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1 ABREVATIONS AINS : Anti-inflammatoire non stéroïdiens. ANT : Antérieur. CHU : Centre hospitalié universitaire. DIV : disque intervertébral. EMG: Electromyographie. HD: Hernie discale. INF : Inférieur. IRM: Imagerie par résonance magnétique. MI : Membre inférieur. PES: Potentiels évoqués somesthésiques. POST : Postérieur. QDC: Queue de cheval. SD: Syndrome. TDM: Tomodensitométrie.

ABREVATIONS - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/120-08.pdf · 6 La sciatique est un symptôme correspondant aux douleurs irradiant dans

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1

ABREVATIONS

AINS : Anti-inflammatoire non stéroïdiens.

ANT : Antérieur.

CHU : Centre hospitalié universitaire.

DIV : disque intervertébral.

EMG: Electromyographie.

HD: Hernie discale.

INF : Inférieur.

IRM: Imagerie par résonance magnétique.

MI : Membre inférieur.

PES: Potentiels évoqués somesthésiques.

POST : Postérieur.

QDC: Queue de cheval.

SD: Syndrome.

TDM: Tomodensitométrie.

2

PLAN

3

INTRODUCTION...................................................................... 5 HISTORIQUE........................................................................... 7 RAPPEL ANATOMIQUE............................................................ 10

I- ARTICULATION ANTERIEURE (OU INTERSOMATIQUE)................ 11 II- ARTICULATION POSTERIEURE (OU INTERAPOPHYSAIRE)............14 III- AUTRES ELEMENTS.................................................................14 IV- LE CANAL RACHIDIEN ET SON CONTENU................................17 V-LE NERF GRAND SCIATIQUE......................................................19

RAPPEL PHYSIOPATHOLOGIQUE...............................................22 I- LA DEGENERESCENCE DISCALE.................................................23 II- LA HERNIE DISCALE.................................................................24 III- LES MECANISMES DE LA DOULEUR..........................................25

PATIENTS ET METHODES........................................................30 RESULTATS............................................................................37 DISCUSSION...........................................................................73

I- PROFIL EPIDEMIOLOGIQUE :.....................................................74 1- L’AGE.....................................................................74 2- LE SEXE...................................................................75

3- LE POIDS.................................................................75 4- LA PROFFESION..........................................................75 5- LES FACTEURS DECLENCHANTS........................................77

II- ETUDE CLINIQUE:....................................................................78 1- INTERROGATOIRE :......................................................78

1-1-LE MODE DE DEBUT.................................................78 1-2-LE DELAI D’ADMISSION..............................................78 1-3-LE TRAJET RADICULAIRE.............................................79

2- EXAMEN CILINIQUE:.....................................................79 2-1-LE SYNDROME RACHIDIEN...........................................79 2-2-LE SYNDROME RADICULAIRE.........................................79 2-3-LE SYNDROME NEUROLOGIQUE.......................................80

III- FORMES CLINIQUES DES SCIATIQUES COMMUNES:.................82

4

1- FORMES SYMPTOMATIQUES.......................................... 82 2- FORMES TOPOGRAPHIQUES.......................................... 84 3- FORMES SELON L’ÂGE................................................. 84

V- EXAMENS PARACLINIQUES:............................................. 85 1- LA RADIOGRAPHIE STANDARD....................................... 85 2- LA TOMODENSITOMETRIE............................................. 85 3- L’IMAGERIE PAR RESONANCE MAGNETIQUE......................... 86 4- L’ELECTROMYOGRAPHIE.............................................. 87

VI- TRAITEMENT ET EVOLUTION:......................................... 87 1- INDICATION CHIRURGICALE.......................................... 87 2- LA CURE CHIRURGICALE DE LA HERNIE DISCALE.................... 88 3- INCIDENTS ET COMPLICATIONS OPERATOIRES...................... 88 4- LE SUIVI................................................................. 89

CONCLUSION....................................................................... 91 RESUME................................................................................ 93 BIBLIOGRAPHIE..................................................................... 97

5

INTRODUCTION

6

La sciatique est un symptôme correspondant aux douleurs irradiant dans les

dermatomes L5 ou S1 du nerf sciatique. Il s’agit d’un motif de consultation fréquent,

et représente un problème majeur de santé publique, car elle est cause de dépenses

médicales, de jours de travail perdus et d’altération de la qualité de vie. La sciatique est due neuf fois sur dix à un conflit disco-radiculaire au niveau

de la charnière lombosacrée, correspondant à la sciatique dite « commune d’origine

discale ».

La hernie discale lombaire résulte de la dégénérescence de l’anneau fibreux

avec rupture progressive de celui- ci permettant la migration du nucleus pulposus.

Ce nucleus peut ainsi venir comprimer la racine nerveuse. Ce mécanisme n’est

cependant pas le seul en cause. On connaît bien aujourd’hui le rôle des facteurs de

l’inflammation ainsi que celui des nocicepteurs présents à la surface du disque

intervertébral.

La sciatique commune est de diagnostic initialement exclusivement clinique et

son traitement est médical dans plus de 90% des cas. Cependant, le traitement

chirurgical est indiqué en cas d’échec du traitement médical, de sciatique

hyperalgique et de sciatique paralysante.

A travers une série de 288 cas d’hernie discale lombaire opérés au service de

neurochirurgie du CHU Hassan II de Fès sur une période de sept ans, allant de

Janvier 2001 à Décembre 2007, nous allons recueilli et discuté les aspects

épidémiologiques, cliniques, paracliniques, thérapeutiques et évolutifs de nos

patients, comparativement aux données de la littérature.

7

HISTORIQUE

8

I- Etapes cliniques et radiologiques: Pathologie connue de longue date, elle a été reprise par WIRCHOW en 1857 et

KOCHER en 1890, mais les rapports des sciatiques avec une formation pathologique

d’origine discal, furent considérés comme exceptionnels et d’ailleurs mal interprétés

jusqu’aux travaux de SCHMÔRL, ALAJOUANINE et PETIT-DUTAILLIS [1].

De 1925 à 1932, les travaux de SCHIVIÔRL et JUNGHANS ont permi de décrire

les altérations anatomo-pathologiques du rachis à partir de l’examen anatomique et

radiologique de 4000 cadavres. Ils avaient exposé les divers aspects de la

détérioration discale, sans évoquer leurs conséquences cliniques éventuelles.

Au cours des décennies suivantes, les auteurs scandinaves et anglo-saxons

entreprennent de nombreux travaux pour préciser la structure normale du disque

intervertébral et ses altérations anatomo-histochimiques pour étudier le rôle

physiologique du disque et la biodynamique du rachis [1].

Actuellement, les progrès réalisés dans le domaine de la physiopathologie et

de l’anatomo-pathologie expliquent bien le mécanisme de production de la hernie

discale.

En même temps, de grands progrès ont été réalisés dans le domaine des

explorations radiologiques. En 1921, SICARD a commencé l’opacification

intrathécale au Lipiodol [1].

Les années soixante-dix amènent une révolution : c’est la scannographie,

permettant facilement le diagnostic de l’HD, à côté de la myélographie. De ce fait,

les deux examens se complètent. Durant les années quatre-vingt, une nouvelle

révolution a vu le jour : c’est l’imagerie par résonance magnétique qui peut donner

des renseignements dans n’importe quel plan de l’espace et permet de préciser

l’état du ligament longitudinal postérieur.

9

II- Etapes thérapeutiques:

1- Les infiltrations épidurales:

C’est en 1901 que SICARD utilisa la cocaïne par voie péridurale. Dans les

années suivantes l’anesthésique local seul a été utilisé par EVANDS en 1930 et

KELMANN en 1944. LIEVRE a introduit l’utilisation de corticoïdes en 1957 et plus

récemment, BREVIK est arrivé à la conclusion d’utiliser un stéroïde cristallisé associé

à un anesthésique local [2, 3, 4, 5, 6,7].

2- La chimionucléolyse et la nucléotomie percutanée:

La chimionucléolyse permettant la destruction chimique des hernies discales

sans ouverture du canal rachidien est une technique plus récente. Son introduction

dans le domaine clinique revient à LYMAN-SMITH qui montra dès 1963 son action in

vitro. Le traitement par chimionucléolyse a ouvert la voie à la nucléotomie

percutanée qui permet l’extraction de la HD, sans violation du canal rachidien [8, 9,

10, 7, 11, 12].

3- La chirurgie conventionnelle:

ADSON en 1925, opérant le premier cas de sciatique par compression discale,

considérait encore la lésion comme un chondrome.

En 1930, ALAJOUANINE et PETIT-DUTAILLIS ont identifié le nodule enlevé à

leur première intervention aux formations décrites par SCHMORL ELSEBERG en 1931,

et même plus tard l’appelait comme écchondrose [1].

Actuellement, il est possible de faire l’extraction de la HD par microchirurgie

grâce à l’endoscope. La discectomie à ciel ouvert s’est beaucoup simplifiée du fait

de la précision des renseignements fournis par le bilan préopératoire.

10

RAPPEL ANATOMIQUE

11

Il existe deux articulations intervertébrales (antérieure et postérieure)

(schéma n°1) : [13]

I- Articulation antérieurs (ou intervertébrale) : L’articulation antérieure est constituée du disque intervertébral et du ligament

commun vertébral postérieur :

1- Le disque intervertébral (DIV) :

Principal moyen d’union entre les vertèbres, le DIV permet à la fois de résister

à la pesanteur et à des contraintes mécaniques complexes mais également d’assurer

une mobilité multidirectionnelle de la colonne lombaire. Ce fibrocartilage à une

forme très variable correspondant à celle des plateaux vertébraux. Sa partie

postérieure se présente selon trois modalités: plate, arrondie ou à angle rentrant.

L’épaisseur des DIV lombaires varie de 10 à 15 mm et augmente de L1-L2 à L4-L5.

