaux. Elle est propose pourdes malformations de petite taille ou en com-plment dun traitement par voie endovascu-laire. Ces traitements sont dcids aprs dis-cussion entre neuroradiologues et neuro-chirurgiens. Un cavernome est diagnostiqu sur une IRMcrbrale et son traitement, pour viter toutresaignement, ne peut se faire que par chirur-gie, mais celle-ci nest pas systmatique.

Hmorragie mninge (sous-arachnodienne)par rupture danvrysme artrielElle constitue moins de 5 % de la totalit desattaques crbrales (moins de 8 000 cas par anen France). Cet accident crbral survient leplus souvent chez les sujets jeunes, mais lessujets gs nen sont pas exclus pour autant. La

mortalit avant darriver lhpital est trs le-ve, puisquelle est estime plus de 50 %.Le symptme annonciateur majeur est le fortmal de tte, trs inhabituel, y compris pour despatients qui souffrent habituellement demigraine ou dautres maux de tte. Il sagit dumal de tte de loin le plus svre qui puisseexister. Il est impratif de se rendre au plus vite lhpital le plus proche. L, on transfrera lepatient en service de neurochirurgie. Une fois larupture artrielle diagnostique (figure 5), letraitement de lanvrysme rompu doit tre faiten urgence. On dispose soit de la chirurgie, afinde mettre un clip (petite pince de mtal) sur lecollet de lanvrysme, soit de la techniqueendovasculaire (qui vite douvrir le crne).Cette technique permet, une fois que le guidedu cathter est arriv, par lintrieur desartres, hauteur de lanvrysme, de le bou-cher par lintrieur grce des spires mtal-liques (figure 8). Cest votre chirurgien et votreneuroradiologue interventionnel qui dciderontensemble de laquelle des deux techniquesvous relevez.

15Correspondances en neurologie vasculaire - n 1-2 - Vol. III - 1er et 2e trimestres 2003

Hmorragie

crbrale,

hmorragie

mninge