ABORD DU PATIENT ABORD DU PATIENT EN NEUROLOGIEEN NEUROLOGIE

ETUDE DES FONCTIONS SUPERIEURES

ETAT DE CONSCIENCE

L’évaluation de l’état de conscience du patient neurologique signifie que l’on va apprécier son niveau de vigilance, qui peut aller de la simple confusion mentale au coma le plus profond.

• confusion mentale• narcolepsie ou hypersomnie : le sujet présente des accès brusques de sommeil, et lorsqu’il

n’est plus sollicité (par le MK,…) il s’endort ; c’est une tendance à l’endormissement à l’état inactif.remarque : il existe un syndrome, le syndrome de Pick Quick, qui ressemble à la narcolepsie, et qui dure à vie

• mutisme akinétique : il y a absence d’expression verbale : le sujet ne répond pas aux stimulations, ne bouge pas, il garde juste des yeux ouverts fixes ; c’est une tendance immobile à endormissement lent

• comas : le comas est la perte des fonctions de relation avec conservation de la vie végétative, en passant par différents stades

- coma de stade 1 = « coma vigile » : le patient répond à des ordres simples (ex : « ouvrez / fermez les yeux ») et à des stimulations douloureuses

- coma de stade 2 = « coma léger » : le patient n’a pas de réactions cohérentes et ne possède que des réflexes de défense (ex : lorsqu’on lui pique la main, il la retire ; il grogne lorsqu’on le pince)

- coma de stade 3 = « carus » : le patient ne répond à aucune stimulation, mais le cœur bat et la respiration est conservée

- coma de stade 4 = « coma dépassé » : le patient est en état de mort cérébrale, l’électroencéphalogramme est plat mais le cœur bat encore

ETUDE DES FONCTIONS SYMBOLIQUES

Dans les fonctions symboliques de l’être humain, on inclut la perception du corps, la reconnaissance des objets, la réalisation des gestes volontaires, l’expression et la compréhension du langage.

Les troubles atteignant les fonctions symboliques sont de 3 types :

• l’agnosie : il s’agit du trouble de la reconnaissance du corps, des objets, des images ; il existe différents types d’agnosies, dont :

- l’asomatognosie : c’est la non reconnaissance du corps (perte du schéma corporel)- l’hémi-asomatognosie : c’est la non reconnaissance d’un hémicorps- l’anosognosie : c’est la non reconnaissance de la maladie qui touche le patient- l’astéréognosie (c’est l’agnosie la plus souvent rencontrée) : il s’agit de la non reconnaissance des objets par ses qualités spatiales : le patient n’arrive pas à identifier

l’objet par le toucher (yeux fermés), seulement par le vue (ex : il reconnaît une bouteille les yeux ouverts, et dit « ballon » lorsqu’il a les yeux fermés). Ce trouble peut être d’origine centrale ou périphérique

- l’hylognosie (c’est aussi une agnosie assez fréquente) : c’est la non reconnaissance de la texture d’un objet (ex : doux, rugueux, dur, mou, compressible,…)

- l’agnosie auditive : c’est une perturbation de la compréhension du langage oral ; le patient entend mais n’arrive pas à ordonner les sons reçus pour en faire des phrases, des

mots- l’agnosie visuelle : c’est la non reconnaissance des objets, des visages et des symboles graphiques

• l’apraxie : il s’agit d’un désordre de la motilité en dehors de toute paralysie, de toute incoordination, de troubles graves du mouvement volontaire ou de déficit intellectuel : le patient peut tout faire sur le plan moteur, mais il est incapable d’exécuter des mouvements coordonnés. Comme pour les agnosies, il existe différents types d’apraxies :

- l’apraxie idéomotrice : c’est l’impossibilité pour le patient de faire un geste sur commande alors qu’il le fait si on lui montre (ex : on demande au patient de faire le

signe de croix, il en est incapable, alors qu’il le fait si on lui mime, si on lui montre ; idem pour le statut militaire,…). Cependant, si le patient est confronté à la situation où il doit faire le signe (dans une église ou face à un militaire), il le réalise, mais de manière automatique, pas de manière volontaire

- l’apraxie idéatoire : c’est l’impossibilité pour le patient de se souvenir de l’utilisation de l’objet (ex : il est incapable d’allumer une bougie si on lui présente une boîte d’allumettes et qu’on lui demande ; il est incapable de se servir un verre d’eau si on lui présente la bouteille fermée avec le verre). C’est un trouble de l’organisation du mouvements pour

arriver à un mouvement complet avec un but : le patient n’arrive pas à organiser correctement entre elles les différentes séquences motrices d’un mouvement complexe