L’indice discal élevé (rapport entre les hauteurs du DIV et du corps vertébral égal à

1/5) Favorise la mobilité. Le DIV est plus haut en avant qu’en arrière, contribuant

ainsi à former la lordose lombaire physiologique.

Il adhère aux plateaux vertébraux et aux ligaments vertébraux antérieur et

postérieur. Il est avasculaire à l’état normal et peu innervé et se compose de deux

parties: (schéma n°2)

Ø Le noyau central ou nucleus pulposus : situé au centre du disque

et dont les limites avec l’annulus fibrosus ne sont pas très nettes. C’est un gel

riche en eau (80%) et en protéoglycanes.

Ø L’anneau fibreux ou l’annulus fibrosus : fait de lamelles

concentriques dont les fibres sont très rapprochées et obliques, ce qui leur

permet de glisser les unes par rapport aux autres, permettant ainsi au disque

de résister aux sollicitations de traction, de compression ou de torsion.

12

Schéma n°1 : vue latérale du rachis lombaire [Laboratoire d’anatomie de la

faculté de médecine et de pharmacie de Fès].

13

Schéma n°2: Structure du disque intervertébrale sur une coupe transversale [13].

POST

ANT

14

2- Le ligament vertébral commun postérieur :

Fortement vascularisé et innervé, il s’étend depuis l’occipital jusqu’au

sacrum. Il adhère à la face postérieure du disque intervertébral au niveau duquel il

s’élargit, et auquel il est étroitement uni. Ayant des bords festonnés, il joue un rôle

dans la limitation des mouvements de flexion car il est proche du centre de rotation

(Schéma n°3).

II- Articulation postérieure (ou interapophysaire) : L’articulation postérieure est représentée par les articulations

interapophysaires postérieures qui sont richement innervées. Les apophyses

articulaires, situées à la jonction entre lames et pédicules, portent deux surfaces

articulaires (inférieure et supérieure) dont l’orientation peut être extrêmement

variable selon les sujets.

Elles viennent renforcer le rôle d’amortissement du disque en absorbant 10 à

20% de la charge. Leur usure survient en général après celle du disque et s’accentue

du fait de l’hyperlordose induite par la faiblesse de la paroi abdominale. Cette usure

peut être prématurée en cas de troubles statiques importants (hyperlordose,

cyphose) ou d’anomalie importante de l’orientation des surfaces articulaires (Schéma

n°1)

III- Autres éléments: (schéma n°1).

1- Le pédicule:

Se trouve entre le corps vertébral et les articulaires postérieures.

2- Les lames vertébrales:

Elles sont plates et sont attachées latéralement aux pédicules. Elles fusionnent

sur la ligne médiane et donnent insertion au ligament jaune sur le bord supérieur.

Ainsi les formations décrites délimitent le canal rachidien.

15

3- Le trou de conjugaison (ou foramen intervertébrale) :

Orifice situé sur les parois latérales du rachis, on compte 25 de chaque côté (8

cervicaux, 12 dorsaux et 5 lombaires), il formé par la juxtaposition des échancrures

supérieures et inférieures des pédicules des deux vertèbres sus et sous-jacentes.

Chaque trou de conjugaison est ainsi limité, en avant par le bord postérieur du

disque intervertébral et la partie la plus externe de la face postérieure du corps

vertébral, en bas par le bord supérieur du pédicule de la vertèbre sous-jacente

presque rectiligne, en haut par le bord inférieur très échancré du pédicule de la

vertèbre sus-jacente et en arrière par la face antérieure de l’apophyse articulaire

supérieure de la vertèbre sous-jacente.

Le trou de conjugaison livre passage au nerf rachidien correspondant, à des

veines anastomosant les plexus veineux intra et extra-rachidiens, au nerf

sinuvertébral et à l’artère radiculaire (schéma n°1).

16

Schéma n° 3 : vue postérieure du ligament longitudinal postérieur après section des

pédicules. [13]

INF

DROITE

GAUCHE

SUP

17

IV- Le canal rachidien lombaire et son contenu:

1- Les parois du canal rachidien :

• La paroi antérieure : constituée par le mur postérieur du corps vertébral

et la face postérieure du disque intervertébral.

• La paroi latérale : formée par les pédicules.

• La paroi postérieure : faite par les lames et les apophyses articulaires.

2- Le contenu :

Le canal rachidien contient des éléments neurologiques et leurs méninges, de

la graisse, des veines et des artères.

2-1- Les éléments neurologiques :

Le sac dural contient au niveau lombaire (au dessous de L1) les racines

de la queue de cheval, les méninges et le LCR.

v Les racines L5: naissent au niveau du milieu de l’apophyse épineuse de D12.

v Les racines S1 : prennent naissance au dessous de l’épineuse de L2. Elles

descendent à l’intérieur du sac dural puis elles le quittent

en perforant la dure-mère et s’engageant dans l’espace

épidural pour gagner le trou de conjugaison, d’où elles

sortent du rachis. v Pendant son trajet, on décrit à la racine deux portions :

- Une portion intra-durale où elle chemine parmi les racines de la

queue de cheval jusqu’à sa sortie de la dure-mère derrière la face

postérieure du disque L4-L5 pour L5 et au bord supérieur du

disque L5-S1 pour S1.

- Une portion extradurale : longue de 2 cm, se subdivise en 3

segments :

18

§ Le segment rétro-discal: constitue le défilé interdiscoligamentaire.

C’est à ce niveau que les racines sont sujettes à des compressions.

§ Le segment pédiculaire: à ce niveau, la racine est située entre le

corps vertébral en avant, le pédicule en dehors et l’articulaire

supérieure en arrière.

§ Le segment foraminal: à ce niveau la racine présente le ganglion

spinal. Seule la partie supérieure du foramen est en contact avec la

racine. La partie inférieure ne renferme que la graisse et les

anastomoses veineuses.

2-2- La graisse épidurale:

Elle donne le contraste à la TDM. La qualité de la graisse varie d’un sujet

à l’autre et suivant l’étage concerné. Elle est plus abondante en L5-S1 qu’en L4-L5.

2-3- Les veines et les artères épidurales.

2-4- L’innervation du canal rachidien et de son contenu:

La plupart des tissus entourant le disque intervertébral ont des

terminaisons nerveuses libres nociceptives et sont donc potentiellement la source de

douleur. Le nucleus pulposus est la seule structure dépourvue d’innervation

sensitive. L’innervation du rachis est de type métamérique assurée par deux nerfs

segmentaires qui sont le nerf sinuvertébral de LUSCHKA et la branche dorsale du

nerf rachidien.

• Le nerf sinuvertébral: se distribue à l’anneau fibreux, aux

formations fibreuses intrarachidiennes, aux sinus veineux et à la dure-mère.

C’est un nerf segmentaire qui naît de deux racines sympathique et spinale. La

racine sympathique part d’un rameau communicant émis par le ganglion

sympathique. La racine spinale se détache du nerf rachidien à son origine.

19

Le nerf sinuvertébral se divise dans le canal rachidien en une branche

ascendante et une courte branche descendante et se distribue à deux étages

lombaires.

• La branche dorsale du nerf rachidien : se distribue au périoste

externe, aux articulations interapophysaires postérieures et aux ligaments

postérieurs du rachis.

V- Le nerf grand sciatique : Le nerf grand sciatique, branche terminale du plexus sacré, et le plus

volumineux des nerfs de l’organisme. C’est un nerf mixte avec un fort contingent

sympathique, qui contrôle de nombreux muscles : les muscles postérieurs de la

cuisse et tous les muscles de la jambe (flexion de la jambe, flexion-extension du

pied).

IL né de la réunion du tronc lombo-sacré (L4-L5), de la branche antérieure du S1 et

d’une partie de la branche antérieure de S2 et S3. Ces éléments forment le plexus

sacré dont le grand sciatique est la branche terminale. Après sa naissance, il sort du

bassin par le canal sous pyramidal de la grande échancrure sciatique, traverse la

région profonde de la fesse puis descend dans la loge postérieure de la cuisse. Il se

termine à l’angle supérieur du losange poplité en 2 branches :

• le nerf tibial, (ou nerf Sciatique Poplité Interne), dépendant

essentiellement de La racine L5. Il reste dans son axe et descend verticalement dans

la loge postérieure de la jambe, passe sous l'arcade du muscle soléaire et innerve

tous les muscles de la loge postérieure de la jambe. Il passe derrière la malléole

interne pour donner les nerfs plantaires.

• le nerf fibulaire commun (ou nerf Sciatique Poplité Externe), dépendant

essentiellement de La racine S1. Oblique en bas en dehors, il se dirige vers

l'extrémité supérieure du péroné et contourne le col. Là, il se divise en 2 : nerf

fibulaire superficiel, pour la loge externe (ou nerf musculo-cutané) et nerf fibulaire

20

profond (ou nerf tibial antérieur) pour la loge antérieure de la jambe. La loge externe

de la jambe est constituée des muscles fibulaires. Le nerf deviendra superficiel sur le

dos du pied pour innerver le dos du pied et le dos des 4 premiers orteils. Le nerf

fibulaire profond innerve le muscle jambier antérieur, les extenseurs (propre du gros

orteil + commun des orteils) et s'anastomose sur le dos du pied avec le superficiel.

Une compression de la racine L5 par une hernie discale L4-L5 peut entraîner

en plus des névralgies L5, une paralysie du jambier antérieur, extenseurs des orteils

et une atteinte plus discrète des péroniers latéraux. Le pied tombe à la marche

(steppage) avec impossibilité de marcher sur le talon. Une hypoesthésie est notable

sur la face antérieure du coup de pied et antéro-externe de la jambe dans sa partie

inférieure (schéma n°4).

L’atteinte de la racine S1 se traduit par des névralgies S1, une faiblesse et

amyotrophie des muscles du mollet et des muscles intrinsèques du pied. Le patient

ne peut pas marcher sur la pointe du pied. Le déficit sensitif est localisé sur la face

postérieure de la jambe (schéma n°4), la face rétro-malléolaire du pied (nerf sural) et

la plante du pied. Le réflexe achilléen est aboli.

