ABC douleurs 2017 definitif - eCursus

ABC douleursDr Sonny GÊNE

Pr J. HELENE-PELAGE

Questions

DOULEURS

COMMENT ELLE SE DIT EN GUADELOUPE?

CAUSALGIE ? KE ZA KÔ?

ECPA??? ALGOPLUS ???DOLOPLUS 2???

ABC douleurs Janvier 2017 2

La douleur : une proposition de définition

« Une expérience sensorielle etémotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle ou décrite en termes d’une telle lésion »

I.A.S.P 1979(Association internationale pour l’étude de la douleur)


LES VOIES DE LA DOULEUR

La transmission de la douleur est un phénomène

complexe qui se déroule en trois étapes :

1. Activation des nocicepteurs (encodage du stimulus

nocif et transmission par deux voies, les fibres A-

delta et C) : de la périphérie à la moelle

2. Modulation du message ( circuits locaux et

descendants) : au niveau de la moelle

3. Traitement de l’information (intégration et

organisation de la réponse) : de la moelle au cerveau



De la moelle au cerveau

Faisceau ascendants – structures supra-spinales

vVoie spino- thalamique : • système latéral = thalamus latéral (VPL et Po) • aspects sensori-discriminatifs (intensité,

localisation, nature de la stimulation) = SENSATION (cortex sensitif S1 S2) = voie rapide (« douleur alarme »), analyse fine

La douleur n’est pas encore perçue à ce stadeABC douleurs Janvier 2017 5


De la moelle au cerveau

Faisceau ascendants – structures supra-spinalesvVoie spino- réticulo-thalamique :• système médian = thalamus médian• Composante émotionnelle (cortex fronto-

limbique et cingulaire) et réactions motrices = EMOTION = voie lente (« douleur diffuse »)

Il s’agit du caractère désagréable de la douleur


LES VOIES DE LA DOULEURDe la moelle au cerveau

Faisceau ascendants – structures supra-spinales

vVoie spino-ponto-mésencéphalique• Voie complexe de découverte récente, elle

intervient également dans la composante émotionnelle de la douleur et les réactions motrices

• C’est aussi la composante neuro- endocrinienne Elle constitue la réponse au stress


Réponses des « spécialistes »

DOULEUR

COMMENT ELLE SE DIT EN GUADELOUPE?

Gaz,Koukouran, difé, brilé,zégui,lakrank, twanchman

CAUSALGIE? KE ZA KÔ? Dystrophie sympathique réflexe douloureuse régionale complexe

ECPA??? DOLOPLUS 2??? ALGOPLUS ???

Echelle comportementale des personnes non communicantes


AUTO- ÉVALUATION



Echelle numérique


Echelle des visage Schéma corporel


HÉTÉRO-ÉVALUATION


Echelle téléchargée sur le site www.sfetd-douleur.org



Cas clinique n°1


Passage à tabac


Pour un regard !!• Il a 20 ans, il a été agressé par une bande rivale, roué

de coups avec une barre de fer, trauma;sme crânien sans perte de connaissance, effrac;on cutanée nécessitant plus d’une dizaine d’agrafes

• Le paracétamol à 3g /j donné aux urgences, ne le soulage pas, il a mal partout et vous demande quelque chose de plus fort

• Aux urgences il a eu un scanner cérébral qui a éliminé une hémorragie méningée et un hématome intra ou péri-cérébral, pas de trait de fracture de la voute crânienne

• Quel traitement proposez-vous ?


RÉDIGEZ L’ORDONNANCE


Quelle prise en charge ?

MG• Palier 1: en associa4on

– Paracétamol + AINS • Palier 2:

– Tramadol – Associa4on:

• Paracetamol+tramadol• Paracétamol + codéine• Codoliprane *:paracétamol

500+30 mg codéine • Lamaline*: paracétamol

300+Opium 15 mg+50mg caféine

• Arnica gel

Spécialiste • TILT +++• Evaluation de la douleur

aigüe• Traitement en fonction de

l’évaluation


CAS CLINIQUE N°2


Un appren( docteur

• Gaby 62 ans vient ce jour, car il a un embarras gastrique avec douleurs hypochondre avec fièvre , de plus il vous signale que ses urines sont foncées et que ses selles sont décolorées

• Il dit que tous ses ennuis ont commencé lors de la prescription de Pyostacine* pour une infection cutanée le mois dernier

• Bilan biologique – SGOT: 717 UI/j– SGPT : 1440 UI/j– GGT: 2048 UI/j

• Echographie abdominale : distension vésiculaire avec dilatations des voies biliaires intra et extra-hépatiques et du canal wirsung sur probable calcul enclavé

• Faire scanner pour objectiver l’obstacle


Le tableau• Scanner abdominal : cancer

de la tête du pancréas • Depuis qu’il sait qu’il a le

cancer du pancréas et qu’il doit voyager

• Il a mis toutes ses affaires en place chez le notaire

• De plus il s’est fait prescrire un appareil pour surveiller le sucre, il le fait 4 fois par jour

• Il veut un traitement pour le diabète et pour ses remontées acides

• il se dit non stressé mais il ne tient en place , il fait les questions et les réponses

• de plus il boit des tisanes de curcuma et gingembre

• Que proposez-vous à ce patient ?


