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DEMANDE D’INSCRIPTION - 2020 / 2021 ACCUEIL DE LOISIRS du MAS BRESSON AVEC OU SANS SERVICE DE RAMASSAGE : Cocher la formule choisie AL SOL ST GAUDERIQUE ST MARTIN déposé/récupéré sur le Mas Bresson Date : ……/……/………… Nom et Prénom du représentant légal : …………………………… Signature obligatoire du/des parent(s) : VACANCES AUTOMNE 2020 VACANCES FIN D’ANNEE 2020/2021 lun 19/10 lun 19/10 lun 21/12 lun 28/12 mar 20/10 mar 20/10 mar 22/12 mar 29/12 mer 21/10 mer 21/10 mer 23/12 mer 30/12 jeu 22/10 jeu 22/10 jeu 24/12 jeu 31/12 ven 23/10 ven 23/10 férié férié VACANCES HIVER 2021 VACANCES PRINTEMPS 2021 lun 15/02 lun 22/02 lun 19/04 lun 26/04 mar 16/02 mar 23/02 mar 20/04 mar 27/04 mer 17/02 mer 24/02 mer 21/04 mer 28/04 jeu 18/02 jeu 25/02 jeu 22/04 jeu 29/04 ven 19/02 ven 26/02 ven 23/04 ven 30/04 VACANCES ETE 2021 lun 12/07 lun 19/07 lun 26/07 mar 06/07 mar 13/07 mar 20/07 mar 27/74 mer 07/07 férié mer 21/07 mer 28/07 jeu 08/07 jeu 15/07 jeu 22/07 jeu 29/07 ven 09/07 ven 16/07 ven 23/07 ven 30/07 lun 02/08 lun 09/08 lun 16/08 lun 23/08 mar 03/08 mar 10/08 mar 17/08 mar 24/08 mer 04/08 mer 11/08 mer 18/08 mer 25/08 jeu 05/08 jeu 12/08 jeu 19/08 jeu 26/08 ven 06/08 ven 13/08 ven 20/08 ven 27/08 lun 30/08 NOM ET PRENOM DE L’ENFANT DATE DE NAISSANCE ECOLE FREQUENTEE CLASSE MERCREDIS SEPT 2020 mer 09/09 mer 16/09 mer 23/09 mer 30/09 OCT 2020 mer 07/10 mer 14/10 NOV 2020 mer 04/11 mer 18/11 mer 25/11 DEC 2020 mer 02/12 mer 09/12 mer 16/12 JANV 2021 mer 06/01 mer 13/01 mer 20/01 mer 27/01 FEV 2021 mer 03/02 mer 10/02 MARS 2021 mer 03/03 mer 10/03 mer 17/03 mer 24/03 mer 31/03 AVR 2021 mer 07/04 mer 14/04 MAI 2021 mer 05/05 mer 12/05 mer 19/05 mer 26/05 JUIN 2021 mer 02/06 mer 09/06 mer 16/06 mer 23/06 mer 30/06 Documents à joindre à cette fiche : - Fiche Enfant dûment complétée, datée et signée - Règlement intérieur signé - Assurance responsabilité civile ou extra-scolaire en cours de validité - Attestation de vaccination ou photocopie des vaccins - Attestation de Sécurité Sociale ou CMU (du parent responsable) - Justificatif de domicile - Attestation de Quotient Familial CAF ou MSA - Règlement des présences cochées

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DEMANDE D’INSCRIPTION - 2020 / 2021

ACCUEIL DE LOISIRS du MAS BRESSON

AVEC OU SANS SERVICE DE RAMASSAGE : Cocher la formule choisie

AL SOL ST GAUDERIQUE ST MARTIN déposé/récupéré sur le Mas Bresson

Date : ……/……/………… Nom et Prénom du représentant légal : …………………………… Signature obligatoire du/des parent(s) :