21

Schéma n°4 : schéma de la topographie des dermatomes [13]

22

RAPPEL PHYSIOPATHOLOGIQUE

23

I- La dégénérescence discale: [1, 14, 15, 16] La détérioration discale est due au vieillissement disco-vertébral : lorsque le

disque vieillit, sa structure se modifie. En effet dés la deuxième décade, des

craquelures et des fissures apparaissent dans l’annulus, généralement postérieures

et postéro-latérales en périphérie, et vont progressivement augmenter de taille.

Elles s’accompagnent d’une réduction de la hauteur postérieure du disque. Elles se

forment entre les lamelles qui s’épaississent et se hyalinisent, en même temps que

se développe une métaplasie cartilagineuse et un processus de fibrose, ainsi que des

phénomènes de calcification en relation avec des néoformations vasculaires. Ces

modifications de l’annulus sont les premières en date.

Il n’y a pas de modification du nucleus sans anomalies évoluées de l’annulus.

Dans le nucleus, des modifications dégénératives peuvent être également très

précoces. Elles sont représentées par un processus de collagénisation et le

développement d’un tissu vasculaire à partir de l’annulus périphérique et des

plateaux. Le nucleus se déshydrate (88% d’eau à la naissance, 70% à 70 ans), il

devient fibreux et se délimite de plus en plus de l’annulus et le taux de collagène

augmente. A partir du nucleus, plus tardivement, vont se former des fissures

radiales dont l’apparition semble coïncider avec les manifestations cliniques. Elles

gagnent les fentes périphériques et se voient à tous les niveaux lombaires.

Les facteurs favorisants la dégénérescence discale sont : • Les traumatismes importants.

• La surcharge pondérale qui agit probablement en modifiant la statique

vertébrale.

• L’inégalité des membres inférieurs.

• Les anomalies de la courbure lombaire: la scoliose, et l’hyperlordose.

• Les anomalies structurales: la lombalisation de S1 et la sacralisation de

L5.

24

• L’augmentation de la taille des apophyses transverses de L5.

• L’asymétrie des facettes articulaires.

• La spondylolyse et le spondylolisthésis.

II- La hernie discale : Sur un disque vertébral dégénéré, la flexion-extension contrariée va

comprimer le nucleus plus résistant qui tend à s’énucléer, le plus souvent vers

l’arrière où le disque est moins épais et moins résistant. A ce niveau, il va rencontrer

deux barrières superposées: [1]

- La première est constituée par les fibres verticales de l’anneau

fibreux du disque.

- La seconde, plus résistante, est formée par les fibres du

ligament vertébral commun postérieur, plus résistant à la

partie médiane.

Dans un premier stade, de durée plus ou moins longue, le nucleus refoulé va

distendre l’anneau fibreux et repousser le ligament vertébral commun postérieur:

c’est le stade de distension discale, qui s’exprime cliniquement par une lombalgie

pure ou lombosacralgie.

Dans un deuxième stade, la distension par le nucleus de ce qui reste de

l’anneau fibreux et du ligament vertébral commun postérieur va produire un

bombement postérieur, souvent reporté sur les parties latérales de ce ligament:

c’est le stade de protrusion discale. Le conflit discoradiculaire est alors déclenché.

Cette compression pourra être cliniquement accrue par la compression postérieure

au niveau du ligament jaune : c’est le signe de la sonnette, ou par la traction sur la

racine : c’est le signe de lasègue.

A ce stade comme au stade suivant, la pression du nucleus tend à être réduite

par le bâillement discal homolatéral et postérieur. De même lorsque le nucleus est

réintégré, le repos prolongé permet la cicatrisation postérieure du disque et peut

25

assurer la guérison. La racine elle même est le siège d’une “radiculite inflammatoire”

née de la compression.

Dans un troisième stade, l’anneau fibreux va céder, le séquestre fibro-

cartilagineux et une partie du nucleus vont être énuclées et venir faire hernie en

se logeant en avant du ligament vertébral commun postérieur: c’est la séquestration

discale. La hernie devient irréductible.

A ce stade comme au stade suivant, le conflit discoradiculaire peut être très

aigu: c’est la sciatique hyperalgique. De même, l’ischémie radiculaire par

compression peut survenir et entraîner alors un déficit moteur : c’est la forme

paralysante.

Dans le quatrième stade, le ligament vertébral commun postérieur peut lui-

même être perforé et le séquestre s’extériorise: c’est le stade d’exclusion discale,

dont la symptomatologie et l’évolution varient en fonction du volume du séquestre.

III- Les Mécanismes de la douleur: [14, 17, 18] La souffrance radiculaire n’est probablement pas de mécanisme univoque

mais représente le résultat des agressions diverses, le plus souvent intriquées

mécaniques et chimiques. 1- Les facteurs mécaniques:

La compression radiculaire aiguë, réalisée expérimentalement chez l’animal, a

des conséquences variables selon l’importance de cette compression. Si elle est

légère, se produisent des troubles de la circulation intraneurale par congestion

veineuse. En cas de compression plus importante, cela finit par entraîner une

ischémie radiculaire avec effondrement des vitesses de conduction sensitivomotrice.

La compression chronique a été étudiée chez l’homme sur des biopsies

nerveuses réalisées lors d’intervention pour hernie discale. Il existe une hyperplasie

26

du tissu conjonctif de la dure-mère et de l’arachnoïde avec fibrose endoneurale et

réduction du nombre de grosses fibres sensitives myélinisées.

2- Les facteurs chimiques :

2-1- Propriétés pro-inflammatoires du nucleus pulposus :

Certains travaux ont suggéré l’existence d’une réaction auto-immune

dirigée contre le nucleus pulposus. Celui-ci une fois « expulsé » dans l’espace

épidural, il est considéré comme un corps étranger. Les expérimentations animales

ont montré que le nucleus pulposus sécrétait des substances susceptibles de

déclencher une réaction inflammatoire, à l’origine de la production d’anticorps et

des altérations des vitesses de conduction nerveuse.

Des études histologiques réalisées chez des patients opérés pour une hernie

discale ont révélé, dans le tissu épidural, un tissu de granulation et des infiltrats de

cellules mononuclées [14].

2-2- Médiateurs de l’inflammation :

Diverses molécules ont été détectées dans le disque intervertébral

(phospholipase A2, prostaglandine E2, cytokines pro-inflammatoires [interleukine 6

et tumor necrosis factor (TNF)], molécules d’adhérence, oxyde nitrique,

leucotrienes…). Certaines de ces molécules sont susceptibles de favoriser une

souffrance radiculaire directe (action sur les phospholipides membranaires), ou

indirecte (modification du seuil de nociception, sensibilisation de substances

algogènes) [14].

Des taux considérables de phospholipase A2 ont été détectés chez des

patients opérés pour hernie discale. Une étude a montré que le taux discal de

phospholipase A2 était indépendant du stade radiologique de dégénérescence

discale, qu’il n’était pas corrélé au lasègue ou à l’intensité de la douleur, mais

corrélé aux taux sérique de phospholipase A2, majoré en cas de séquestre et réduit

par un traitement par les anti-inflammatoires [14].

27

Ces données semblaient ainsi confirmer l’amélioration observée après

traitements anti-inflammatoires non stéroïdiens ou infiltration de corticoïdes. Ces

thérapeutiques agissent par une inhibition de la phospholipase A2, de cytokines, et

des prostaglandines.

2-3- Inflammation discale, un processus transitoire :

La réaction inflammatoire pourrait n’être qu’un phénomène transitoire.

En effet des taux de phospholipase A2 ont été trouvé plus élevés dans les disques

témoins, et des techniques n’ont pas montré de cellules inflammatoires au sein du

tissu péri-discal. Les anomalies ont porté sur les cellules endothéliales des néo-

vaisseaux et sur l’agrégation plaquettaire.

Globalement, lorsque la symptomatologie évolue depuis plusieurs

semaines, ce processus inflammatoire semble moins marqué.

Les travaux les plus récents [14] semblent indiquer que les deux

processus chimique et mécanique, s’associent pour aboutir à la survenue de la

radiculalgie.

La sécrétion de divers facteurs pro-inflammatoires va entraîner une

sensibilisation de la racine nerveuse et probablement, un abaissement du seuil

nociceptif, majorant ainsi l’effet de la compression mécanique de la hernie discale

sur cette racine.

3- Les facteurs neurophysiologiques:

La conséquence pour la racine comprimée est l’appauvrissement en grosses

fibres myélinisées d’où une déafférentation et perte de l’effet inhibiteur sur les

fibres nociceptives. Les courts- circuits entre ces deux types de fibres transforment

une stimulation tactile en sensation douloureuse. Les substances algogènes libérées

par le disque et la réaction inflammatoire induisent une sensibilisation périphérique

par abaissement du seuil d’activation des récepteurs nociceptifs.

28

Les lésions structurales radiculaires peuvent aussi être à l’origine d’une

sensibilisation centrale par création d’une hyperexcitabilité des neurones spinaux

convergents. A terme, ceux-ci répondront même à des stimulations non

nociceptives, d’où les douleurs chroniques (Voir Figure n°1).

29

Figure n°1 : Schéma récapitulatif des mécanismes intriqués de la souffrance radiculaire dans les lomboradiculalgies communes. [19]

Hernie discale

Compression-Etirement

Contact nucleus-enveloppes méningées

Inflammation

Déformation radiculaire

Ischémie, oedéme, fibrose, démyélinisation

Perturbation Fonctionnelles (racines, gonglions)

Conduction-Echange nutritifs

Hyperexcitabilité, douleur, dysesthésies

Déficit de conduction Déficit moteur, réflexe,

30

PATIENTS ET METHODES

31

Notre travail est une étude rétrospective concernant 288 cas de

lombosciatique par hernie discale opérés au service de neurochirurgie du CHU

Hassan II de Fès sur une période de sept ans, allant de Janvier 2001 à Décembre

2007.