- l’apraxie constructive ou de construction : c’est l’impossibilité pour le patient de réaliser, de construire en 3D un objet vu en 2D (ex : le patient est incapable de dessiner

un cube si on lui présente juste une face de ce cube)

- l’apraxie d’habillage (c’est l’apraxie la plus souvent rencontrée) : c’est l’impossibilité pour le patient d’utiliser un vêtement au bon endroit, même s’il a identifié le vêtement en question

• l’aphasie : il s’agit d’un trouble portant sur l’expression du langage sans être lié à un état démentiel, à une atteinte sensorielle ou une atteinte de l’appareil effecteur (appareil phonatoire). C’est la plus représentée et la plus grave des atteintes des fonctions symboliques, car elle aggrave le pronostic et complique la rééducation. De même que pour l’agnosie et l’apraxie, il existe différents types d’aphasies :

- l’aphasie d’expression ou de Broca (c’est l’aphasie la plus commune) : le patient atteint parle peu, son débit verbal est diminué, ses phrases sont courtes, séparées par de longues poses. Le langage est de style télégraphique et présente des stéréotypes (mots ou segments de mot automatiquement répétés quand le patient essaie de d’exprimer), mais il arrive toujours à se faire comprendre, bien que l’élaboration d’un langage plus complexe soit impossible car le manque de mot est sévère. La compréhension écrite est peu perturbée et l’écriture reflète le trouble (c’est-à-dire qu’il y a le même problème d’élaboration du langage). Le patient peut avoir des troubles arthriques, c’est-à-dire une perturbation de l’articulation des unités sonores

remarque : lorsqu’il n’y a qu’un trouble arthrique sans aphasie de Broca, la personne présente une anarthrie pure

- l’aphasie de réception ou de Wernicke : le patient atteint présente un trouble de la compréhension orale avec une logorrhée riche et intarissable (le patient parle

beaucoup). Cependant, l’absence du mot est souvent présente et elle peut être sévère, le patient parle alors par onomatopées et répète souvent la même chose (le manque du mot est long à

disparaître). La lecture à voie haute est peu perturbée dans cette aphasie

- l’aphasie de conduction : la compréhension orale est normale et peu perturbée, l’expression orale est riche, mais le patient répète les sons, les onomatopées,…

- l’aphasie mixte et globale : c’est une combinaison de l’aphasie d’expression et de réception (Broca + Wernicke). Elle est souvent retrouvée dans les atteintes sylviennes

- la dysarthrie : c’est un trouble de l’articulation du langage, des sons

DISPOSITIONS INTELLECTUELLES

Dans l’évaluation des dispositions intellectuelles, on s’intéresse à l’état psychique et l’état de coopération du patient ; ce dernier peut être :

• dépressif : dans les atteintes centrales, les patients peuvent être parfois très déprimés (paraplégie, hémiplégie,…). D’autre part, certaines pathologies comme la Sclérose en Plaque par exemple, entraînent des atteintes psychiques

• oppositionnel : dans ce cas, le patient ne collabore pas et présente très souvent une méconnaissance de sa (ses) pathologie(s) (« je ni suis pas malade)

• coopérant : ce type de patient ne s’oppose pas au thérapeute et participe à sa rééducation ou à son traitement

EXAMEN DE LA MOTILITE

La motilité est l’aptitude à effectuer des gestes spontanés et réactionnels. Le terme de « motilité » fait référence à l’intention de réaliser l’acte et à la mémoire.La motilité fait appel à 3 processus :

- un processus psychomoteur - un processus biochimique - un processus biomécanique

De ces trois processus résulte l’acte moteur.

EXAMEN DE LA MOTILITE SPONTANEE

Cet examen se fait facilement : il suffit d’observer l’état dans lequel se présente le patient, comment il bouge. La motilité spontanée regroupe toutes les activités qui ont été automatisées depuis la naissance (ex : balancement des membres supérieurs pendant la marche,…).

EXAMEN DE LA MOTILITE SYSTEMATIQUE

La motilité systématique est de 2 types :• la motilité active, ou on trouve 3 niveaux d’activités :

l’activité réflexeDans toute pathologie neurologique, lorsqu’il y a retour de la motilité, ce retour se fait toujours en premier par les réflexes

- les réflexes ostéo-tendineux :Après une période de passivité, ce sont les premiers réflexes à réapparaître.Dans les atteintes périphériques, tout ROT disparaît en dessous de l’atteinte (ex : si section ou arrachement d’un tronc nerveux {plexus brachial par exemple}, il y a disparition des ROT du membre supérieur).Dans les atteintes centrales, il y a réversibilité de ce type de réflexe : ils deviennent de plus en plus vifs, polycinétiques et diffusants. Ce qui est sous la lésion (ex : section de moelle ou traumatisme crânien), recommence à travailler seul, mais sans rapport avec les centres supérieurs (ex : si section de moelle au niveau thoracique, les ROT du membre inférieur disparaissent, puis reviennent avec le temps).

