Abords Vasculaires pour Hémodialyse

Abords Vasculaires pour Hémodialyse

J Marzelle

Service de Chirurgie VasculaireCHU Henri Mondor, CRETEIL

http://www.vasculaire.mondor.aphp.fr

Histoire

• Shunt AV Quinton D, Dillard D Scribner BH Trans Am Soc Artif Intern

Organs 1960; 6: 104-113 • Fistule AV Brescia MJ, Cimino JE, Appel K, Hurwich B N Engl J Med

1966; 275: 1089-1092 • Prothèses

– CAROTIDE BOVINE modif.: Buselmeier TJ Trans Am Soc Artif Intern Organs 1973; 19: 25-32, Vanderwerf MJ Proc Clin Dial Transplant Forum 1973; 3: 12-14

– PTFE Kaplan MS Trans Am Soc Artif Intern Organs 1976; 22: 388-393

• ATL Gordon DH Radiology 1982; 143: 53-58

• CVC Canaud B Artif Organs 1986; 10: 397-403

Recommandations

FAV

Pontages

Cathéters

Dialyse Périt.

SEANCE DE DIALYSE

F A V

VEINE

ARTERE

Principe d’Hémodialyse

Débit

Facilité de Ponction

Complic. Evolutives

Utilisation de veine

Bilan préopImagerieSuivi précoceDépistage évolutifCorrections







Anatomie

Bilan préop.

• Ex. Clinique• Rx sans prep.• Echo Doppler• Phlebo contraste• Phlebo CO2

Avant Bras

• Anesthesie• Garrot• Microscope• Microchirurgie• Surjet• Papaverine• Antithrombotique• Superficialisation

Avant Bras

• Radiale

• Cubitale

• Transposition Basilique (1 tps) ou Cephalique (2 tps)

RadialeCéphaliqueBasiliquePontage

Variantes

• Tabatière Anat. (br. Post)

• Radiale Haute

• Céphalique

• Basilique

Bras

• Céphalique

• Basilique 1 temps


• Veine Humérale

Bras

• Céphalique



• Veine Humérale

Maturation

• 3 - 8 semaines (flux 3-6 sem., calibre 4-8 sem.)

• ≥ 350-500 ml/min

• Calibre > 4 mm

• Superficielle

Surveillance précoce sauve 80% des accès immatures Beathard GA Kidney Int 2003; 64: 1487-94

En pratique … Bourquelot et al. 2007

Pontages

• Radio Humeral

• Humero Céph., Basil., ou Humeral (Loop)

• Humero « Axillaire » ou Jugulaire

Autres Pontages

• Membre Inférieur

• Exotiques

Autres Pontages

• Membre Inférieur

• Exotiques Chemla ES Ann Vasc Surg 2005; 19: 692-698

Pontages

• Ponction 3 semaines

• Séromes

• Infection 15-30% Partial Graft Excision ? Ryan SV J Vasc Surg 2004; 39: 73-78

• Thrombose

• Sténose anast. Veineuse

• Faux anévrismes

Pontages - Résultats

• Suivi 2 ans 256 pontages: Miller PE Am J Kidney Dis 2000; 36: 68-74

– Réinterv. 29% 3m., 52% 6m., 77% 12M., 96% 24m.

– P1 23% 1 an, 4% 2 ans

• P2 87% 1 an Sicard GA in Vasc Access 1989, Gore Publ.

– 1,46 réinterv. / patient

– 31% ≥ 3 réinterv.

• Optimiste: P1 79% 5 ans Davidson IJA in Vasc Access 1999, Gore Publ.

Guidelines

• Creation: DFG ≤ 30ml/min/1,73m2

Ravani P J Am Soc Nephrol 2004; 15: 204-209

• Calibre: A. Radiale 1,6-2 mmV. Cephalique 1,6-2,5 mm

Malovrh M J AJKD 2002; 32: 1218-1225

Guidelines

• Surveillance et Tt anomalies

Tessitore N Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 2325-33

• Chirurgie vs. Endovasculaire

Green LD J Vasc Surg 2002; 36: 939-45

Guidelines

• Timing (expert opinions) : 6 mois AVF, 3-4 semaines Grafts• Surveillance:

– ex. clinique– anomalies dialyse (val. predict. 76%: saignement > canuL diff. > caillots)

Kt/V (dose dialyse delivrée; val. predict. 69%)– P. art dialyse prépompe– doppler écho: débit, ratio PSV pre/post sténose ≥ 2.0– ± recirculation c/o FAV natives (perméables à faible flux)