Les critères d’inclusion sont les suivants :

Patients homme ou femme de tout âge vus et opérés pour hernie discale

lombaire au service de neurochirurgie du CHU Hassan II de Fès.

Ont été exclue de l’étude les patients non opérés, et ceux ayant des dossiers

médicaux inexploitable.

Le but de ce travail est de:

- Préciser les caractères épidémiologiques des patients de la série.

- Préciser les données de l’étude clinique et des examens paracliniques.

- Présenter les résultats du traitement chirurgical à court et à moyen

terme.

L’ensemble des patients ont été hospitalisés pour une cure chirurgicale de leur

hernie discale lombaire, suite à divers circonstances : échec du traitement médical

(tous les patients retenus pour une indication chirurgicale ont suivi régulièrement un

traitement médical : AINS, antalgique, myorelaxants, vitaminothérapie pendant une

durée moyenne e 3 mois), sciatique hyperalgique et sciatique paralysante.

Cette étude a été faite suivant une fiche d’exploitation permettant de préciser

les données épidémiologiques, cliniques, paracliniques, thérapeutiques et évolutives

de nos patients.

Dans le suivi des patients et pour évaluer le résultat du traitement chirurgical,

nous avons procédé de la manière suivante. L’évolution a été jugée :

- Très bonne si :

Disparition de la douleur sciatique.

Récupération du déficit neurologique.

32

- Bonne si :

Disparition de la douleur sciatique.

Persistance de lombalgie d’effort ne gênant pas le malade.

- Médiocre si:

Persistance de la douleur sciatique et handicapant le malade.

Persistance du déficit neurologique.

L’analyse et la discussion de nos résultats comparés aux données de la littérature

nous ont permis de situer l’expérience du service de neurochirurgie du CHU de

Hassan II de Fès en matière de la prise en charge de la sciatique par hernie discale.

33

FICHE D’EXPLOITATION

L’IDENTITE :

NOM & PRENOM :……………………………………………..

DATE D’ENTREE : …/….../20.....

DATE DE SORTIE : …/…../20…

NUMERO D’ENTREE :………………………………………..

SEXE : HOMME FEMME .

L’AGE :……………………………………………………ANS.

ANTECEDANTS :………………………………………………

PROFESSION :………………………………………………….

LE POIDS :………………………………………………………

LA CLINIQUE :

MODE D’INSTALLATION : AIGU PROGRESSIF NON PRECISE

DELAI D’ADMISSSION :……………………………

MODE D’ADMISSION : URGENCES RENDEZ VOUS

FACTEURS DECLENCHANTS : EFFORT DE SOULEVEMENT TRAUMATISME

SPORT NON PRECISE

SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE :

v LOMBOSCIATALGIE REBELLE AU TRAITEMENT MEDICAL :

L5 GAUCHE SI GAUCHE TRONQUEE GAUCHE

DROIT DROITE DROIT

BILAT BILAT BILAT

MALSYSTEMAISE GAUCHE A BASCULE L5 CRURALGIE

DROIT S1

BILAT

v INFLEXION LATERALE ANTALGIQUE : PRESENTE CROISEE ABSENTE

v LA DISTANCE DOIGT –SOL :………………………………………………..

v LE SIGNE DE LASEGUE : HOMOLATERAL CONTROLATERAL ABSENT

v LA SENSIBILITE AUX MI: NORMALE DIMINUEE ABOLIE

v LA MOTRICITE AUX MI : NORMALE DIMINUEE ABOLIE

Durée d’hospitalisation :……………….jours

34

v TROUBLES DES REFLEXES OSTEO-TENDINEUX :

LE REFLEXE ACHILIEN NORMALE DIMINUEE ABOLIE

LE REFLEXE ROTULIEN NORMALE DIMINUEE ABOLIE

v SYNDROME DE LA Q.D.C :

v SCIATIQUE PARALYSANTE :

v SCIATIQUE HYPERALGIQUE :

LA PARACLINIQUE :

v RADIOLOGIE STANDARD :

INCIDENCES (RACHIS LOMBAIRE): FACE PROFIL 3 /4

RESULTATS :

Ø ANOMALIE TRANSITIONNELLE :

LOMBALISATIONDE S1 SACRALISATION DE L5 RAS

Ø PINCEMENT DISCAL :…………………

Ø RECTITUDE RACHIDIENNE :…………..

Ø AUTRES :………………………………….

v TDM LOMBAIRE : OUI NON

Ø NIVEAU D’HD : L1-L2 L2-L3 L3-L4 L4-L5 L5-S1

Ø NOMBRE D’HD :……………………………………………………….

Ø SIEGE D’HD : DROITE GAUCHE

Ø LATERALITE :

MEDIANE PARAMEDIANE FORAMINALE EXTRAFORAMINALE

Ø AUTRES :…………………

v IRM RACHIDIENNE : OUI NON

Ø INDICATION :………………………………………………………

Ø NIVEAU D’HD : L1-L2 L2-L3 L3-L4 L4-L5 L5-S1

Ø NOMBRE D’HD :……………………………………………………….

Ø SIEGE D’HD : DROITE GAUCHE

Ø LATERALITE :

MEDIANE PARAMEDIANE FORAMINALE EXTRAFORAMINALE

Ø AUTRE :……………………………………………………………………

v L’EMG : OUI NON

RESULTATS :………………………………………

35

v PES : OUI NON

RESULTATS :……………………………………..............

v AUTRES :……………………………………………………………….

ATTITUDE THERAPEUTIQUE :

CURE CHIRURGICALE DE L’HD LOMBAIRE :

v VOIE INTER-LAMAIRE : OUI NON NIVEAU :……

v HEMI-LAMINECTOMIE : OUI NON NIVEAU :…....

v LAMINECTOMIE : OUI NON NIVEAU :……..

INCIDENTS PEROPERATOIRES: BRECHE DURALE SAIGNEMENT LESION RADICULAIRE

TRAITEMENT MEDICAL POSTOPERATOIRE: AINS MYORELAXANTS

ANTALGIQUES

AUTRES :…………………………………………………………..

EVOLUTION-COMPLICATION :

SUITES OPERATOIRES :

L’EVOLUTION CLINIQUE :

v AMELIORATION CLINIQUE : OUI NON

Ø DISPARITION DE LA DOULEUR :……………………………………

Ø RECUPERATIONS NEUROLOGIQUE :………………………………….

v ETAT STATIONNAIRE : OUI NON

v AGGRAVATION CLINIQUE : OUI NON

Ø INSTALLATION DE DEFICIT :

Sd DE LA QDC :

PARALYSIE DE LA RACINE :

Ø AGRAVATION DE LA SYMPTOMATOLOGIE DOULOUREUSE :………………………………………….

FISTULE DU LCR : OUI NON

INFECTION DE LA PAROI : OUI NON

MENINGITE : OUI NON

COMPLICATIONS TARDIVES :

RECIDIVE DE L’HERNIE DISCALE : OUI NON

SPONDYLODISCITE : OUI NON

LA FIBROSE POSTOP : OUI NON

REPRISE CHIRURGICALE : OUI NON

Ø INDICATION :………………………………………………………

Ø LE DELAI DE REPRISE:………………………………………………

36

Ø BILAN RADIOLOGIQUE :

Ø TECHNIQUE :…………………………………………………………….

Ø L’EVOLUTION :……………………………………………………………

SUIVI :

AMELIORATION CLINIQUE : LA DOULEUR L’ETAT NEUROLOGIQUE

PERSISTANCE DE L SYMTOMATOLOGIE :……………………………………………………..

AUTRE THERAPEUTIQUES : REEDUCATION

AUTRES……………………………………………….

REPRISE DE L’ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE : OUI NON

RECLASSEMENT PROFESSIONNEL : OUI NON

37

RESULTATS

38

I- Facteurs épidémiologiques :

1- Age :

Age (ans) Nombre de cas Pourcentage

< 20 2 0,8%

20 – 29 4 1,4%

30 – 39 43 14,9%

40 – 49 145 50,3%

50 – 59 79 27,4%

60 -69 15 5,2%

Total 288 100%

Tableau I: Répartition des patients en fonction de I’âge.

0,80% 1,40%

14,90%

50,30%

27,40%

5,20%

< 20 20 – 29 30 – 39 40 – 49 50 – 59 60 -69 (ans)

Graphique I: Répartition des patients selon l'age (ans).

L’âge de nos patients se situe dans l’intervalle 20 et 69 ans, avec deux

patients ayant un âge inférieur à 20 ans (16 et 18 ans respectivement), soit 0,8% des

cas. La moyenne d’âge de notre série est de 43 ans (Tableau I).

La majeure partie de nos patients se situe dans la tranche d’âge comprise

entre 40 et 59 ans, avec un taux de 77,7% des cas. (Graphique I)

39

2– Sexe :

Tableau II: Répartition des patients en fonction du sexe.

Garaphique II: Répartion des patients selon le sexe.

45,50% 54,50% MasculinFéminin

Cette affection touche les deux sexes avec une légère prédominance

masculine (54,5% des cas) (Tableau II, graphique II). Cette prédominance

masculine est probablement en rapport avec la nature de la profession

exercée, souvent plus pénible chez l’homme.

3- Le poids :

L’obésité est un facteur de risque tant pour les lombalgies que pour les

lombosciatalgies. Dans notre série le poids des patients a été rarement mentionné

dans les dossiers ; il a été précisé chez 40 patients seulement soit 13,88% (dont 26

femmes et 14 hommes), avec 15 patients ayant un poids supérieur à 100 kg (3

femmes et 12 hommes),

Sexe Nombres de cas Pourcentage

Masculin 157 54,5%

Féminin 131 45,5%

Total 288 100%

40

Il faut également noter que le facteur obésité ne peut être étudié car la taille

des patients n’est pas précisée dans les dossiers et par conséquent l’indice de

masse corporelle ne peut être précisé.