Tableau de quelques réflexes à tester :

Nom Niveau segmentaire Stimulation Réponse

Achilléen S1 (S2) percussion td calcanéen flexion plantaire

Rotulien L4 (L3-L5) percussion td rotulien extension de genou

Bicipital C6 percussion td du biceps flexion d’avant-bras

Tricipital C7 percussion td du triceps extension d’avant-bras

- les réflexes cutanés abdominauxCes réflexes ont lieu lorsque l’on gratte une surface cutanée ; la réponse se fait au niveau des muscles sous-jacents à la zone de grattageCes réflexes sont abolis en phase flasque.

Tableau des réflexes cutanés abdominaux :

- le réflexe cutané plantaireCe réflexe se réalise lorsque l’on gratte le bord externe du pied ; la réponse est la crispation des orteils (apparaît aux alentours de 6-8 mois).S’il y a atteinte de la voie pyramidale, le phénomène s’inverse : l’hallux part en extension (flexion dorsale) et les quatre autres orteils peuvent se redresser et d’écarter (orteils « en éventail ») : c’est le signe de Babinski. Le BBK signe donc une atteinte pyramidale.

l’activité automatiqueOn distingue 2 types d’automatismes :

- les automatismes primaires : la déglutition, la respiration, la succion (tout ce qui est inné)

- les automatismes secondaires : le reste (tout ce qui est acquis {ex : la marche})

Le grattage de la zone Permet de vérifier l’intégrité des segments

Nom du réflexe

près du rebord costal T6-T8 réflexe abdominal supérieur

moyenne des abdominaux T8-T10 réflexe abdominal moyen

au dessus du pli inguinal T10-T12 réflexe abdominal inférieur

Pendant le développement, les synergies primitives sont complétées par d’autres mouvements appelées « syncinésies » : ce sont des mouvements automatiques qui s’ajoutent à la motricité volontaire pour l’améliorer. Ces syncinésies sont physiologiques, mais elles peuvent devenir pathologiques, dans le cas notamment d’atteintes centrales.

Les syncinésies pathologiques sont de 3 types :

- les syncinésies d’effort

Lors de ces syncinésies, il y a mise en tension d’une région du corps différente de celle qui doit réaliser le mouvement.

Ex 1 : on demande au patient d’amener la main à sa bouche (mise en jeu volontaire d’un membre supérieur), il réalise le mouvement en contractant son secteur thoraco-abdominal (diaphragme et abdominaux ; mise en jeu de la région étrangère au mouvement).

Ex 2 : la prise d’un objet avec un membre supérieur entraîne la triple flexion du membre supérieur controlatéral.

- les syncinésies de coordination

Lors de ces syncinésies, la mise en jeu d’un groupe musculaire faisant partie d’une chaîne musculaire entraîne l’activation de toute la chaîne musculaire en question.

Ex : on demande au patient de relever le pied (mise en jeu des releveurs), il réalise le mouvement avec une flexion de genou et un flexion de hanche = triple flexion du membre inférieur (activation de toute la chaîne musculaire des fléchisseurs).

Dans ce type de syncinésies, on retrouve toujours les mêmes schémas :

- soit un schéma de triple flexion – rotation externe

- soit un schéma de triple extension – rotation interne

- les syncinésies d’imitation

Lors de ces syncinésies, le patient effectue le mouvement demandé des 2 côtés.

Ex 1 : lorsqu’on lui demande de porter la main droite à sa bouche, il fait le mouvement, mais avec les deux membres supérieurs en même temps.

Ex 2 : lorsqu’on lui demande d’ouvrir la main droite, il ouvre aussi la main gauche en même temps.

En principe, les syncinésies se déroulent sur des schémas de triple flexion ou de triple extension, au niveau du membre inférieur ou du membre supérieur.

l’activité volontaire

Le membre supérieur est fortement corticalisé, le couple cerveau / main étant quasiment indissociable.

Le membre inférieur l’est moins, le dos n’a pratiquement pas de corticalisation.

Dans une atteinte centrale, les synergies primitives sont les premières choses à réapparaître : ce sont des mouvements de triple flexion ou triple extension.

Dans une atteinte périphérique, en dessous de la lésion, cette motilité peut rester ou être absente.

