A GESTION DES RISQUES EN SECTEUR DE … · LA GESTION DES RISQUES EN SECTEUR DE NAISSANCE LA SÉCURITÉ DES SOINS COMME VALEUR D ... sociales Psychologues PMI Interprètes Le Prado

LA GESTION DES RISQUES EN SECTEUR DE NAISSANCE

LA SÉCURITÉ DES SOINS COMME VALEUR D’ÉQUIPE,

OU LA PERFORMANCE COLLECTIVE AU SERVICE DE LA SÉCURITÉ DES SOINS

BLANDINE TOITOT

COORDONNATEUR DE FORMATION EN IFSI

PÔLE RÉGIONAL D'ENSEIGNEMENT ET DE FORMATION AUX MÉTIERS DE LA SANTÉ

CHU DE TOULOUSE

SIDIIEF LAUSANNE | 28 AVRIL 2016



Blandine TOITOT

Le contexte

Contexte national

ENEIS en 2004 et 2009

300 000 EIG/an

Un tiers évitable

En 2011, le HCSP plaide pour une politique

globale de sécurité du patient

En 2013, PNSP

Contexte international

OMS en 2002 : Résolution sur

la sécurité des patients

EU en 2009 : Recommandations

Mobilisation mondiale pour la sécurité des soins

Dynamique européenne et internationale

Approche systémique et coordonnée

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Blandine TOITOT

La périnatalité

L’obstétrique

Spécialité qui implique de nombreuses

activités

Un double enjeu : la mère et l’enfant

Spécialité qui génère le plus de plaintes

En France, (Rapport Euro Péristat - 2013)

8% des accouchements compliqués

par un EIG

Mortalité maternelle entre 50 et 100 / an

Évitable dans la moitié des cas

Démarche Qualité en Secteur de Naissance

Pratique exigible prioritaire de l’HAS pour la certification 2014

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Blandine TOITOT

Intérêt du « travailler ensemble » pour la sécurité des soins au secteur de naissance de Toulouse

Complexité des soins

Hyperspécialisation des professionnels de santé

Multiplicité des acteurs, rotation des équipes

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« le travail en équipe est un élément essentiel pour la sécurité des patients »

(HAS 2011)

Le retour d’expériences des catastrophes aériennes

Cause racine majeure: manque de coordination et autres défauts de communication

Trouver des solutions

efficaces



Blandine TOITOT

Choix de la méthode AMDEC

Démarche proactive et préventive

Analyse des Modes de Défaillance, de leurs Effets et de leur Criticité(*)

(*) Criticité d’un EI = (fréquence) × (gravité) × (indice de détection)

1. Collecte d’informations d’un panel représentatif d’acteurs

2. Exploitation des résultats

3. Communication des résultats, suivi des actions d’amélioration

Démarche Collaborative

Identification d’EI passés Identification des risques

Recommandée par la HAS Méthode d’analyse reconnue efficace pour réduire la probabilité d’occurrence d’EI

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Blandine TOITOT

Déroulement sur quatre phases

Préparation

• engagement de la direction

• constitution du groupe de travail

• périmètre de l'étude

• programmation

Analyse du processus

• description du processus

• identification des risques

Analyse des risques

• valorisation des risques

• hiérarchisation des risques

Actions d’amélioration

• identification des actions d'amélioration prioritaires

• plan d'actions

• suivi

Facteurs de

succès

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Blandine TOITOT

Préparation > Première itération

Une évaluation programmée sur 10 mois

une centaine de professionnels concernés

Un engagement écrit de la Direction

Groupe de pilotage représentatif de l’organisation

Réunions en groupes restreints avec les opérationnels

Une réunion plénière mensuelle

• traiter les résultats

• les analyser

• prioriser les actions

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Blandine TOITOT

La description et analyse du processus

Représentation / compréhension commune nécessaire à l’évaluation par le Groupe

SECTEURDE NAISSANCE

Réan

imat

ion

adul

te

STRATEGIERéglementation, plaintes, EIAS/EPR, besoins propres du secteur, innovations, etc....

Relations parturiente, couple,correspondants du réseau périnatal

Ressourceshumaines

Gestionbudgétaire

Relationsinstances

Management de la qualité & de la sécurité (indicateurs, satisfaction, RMM, etc…)

PROC

ESSU

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TPR

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« CLIENTS »

Parturiente

Sage-femme

Médecin

« CLIENTS »