4- La profession :

Tableau III : répartition des activités professionnelles de nos malades.

Activités professionnelles

Nombres de cas Pourcentage

Travail manuel de force : maçon, fellah, porteur.

86 29,9%

Travail manuel ordinaire : ménagères, artisans, cordonniers, coiffeurs.

37 12,8%

Sédentaire 19 6,6%

Chauffeurs 21 7,3%

Sans profession 125 43,4%

Total 288 100%

41

Graphique III: Répartion des activités professionnelles des patients.

7,30% 6,60% 12,80%

29,90%

43,40%

Travail manuel de force : maçon,fellah, porteur, autres…

Travail manuel ordinaire :ménagères, artisans,cordonniers, coiffeurs, autres…Sédentaire

Chauffeurs

Sans profession

La lombosciatique survient 4 fois sur 5 dans le cadre des activités

professionnelles, sportives ou de loisirs. Ainsi les professions les plus fréquemment

rencontrés dans notre série étaient : Le travail manuel de force (maçon, fellah,

porteur…) dans 14% des cas, suivi du travail manuel ordinaire (ménagères, artisans,

cordonniers, coiffeurs,…) retrouvé dans 11,5% des cas. Les chauffeurs et les

sédentaires représentaient respectivement 7,3% et 6,6% des cas.

Pour le reste de notre série, (43,4% des cas), les étaient sans profession.

Néanmoins, la grande majorité de nos patients ont une activité professionnelle ou

domestique astreignante (Tableau III, graphique III).

42

5- Facteurs déclenchants :

Facteurs déclenchants Nombres de cas Pourcentage

Effort de soulèvement 40 14%

Traumatisme 33 11,5%

Accident de sport 13 4,5%

Non précisé 202 70%

total 288 100%

Tableau IV : Répartition des facteurs déclenchant de nos malades.

14% 11,5%

4,5%

70%

Effort de soulèvement Traumatisme : chute Accident de sport Non précisé

Graphique IV: Répartition des facteur déclanchant de nos patients.

43

Les facteurs déclenchants les plus fréquemment rencontrés dans notre série

étaient l’effort de soulèvement dans 14% des cas, suivi du traumatisme du rachis

retrouvé dans 11,5% des cas, l’effort violent lors des activités sportives a été observé

dans 4,5% des cas et pour le reste de notre série, (70% des cas), le facteur

déclenchant reste non précisé ou absent, néanmoins la grande majorité de nos

patients ont une activité professionnelle astreignante.

II- Etude clinique:

1- L’Interrogatoire :

L’interrogatoire est un temps essentiel dans l’examen d’un malade qui

présente une lombosciatique, il permet de préciser:

1-1- Mode d’installation:

Tableau V : Modes d’installation de la sciatique.

Graphique V: Modes d'instalation de la sciatique.

70,10%

29,90%

ProgressifAigue

Mode d’installation Nombre de cas pourcentage

Progressif 202 70,1%

Aigu 86 29,9%

total 288 100%

44

Le mode de début des sciatalgies peut se faire selon deux modalités :

- début brusque : où les douleurs sont d’emblée en éclairs et

associées à une impotence fonctionnelle plus ou moins marquée.

- Début progressif : s’étale sur quelques jours et succédant à un passé

de lombalgie ou de lombago à répétition.

Ces débuts progressifs présentaient dans notre série 70,1% des cas, alors que

le mode aigu ne présentait que 29,9% des cas ( tableau V, graphique V).

1-2- Délai d’admission:

Il correspond au temps écoulé entre l’apparition du premier signe

clinique et l’hospitalisation.

Dans notre série, il varie de 15 jours à 15 ans, période durant laquelle

les patients ont reçu divers thérapeutiques (Tableau VI).

Tableau VI : Le délai d’admission.

Délai d’admission Nombre de cas pourcentage < 1 mois 4 1,4% 1 – 3 mois 50 17,36% 4 – 6 mois 43 15% 7 – 12 mois 62 21,5% 13 mois – 5 ans 75 26% > 5 ans 43 15% Non précisé 11 3,82% total 288 100%

45

1 ,40%

17 ,36%15%

21 ,50%

26%

15%

3 ,82%

< 1 m o is 1 – 3m o is

4 – 6m o is

7 – 12m o is

13 m o is– 5 ans

> 5 ans No npr éc is é

Graphique VI: Le dé lai d 'admissio n.

Le plus grand nombre de ces patients avait une durée d’évolution entre

1 mois et 1an (159 cas, soit 55,2%). (Tableau VI, graphique VI).

1-3- Mode d’admission:

Nombre de cas Pourcentage

Urgences 99 34,4%

consultation 189 65,6%

Total 288 100%

Tableau VII : Le mode d’admission

Graphique VII: Mode d'admission.

65,60%

34,40%

Urgencesconsultation

46

Dans notre série 189 des patients hospitalisés (soit 65,6% des cas)

étaient suivi en consultation, alors que 99 des patients (soit 34,4% des cas)

ont été hospitalisés par le biais des urgences (Tableau VII, graphique VII).

1-4- Trajet radiculaire :

Nombre de cas Pourcentage

L5 : Gauche Droit Bilatéral

129 69 55 05

44,8% 24% 19,1% 1,7%

S1 : Gauche Droit Bilatéral

86 46 38 02

29,9% 16% 13,2% 0,6%

Mal systématisé : Gauche Droit Bilatéral

14 7 5 2

4,86% 2,43% 1,73% 0,69

Tronqué : Gauche Droit Bilatéral

24 13 07 04

8,33% 4,51% 2,43% 1,38%

A bascule: L5 S1

15 9 6

5,2% 3,1% 2,1%

Cruralgie 20 6,9%

Total : 288 100%

Tableau VIII : Topographie de la radiculalgie dans notre série.

47

1-4-1- Topographie:

Dans notre série, on note une fréquence plus importante des sciatalgies

de type L5 (47,9% des cas) par rapport aux sciatalgies S1 (32% des cas)

Les formes malsystématisées ont été notées chez 14 cas, soit 4,86%,

alors que les formes tronquées ont représenté 24 cas soit 8,33%

1-4-2- Côté atteint:

On note aussi la latéralisation préférentielle de la sciatique à gauche

chez146 cas, (soit 50,7%) par rapport au côté droit: 105 cas, (soit 36,46%).

Les formes bilatérales représentent 13 cas (soit4, 5%).

Les cruralgies ont été retrouvées chez 20 cas (soit 6,94%).

2- L’examen clinque :

2-1- Syndrome rachidien :

2-1-1- Attitude antalgique :

L’attitude antalgique avec inflexion latérale a été notée chez 20 patients

de notre série. Elle était croisée chez 16 patients et direct chez 4 patients.

2-1-2- Limitation de la mobilité rachidienne:

Dans notre série, La mobilité rachidienne a été évaluée chez 251

patients, chez les autres patients l’examen rachidien a été difficile. Le tableau

X résume divers degrés de limitation de la mobilité rachidienne.

Tableau IX : Répartition de la distance main-sol selon les cas.

La distance main – sol (en cm)

Nombre de cas Pourcentage

<30 71 28,3%

30 – 50 162 64,5%

>50 18 7,2%

Total 251 100%

48

La raideur lombaire a été nette chez 18 cas, (soit 7,2%) puisque la

distance main-sol dépassait 50cm chez ces patients. Il est à noter que 71 cas,

(soit 28,3%) ont présenté une distance main-sol inférieur à 30 cm.

2 –2 Syndrome radiculaire :

2-2-1- Signe de lasègue :

Ce signe a été précisé chez tous les patients.

Tableau X: Répartition du signe de lasègue selon les cas.

Les résultats mentionnés dans le tableau X montre que le signe de

Lasègue est absent chez 31 malades (10,7%), présent et homolatéral chez 169

patients (58,7%), dont 129 patients ont un Lasègue inférieur à 45°, il est

controlatéral chez 59 patients (20,5%), et bilatéral chez 29 patients (10%).

Signe de lasègue Nombre de cas Pourcentage

Homolatéral : < 45 >45

169 129 40

58,7% 44,8% 13,9%

Controlatéral 59 20,5%

Absent 31 10,7%

Bilatéral 29 10%

Total 288 100%

49

2-3-Syndrome neurologique:

2-3-1-Les troubles sensitifs:

Ces troubles ont été précisés chez tous les patients.

L’examen recherche une hypoesthésie superficielle voire une anesthésie

dans le territoire de L5: essentiellement la face dorsale du pied et la partie antéro-

externe de la jambe, et de S1:bord externe et plantaire du pied et mollet.

Sensibilité Nombre de cas Pourcentage

Normale 207 71,9%

Hypoesthésie:

L5

S1

27

17

10

9,4%

5,9%

3,5%

Anesthésie:

L5

S1

54

36

18

18,7%

12,5%

6,2%

Total 288 100%

Tableau XI : Trouble de la sensibilité superficielle de nos patients.

Les résultats mentionnés dans le tableau XI montrent que la sensibilité

superficielle reste intacte chez 207 patients (73,2%), l’hypoesthésie a été

retrouvée chez 27 patients (9,4%), alors que l’anesthésie a été retrouvée chez

54 cas, (soit 18,7% des). Dans notre série, on note une atteinte plus fréquente

dans le territoire de la racine L5 (18,4% des cas) par rapport à la racine S1

(9,7% des cas).

50

2-3-2-Les troubles de la motricité:

Dans notre série, l’étude de la motricité a été précisée chez tous les

Patients.

Motricité Nombre de cas Pourcentage

Normale 208 72,3%

Parésie 31 10,7%

Paralysie 31 10,7%

Syndrome de la QDC 18 6,3%

Total 288 100%

Tableau XII : Répartition des troubles de la motricité selon les cas.