RÉDIGEZ L’ORDONNANCE


Quelle prise en charge ?

MG• Traitement symptomatique• Caractérisez la douleur • Evaluation de la douleur

EVA , celle-ci est à 5• Prise en charge de l’anxiété

sous- jacente , traduite par une hyperactivité +++

• Personne de confiance et directives anticipées

Spécialiste • Anxiolytique • IPP• Environnement: est-il

entouré ?


Personne De Confiance PDC

• Cadre légal– Définie par la loi du 4 mars 2002 « loi Kouchner »– Rôle renforcé par la loi du 22 avril 2005 « loi LéoneB – Loi Claeys- LéoneB

• Toute personne majeure de votre entourage en qui vous avez confiance et qui est d’accord pour assumer ceKe mission peut l’être . Ce peut être votre conjoint, un de vos enfants ou un de vos parents, un ami, un proche, votre médecin traitant


Octobre 2016

• Toute personne majeure peut designer une personne de confiance.

• Parmi ses missions, elle pourra vous accompagner dans vos démarches liées à votre santé et, si un jour vous êtes hors d’état d’exprimer votre volonté, elle sera consultée en priorité


Comment la désigner?• La désigna2on doit se faire par écrit : vous pouvez la

faire sur papier libre, daté et signé, en précisant ses nom, prénoms, coordonnées pour qu’elle soit joignable ou u2liser le formulaire joint. Elle doit cosigner le document la désignant.

• Si vous avez des difficultés pour écrire, vous pouvez demander à deux personnes d’aEester par écrit que ceEe désigna2on est bien votre volonté.

• Vous pouvez changer d’avis et/ou de personne de confiance à tout moment en le précisant par écrit, ne pas oublier de prévenir l’autre


Missions de la PDC• Situa1ons quo1diennes en médecine ↔ situa1ons extrêmes

• Loi Kouchner – A la demande du pa1ent

la PDC seconde le pa1ent dans son parcours de santé (consulta1ons, hospitalisa1ons)

– Pa1ent hors d’état d’exprimer sa volontéLa PDC rapporte ses volontés pour aider à orienter la prise en charge

• Loi Leone, – Contexte de fin de vie

La loi réitère et renforce son rôleIl prévaut sur tout autre avis non médical.

– Doit être systéma1quement cherché • Loi Claeys-LéoneM

– Volonté non plus souhait du pa1ent– Sans limita1on de durée– Opposabilité à l’égard du médecin sauf 2 cas excep1onnels


Autres rôles de la PDC • Les essais thérapeu4ques : elle reçoit l’informa4on

adaptée si le pa4ent ou son représentant légal ne peut pas la recevoir ;

• La recherche biomédicale : dans les situa4ons où le consentement de la personne ne peut être recueilli (urgence ou personne hors d’état de le donner), celui-ci peut être demandé à la personne de confiance

• Les tests géné4ques : lorsqu’il est impossible de recueillir le consentement de la personne concernée, la personne de confiance peut être consultée

• Lors d’une hospitalisa4on psychiatrique sous contrainte : la personne de confiance peut accompagner la personne malade lors des autorisa4ons de sor4e.


Direc&ves an&cipées• Vous pouvez donner vos direc*ves sur les dé-

cisions médicales à prendre pour le cas où vous seriez un jour dans l’ incapacité de vous exprimer

• Toute personne majeure peut les rédiger, mais ce n’est pas une obliga&on

• Des modèles de formulaire sont disponibles• Elles sont valables sans limite de temps mais vous

pouvez les modifier ou les annuler à tout moment


Exemples

• Je veux que les traitements médicaux servent avant tout à alléger mes souffrances et les symptômes pénibles

• Si je suis dans le coma prolongé, je veux que l’on poursuivre mon alimenta?on et mon hydrata?on.

• Je veux que les traitements et gestes médicaux dont le seul effet est de prolonger ma vie ar?ficiellement ne soient pas commencés ou con?nués


Exemples…..