On peut tester le mouvement volontaire global :

- pour le membre inférieur : on demande au patient de marcher sur la pointe des pieds

- pour le membre supérieur : on réalise les breaks-tests de l’épaule, du coude et de la main

On évalue le mouvement volontaire analytique grâce à l’évaluation manuelle de la fonction musculaire et de la force musculaire (testing).

• la motilité volontaire, avec :

appréciation du Degré de Liberté ArticulaireElle se fait à l’aide d’un goniomètre et d’un cm ruban ; on peut constater :

- une augmentation des amplitudes physiologiques, due à une hyper-laxité ou une hyper- extensibilité musculaire

- une diminution des amplitudes physiologiques, due à une rétraction capsulo-ligamentaire, musculaire (résistance élastique) ou à une butée osseuse (résistance franche ; ex : la paraostéoarthropathie = dans le cas de pathologies centrales, il peut y avoir quelques fois des formations osseuses surnuméraires ; ces pathologies touchent les grosses articulations et

peuvent être traitées par des postures internes alternées)

évaluation du Tonus Musculaire RésiduelOn évalue 3 caractéristiques :

- l’extensibilité :On évalue par la mobilisation passive. Il faut veiller à ne pas dépasser les amplitudes articulaires, car celles-ci sont augmentées en phase flasque (et diminuées lorsque le muscle est contracturé).

- la passivité :C’est le mouvement communiqué à une articulation (« ballant » du membre secoué).La passivité est augmentée en phase flasque ; diminuée lorsque le(s) muscle(s) est (sont) contracturé(s).

- la tonicité :Elle est appréciée :

- à la vue : on observe les reliefs à jour frisant (ceux-ci sont augmentés avec hypertonie)

- à la palpation : si un muscle est hypertonique, il est ferme et ne laisse pas déprécier (inverse si hypotonie)

remarques :- la spasticité est caractérisée, au repos, par :

- une extensibilité diminuée- une passivité diminuée- une tonicité diminuée (en contraction elle est augmentée : on parle

d’hypertonie élastique ou de type gamma = le membre mobilisé à tendance à revenir dans la position de départ)

La spasticité est testée par le test de Held = le kinésithérapeute saisit le bras du patient et mobilise l’avant-bras à différentes vitesses :

- V1 : vitesse inférieure à celle de l’avant-bras qui chute avec la pesanteur- V2 : vitesse égale à celle de l’avant-bras qui chute avec la pesanteur- V3 : vitesse supérieure à celle de l’avant-bras qui chute avec la pesanteur

On enregistre ensuite les réponses :- R0 : il n’y a pas de blocage- R1 : il y a juste un ressaut- R2 : on sent une tension depuis le début jusqu’à la fin du mouvement- R3 : on trouve un blocage, qui lâche ensuite- R4 : on trouve un blocage V1, dès le début du mouvement

Si on trouve un blocage ou une tension à la vitesse V1, il n’est pas nécessaire de tester les vitesses V2 et V3.On enregistre aussi l’angle d’apparition de la réponse, ainsi que la position dans laquelle est testé le sujet.

La spasticité est retrouvée chez le patient hémiplégique.

- la rigidité est caractérisée par :

- une extensibilité diminuée

- une passivité diminuée

- une tonicité augmentée (on parle d’hypertonie plastique ou de type alpha : quand on veut mobiliser un membre, il a tendance à résister, puis à céder par paliers, en donnant le signe de la « roue dentée » ; le membre à tendance à rester dans la position qu’on lui a imprimé).

La rigidité est retrouvée chez le patient extrapyramidal (Parkinson).

- la flaccidité est caractérisée par :

- une extensibilité augmentée

- une passivité augmentée

- une tonicité augmentée

Ces 3 caractéristiques font que l’on a à faire à une hypotonie musculaire.

La flaccidité est retrouvée chez les syndromes cérébelleux (on parle de « danse des tendons » : contraction agoniste / antagoniste).

ETUDE DE LA SENSIBILITE

LA SENSIBILITE VEGETATIVE

• ThermorégulationL’être humain est un homéotherme : notre température reste constante à 37.2°C ; cependant, cette température n’est pas fixée, et elle peut évoluer entre 35 et 41°C (au-delà, des convulsions apparaissent, et peuvent conduire jusqu’à la mort si la température ne redescend pas).

A l’heure actuelle, on sait très bien réchauffer les personnes, donc en vas de baisse de température, la kinésithérapie est possible une fois la température corporelle augmentée à la valeur « normale ».