La force musculaire a été normale chez 208 patients, soit 72,3% des cas.

Le déficit moteur partiel a été noté chez 31 patients, soit 10,7%, à

l’origine des formes dites : sciatiques parésiantes.

Une paralysie des releveurs du pied a été notée chez 31 patients

(10,7%), dont le mode d’installation était progressif chez 27 patients et brutal chez 4

patients. (Tableau XII).

2-3-3-Les troubles des réflexes ostéo-tendineux:

L’atteinte du réflexe achilléen est spécifique de la compression de la

racine S1; elle a été précisée chez tous les patients. Le réflexe rotulien est

dépendant des racines L3 et L4 avec des prédominances variables.

Les réflexes achilléen et rotulien ont été normaux chez 162 patients

(56,25%), alors que le réflexe achilléen a été diminué chez 55 malades, (soit 19,1%),

et le rotulien chez 12 malades, (soit 4,15%). L’aréflexie a été constatée chez 61

patients (21,2%).

51

III- Les formes cliniques des sciatiques communes :

1- Formes symptomatiques :

Formes symptomatiques Nombres de cas Pourcentage

Hyperalgique 5 1,73%

Paralysante 31 10,7%

Avec syndrome de la queue de cheval

18 6,25%

Tableau XIII: Répartition des formes symptomatiques.

Dans notre série, la sciatique hyperalgique a été notée chez 5 patients (soit

1,73% des cas), la sciatique paralysante chez 31 patients (soit 10,7% des cas), alors

que la forme avec syndrome de la queue de cheval a été notée chez 18 patients soit

6,25% des cas (tableau XIII).

2- Formes topographiques :

Dans notre série, la forme à bascule a été notée chez 15 patients (soit 5,2%

des cas), la forme bilatérale chez 13 patients (soit 4,5% des cas), alors que les

formes biradiculaire et mal systématisée ont été notées respectivement chez 12 et

14 patients (soit 4,1et 4,8% des cas) (Tableau XIV).

Tableau XIV: Répartition des formes topographiques.

Formes topographiques Nombre de cas Pourcentage

A bascule 15 5,2%

Bilatérale 13 4,5%

Biradiculaire 12 4,1%

Mal systématisée 14 4,8%

52

3- Formes selon l’âge:

Le maximum de fréquence de l’HD a été observé dans notre série entre 40 et

59 ans, soit 77,7% des cas. La moyenne d’âge de nos patients est de 41 ans. On a

observé 2 cas âgés de moins de 20 ans (16 et 18 ans), et aucun cas après 70 ans.

IV- Examens paracliniques:

1- L’imagerie: 1-1- La radiographie standard :

Les données de la radiographie standard ont été précisées chez tous nos

patients (Tableau XV).

Tableau XV : Répartition des résultats de la radiographie standard selon les cas.

102 des patients avaient une radiographie normale. Le pincement global du

disque (image 2) a été observé chez 71 patients (24,6%), et les anomalies

Radiographie Nombre de cas Pourcentage

Normale 102 35,4%

Pincement discal 71 24,6%

Les anomalies transitionnelles :

Lombalisation de SI :

Sacralisation de L5 :

23

18

8%

6,25%

Rectitude rachidienne lombaire 62 21,5%

Total 276 95,8%

53

transitionnelles ont été observées chez 41 patients (soit 14,25%). En plus, la

radiographie a montré :

• Les vices mécaniques : 2 cas d’attitude scoliotique.

• La rectitude du rachis lombaire : observée chez 62 cas (image 1 et 2).

• Les autres anomalies : 10 cas de canal lombaire rétréci.

54

Image 1 : Radiographie standard du rachis lombaire de profil montrant une rectitude rachidienne manifeste [Iconographie du service de neurochirurgie du CHU Hassan II

Fès].

55

Image 2 : Radiographie standard du rachis lombaire de profil montrant une rectitude

rachidienne associée à un pincement discale L5-S1[Iconographie du service de neurochirurgie du CHU Hassan II Fès].

56

1-2- La tomodensitométrie : (TDM)

Dans notre série, la TDM a objectivé des hernies discales chez 264

patients. Les résultats sont résumés dans le tableau XVI :

Tableau XVI : Résultats de la TDM lombaire selon l’étage et le siège de la hernie discale.

Ainsi la TDM a montré les lésions suivantes

§ selon l’étage: une hernie discale L4-L5 dans 125 cas (47,4%), une

hernie discale L5-SI dans 98 cas (34,9%).

Chez 18 patients on a trouvé une double hernie L4-L5 et L5-S1

Nombre de cas Pourcentage

HD médiane :

L3-L4

L4-L5

L5-S1

3

25

14

1,13%

10,4%

5,8%

HD paramédiane :

L3-L4

L4-L5

L5-S1

10

88

74

3,8%

30,5%

25,7%

HD foraminale :

L3-L4

L4-L5

L5-S1

1

12

4

0,4%

4,5%

1,5%

Total 264 83,33%

57

§ selon le siège: une HD médiane dans 42 cas (17,33%), une HD

paramédiane dans 172 cas (65,1%) et une HD foraminale dans 17 cas

(6,4%) (image 3, 4, 5, 6, 7).

(A) (B)

Image 3 : TDM lombaire en coupe axiale (A) et sagittale (B) montrant une HD

lombaire L5-S1 postérolatérale gauche [Iconographie du service de neurochirurgie du CHU Hassan II Fès].

58

Image 4 : TDM lombaire en coupe axiale passant par le DIV L4-L5 montrant une HD postérolatérale droite [Iconographie du service de neurochirurgie du

CHU Hassan II Fès].

59

Image 5 : TDM lombaire en coupe axiale montrant une volumineuse HD médiane et paramédiane droite au niveau de l’étage L5-S1 [Iconographie du

service de neurochirurgie du CHU Hassan II Fès].

60

Image 6 : TDM lombaire en coupe axiale montrant une HD postérolatérale gauche L5-S1 [Iconographie du service de neurochirurgie du CHU Hassan II

Fès].

61

Image 7 : TDM lombaire en coupe axiale montrant une HD L5-S1 foraminale gauche [Iconographie du service de neurochirurgie du CHU Hassan II Fès].

62

1-3-L’imagerie par résonance magnétique (IRM) (image 8, 9, 10, 11) :

Nombre de cas Pourcentage

HD médiane: L1-L2 L2-L3 L3-L4 L4-L5 L5-S1

1 2 6 9 7

0,35% 0,7% 2,1% 3,15% 2,45%

HD Paramédiane: L1-L2 L2-L3 L3-L4 L4-L5 L5-S1

1 2 2 8 6

0,35% 0,7% 0,7% 2,8% 2,1%

HD foraminale: L1-L2 L2-L3 L3-L4 L4-L5 L5-S1

0 0 2 8 7

0% 0% 0,7% 2,8% 2,45%

Total 61 21,2%

Tableau XVII : Résultats de L’IRM lombaire selon l’étage et le siège de la hernie

discale.

Dans notre série, 61 de nos patients ont bénéficié d’une IRM lombaire,

soit 21,2% des cas.

Le recours à l’IRM d’emblée a été le cas chez 29 patients (10% des cas)

pour deux indications principales : syndrome de la QDC (17 patients) et pour

sciatique paralysante chez 12 patients.

14 IRM lombaires ont été réalisées chez des patients ayant une TDM

non concluante, et 18 IRM pour une discordance radio-clinique.

63

Image 8 : IRM lombaire en coupe axiale, séquence pondérée T2, montrant une volumineuse HD L4-L5 médiane et paramédiane gauche [Iconographie du

service de neurochirurgie du CHU Hassan II Fès].

64

Image 9 : IRM lombaire en coupe axiale séquence pondérée T2, montrant une

HD foraminale droite [Iconographie du service de neurochirurgie du CHU Hassan II Fès].

65

Image 10 : IRM lombaire en coupe axiale séquence pondérée T2, passant par le DIV L4-L5, montrant une HD foraminale gauche [Iconographie du service de

neurochirurgie du CHU Hassan II Fès].

66

(A) (B)

Image 11 : IRM .rachidienne lombaire en coupe axiale (A) et sagittale (B), séquence pondérée T2, montrant une volumineuse HD postérolatérale droite au niveau de l’étage L4-L5 [Iconographie du service de neurochirurgie du CHU Hassan II Fès].

67

2- L’électromyographie :

Dans notre série, l’EMG a été réalisé chez 11 patients seulement :

- 4 patients pour une discordance radio-clinique.

- 4 patients pour une sciatique paralysante.

- 3 patients diabétiques afin de confirmer ou d’infirmer une sciatique

métabolique.

Une atteinte radiculaire d’origine compressive du nerf sciatique a été le

résultat électrique dans tous les cas.

3-Les potentiels évoqués somesthésiques :

Les potentiels évoqués somesthésiques n’ont été réalisé chez aucun patient.

V- Attitude thérapeutique : Les interventions ont été pratiquées sous anesthésie générale sur des malades

en position ventrale ou genu-pectoral. L’incision lombosacrée est paramédiane

élective, ou médiane chez les patients nécessitant un contrôle des deux racines du

même étage. La section du raphé médian et la rugination des muscles

paravertébraux sont des gestes habituels avant l’accès à l’étage intervertébral désiré

1- La cure chirurgicale de l’HD lombaire :

Tableau XVIII: Répartition des voies d’abord pratiquées chez nos patients.

Technique Nombre de cas Pourcentage

Voie interlamaire 210 73%

Laminectomie 56 19,4%

Hémilaminectomie 22 7,6%

Total 288 100%

68

2- Incidents opératoires :

La brèche de la dure-mère a été notée chez 15 patients, elle a été repérée et

suturée dans le même temps opératoire dans tous les cas.

L’atteinte radiculaire postopératoire a été notée chez 3 cas, alors que l’atteinte

vasculaire n’a été notée dans aucun cas (Tableau XIX).

