ABC hépatites Définitif

ABC Hépatites Dr M. GELU-SIMEON

MCU-PHPr J.HELENE-PELAGE

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Questions de patients ?

• « Docteur, j’ai une crise de foie ! »• « J’ai mangé beaucoup de chocolats,

pouvez-vous me donner, un médicament pour ne=oyer le foie? »• « Docteur toutes les fois, que je

mange un repas en sauce bien gras, j’ai mal sur mon côté droit, je pense que ma vésicule est chargée »

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« La crise de foie »• Un mal bien français: la crise de foie n’existe pas

• C'est un terme populaire désignant de façon imprécise divers symptômes essen9ellement diges9fs. Ce;e crise peut avoir diverses

origines et la plupart du temps, le foie n'est pas en cause (wikipedia)

• Il s’agit de sp assimilés à une maladie du foie tels que nausée vomissements mais pas pathognomique d’un problème hépaBque

• Suite à un repas riche, prise d’alcool?

• Peut être favorisé par un repas gras d’où l’assimilaBon au foie et à la cholérèse (biliaire) ou simplement lié à un pb digesBf avec péristalBsme ralenB en cas de repas gras

• Mais, si vous n'avez pas eu de crise de foie, alors qu'avez vous eu ? Pour le savoir, il aurait fallu demander à un médecin qui vous aurait

examiné et aurait pu faire un diagnos9c.

• Aucun livre de médecine ne parle de "crise de foie", il s'agit d'une expression populaire et non d'un terme médical, Dans les autres

pays, l'expression "crise de foie" n'existe même pas. Les Anglais, les Allemands et les Belges, qui ont les mêmes maladies que les

Français, ne désignent pas comme nous, par un terme unique et passe-partout, la "crise de foie".

• Le traitement général de la « crise de foie » est alors simple, c'est la diète : ne plus rien manger tant que les symptômes persistent et

ne boire que de l'eau.

• Le traitement spécifique dépendra de la cause: écho abdominal , bilan hépa9que, lipase +/- fogd (voire écho cœur)

• Purge à l’huile de foie de morue (mécanisme): extraite du foie des cabillauds. Elle est riche en omégas 3 (Oméga-3 DHA et Oméga-3 EPA), en vitamine D et en vitamine

A. U9lisé pour le rachi9sme et les problèmes de croissance ou ostéoporose


https://fr.wikipedia.org/wiki/Foie

Questions pour les médecins ?

• Quelles sont les principaux composants de la bile ? • Quelles sont les fonc5ons

principales de la bile ?• Après cholécystectomie on

supporte moins les repas gras ?

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Composition de la bile

• 1 l/j, sels biliaires, cholestérol phospholipides, pigments biliaires, eau + électrolytes• Solubilisa;on des graisses

• Rôle de la vésicule biliaire = stockage et relargage intermittente en post-prandial• Ce qui compte c’est la solubilité de la

bile (diagramme de small ), qui elle même dépend de composition en phospholipides et cholestérol


Devant des douleurs abdominales , dont vous suspectez l’origine hépa9que,

quels examens de débrouillage prescrivez-vous ?

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Mal-digestion? • Anita 64 ans vient ce jour car depuis hier

ma5n, elle a des vomissementsaccompagnées d’épigastralgies sans fièvre ni trouble du transit

• Elle pensait avoir mangé un repas avarié car elle ne l’avait pas mis au réfrigérateur, elle est allée à la pharmacie on lui a donné un « médicament » pour neAoyer l’estomac ( chicorée santé du foie, Bardane et ar5chaut pour détoxifier l’organisme )

• A l’examen : IMC 29.5 PC 85 Kgs, TA 147/87 pouls à 74/mn apyrétique, sensibilité, douleur au niveau de l’hypochondre droit avec un signe de Murphy

• Patiente en bonne santé, pas d’antécédent

• Qu’en pensez-vous ?

• Que faites – vous ?

• Quelles sont les ordonnances que vous allez-lui remettre ?


Intérêt de pro et pré- bio/ques en gastro

• Ar#chaut: riche en an#oxydants (polyphénols) perme9ant de lu9er contre le stress oxyda#f mitochondrial responsable notamment de la stéatose hépa#que et pré-bio#que (va faciliter l’émergence d’une flore bactérienne bénéfique pour la diges#on)

• Autres: probiolog : probiotique volontiers utilisé sur troubles du transit fonctionnels


Les résultats des examens complémentaires prescrits sont les suivants

• Bilan biologique :

• Leuco 5,730 PN 3,910 lympho1,340 plaq 202 Giga/l

• VS: 5

• SGOT 27 UI/l , SGPT : 26 UI/l

• Phos Al : 80 UI /l , GGT 73 UI/l

• Echographie hépatique

• Lithiases vésiculaires avec un

aspect évoquant une vésicule

atrophique

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• Que dites-vous à la patiente ? • Que préconisez-vous ?