Par contre, on a beaucoup plus de difficultés à faire redescendre la température corporelle : en cas d’hyperthermie, la kinésithérapie est contre-indiquée pour ce qui est des mobilisations (passives et actives) mais la kinésithérapie respiratoire est possible. Cependant, se l’hyperthermie est d’origine neurologique centrale, on peut mobiliser le sujet présentant cette hyperthermie (les patients étant en hyperthermie d’origine centrale sont en général les traumatisés crâniens).

• SudationSelon l’atteinte ou le trouble végétatif, le sujet peut être :

- en hyper-sudation : surtout au niveau des aisselles, des plis de peau, des mains et du front

- en anhidrose : absence ou diminution sensible de la sudation

• Etat cardio-respiratoireOn surveille :

le poulsLe pouls physiologique est de 70-80 bpm chez l’adulte jeune, 120 bpm chez le nourrisson. Ce pouls peut être :

- moins « frappé » : on parle de bradycardie (pose problème pour les efforts)- accéléré : on parle de tachycardie (danger de micro-emboles)

Le pouls est accéléré lorsque la température corporelle augmente ; l’augmentation du pouls sans augmentation de la température peut être signe de phlébite (+ les autres signes de phlébite = mollet douloureux à la palpation, difficulté à la flexion dorsale de cheville, perte de ballant physiologique du mollet)

le mouvement respiratoireIl est normalement de 15-16 mouvements par minute chez l’adulte, et de 20 mouvements par minute chez l’enfant.

• Troubles trophiquesCes troubles concernent surtout les extrémités et entraînent des problèmes au niveau de la peau et des phanères (poils et ongles).

les escarresCe sont des troubles dits « du décubitus », qui siègent au niveau des zones d’appui, en particulier (et dans l’ordre de fréquence) du talon, des malléoles externes, du sacrum, de l’occiput, de la tête fibulaire, des oreilles, du coude, du grand trochanter, de la face interne des genoux et des scapulas.Pour les éviter, on effectue un changement de position du patient toutes les 3 heures (en service de soins intensifs notamment). Certaines positions, comme par exemple la position demi-assise est promotrice d’escarres car il y a étirement des téguments et un phénomène de cisaillement de ces derniers au niveau des saillies osseuses.

Une escarre se signale d’abord par une rougeur, puis, dans un second temps, par un phlyctène (ampoule) contenant un liquide séreux. Ce liquide devient par la suite sanguinolent, puis il noircit. Enfin les tissus atteints se modifient en se cartonnant et se durcissant (=nécrose tissulaire). Une cicatrisation de l’escarre a lieu, et la douleur d’escarre apparaît à ce moment de cicatrisation.Les escarres constituées sont une contre-indication à la verticalisation, car l’afflux sanguin au niveau des membres inférieurs va contrarier la cicatrisation.

les maux perforants plantairesCes maux se caractérisent par une escarrification au niveau de la pante des pieds, plus précisément au niveau des zones d’appui. Ce sont des ulcérations torpides des zones d’appui plantaires, que l’on retrouve surtout chez les patients diabétiques (troubles du métabolisme). A l’inverse des escarres, les maux perforants plantaires sont fréquemment rencontrés en neurologie centrale (para et tétraplégies), mais aussi en neurologie périphérique chez les patients SPI (car le nerf sciatique poplité interne contient de très nombreuses fibres végétatives).

la paraostéoarthropathie neurogèneIl s’agit d’une pathologie entraînant des inflammations au niveau des articulations qui deviennent rouges, tuméfiées et douloureuses. Il y a calcification des tendons et des ligaments des articulations atteintes (= les grosses articulations comme les hanches, les genoux, les épaules et les coudes). Elle est dite « neurogène » car elle apparaît à la suite d’atteintes neurologiques centrales (notamment les atteintes cérébrales et médullaires).Les patients P.O.A. neurogènes présentent des douleurs même s’ils n’ont pas de sensibilité. Pour éviter ces douleurs, on peut faire des mobilisations toutes les 10 heures, après un glaçage (qui lui est continu = 24h/24 en principe) : ceci évite les formations calciques avec raideurs articulaires. On peut aussi mobiliser et puis « enraidir » l’articulation dans une position fonctionnelle (toujours après avoir refroidi l’articulation).Lors de la mobilisation, on sent un blocage dur, des butées franches en fin de course.

l’amyotrophieElle est souvent présente dans les troubles neurologiques car elle est due à la non utilisation des muscles.Les fibres musculaires non utilisées dégénèrent, puis il y a fibrose musculaire, et à la palpation, on sent des cordons indurés. De plus, le muscle amyotrophié perd son extensibilité.

