Abcès intra-abdominal sur lithiase vésiculaire perdue à la cholécystectomie : complication méconnue d’une procédure fréquente.

Vanessa Magluilo, MD R-IV Dr Gérard R. Schmutz, MD

Cas clinique

• Femme 76 ans • Inconfort HCD, No, inappétence x 3 mois • Atcd cholécystectomie x 3 ans • Bilan sanguin sp

Cas clinique

• TEP: tumoral agressif vs infectieux

• Ponction: abcès E.coli • Drainage x 2, congé

avec ATB

Cas clinique

• Récidive des sx 3 mois plus tard

• TDM: ré-augmentation de la collection

• Échographie • Dx: abcès récidivant 2e lithiases • CAT: drainage

chirurgical

Généralités

• Depuis 1987, cholécystectomie par laparoscopie (CPLS) est devenue le « gold standard » dans le tx des cholélithiases symptomatiques

• Minimalement invasif; diminution de la morbidité et de la durée d’hospitalisation

• Deux complications plus fréquentes

– Lésions des voies biliaires – Fuite de bile, perte de calculs

Perte de calculs

• Perforation de la vésicule dans 15-30% des CLPS – Dissection du lit hépatique – Extraction par ouverture ombilicale

• Perte de lithiases dans 13-32% des perforations • Abcès secondaire à lithiase échappée dans 2.9%

des cas de lithiases perdues • Complication d’une lithiase perdue: 1.5-1.7 /

1000 CPLS

Complications • Facteurs risques de perforation

– Cholécystite aigue: tissu inflammé friable, vésicule distendue

– Adhérences – Inexpérience du chirurgien

• Facteurs de risque de complication 2e perte de lithiases

– Âge – Bile/calculs infectés – Calculs pigments (bilirubine) 90%: contiennent bactéries – Calculs multiples (>15) – Taille calcul (> 1.5 cm)

Présentation clinique et radiologique

• Délai entre CLPS et abcès: mois-années • Sx

– Dlr, faible fièvre, masse abdominale, sub-occlusion, sinus/fistule

• Localisation – Sous-hépatique/Morrison, rétropéritoine inférieur à

Morrison, paroi abdo – Rare: érosion diaphragme, colon, ovaire… lithoptysie – Présence d’un pneumopéritoine iatrogène et irrigation

péritonéale favorisent migration des calculs • Abcès post-op sans lithiase: presque tjs en sous-

hépatique, peu après la chx

Présentation clinique et radiologique

• Délai entre sx et dx: 4.8 mois, moyenne 3.1 examens dx

• Série principale: Seulement 40% dx prospectivement, mais 100% rétrospectivement

• Processus indolent, à distance de l’opération, pts souvent afébriles avec FSC normale

Imagerie

• Écho – Collection contenant des calculs hyperéchogènes,

cône d’ombre postérieur

• TDM – Meilleur évaluation de la localisation/extension,

calculs de pigments sont radio-opaques • IRM

– hypoT2 – Iso-hyperT1 – Mieux vues sans fatsat

Prise en charge

• Drainage percutané • Retirer lithiase(s), sinon récidive!

– Techniques minimalement invasives vs chirurgie ouverte

Retenir

• Une lithiase échappée devrait être considérée chez tous les patients qui se présentent avec un abcès ou une masse inflammatoire idiopathique et une histoire de CLPS, peu importe l’intervalle depuis la chirurgie.

• Importance de rechercher activement les

lithiases

Merci!