• Je ne veux pas respirer à l’aide d’une machine. • Je ne veux pas qu’on me fasse de transfusion. • Je veux bien/je ne veux pas être alimenté avec

des tuyaux• Souffrant d’une maladie grave à évoluBon

irréversible, je ne veux pas être réanime(e) en cas d’arrêt cardiaque

• Je ne veux pas de gestes jugés inuBles par l’ équipe médicale


CAS CLINIQUE N° 3


.• Julius 39 ans vient de subir une intervention pour compression médullaire aigue sur hernie discale latéralisée à gauche

• Il ne ressent plus de lombalgie mais il persiste un steppage et des paresthésies à type de fourmillements en continue au membre inférieur gauche

• Il a bien récupéré au niveau moteur grâce à la kinésithérapie

• Ci-après l’ordonnance de sortie du neuro- chirurgien


Ordonnance

• Il trouve qu’il a trop de comprimés, il vous demande s’il peut supprimer quelques uns et lesquels ? :– Doliprane* 1 g: 1-1-1-1 pendant 15 jours – Biprofenid* 100 LP : 1-0-1 pendant 7 jours– Inexium* 10 : 1-0-1 pendant 7 jours– Miorel *4 mg : 2-0-2 pendant 15 jours – Lyrica* 50 mg : 1-0-1 pendant 15 jours– Niflugel* : 2 tubes



Avis des spécialistes

• Il faut caractériser la douleur qui semble d’origine neuropathique

-----------------------------------------------------------------• Au bout de 15 jours il est douloureux sous

traitement, peut - on proposer par exemple? :– Tramadol Lp 50: 1-0-1– Laroxyl*: 10 gouttes le soir, augmentation progressive– Doliprane* 1g: 1 comprimé en cas de douleurs tous

les 6 heures


Antalgiques palier OMS


Douleurs neuropathiques

DN con'nue sourdeclasse des antidépresseurs :

– Laroxyl* – Anafranil*– Cymbalta*

• Commencer par des petites doses et augmentez

progressivement

DN avec résurgences classe des antiépileptiques :

– Gabaline– Prégabaline


La douleur : ses mécanismes ?

Douleur nocicep,on • Mécanisme Ac4va4on lésionnelle des

nocicepteurs

• E4ologie Douleur aigüe post

trauma4que, infec4euse, dégénéra4ve

Douleur neuropathique

Lésion nerveuse périphérique ou centrale

Lésion nerveuse trauma4que, inflammatoire (SEP), vasculaire …


La douleur : ses mécanismes ?Douleur nocicep,on • Clinique: Douleur provoquée par la

mobilité, maxi en fin de journée, calmée par le repos, respecte la nuit

Douleur inflammatoire nocturne :pe>t ma>n, raideur ma>nale

• Topographie Dépend de l’organe lésé :

régionale, non neurologique, projec>on douloureuse : viscères, ligamentaire


Peu ou pas mécaniqueComposante continue(brûlures), composante fulgurante intermittente(décharges) dysesthésies(fourmillements, picotements) DN4Absence de lésion somatique

• Topographie neurologique : nerf périphérique, tronc, plexus, moëlle, encéphale (hémicorporelle)ABC douleurs Janvier 2017 42


Douleur nociception

• Examen cliniqueNeurologique normalDouleur provoquée par la mobilisation

• Examen paracliniquerecherche cause (imagerie …)


Trouble de la sensibilité : hypoesthésie, anesthésieDouleur provoquée (allodynie, hyperpathie)

• EMG,PES, Thermotest



Douleur d’origine psychogène

• Douleur en rapport avec une problématique psychologique (évènement de vie, deuil) ou

d’une psychopathologie sous-jacente

• Description luxuriante, polymorphe, atypique, variable dans le temps



Douleur d’origine psychogène

• Diagnostic porté sur le profil psychopathologique du patient (conversion hystérique, dépression,

somation, hypochondrie)

• Composante psychogène pure rare, souvent associée à un tableau douloureux somatique


COMMENT CALCULER, ADAPTER LES POSOLOGIES ?


Avis du spécialiste : la morphine • La voie royale :• Titration per os :

– Forme LP : 0.5 à 1mg/kg/j en 2 prises– Forme LI : 5 à 10 mg /4H/j en systématique – Dans les 2 cas : interdose LI 1/6 à 1/10 dose/j si douleur intense ou EN >

6/10 – Majoration de dose de fond : 30 à 50% de la dose/j

• Titration IVD:– Diluer une ampoule de morphine dans un soluté G5 ou Na Cl afin

d’obtenir 1mg/ml de solution – Injecter 3mg toutes les 5 min après évaluation douleur jusqu’à douleur

faible – Y associer du paracétamol .– Relais 2 heures après avec un traitement de fond en attendant de

traiter la cause ABC douleurs Janvier 2017 47

Exercice 1

• Homme de 65 ans pesant 60 Kgs douleurs sévères nécessitant une prise en charge par morphiniques

• Faites l’ordonnance pour IDE

• Quelques jours plus tard dégradation de la fonction rénale jusqu’ici normale – Clcreat 35 ml/mn– Clcreat 20 ml/mn– Clcreat<15 ml/mn

• Modifiez-vous les posologies ? Comment ?