• Troubles sphinctériens

problèmes urinairesIls se manifestent par une rétention ou une incontinence, surtout dans les lésions neurologiques centrales.Après l’accident, la vessie se rétro-bascule, le détrusor (muscle vésical) se laisse distendre, et il y a rétention importante de l’urine. Il peut y avoir des fuites par regorgement lorsque la vessie est pleine.Les patients atteints sont alors sondés :

- les femmes sont sondées en dessous du pubis, pour éviter le reflux dans la vessie- les hommes sont sondés au-dessus du pubis, pour éviter un urétrocèle

Afin d’entretenir l’élasticité de la vessie (et donc pour éviter sa rétraction), on clampe la sonde pendant 3 heures, le temps que la vessie se remplisse, puis on déclampe.

troubles de la défécationCes troubles sont à considérer, car ils peuvent conduire à une occlusion intestinale, car le péristaltisme est diminué voire aboli à cause de l’atteinte végétative.

• Troubles sexuelsCertaines pathologies neurologiques peuvent entraîner des troubles sexuels (ex : pathologies du filum terminale de la ME) : chez les patients paraplégiques, on retrouve parfois une érection permanente (= priapisme).

LA SENSIBILITE PROPRE

• Sensibilité de couvertureElle comprend 3 types de sensibilités :

la sensibilité thermoalgiqueOn peut tester la sensibilité thermique avec l’aire de tubes à essais à 10°C et 25°C (lequel est le plus froid ?).La sensibilité algique est testée par des piqûres superficielles et profondes.Cette sensibilité thermoalgique est véhiculée par le faisceau spino-thalamique dorsal qui déçusse au niveau médullaire.

la sensibilité épicritiqueIl s’agit de la sensibilité fine véhiculée dans les cordons de Goll et Burdach (respectivement gracile et cunéiforme) de la ME, du côté homolatéral.Cette sensibilité comprend :

- la localisation de la sensation (où on touche le patient)- la discrimination (comment on touche le patient, plusieurs ou une seule fois)- le tact déplacé (2 points au compas de Weber : on distingue 2 points au-delà de 2 mm

au niveau de la main ; au-delà de 3 cm au niveau du dos = importance de l’innervation sensitive des régions testées)

- la graphesthésie

la sensibilité protopathiqueIl s’agit du tact grossier et elle est véhiculée par le faisceau spino-thalamique ventral. Cette sensibilité est aussi responsable des sensations douloureuses profondes, diffuses et imprécises.

• Sensibilité profondeElle renseigne sur le positionnement articulaire et sur la vitesse de déplacement des segments de membres. Elle est véhiculée dans les cordons postérieurs de la ME, comme la sensibilité épicritique, ce qui explique que dans le cas d’une pathologie médullaire, on a souvent une atteinte de la sensibilité profonde et de la sensibilité épicritique associée.

• DouleurLa douleur est une sensibilité ressentie différemment selon les personnes (durs ou douillets). Cette douleur est évaluée par l’EVA. On distingue plusieurs types de douleurs :

- inflammatoire : elle intervient en fin de mouvement (repos) et diminue après un dérouillage matinal

- mécanique : elle cesse avec le repos- neurologique : ce sont des douleurs de désafférentation : il y a une diminution des

fibres sensitives (toutes les sensations algiques sont véhiculées par des fibres de conduction lente ; elles sont peu ou non myélinisées).

Les signes subjectifs de la douleurLa douleur peut être :

- fulgurante, intermittente, transfixiante, brève en éclair : retentissement thymique- permanente, avec des sensations de brûlures, de striction dans les territoires

hypoesthésiés : anesthésie douloureuse

La douleur est importante dans la prise en charge d’un patient ; ainsi, il faut faire préciser :

- sa localisation

- sa chronologie

- sa qualité

- la position antalgique

- le mode d’installation de cette douleur

- son intensité (cotation à l’EVA)

- les facteurs déclenchants

les signes objectifs de la douleur

Il s’agit de l’anesthésie et de l’hypoesthésie d’une des sensibilités ou de toutes les sensibilités.

Il peut exister un syndrome dissocié, comme par exemple dans le syndrome de Brown-Sequard : on a d’un côté une perte de la sensibilité thermoalgique, et de l’autre côté une perte de la sensibilité profonde.