VACANCES AUTOMNE 2020 VACANCES FIN D’ANNEE

2020/2021

lun 19/10 lun 19/10 lun 21/12 lun 28/12

mar 20/10 mar 20/10 mar 22/12 mar 29/12

mer 21/10 mer 21/10 mer 23/12 mer 30/12

jeu 22/10 jeu 22/10 jeu 24/12 jeu 31/12

ven 23/10 ven 23/10 férié férié

VACANCES HIVER 2021 VACANCES PRINTEMPS 2021

lun 15/02 lun 22/02 lun 19/04 lun 26/04

mar 16/02 mar 23/02 mar 20/04 mar 27/04

mer 17/02 mer 24/02 mer 21/04 mer 28/04

jeu 18/02 jeu 25/02 jeu 22/04 jeu 29/04

ven 19/02 ven 26/02 ven 23/04 ven 30/04

VACANCES ETE 2021

lun 12/07 lun 19/07 lun 26/07

mar 06/07 mar 13/07 mar 20/07 mar 27/74

mer 07/07 férié mer 21/07 mer 28/07

jeu 08/07 jeu 15/07 jeu 22/07 jeu 29/07

ven 09/07 ven 16/07 ven 23/07 ven 30/07

lun 02/08 lun 09/08 lun 16/08 lun 23/08

mar 03/08 mar 10/08 mar 17/08 mar 24/08

mer 04/08 mer 11/08 mer 18/08 mer 25/08

jeu 05/08 jeu 12/08 jeu 19/08 jeu 26/08

ven 06/08 ven 13/08 ven 20/08 ven 27/08

lun 30/08

NOM ET PRENOM DE L’ENFANT DATE DE NAISSANCE ECOLE FREQUENTEE CLASSE

MERCREDIS

SEPT 2020

mer 09/09

mer 16/09

mer 23/09

mer 30/09

OCT 2020 mer 07/10

mer 14/10

NOV 2020

mer 04/11

mer 18/11

mer 25/11

DEC 2020

mer 02/12

mer 09/12

mer 16/12

JANV 2021

mer 06/01

mer 13/01

mer 20/01

mer 27/01

FEV 2021 mer 03/02

mer 10/02

MARS 2021

mer 03/03

mer 10/03

mer 17/03

mer 24/03

mer 31/03

AVR 2021 mer 07/04

mer 14/04

MAI 2021

mer 05/05

mer 12/05

mer 19/05

mer 26/05

JUIN 2021

mer 02/06

mer 09/06

mer 16/06

mer 23/06

mer 30/06

Documents à joindre à cette fiche : - Fiche Enfant dûment complétée, datée et signée - Règlement intérieur signé - Assurance responsabilité civile ou extra-scolaire en cours de validité - Attestation de vaccination ou photocopie des vaccins - Attestation de Sécurité Sociale ou CMU (du parent responsable) - Justificatif de domicile - Attestation de Quotient Familial CAF ou MSA - Règlement des présences cochées

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DEMANDE D’INSCRIPTION - 2020 / 2021

ACCUEIL DE LOISIRS du MAS BRESSON

TARIFS DES ACCUEILS DE LOISIRS* *Document non contractuel – les tarifs peuvent être revalorisés en début d’année

FAMILLES DOMICILIEES SUR PERPIGNAN FAMILLES DOMICILIEES HORS PERPIGNAN

Quotient Familial

CAF

TARIF A L’UNITE

(pour 1 mercredi ou 1 jour

de vacances)

TARIF CYCLE COMPLET* (pour les mercredis uniquement) *1 cycle complet 30% remisé

Quotient Familial

CAF

TARIF A L’UNITE

(pour 1 mercredi ou 1 jour

de vacances)