Indications de la cholécystectomie

• Colique hépa-que,• Angiocholite, • Cholécys-te aigue • Cas de la lithiase vésiculaire peu ou pas sp: ok si lithiase vésiculaire >1

cm, sinon il est préférable d’avoir la preuve d’une complica-on (cytolyse contemporaine des douleurs)


Vomissements persistants

• Ursula 73 ans vient pour des vomissements persistants ayant débuté, il y a 5 jours, elle a consulté en urgence,

• le diagnos:c de gastro-entérite fébrile a été porté, elle rapporte bien qu’elle est étonnée car elle n’a jamais eu de diarrhée

• Malgré le traitement an:- émé:que pas d’améliora:on,

• Elle se sent faible et très fa:guée de plus elle a des douleurs poly-ar:culaires avec des urines foncées sans brûlures mic:onnelles

• A l’examen : TA 130/ 87 pouls 87/mn, elle est apyré:que mais elle a pris un doliprane* car elle avait 38 ° de température ce ma:n

• Sensibilité du creux épigastrique avec défense

• Quels diagnos:cs évoquez-vous ?

• Que faites – vous ?


Une découverte fortuite • Tino 62 ans diabétique de type 2, bien équilibré,

vient pour une dysphonie et vous tend un bilan prescrit il y a 3 mois • SGOT: 39 UI/j• SGPT: 47 UI/j • Phos Alc : 124 UI/j ( 110 UI/l)• GGT: 204 UI / j ( x4)

• Poids :79 kgs IMC: 24kg/m2 TA : 120/75 • Il ne se plaint de rien en particulier pas de

douleurs • Vous lui demandez, s’il ne consomme pas de

médicaments ou de tisanes de façon régulière ni d’alcool

• Vous êtes surpris par sa réponse, il vous dit qu’il consomme tous les jours, 3 comprimés de Doliprane * 1 g dans un verre d’eau glacé car il aime le goût

• C’est sa belle-mère qui lui fournit les comprimés

• Quels diagnostic évoquez –vous ? • Que faites-vous ?


Ré-adressé par l’urologue • Il est adressé par l’urologue qui le suit pour un adénome de la prostate car il a constaté

quelques petites anomalies au niveau de son bilan et lui a dit Monsieur il faut vous occuper de votre foie • C’est la raison pour laquelle il me tend le bilan , fait par mon confrère • Gly 1.52 g/l GGT 173 UI/l Phos Alc 121 UI/l, SGOT 39 UI/l SGPT 44 UI/l , HbA1c 6.5% • Il vous dit qu’il a arrêté sa consommation de Paracétamol• Il a fait l’échographie hépatique demandée lors de la dernière consultation, mais il a oublié

de la montrer au spécialiste : Pas de pathologie remarquable sur les voies biliaires, présence d’une stéatose hépatique isolée • Qu’en pensez-vous ? • Que préconisez-vous ?


Foie et médicaments ?• Bertin 68 ans hypertendu, traité pour une

dyslipidémie par Atorvastatine 20 mg : 1c/j Lercanidipine 20 mg: 1c/j

• PC 67 kg, T 1.78 TA : 154/ 87

• Le bilan de routine montre • NFS normal • Bil T : 16.9 umol/l Bil c: 3.1 umol/l

Bil l: 13.9 umol/l• SGOT : 53 UI/l ( 48)

SGPT : 75 UI/l ( 40)• GGT : 331 UI/l ( x 4)

Phos Alcalines : 107 UI/l ( 171 )

• Écho hépatique : foie mesure 118 mmm, VB alithiasique, foie de taille limite d’aspect homogène sans modification des constantes ni lésion focale


• Que faites-vous ?

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Foie et diabète quel quiproquo !• Lydie 64 ans est hypertendue diabétique de type 2 depuis 10 ans traitée

par ADO, depuis quelques semaines, elle se plaint d’une polyurie –polydipsie avec une vaginite tenace, devant ce tableau vous faites un bilan biologique pour confirmer , le diagnostic• Les résultats sont les suivants: • Clairance creat 94 ml/mn• SGOT : 106 UI/l ( x 2,5) SGPT: 268 UI/l (x 6.7)• Gly 2.40 g/l HbA1c: 12.2%

• Poids: 69 kg IMC: 26 kg/m2 TA:168/85 Pouls :56/mn• Qu’en pensez-vous ? • Que faites-vous ?

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Le prix à payer pour une onychomycose !• Pascaline 55 ans en bonne santé revient avec une lettre du dermatologue

consulté, lors du parcours de soins pour une onychomycose de l’hallux droit, un traitement local et per os a été prescrit Terbinafine 250 : 1c/j pendant 6 mois • Elle vient pour un prurit accompagné d’un ictère, précédé depuis quelques jours

d’une anorexie avec nausées et vomissements asthénie sans fièvre • Le bilan demandé en urgences est le suivant

• NFS: nle VS <5• Phos Alc : 452 UI/l• GGT 835 UI/l Bilc: 204 umol/l SGOPT: 53 UI/l SGPT : 57 UI/l• Quels diagnostics évoquez-vous ?• Que faites-vous ?