Tableau XIX: Les incidents opératoires.

3- Traitement médical postopératoire:

Dans notre série 187 patients (soit 64,9% des cas) ont été mis sous traitement

médical dans la période postopératoire immédiate. Ce traitement était à base d’anti-

inflammatoire non stéroïdiens, d’antalgiques et de myorelaxants pendant une courte

période (1 à 4 semaines) et de vitaminothérapie B6-B12 de durée variable mais

souvent prolongée (2 à 6 mois). Pour le reste des patients le traitement médical

reste non précisé ou absent.

Nombre de cas Pourcentage

Brèche durale 15 5,2%

L’atteinte vasculaire 0 0%

L’atteinte radiculaire 3 1,04%

69

VII- Evolution et complications :

1- Les suites opératoires : Les suites immédiates étaient généralement simples (tableau XX, XXI), il y a

eu :

• Une bonne amélioration clinique concernant 249 cas (soit 86,5%), avec

une disparition de la sciatalgie dans la phase postopératoire immédiate.

• L’état stationnaire a été noté chez 31 cas (10,4%) :

20 patients ont gardé leur déficit

11 patients ont gardé des lombosciatalgies.

• Alors que l‘aggravation neurologique postopératoire a concerné 8

patients :

3cas de syndrome de la queue de cheval.

5 cas de parésie ou de paralysie radiculaire postopératoire.

Certaines complications postopératoires ont été répertoriées :

• 2 cas de fistule de LCR, ayant nécessité une reprise chirurgicale.

• 1 cas de méningite postopératoire.

• 25 cas d’infection de la paroi ayant bien évolué sous traitement médical.

Par ailleurs on a noté une erreur de niveau chez 5 patients dans notre série,

soit 1,73% des cas.

Nombre de cas Pourcentage

Amélioration clinique

249 86,5%

Etat stationnaire: Sciatique paralysante lombosciatalgies

31 20 11

10,5% 6,9% 3,8%

Tableau XX: Les suites opératoires chez nos patients.

70

Nombre de cas Pourcentage

Aggravation neurologique : Syndrome de la QDC Déficit moteur:

8 3 5

2,74% 1,04% 1,7%

Fistule du LCR 2 0,7%

Méningite postopératoire 1 0,34%

Infection de la paroi 25 8,7%

Total 36 12,5%

Tableau XXI: les complications postopératoires.

2- Les complications tardives:

Les complications tardives étaient les suivantes : (tableau XXII)

Nombre de cas pourcentage

Récidive de l’hernie 5 1,73%

Spondylodiscite postopératoire

2 0,7%

La fibrose postopératoire 2 0,7%

Total 9 3,13%

Tableau XXII : les complications tardives de la chirurgie de la hernie discale

3- La reprise chirurgicale :

La reprise chirurgicale a été réalisée chez 23 patients pour diverses

indications : (tableau XXIII)

- Elle a été précoce chez 19 patients suite à :

71

• L’aggravation neurologique postopératoire (chez 5 patients pour

une installation d’un déficit postopératoire et chez 4 patients pour un

syndrome de la QDC post opératoire).

• Une erreur de niveau (5 cas).

• Une fistule du LCR (1 cas).

• Un lâchage de suture sur infection de la paroi (4 cas).

- Par contre, 4 patients ont été repris tardivement pour une récidive de

l’hernie (avec un délai de récidive de 6 mois chez un cas, de 1 an chez un cas,

et 1 an et demi chez 2 cas).

Indications Nombre de cas Pourcentage

L’aggravation neurologique postop : Déficit postop Sd de la QDC

9 5 4

3,1% 1,7% 1,4%

Erreur de niveau 4 1,4%

Récidive de l’hernie 5 1,7%

Fistule du LCR 1 0,35%

Lâchage de suture sur infection de la paroi

4 1,4%

Total 23 7,95%

Tableau XXIII: les indications de la reprise chirurgicale.

72

VII- Le suivi : Dans l’ensemble, le devenir lointain des malades de notre série reste inconnu,

malgré les premières consultations auxquelles se présentaient tous les malades. Par

la suite, ces malade sont généralement perdus de vue.

Néanmoins, une évaluation à moyen terme a été effectuée. Le tableau suivant

montre les résultats de cette évaluation :

Nombre de cas Pourcentage

Très bonne 203 70,5%

Bonne 59 20,5%

Médiocre 26 9%

Total 288 100%

Tableau XXIV: Evolution à moyen terme.

L’évolution dans notre série a été très bonne et bonne pour 262 patients (soit

91% des cas), et médiocre pour 26 patients (soit 9% des cas) : deux patients

présentaient une fibrose épidurale, et chez 24 patients, il s’agissait de persistance

du déficit neurologique.

5 patients présentaient une récidive herniaire qui a été réopérée, leur évolution a été

bonne.

73

DISCUSSION

74

I- PROFIL EPIDEMIOLOGIQUE: En France, les lombosciatiques représentent chaque année 2,24 millions de

consultation et 13,11 millions de journées d’arrêt de travail, dont 8,66 sont

indemnisés [16].

La prévalence de la sciatique est de 8 pour 1000, (soit 435000 cas par an),

elle est de 40% sur une durée de vie [16].

Du faite des chiffres, chaque année, les neurochirurgiens et les orthopédistes

français, réalisent 51000 exérèses d’hernies discales lombaires, 4000 nucléolyses et

4000 nucléotomies percutanées. [16]

Toutes ces données, nous renseignent sur l’ampleur de cette pathologie dans

les pays industrialisés. Chez nous, vu les conditions de travail qui sont astreignantes

pour le rachis lombaire, cette fréquence serait certainement plus élevée.

1- L’âge:

Les lombosciatiques par hernie discale surviennent le plus souvent chez

l’adulte jeune âgé de 30 à 50 ans [20]. Quelques petites variations sont notées

suivant les séries, mais le plus souvent, l’âge des patients au moment du diagnostic

est compris une fois sur deux entre 36 et 55 ans [21, 22, 23]. l‘âge de nos patients

varie entre 20 et 69 ans, rejoignant les différentes séries; la moyenne d’âge est de

43 ans et le pic de fréquence est situé entre 40 et 59 ans, soit 77,7%.

Auteurs Tranche d’age Nombre de cas Pourcentage (%)

BOUCHARD [25] 25-35 600 60

DE SAYES [26] 30-36 404 73,2

BERNEY [22] 30-60 484 73,2

Notre série 40-59 224 77,7

Tableau I: L’âge électif de la sciatique par hernie discale.

75

Toutefois, on peut rencontrer cette pathologie chez l’enfant et le sujet âgé

avec des proportions différentes selon le sexe. Dans notre série, on note 2 cas d’un

âge inférieurs à 20 ans (16 et 18 ans respectivement).

2- Le sexe: Une nette prédominance masculine a été retrouvée dans toutes les séries [8,

26, 27]. Dans notre série, les hommes représentaient 54,5% de nos patients. Ceci

s’explique par l’activité professionnelle astreignante chez l’homme.

Auteurs Nombre de cas Hommes (%) Femmes (%)

TAMASIER [28] 100 65 35

LEGALL [29] 50 84 16

GUIEU [23] 10 80 20

DESHAYES [25] 112 73 27

BERNEY [21] 484 60 40

Notre série 288 54,5 45,5

Tableau II : Répartition des patients selon le sexe dans la littérature.

3- Le poids :

L’obésité est un facteur de risque tant pour les lombalgies que pour les

lombosciatalgies.

Dans notre série, il faut mentionner que le poids des patients est

rarement précisé dans les dossiers.

4- La profession:

La lombosciatique intervient 4 fois sur 5 dans le cadre des activités

professionnelles, sportives ou de loisirs [16]. Ainsi, le métier apparaît comme un

important facteur prédisposant et les conditions de travail doivent être analysées

76

en fonction de l’effort fourni durant le travail et selon la position du patient au cours

de celui-ci.

Cette activité professionnelle est incriminée dans 36,6% des cas chez les

travailleur de force, dans 36,6% des cas chez les travailleurs manuels, et dans 26,7%

des cas dans les emplois sédentaires [30, 21, 27].

La lombosciatique par hernie discale s’inscrit dans le cadre de la pathologie

lombaire professionnelle qui apparaît selon deux modes :

Un mode aigu en temps et lieu du travail: c’est l’accident de travail où les

lomboradiculalgies représentent 13% de l’ensemble des accidents de travail et

motivent plus de 100000 arrêts de travail par an en France [16].

Un mode d’installation chronique : c’est la maladie professionnelle.

La physiopathologie de la pathologie lombaire professionnelle procède des

mêmes mécanismes que la pathologie lombaire dégénérative mais intègre, dans son

mode chronique, des facteurs spécifiques à l’environnement professionnel : la

nature de l’exposition professionnelle (postures, charges lourdes manuportées,

vibrations de basses et moyennes fréquences accélérant la dégénérescence discale),

la durée et la fréquence de l’exposition au risque…

Les lombosciatalgies intéressent tous les secteurs professionnels, qu’ils soient

pénibles (20% des manutentionnaires, 40% des salariés du bâtiment et 40% des aides

soignants) ou plus sédentaires (30% des femmes et 40% des hommes agents de

bureau) [16].

L’étude de la profession a montré une fréquence élevée de L’HD chez les

travailleurs manuels surtout de force et les ménagères, ceci fait l’unanimité de la

majorité des auteurs [26, 31]. Notre série rejoint ces données, ceci s’explique par

l’accentuation de la dégénérescence discale, installée tôt, par les traumatismes et les

microtraumatismes professionnels.

77

5- Les facteurs déclenchants:

Les facteurs déclanchants les plus souvent retrouvés sont :

- Les efforts de soulèvement, et les efforts fournis lors d’un exercice de sport.

- Les traumatismes avec mouvements forcés du rachis en inflexion latérale ou

flexion-extension.