L’étude de la sensibilité est importante, de même qu’il faut aussi d’autres paramètres tels que la coordination du sujet (ex : test talons – fesses) et les mouvements anormaux :

- tremblement de repos : le tremblement siège au niveau des extrémités des membres et des lèvres ; il est aboli lors du mouvement ; le patient type est le parkinsonien

- tremblement intentionnel : c’est lorsque le sujet arrive près de son but (fin de mouvement) que le tremblement se manifeste ; le patient type est le cérébelleux

- hémiballisme : il apparaît dans des pathologies telles que la chorée de Huntington et se manifeste par des mouvements incoordonnés

BILAN KINESITHERAPIQUE

BILAN GENERAL / APPROCHE GLOBALE

Le bilan général, reflétant une approche globale du patient, comprend :- le diagnostic médical- les antécédents- l’interrogatoire du patient

Les deux premiers items sont en général à chercher dans le dossier médical du patient.

DEFICIENCES

• DéfinitionUne déficience se définit comme une perte de moyens. C’est une perte de substance ou une altération définitive ou provisoire d’une structure ou fonction psychologique, physiologique ou anatomique.

• Déficiences intellectuelles

déficience de l’intelligence

On distingue :

- le retard mental profond = QI < 20, la faculté d’apprentissage existe plus ou moins chez le sujet

- le retard mental sévère = 20 < QI < 34, le sujet est capable de réaliser des gestes simples

- le retard mental moyen = 35 < QI < 49, le sujet possède des notions simples de communication, d’hygiène et de sécurité élémentaire

- le retard mental léger = 50 < QI < 70, le sujet sait lire et compter

- la démence globale ou partielle = elle affecte toutes les fonctions cognitives et peuvent affecter toutes les aptitudes

déficience de la mémoire

Elle se traduit par l’amnésie, qui est la déficience complète de toutes les mémoires (ancienne, récente, mémoire des formes, des noms, des visages,…). Cette déficience se retrouve chez les patients Alzheimer.

déficience de la pensée

Lorsque la pensée est déficiente, il y a perte de son déroulement logique, de son organisation et/ou de son contenu.

• Déficiences du psychismeCes déficiences portent sur plusieurs plans ; on peut trouver :

- une déficience de l’état de conscience (conscience de soi et conscience du monde environnant)

- un état de veille

- des problèmes d’attention

- une altération des fonctions émotives ou du comportement thymique

- une altération du comportement (souvent dans le cas des traumatisés crâniens)

• Déficiences du langage et de la paroleCes déficiences se divisent en 2 groupes :

- déficiences de la compréhension de l’utilisation du langage, de la communication

- déficiences de la parole en intensité, dans la forme, dans l’articulation, la modulation, le contenu,…

• Déficiences auditivesOn trouve :

- des problèmes d’acuité auditive

- des acouphènes (bruits sourds à type de bourdonnements dans les oreilles)

- des vertiges

Ces trois éléments se retrouvent chez les patients à syndrome vestibulaire (Ménière).

• Déficiences visuellesOn retrouve :

- des problèmes d’acuité visuelle

- une diminution du champ visuel

- un problème de différenciation des couleurs

- la diplopie = le sujet voit deux images au lieu d’une seule (le cerveau ne joue plus son rôle de superposition des deux images provenant des yeux)

- l’hémianopsie latérale homonyme = il y a amputation de moitié du champ visuel total

ex : dans le cas d’une lésion du tractus optique gauche, on trouve :

- une amputation du champ visuel nasal gauche, véhiculé par les fibres temporales de l’œil gauche

- une amputation du champ visuel temporal droit, véhiculé par les fibres nasales de l’œil droit

On a donc une perte de l’hémi-champ visuel correspondant.

• Déficiences des autres organesOn retrouve :

- des problèmes cardio-respiratoires

- des problèmes urinaires (dans les atteintes médullaires au niveau du cône terminal ou de la queue de cheval)

- des problèmes gastro-intestinaux (maladie de Crohn)

- des problèmes de reproduction

- des problèmes d’équilibre (proprioception / vestibule-cervelet / vue) : lors d’un problème vestibulaire, si le patient ferme les yeux, il tombera toujours du même côté, c’est-à-dire du côté du trouble

• Déficiences du squelette, des muscles et de l’appareil de soutienOn peut avoir à faire à :

des déficiences de la tête et du tronc

des déficiences mécanique et motrice des membres

- paralysie

- spasticité

- rigidité

- amputation

une altération des membres et des articulations

- déformations articulaires (désaxation des membres ; segment de membre raccourci ; …)

- mobilité réduite (objectivée par goniométrie et cm ruban)

- fragilité osseuse (chez le patient neurologique, ne pas travailler en compression ou traction des

os ; sur les fractures ; dans les cas de déminéralisation osseuse)

- mobilité augmentée (chez les sujets hyperlaxes ; en cas d’hypertonicité ; en cas d’hyper

extensibilité, comme par exemple la phase flasque d’une atteinte périphérique)