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« Où j’ai attrapé ça? »

• Chris 56 ans, diabétique de type 2

a consulté aux urgences pour une

hémo-spermie avec douleur

testiculaire droite et fièvre ayant

conduit au diagnostic orchi -

épididymite

• IMC 36 kg/m2 Poids 107 kgs TA

101/82

• A eu un ECBU aux urgences

présence E. Coli sensible

ofloxacine traité pendant 21 jours

• Antécédents : asthme , 2017 HTA ,

2010 diabète type 2

• Traitement : STtaglipTne 100,

MeUormine 1000: 2, SimvastaTne 40

• Un bilan IST a été prescrit aux

urgences


Il demande des explications !• Résultats biologiques du 10/07/19

• HbA1c: 7.4 % • Sérologie VIH négaAf • AgHBS > 1000• AcHBs : 0.02

• Complété le 22/07/19• AgHBe : 0.32• Ac anA-Hbe : 0.01• AgHbs : 284• Charge virale VHB : 291 UI/ml (2.46

log UI/ml)

• Que dites – vous au paAent après lecture des résultats ? • Que préconisez-vous ? • Il vous demande comment il a

aWrapé, il a une seule partenaire sa femme • Que lui répondez-vous ?


Diagnos(c VHB

• Ag HBs (ag d’enveloppe): Marque la présence du virus

• Associé à l’ Ac anti-HBc : reflet de la réponse immunitaire vis-à-vis de la nucléocapside, infection en cours• Ac pos HBc isolé=guéri• Ac anti HBs isolé: vacciné


Quel suivi par le généraliste chez un porteur hépa4te chronique B ?

• Pamela 56 ans est suivie depuis 9 ans pour une hépatite chronique B découverte en 2001• Après un suivi quelques années par

le gastro-entérologue, le suivi a été confié au médecin généraliste • Quel bilan biologique prescrire ?

Lequel et quel rythme ? • Faut-il prescrire une échographie

• Hépatique , pourquoi? A quel rythme ? • Quand ré-adresser la patiente au

spécialiste?

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VHB Chronique


Surveillance du VHB

• Infection chronique: BH+ PCR VHB/6 mois, échographie + élasto/1 à 2 ans selon cofacteurs morbidité, ATCD familiaux et âge• Hépatite Chronique: BH+ PCR VHB/mois à 3 mois, échographie/6

mois à 1 an selon degré de fibrose • Indication de traitement difficile surtout chez les patients borderline

(BH nle, CV entre 2000 et 20,000 UI/ml sans fibrose hépatique)


Une GEA qui vire au jaune !• Eric 55 ans inconnu du cabinet vient pour un deuxième avis, car depuis

une semaine, il a des douleurs abdominales avec nausées et un petit peu de fièvre à 38 °• Le médecin consulté lui a diagnostiqué une gastro-entérite, malgré le

traitement pas d’amélioration • Il n’a pas beaucoup d’appétit, il a des urines foncées , la palpation de

l’abdomen déclenche une douleur au niveau de l’hypocondre droit, il n’a pas de fièvre, mais il a pris un paracétamol 1 g juste avant de venir


Le bilan biologique

• SGOT : 717 UI/l

• SGPT : 1440 UI/l

• GGT : 2048 UI/l

• Phos Alc : 484 UI/l

• VS : 26

• Clcreat : 71 ml/mn

• Gly 1.42 g/l


• Quels diagnostics évoquez-vous ?

• Que préconisez-vous ?

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Echographie hépatique• Distension vésiculaire avec dilatation des voies biliaires intra-extra-

hépatiques et du canal de Wirsung sur probable calcul enclavé au niveau de la paille du cholédoque • Epaississement modéré de la paroi vésiculaire avec petite infiltration de

la graisse au niveau du collet vésiculaire pouvant témoigner d’un début de cholécystite associée un complément scannographique est préconisé pour objectiver l’obstacle• Qu’en pensez-vous ? • Que faites –vous ?

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La suite des évènements

• Scanner abdominal : Lésion céphalo-isthmique pancréatique au contact de l’artère mésentérique, suspicion adénocarcinome

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Une visite en urgence! • Appel à domicile pour une pa0ente hypertendue, de 81 ans à haut risque vasculaire sous

AVK pour TAC/FA qui présente depuis quelques jours des douleurs abdominales avec

ballonnements, malgré toutes les 0sanes pas d’améliora0on

• Au contraire asthénie intense avec difficulté à la marche, douleurs abdominales localisées

au niveau de l’hypochondre droit avec vomissements vers 20h

• Appel le médecin : on retrouve

• Pa0ente confuse, faciès altéré

• Fièvre 38°5 frissons TA 80/50 pouls 110/mn

• Pas de sub-ictère conjonc0val, palpa0on abdominale retrouve une défense pas de selles

depuis hier mais ne mange pas

• Quels diagnos0cs évoquez-vous ?

• Que faites-vous ?


Merci


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