TARIF CYCLE COMPLET* (pour les mercredis uniquement) *1 cycle complet 30% remisé

Cycle 1-2-3

Cycle 4 Cycle 5 Cycle 1-2-

3 Cycle 4 Cycle 5

sept/oct nov/déc janv/fév

mars/avr mai/juin sept/oct nov/déc janv/fév

mars/avr mai/juin

Nombre de mercredis par cycle Nombre de mercredis par cycle 6 7 9 6 7 9

Jo

urn

ée

av

ec

rep

as

QF > 1 600 18,87 € 79,25 € 92,46 € 118,88 €

Jo

urn

ée

av

ec

rep

as

QF > 1 600 25,26 € 106,09 € 123,77 € 159,14 € 1201< QF ≤ 1600 14,64 € 61,49 € 71,74 € 92,23 € 1201< QF ≤ 1600 23,46 € 98,53 € 114,95 € 147,80 € 901< QF ≤ 1200 12,64 € 53,09 € 61,94 € 79,63 € 901< QF ≤ 1200 21,56 € 90,55 € 105,64 € 135,83 € 601< QF ≤ 900 10,17 € 42,71 € 49,83 € 64,07 € 601< QF ≤ 900 19,36 € 81,31 € 94,86 € 121,97 € 401< QF ≤ 600 7,54 € 31,67 € 36,95 € 47,50 € 401< QF ≤ 600 16,86 € 70,81 € 82,61 € 106,22 € 301< QF ≤ 400 6,27 € 26,33 € 30,72 € 39,50 € 301< QF ≤ 400 13,76 € 57,79 € 67,42 € 86,69 €

QF ≤ 300 5,33 € 22,39 € 26,12 € 33,58 € QF ≤ 300 12,76 € 53,59 € 62,52 € 80,39 €

Allocataire MSA* 14.56 € 61,15 € 71,34 € 91,73 € Allocataire MSA* 20,95 € 87,99 € 102,66 € 131,99 €

Jo

urn

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san

s re

pa

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QF > 1 600 15,00 € 63,00 € 73,50 € 94,50 € J

ou

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e sa

ns

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as

QF > 1 600 21,00 € 88,20 € 102,90 € 132,30 € 1201< QF ≤ 1600 11,20 € 47,04 € 54,88 € 70,56 € 1201< QF ≤ 1600 19,20 € 80,64 € 94,08 € 120,96 € 901< QF ≤ 1200 9,30 € 39,06 € 45,57 € 58,59 € 901< QF ≤ 1200 17,30 € 72,66 € 84,77 € 108,99 € 601< QF ≤ 900 6,90 € 28,98 € 33,81 € 43,47 € 601< QF ≤ 900 15,10 € 63,42 € 73,99 € 95,13 € 401< QF ≤ 600 5,00 € 21,00 € 24,50 € 31,50 € 401< QF ≤ 600 12,60 € 52,92 € 61,74 € 79,38 € 301< QF ≤ 400 4,00 € 16,80 € 19,60 € 25,20 € 301< QF ≤ 400 9,50 € 39,90 € 46,55 € 59,85 €

QF ≤ 300 3,50 € 14,70 € 17,15 € 22,05 € QF ≤ 300 8,50 € 35,70 € 41,65 € 53,55 €

Allocataire MSA* 10,69 € 44,90 € 52,38 € 67,35 € Allocataire MSA* 16,69 € 70,10 € 81,78 € 105,15 €

Dem

i-jo

urn

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a

vec

rep

as

QF > 1 600 10,97 € 46,07 € 53,75 € 69,11 €

Dem

i-jo

urn

ée

a

vec

rep

as

QF > 1 600 18,86 € 79,21 € 92,41 € 118,82 € 1201< QF ≤ 1600 9,54 € 40,07 € 46,75 € 60,10 € 1201< QF ≤ 1600 16,16 € 67,87 € 79,18 € 101,81 € 901< QF ≤ 1200 8,74 € 36,71 € 42,83 € 55,06 € 901< QF ≤ 1200 14,56 € 61,15 € 71,34 € 91,73 € 601< QF ≤ 900 7,77 € 32,63 € 38,07 € 48,95 € 601< QF ≤ 900 13,16 € 55,27 € 64,48 € 82,91 € 401< QF ≤ 600 5,54 € 23,27 € 27,15 € 34,90 € 401< QF ≤ 600 11,76 € 49,39 € 57,62 € 74,09 € 301< QF ≤ 400 4,77 € 20,03 € 23,37 € 30,05 € 301< QF ≤ 400 9,96 € 41,83 € 48,80 € 62,75 €

QF ≤ 300 4,13 € 17,35 € 20,24 € 26,02 € QF ≤ 300 9,46 € 39,73 € 46,35 € 59,60 €

Allocataire MSA* 8,82 € 37,04 € 43,22 € 55,57 € Allocataire MSA* 16,71 € 70,18 € 81,88 € 105,27 €