• Déficiences sensitives

perception - sensibilités élémentaires dite « de couverture » : protopathique (tact grossier), épicritique (tact fin) et thermoalgique - sensibilité profonde : kinesthésie (sens du déplacement du mouvement, de la position articulaire) et pallesthésie (sensibilité osseuse vibratoire) - sensibilité thermoalgique

sensation - stéréognosie : reconnaissance d’objets par leurs qualités spatiales, leur forme, leur consistance - hylognosie : reconnaissance des textures

• Autres déficiences

esthétiques - des déformations de la tête, du tronc, des membres - les amputations

métaboliques - le diabète - le cholestérol

multiples

INCAPACITES

• DéfinitionUne incapacité se définit comme une perte de résultat. C’est une réduction partielle ou totale d’accomplir une activité dans des limites considérées comme normalesOn peut établir une liste d’incapacités suivant différentes catégories :

- le comportement- la communication- les soins corporels- la locomotion- les incapacité liées à des situations- les incapacités à certaines aptitudes

• Comportement

la conscience - conscience de soi - conscience du danger, de la sécurité - orientation temporo-spatiale (où habite le sujet, où est-il aujourd’hui, qui s’occupe de lui ?) - représentation de son corps - difficulté à acquérir des connaissances, à être éduqué - problèmes pour identifier autrui, se reconnaître

les relations - rôles familiaux - participation aux activités familiales - établissement de relations de partenaires au plan affectif, sexuel, mental

les occupations - motivation (faire réaliser des prouesses aux malades) - résistance - activité routinière = travail, loisirs - coopération - organisation

• Communication

communication orale - la compréhension du langage - la production de messages verbaux remarque : il peut y avoir perturbation des deux

l’écouteDiminution ou absence d’attention aux messages verbaux.

la visionDiminution ou absence d’exécuter des tâches nécessitant la vision (loin – périphérique).

l’écritureDiminution ou absence de convertir en langage des mots écrits, ou d’exécuter des messages écrits, de tracer des signes.

communication symbolique - la compréhension de pictogrammes - la gestuelle (expression non verbale)

• Soins corporelsC’est la faculté de s’occuper de soi-même pour des activités.

nutrition - gestes qui précèdent l’absorption - gestes qui concernent l’ingestion - distinction des aliments

excrétion - possibilités - appareillage - continence - facultés de déplacement

hygiène corporelle - toilette - déplacement

habillageAdapter à l’usage et à la situation.

• Locomoteur

incapacités liées au terrainCe sont les incapacités du sujet à s’adapter à différents terrains (goudron, sable, verglas,…)

incapacités à changer de positionCe sont des incapacités du sujet à réaliser des transferts (assis/debout, couché/assis, se retourner dans le lit,…)

incapacités liées aux transportsCe sont des incapacités à emprunter différents moyens de transport.

difficulté d’utiliser son corps - dans les tâches domestiques - dans certains mouvements : se baisser, lever les bras, se relever - pour se procurer des produits : s’approvisionner, maîtriser le conditionnement, préparer les aliments

maladresse

- aux activités manuelles

- à l’accès à certains lieux

- à l’ouverture / fermeture

- à l’utilisation de moyens, d’objets (robinets, allumettes, sources de chaleur,…)

- à l’agilité

- à l’immobilité

- à la coordination

• Incapacités liées à des situationsCes incapacités entraînent une nécessité de se munir d’équipements spéciaux (adaptation des locaux, des lieux)

• Incapacités pour certaines aptitudes - des défauts de motivation, d’esprit d’initiation

- des manques de souplesse, de résistance

- des absences d’adaptabilité, de régularité (dans le travail, dans l’accomplissement d’une tâche),

d’énergie

DESAVANTAGE

Le désavantage est défini comme une perte de crédit. Il est le résultat d’une déficience, d’une incapacité. Le désavantage social limite ou interdit l’accomplissement d’un rôle normal.

HANDICAP

• DéfinitionLe handicap est défini comme une incapacité passagère ou durable pour cause de déficience d’une fonction motrice, sensorielle, mentale, entraînant un désavantage dans l’exercice de sa vie.

• Cumul des handicapsDu fait des nombreuses déficiences, qui entraînent de nombreuses incapacités, on peut avoir, chez un même patient, un cumul des handicaps :

- le pluri-handicaps = il est souvent physique mais ne comprend pas d’atteinte mentale- le poly-handicaps = à un handicap physique, il y a association d’une déficience intellectuelle- le sur-handicap = le handicap augmente progressivement, et s’associe à des troubles relationnels