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Nouveau-né

MédecinSages-femmes

InfirmièresPuéricultrices

Assistantes sociales

PsychologuesPMI

InterprètesLe Prado

SORTIE vers SECTEUR HOSPITALISATION

Arch

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AchatsLogistiqueTransports Phar

mac

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Fluides

GBM

CLIN

HygièneGestion

desdéchets

Réan

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Grossesses Pathologiques

TRAVAIL

EXPULSION DELIVRANCE

Soins de la mère

Césarienne programmée

Observationet soins immédiats

du nouveau-né

Suite de couches

UNM

UNITE d’ACCUEIL d’URGENCE

Néon

atalo

gie

Laboratoire

Imagerie Radiologie interventionnelle

SSPI

Dépôt de sang EFS

ACCU

EIL

CONS

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TION

S

PRE-

TRAV

AIL

DSIOSystème

d’informationGestion

documentaire

SALLE CESARIENNE

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Blandine TOITOT

Analyse des risques > production du groupe de pilotage

groupe de pilotage

• Représentants de l’organisation : opérationnels et décisionnaires

• Ingénieur qualité du SDN et de la direction du CHU en charge du

pôle

• Leaders d’opinions

Des acteurs très variés... Un défi à relever…

Opportunité : rendre moteurs les leaders

• position dominante dans l’échange

d’informations

• faculté d’atteindre les hésitants

• Capacité à fédérer

Travailler ensemble

pour construire ensemble

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Blandine TOITOT

Analyse des risques > Animation du groupe de travail

Animer un groupe « artificiel »

• Casser les barrières entre participants

• Respect mutuel

• Technique d’animation participative

• Prise en compte de TOUTES les opinions

Méthode: Métaplan

• Représentation du processus affichée au mur

• Chaque participant inscrit un risque qu’il considère comme

prévalent du processus sur un post-it, maxi 3 post-it

• Chaque participant vient positionner ses post-it sur le schéma

avec un commentaire succinct

• Discussion plénière

• Hiérarchisation des risques

SECTEURDE NAISSANCE

Réan

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adul

te

STRATEGIERéglementation, plaintes, EIAS/EPR, besoins propres du secteur, innovations, etc....

Relations parturiente, couple,correspondants du réseau périnatal

Ressourceshumaines

Gestionbudgétaire

Relationsinstances

Management de la qualité & de la sécurité (indicateurs, satisfaction, RMM, etc…)

PROC

ESSU

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InfirmièresPuéricultrices

Assistantes sociales

PsychologuesPMI

InterprètesLe Prado

SORTIE vers SECTEUR HOSPITALISATION

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LogistiqueTransports Ph

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GBM

CLIN

HygièneGestion

desdéchets

Réan

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Grossesses Pathologiques

TRAVAIL

EXPULSION DELIVRANCE

Soins de la mère

Césarienne programmée

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du nouveau-né

Suite de couches

UNM

UNITE d’ACCUEIL d’URGENCE

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Laboratoire

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SSPI

Dépôt de sang EFS

ACCU

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S

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TRAV

AIL

DSIOSystème

d’informationGestion

documentaire

SALLE CESARIENNE

Démarche participative et

interactive

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Blandine TOITOT

Résultats Cartographie

de synthèse

Résultats et plan d’actions de la première itération

Plan d’actions

à échéances brèves

nécessitant un délai plus long de réalisation

impliquant l’intervention d’autres instances décisionnelles

Collecte

des risques

AMDEC

Prédominance des risques

liés à la main d’œuvre Présence forte des

risques liés au milieu

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Processus étape: PEC NN Sous-processus: PEC non compliquée Défaillance potentielle: indisponibilité du

secteur « suite de couches »

Effet: transfert dans une maternité de

niveau I ou II

Cause: pas de place Fréquence: une fois par mois

indice de fréquence: 3

Gravité: minime

Perturbation modérée sans incidence

Indice de gravité: 1

Indice de criticité initiale:

fréquence x gravité = 3 x 1 = 3

= Criticité 1(acceptable dans l’état) en vert

Barrière ou mode de détection: néant Action préventive: régulation par le réseau

MATERMIP en pre ou post partum

Fréquence résiduelle: pas de changement

Indice de fréquence: 3 Gravité résiduelle: pas de changement

Indice de gravité: 1

Criticité résiduelle identique à la criticité

initiale

Criticité acceptable dans l’état: C1 en vert

Processus

Secteur de naissance

Sous-sous processus: transfert du NN Action corrective: néant



Blandine TOITOT

Un an plus tard un audit interne (octobre 2015)

Objectif de l’audit

• Exigence réglementaire

• S’assurer de la conformité du SMQ au regard des exigences du guide

méthodologique Qualité et sécurité des soins dans le secteur naissance de la HAS

Auditeurs

• Ingénieur qualité du secteur de naissance

• Sage-femme référente qualité

Destinataires

• Comité de pilotage

• Direction du pôle

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Blandine TOITOT

Forces et réserves soulignées par l’AUDIT

Forces

Engagement des responsables

But commun / objectifs mesurables

Réseaux de communication transverses développés

Surveillance de la situation : tableaux de bord

Auto-évaluation

Ateliers de simulation

Réserves

Communication ascendante et descendante à développer

Sous-déclaration des évènements indésirables (Faute / sanction)