Dem

i-jo

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rep

as

QF > 1 600 7,10 € 29,82 € 34,79 € 44,73 €

Dem

i-jo

urn

ée

sa

ns

rep

as

QF > 1 600 14,60 € 61,32 € 71,54 € 91,98 € 1201< QF ≤ 1600 6,10 € 25,62 € 29,89 € 38,43 € 1201< QF ≤ 1600 11,90 € 49,98 € 58,31 € 74,97 € 901< QF ≤ 1200 5,40 € 22,68 € 26,46 € 34,02 € 901< QF ≤ 1200 10,30 € 43,26 € 50,47 € 64,89 € 601< QF ≤ 900 4,50 € 18,90 € 22,05 € 28,35 € 601< QF ≤ 900 8,90 € 37,38 € 43,61 € 56,07 € 401< QF ≤ 600 3,00 € 12,60 € 14,70 € 18,90 € 401< QF ≤ 600 7,50 € 31,50 € 36,75 € 47,25 € 301< QF ≤ 400 2,50 € 10,50 € 12,25 € 15,75 € 301< QF ≤ 400 5,70 € 23,94 € 27,93 € 35,91 €

QF ≤ 300 2,30 € 9,66 € 11,27 € 14,49 € QF ≤ 300 5,20 € 21,84 € 25,48 € 32,76 €

Allocataire MSA* 4,95 € 20,79 € 24,26 € 31,19 € Allocataire MSA* 12,45 € 52,29 € 61,01 € 78,44 €

*Pour les familles allocataires à la MSA, une aide complémentaire possible selon le barème attribué par votre caisse MSA (justificatif à fournir)

Tarification « familles nombreuses » : Pour plusieurs enfants présents simultanément au cours d’un même mois sur un accueil de loisirs et pour une même prestation : - les deux premiers enfants inscrits = tarif de base selon le quotient familial - le troisième enfant inscrit = demi-tarif - le quatrième enfant inscrit = gratuit Modes de règlements possibles : - chèques (à l’ordre des PEP 66) - espèces - Chèques Vacances ANCV - Chèques CESU

Inscription et paiement au plus tard 7 jours AVANT la date de fréquentation

En cas d’absence de l’enfant, aucun remboursement n’est possible, seul un avoir pourra être enregistré dans les cas suivants : - si la direction du centre est informée au plus tard 48h avant de début de la présence - le jour même et les jours suivants la présence uniquement sur présentation d’un certificat médical

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FICHE INDIVIDUELLE DE DÉCLARATION DU RESPONSABLE LÉGAL

Je soussigné(e), ……………………………………………………………………… responsable légal de l'enfant :

- déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche. J'ai bien pris connaissance qu'en cas d'absence d'observations, de renseignements médicaux, psychologiques... absents ou erronés la responsabilité de la structure serait dégagée.

- j'accepte le règlement intérieur et je m'engage à le respecter.

- je reconnais être informé du projet pédagogique, des programmes d'activités et des moyens de transports utilisés.

J'autorise mon enfant à regagner seul mon domicile. Je précise les conditions de mon autorisation : …………………………….…………………………….……………

J'autorise le personnel d'encadrement à photographier, filmer, mon enfant dans le cadre de ses activités. Les images pourront être utilisées dans le respect de la législation.

J'autorise le personnel responsable à prendre toutes mesures nécessaires (appel parents, médecin, hospitalisation...) rendue nécessaire par l'état de santé de mon enfant.

J'autorise mon enfant à participer aux activités proposées dans le cadre de l'accueil péri et extrascolaire et prendre les moyens de transports utilisés.

J'autorise la Direction du Centre à consulter mon compte CAF sur internet

FICHE INDIVIDUELLE DE RENSEIGNEMENTS

NOM : Prénom :

Date de naissance : Sexe : F M

Etablissement scolaire : Classe actuelle :

LA FAMILLE : Situation de famille : mariés séparés divorcés pacsés veuf(ve) célibataire RESPONSABLE LÉGAL : ………………………………………………… Régime social : CAF

MSA Adresse de facturation : ........................................................................ autre : ………………………………

N° allocataire : …………………………………………….. ………………..........................................................................................