• Correction Chirurgicale ou Radiologique: – Reco. Grade 2 (very low quality)– Prévoir transition vers passage PAV av.bras -> FAV bras ou nouveau site

• Low-quality evidence from inconsistent studies with limited protection against bias shows that FAV > PAV !!!Arteriovenous Hemodialysis Access: SVS Practical guidelines

J Vasc Surg Nov 2008; 48 SUPPL S

Arbre Décisionnel

• Membre non-dominant si possibilités id.• Poignet > Bras• Lit artériel• Veine (directe, transposition) > PTFE• M Sup > M Inf• 1 tps > 2 tps• Adiposité• Compliance• Durée de Vie• ± Canaud

Cathéters Veineux Centraux (CVC)


• Doubles

• Double chambre


• Toutes les options simples épuisées

• Syndrome de vol non chirurgical

• Contre indications aux FAV permanentes

Esp. Vie limitée, Insuffisance Cardiaque …

Pontages Exotiques ?

• Espérance de vie ?

• Perméabilité moyen terme ?

• Pontages prothétiquesInfectionThrombose

Complications des CVC

• INFECTION Canaud 0.3 - 1.3 / 1000 patient-jours

Thomas-Hawkins C. … dépistage & traitement… Culture mensuelle Adv Re Replace Ther 1996; 3: 218-221

Labriola …meta-analyse verrous antimicrobiens … CRB / 3 Nephrol Dial Transplant 2008; 23: 1666-1672

Ablation du Cathé? - instabilité hemodynamique ou symptomes severe et hémoculture +

- infection pt. entrée ou tunnelite: 48-72 hrs: tentative sauvetage

- bactériémie ss infection pt. entrée ou tunnélite: échange sur guide après antibiotiques 48hrs ou nouveau trajet


• THROMBOSEWilkin TD … thrombose jugulaire interne … prévalence 25.9%

Radiology 2003; 228: 697-700

Mokrzycki MH … coumadine minidose … inefficace Kidney Int 2001; 59: 1935-1942

Sedlacek M et al. … Aspirine ? … antimicrobien Am J Kidney Dis 2001; 59: 1935-1942

Solution ?

- échange sur guide- stripping percutané- thrombolyse : infusion 3 heures ou rt-PA 2.5 mg- voie fémorale (MAIS …)


• PERMEABILITE

Canaud B. et al. survie médiane 2,5 ans (0,4 - 10)Nephrol Dial Transplant 2003; 13: 82-88

Large séries de perméabilité à long terme … 44% à 3 ans Duncan ND Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 1935-194248.6% à 4 ans Wang J Radiology 2006; 241: 284-290

Fry AC et al. … audit prospectif de 812 CathésNephrol Dial Transplant 2008; 23: 175-281Cox regressionprédicteurs independant de perméablité

- design- position- cathés itératifs- diabète

Tendances …

Tendances …

"Things should be made as simple as possible,but not any simpler."

Thrombose

• Chirurgie

• Endovasculaire

– Thrombolyse

– Thromboaspiration

Sténose veineuse

• Chirurgie

Tessitore N Clin J Am Soc

Nephrol 2006; 1: 448-

454 (P.1 mais pas P.2)

• ATL

Sténoses évolutives

• Crosses (jugulaire)

• Point de ponction

• Anastomose veineuse de Pontages

• Veines Centrales

Hyperdébit

• Banding (débitmétrie perop.) > 80%Rivers SP Surgery 1992; 112: 593-597

• Cuff

Schneider CG J Vasc Surg 2006; 43: 402-405

• (Ligature veineuses multiples)

Hyperdébit

• Ligature Radiale Prox.

• Report Distal Anatomose

• Transposition Radiale

Ischémie / Vol

• La plupart des techniques

insistent sur le rôle

du flux rétrograde

• Rôle AUSSI de l’hyperdébit proximal (surtout c/o

FAV natives), DONC Traiter Hyperdébit !!!

• Athérome sous-jacent

Ischémie / Vol

• DistalRevascularization-IntervalLigation

Berman SS J Vasc Surg 1997; 26: 393-404

• RevisionUsingDistalInflow

Minion DJ Ann Vasc Surg 2005; 19: 625-28

Ischémie / Vol

• Proximalisation

Thermann F Ann Vasc Surg 2008; in press

• ATL sténoses artérielles

• Ligature FAV

Anevrismes

• Chirurgie

• Cause de dilatation

• Autre FAV

Nécroses

• Point Noir

• Point Blanc

Technique de ponction

Technique de ponction

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Abords Vasculaires pour Hémodialyse