Avis du spécialiste: délai d’action

• Délai d’action :– correspond au temps

nécessaire entre administration du produit et le début de l’action antalgique

– Dépend de la voie d’administration , de la forme galénique

– Existence d’importantes variations inter- individuelles

• Délai d’action pour les morphiniques

• Voie IV: 7 à 10 minutes• S/C: 20 à 30 minutes• Per os LI: 30 à 45 mn• Orodispersible : 20 à 35 mn• Per os LP : 60 à 120 mn • Fentanyl trans-muqueux : 1

à 20 mn

• Pic d’efficacité +++


Présenta)on des morphines à libéra)on immédiate et prolongée

PRODUITS VOIE DELAI DUREE COEFFICIENT DE CONVERSION

MLI Per osSCIV

PériIT

30 mm20 mm10 mm

4h123

10100

MLP/ 12 H Per os 2 à 4 h 12 h

MLP/ 24 H Per os 8 h 24 hABC douleurs Janvier 2017 50

Utilisation des morphiniques en pratique

• Traiter la douleur en continu • Évaluez l’efficacité du traitement et sa

tolérance ( évaluation 24 à 48h)• Prévenir les effets secondaires

(constipation et laxatif systématique)• Expliquer le traitement au patient et aux

proches • Associer d’autres traitements antalgiques

et des co-antalgiques


PRÉPARATIONS DE MORPHINE ORALE DISPONIBLES EN FRANCE


SPECIALITES PRESENTATION (DCI) DELAI D’ACTION DUREE D’ACTION

Formes Libération Immédiate

Ac@skenan* Gélules de sulfate de morphine ouvrables 5, 10, 20, 30 mg

15 à 30 mn 4 heures

Sévrédol* Comprimés de sulfate de morphine bi-sécable à

10 et 20mg 15 à 30 mn 4 heures

Solution COOPER MERAM Solution de chlorhydrate de morphine buvable

de10 et 20mg pour 1O ml


SolutionPréparation magistrale

Préparation morphine et sirop buvable de

chlorhydrate


ORAMORPH* Unidoses de 10,30,100 mg de sulfate de

MorphineFlacon gttes 1.25 mg / gtte


Formes Libération Prolongée

Moscon@n* Comprimés de sulfate

de morphine 10, 20, 30 mg

1 à 2 heures 12 heures

Skénan LP* Gélules ouvrables 10, 30, 60,

100, 200 mg

1 à 2 heures 12 heures

Kapanol LP* gélules de sulfate de

morphine dosées à 20, 50, 100 mg

au moins 24 heures

1 à 2 heuresABC douleurs Janvier 2017 53

Morphiniques LP patch

Fentanyl • Durogésic*,Matrifen*,Fe

ntanyl ratiopharm• Dosage: 12,25,50,75,100

µg/h• Doivent être changés

tous les 72 h

• Coller sur une peau saine • Ne pas oublier d’enlever

le patch précédent• L’élévation de la

température cutanée augmente l’absorption du produit

• Galénique à utiliser pour les douleurs chroniques stabilisées


Exercice 2

• Vous devez assurer le relai car votre confrère est absent

• La famille vous appelle pour Monsieur D qui souffre malgré son traitement par :– Durogésic *patch 75 µg

tous les 3 jours – Actiskenan* 20: 1/0/1

• Commentez et faites l’ordonnance


COEFFICIENTS DE CONVERSION DES OPIOÏDES


• Produit Coefficient Estimation de la dose de morphine orale

• Dextropropoxyphène 1/6 60 mg de dextropropoxyphène # 10 mg de morphine

• Codéine 1/6 60 mg de codéine # 10 mg de morphine

• Dihydrocodéine 1/3 30 mg de DHC # 10 mg de morphine

• Péthidine 1/5 50 mg de péthidine # 10 mg de morphine

• Tramadol 1/5 50 mg de tramadol # 10 mg de morphine

• Morphine 1 = opioïde étalon

• Fentanyl 50 50 µg/h = 120 mg de morphine Orale par 24 h

• Sufentanil 500 50 µg/h = 1200 mg de morphine Orale par 24 h

• Hydromorphone 7,5 4 mg d’hydromorphone # 30 mg de morphine

• Nalbuphine 0,5 20 mg de nalbuphine # 10 mg de morphine

• Buprénorphine 30 0,2 mg de buprénorphine # 6 mg de morphine

• Méthadone #2 5 mg de méthadone # 10 mg de morphine

• Oxycodone 2 5 mg d’oxycodone # 10 mg de morphineABC douleurs Janvier 2017 57

MERCI


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