MERE : ……………………………………………………………………… PERE : ……………………………………………………………….. Adresse : ...........................................................................…………….. Adresse : ......................................................................................

Tel portable : ...........................................................................………... Tel portable : ................................................................................. Email : ........................................................................... ………………... Email : ......................................................................................... Profession/employeur : ............................................................………... Profession/employeur : ................................................................

ASSURANCE MALADIE : Caisse : ...................................................... N° S.S : ......................................................................................... Bénéficiez-vous de la Couverture Maladie Universelle? NON OUI ASSURANCE : Organisme : …………………………………………….. N° de contrat : ………………………………………………………

Personnes à joindre en cas d’accident et/ou autorisées à récupérer l’enfant : NOM, Prénom : .....................................................................Tél : ..............................................................................................................

NOM, Prénom : .....................................................................Tél : ..............................................................................................................

NOM, Prénom : .....................................................................Tél : ..............................................................................................................

Date : …………………………………………. Signature : DOCUMENTS A JOINDRE : fiche sanitaire de liaison remplie datée et signée / règlement intérieur signé / assurance responsabilité civile ou extrascolaire en cours de validité / attestation vaccination ou photocopie des vaccins / attestation de droit CPAM ou attestation CMU en cours de validité / justificatif de domicile de moins de 3 mois / attestation de quotient familial CAF ou MSA

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FICHE SANITAIRE DE LIAISON CETTE FICHE A ÉTÉ CONÇUE POUR RECUEILLIR LES RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX QUI POURRONT ÊTRE UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE

L’ENFANT. ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ.

1. L’ENFANT NOM : PRENOM : DATE DE NAISSANCE : SEXE : F M

2. VACCINATIONS (se référencer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l’enfant). Si l’enfant n’a pas les vaccins obligatoires joindre un certificat médical de contre-indication. Attention : le vaccin anti-tétanique ne présente aucune contre-indication.

3. MALADIES L’enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes ?

4. LES INFORMATIONS MEDICALES Votre enfant est-il sujet aux allergies ? ASTHME OUI NON MEDICAMENTEUSES OUI NON ALIMENTAIRES OUI NON AUTRES PRÉCISEZ LA CAUSE DE L’ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication, le signaler) L’enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour ? OUI NON Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d’origine marquées au nom de l’enfant avec la notice) Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance. 5. SANTE Indiquez ci-après les difficultés de santé (maladie, accident, crise convulsives, hospitalisation, opération, rééducation) en précisant les dates et les précautions à prendre.

6. RECOMMANDATIONS DES PARENTS Votre enfant porte-t-il des lentilles, des lunettes, des prothèses auditives, des prothèses dentaires…? Sait-il nager ? OUI NON S’il s’agit d’une fille, est-elle réglée ? OUI NON Mouille-t-il son lit ? OUI NON Suit-il un régime alimentaire? OUI NON Si oui, lequel ?

7. RESPONSABLE DE L’ENFANT NOM : PRENOM : ADRESSE (pendant le séjour) : Tél : Mail : Nom et tél du médecin traitant (facultatif) :

8. AUTORITE PARENTALE Je soussigné(e) , responsable légal de l’enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitements médicaux, hospitalisations, interventions chirurgicales) rendues nécessaires par l’état de l’enfant. DATE : SIGNATURE : OBSERVATIONS FAITES EN COURS DU SEJOUR PAR LE MEDECIN

Vaccins obligatoires OUI NON Dates des derniers rappels Vaccins recommandés Dates

Diphtérie

Hépatites B

Tétanos Rubéole-Oreillons-Rougeole

Poliomyélite Coqueluche

Ou DT polio Autres (préciser)

Ou Tétracocq

BCG

RUBEOLE OUI I NON

VARICELLE OUI I NON

ANGINES OUI I NON

RHUMATISMES OUI I NON

SCARLATINE OUI I NON

COQUELUCHE OUI I NON

OTITES OUI I NON

ROUGEOLE OUI I NON

OREILLONS OUI I NON