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Blandine TOITOT

Le CHU de Toulouse face à la déclaration des EI

Déclaration des Évènements Indésirables sur l’Intranet du CHU

accessible à tous les professionnels de santé

Existence d’une charte de signalement des EI

Analyse systémique et pédagogique sur le terrain des EI

Propositions d’actions d’amélioration

Campagnes de sensibilisation à la déclaration

EI Secteur naissance

Évènement indésirables

Mais PFAD tout OK

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Blandine TOITOT

En synthèse, la gestion des risques dans un secteur de soins

Constat

Grande variabilité des situations de

soins

Faillibilité humaine, en particulier

dans les cas rares et imprévus

Actions

Travailler sur l’erreur : RMM

Optimiser les interactions humaines

(Simulation)

Travailler sur la réussite

Dans la V2014, notion d’équipe entrainée, certification d’équipe

Développer l’adaptabilité des organisations et pratiques

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Blandine TOITOT

De la sécurité à la résilience

Variabilité des situations

Réponse

intervention de différentes spécialités imbriquées et interdépendantes

Conséquence

nouveaux risques liés aux interactions de plus en plus nombreuses

Nécessité

d’adapter l’approche de la gestion des risques

Complexité croissante des

systèmes et organisations

Contraintes

économiques croissantes €

Ultra sécurisation des systèmes

Multiplication des procédures et protocoles

et

variabilité des situations

standardisation des comportements,

diminution des capacités d’analyse des acteurs

Le professionnel de santé doit rester vigilant

et adaptable à la variabilité des situations

résilience

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Blandine TOITOT

En physique, la résilience est la capacité des matériaux

à résister aux chocs - du verbe latin resilire (rebondir)

Résilience des organisations

Capacité à absorber une perturbation, à se réorganiser et à reprendre une

fonctionnement nominal après la survenance de cette perturbation

Aptitude intrinsèque d’un système à ajuster son fonctionnement dans des

conditions extrêmes, rares et imprévues

La résilience des organisations

Aptitude à la résilience indicateur de maturité d’une équipe

Articulation de stratégies normalisées ( protocoles )

ET savoir faire expérimental

Adaptation de l’organisation face aux variabilités des

situations

Page 17

https://fr.wiktionary.org/wiki/resilio



Blandine TOITOT

Face à la variabilité de situations…

… une équipe compétente aujourd’hui, c’est une équipe en capacité de

Respecter les protocoles et procédures mais AUSSI savoir gérer des

situations de plus en plus variées

Savoir gérer l’imprévu

Développer des compétences « adaptatives »

Au-delà d’un savoir, d’un savoir-faire et d’un savoir-être….

UN SAVOIR FAIRE FACE ENSEMBLE

Grace à des compétences collectives

Page 18



Blandine TOITOT

Perspectives > Agir sur la maturité de l’organisation

DEFI : maintenir une dynamique pérenne d’amélioration

1 2

3

4 5

et résilient

Page 19

La sécurité intégrée aux pratiques soignantes

Agir en

sécurité



Blandine TOITOT

Construire ensemble pour sécuriser les soins...

Analyse réflexive des acteurs sur leurs pratiques

Réflexion en interdisciplinarité

Formation en équipe

Décisions collectives fédératrices

Vigilances partagées

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Des leviers pour l’ancrage d’une culture de la sécurité des soins

Un engagement de chacun à tous les niveaux de la démarche qualité

La performance collective au service de la sécurité des soins



Blandine TOITOT

Références bibliographiques

To Err Is Human: Building a Safer Health System, Volume 627 Par Committee on Quality of Health Care in

America, Institute of Medicine, national academy press – 2101 Constitution avenue, N.W.,Washington, DC

20418, February 2001

HAS La culture de sécurité des soins : du concept à la pratique, 2011

Haut Conseil de la Santé Publique - Pour une politique globale et intégrée de sécurité des patients Principes et

préconisations - Collection Avis et Rapports- Novembre 2011

OMS - Patient Safety Curriculum Guide – Multi-professionnal Edition - Organisation mondiale de la Santé

(2011)

Flin RH, O’Connoer P, Crichton M. Safety at the sharp end: a guide to nontechnical skills. Aldershot, UK,

Ashgate Publishing Ltd, 2008

Vincent C. Patient Safety. Chapitre 5 : Reporting and learning systems. Wiley-Blackwell ed. Oxford, second

edition 2010, 416 pages

Hollnagel, E. (1993) analyse de la fiabilité humaine: Contexte et contrôle. Londres: Academic Press. Erik

Hollnagel, professeur à l'Université du Danemark du Sud et consultant en chef au Centre d'amélioration de la

qualité et professeur émérite au Département d'informatique et de sciences de l'information (IDA) à l'Université

de Linköping (LIU), Suède

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Documents

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