- La station debout prolongée.

- Le froid.

- L’obésité et la conduite d’automobile sont des facteurs de risque tant pour

les lombalgies que pour les lombosciatalgies.

- Parfois sont seuls retrouvées la notion d’un faux pas ou une marche

prolongée.

L’effort de soulèvement reste le facteur déclenchant le plus fréquent dans

notre série, et représente 14% des cas, alors que chez DESHAYES [25] et MANDOUR

[32], l’effort de soulèvement représente respectivement 38% et 49,1% des cas. Ceci

peut être expliqué par le fait que dans 70% des cas de notre série le facteur

déclanchant reste non précisé ou absent.

Auteurs Efforts de

soulèvement (%)

Traumatisme lombaire

(%)

DESHAYES [25] 38 27

BERNEY [21] 36 49

Notre série 14 16

Tableau III : Les facteurs déclenchant.

78

II- ETUDE CLINIQUE:

1- L’interrogatoire :

1-1-Le mode de début:

Les sciatiques par HD s’installent selon deux modalités: l’une brutale et

l’autre progressive :

Début brusque : où les douleurs sont d’emblée en éclair et associées à

une impotence fonctionnelle plus ou moins marquée.

Début progressif : s’étalant sur quelques jours et succédant à un passé

de lombalgies ou de lombago

Dans notre série, le début brutal a été noté chez 29,9% des cas, ce qui

rejoint les résultats de MANDOUR [32] et LAZORTHES [33] avec respectivement

27,5% et 28% des cas.

Par contre, le début progressif a marqué l’ensemble des séries, il l’était

chez 202 patients, soit 70,1 % des cas de notre série, 58,8% des cas de la série de

MANDOUR [32] et 60% des cas de la série de DESHAYES [25]. Le début progressif et

le passé lombalgique sont des faits marquants, au niveau de l’ensemble des séries

de la littérature.

1-2-Le délai d’admission :

La durée d’admission dans notre série varie de 15 jours à 15 ans,

période durant laquelle les patients ont consulté plusieurs médecins et ont reçu

divers thérapeutiques. Dans les différentes séries de la littérature le délai

d’admission s’étale d’une semaine à 10 ans [8, 34, 35, 27] avec un maximum de

fréquence entre 1 mois et 1an. Dans l’ensemble, nos résultats sont comparables à

ceux de la littérature bien que les consultations tardives et la réticence de la

population vis-à-vis d’une intervention chirurgicale sur le rachis pour douleur soient

prononcées dans notre série.

79

1-3-le trajet radiculaire :

L’étude du trajet radiculaire, dans notre série, a montré une

prédominance de l’atteinte L5 (138 cas, soit 47,9%) par rapport à l’atteinte S1 (92

cas, soit 32%), rejoignant ainsi les résultats de MANDOUR [32], BLANC [8] et

LAZORTHES [33]. Ceci s’explique par la vulnérabilité de la racine L5 par rapport à la

racine S1 dont la lésion peut longtemps évoluer à bas bruit avant de se manifester.

La prédominance de la latéralisation à gauche est également notée dans

notre série (146 cas, soit 50,4%) par rapport au côté droit (105 cas, soit 36,46%), ce

résultat rejoint celui de la majorité des séries [26, 33, 32]. Les sciatiques bilatérales

représentent dans notre série 4,5% des cas, elles représentent respectivement chez

MANDOUR [32] et GANDIN [36] 4,8% et 16% des cas. Les formes à bascule ont été

retrouvées dans notre série chez 15 patients seulement.

2- L’examen clinique :

2-1- Le syndrome rachidien :

L’attitude antalgique est une inflexion latérale du rachis généralement

croisée d’autant plus nette que le conflit disco-radiculaire est marqué. Dans notre

série, elle a été précisée chez 20 patients, dont 16 patients (soit 80% des cas) ont

une attitude antalgique croisée, alors que MANDOUR [32] en a noté 53,4% des cas et

BLOND [37] 69% des cas.

La raideur lombaire basse a été évaluée dans notre série par la distance

main-sol chez tous les patients, dont 180 patients (soit 71,7% des cas) ont cette

distance supérieure à 30 cm, ce taux est légèrement supérieur à celui rapporté par

MANDOUR [32] (53,2% des cas).

2-2- Le syndrome rachidien :

C’est spécialement le signe de Lasègue qui est recherché en décubitus

dorsal. Il est caractéristique de la névralgie sciatique, et constitue un argument

essentiel pour la surveillance du traitement : l’élévation du membre inférieur en

80

extension va reproduire à partir d’un certain angle par rapport au plan du lit, la

douleur radiculaire caractéristique ou tronquée.

Un signe de Lasègue inférieur à 25°-30° témoigne d’une sciatique

sévère.

Lorsque La douleur sciatique du patient est reproduite par l’élévation du

membre inférieur controlatéral, il s’agit d’un Lasègue controlatéral.

Le signe de Lasègue a été précisé dans notre série chez tous les

patients, dont 257 patients (soit 89,3% des cas) avaient un lasègue positif : (58,7%

homolatéral et 20,5% controlatéral, et 10% bilatéral). GANDIN [36] et EL AZHARI [26]

avaient noté respectivement un Lasègue positif dans 75% et 87% des cas.

2-3- Le syndrome neurologique :

v Etude de la sensibilité :

Les troubles de la sensibilité consistent généralement en une

hypoesthésie voire une anesthésie superficielle au niveau du territoire L5 ou SI:

- Sur la face antéro-externe de la jambe, le dos du pied et le gros

orteil en cas d’atteinte L5.

- Sur le tendon d’Achille, le talon, la plante du pied lors d’une

atteinte de SI.

Dans notre série, ces troubles ont été recherchés chez tous les

patients, dont 207 patients (soit 71,9% des cas) avaient une sensibilité normale, 27

patients (soit 9,4% des cas) avaient une hypoesthésie, et une anesthésie a été

retrouvée chez 54 patients (soit 18,7% des cas).

Ces troubles sensitifs ont été retrouvés par DESHAYES [25] dans 25%

des cas et par EL AZHARI [26] dans 42% des cas.

81

v Etude de la motricité :

On recherche un déficit qui peut être :

- Discret: faiblesse de la marche sur la pointe des pieds pour S1,

sur les talons pour L5.

- Apparent: déterminant ainsi une sciatique paralysante avec un

steppage à la marche en cas d’atteinte de L5.

La motricité segmentaire a été évaluée chez tous les patients de notre

série. 208 patients (soit 72,3% des cas) n’avaient pas de déficit moteur,

31 patients (soit 10,7% des cas) avaient une parésie, et 31 patients (10,7%) avaient

une paralysie complète. Ces résultats concordent avec les données de la littérature.

Auteur Nombre de cas Sciatiques

paralysantes

Sciatiques

parésiantes

DHESHAYES [25] 112 9,1% 23,9%

GUIEU [23] 79 10% 14%

BREMENT [38] 120 5,8% 10,8%

Notre série 288 10,7% 10,7%

Tableau IV: Résultats de l’étude de la motricité dans quelques séries.

v Etude des réflexes:

L’abolition ou la diminution du réflexe achilléen signe l’atteinte de la

racine S1. Le réflexe rotulien est dépendant des racines L3 et L4 avec des

proportions variables.

Dans notre série, le réflexe achilléen et rotulien étaient normaux chez

162 patients, soit 56,25% des cas.

L’atteinte du réflexe achilléen a été objectivée chez 114 patients, soit

39,6%, (tableau IV).

82

Le réflexe rotulien était diminué ou aboli chez 12 patients, soit 4,15%

des cas.

Auteurs Pourcentage

DESHAYES [25] 55,7%

RAFIK [39] 65%

CZORNY [40] 58,3%

Notre série 43,76%

Tableau V: atteinte du réflexe achilléen selon les auteurs.

III- Les formes cliniques des sciatiques communes :

1 -Les formes symptomatiques :

1-1-La sciatique hyperalgique :

Elle interdise toute mobilisation rachidienne. La douleur est atroce, non

calmée par le décubitus. Après bilan radiologique, et lorsque la douleur ne cède pas

sous traitement médical, ces formes imposent une intervention chirurgicale.

Dans notre série, la forme hyperalgique a été retrouvée chez 5 patients,

soit 1,73%.

Auteurs Nombre de cas Pourcentage

BREMENT [38] 120 24,16%

BARHOURHE [30] 266 25,93%

Notre série 288 1,73%

Tableau VI : Pourcentage des formes hyperalgique.

83

1-2-Les formes paralysantes : [30, 26, 41]

En règle générale, la sciatique paralysante, se présente d’abord comme

une sciatique commune ou hyperalgique, puis la douleur disparaît laissant place à

un déficit moteur d’installation brutale ou subaigüe. Celui-ci concerne le plus

souvent la loge antéro-externe de la jambe.

Ces sciatiques paralysantes sont à distinguer des parésies qui

accompagnent assez souvent les sciatiques communes. Leur diagnostic est clinique.

Dans certains cas, l’électromyographie permet de quantifier l’atteinte

motrice, et de suivre son évolution.

La forme avec déficit moteur total a été observée chez 31 patients (soit

10,8% des cas). Nos résultats rejoignent ceux de la littérature [25, 42, 33, 32].Le

tableau VI résume quelques données concernant la fréquence des formes

paralysantes à travers la littérature:

Auteurs Nombre de cas Pourcentage

GUIEU [43] 79 10%

DESHAYES [25] 112 9,1%

BARHOURE [30] 266 14,27%

Notre série 31 10,7%

Tableau VII : Fréquence des formes paralysantes.

1-3-Le syndrome de la queue de cheval :

Il est rare mais non exceptionnel. Il a été rapporté dans 5,4% chez PIERRON

[44] et 2,7% chez RAFIK [39].

Il traduit une compression des racines de la queue de cheval par une hernie

volumineuse, souvent médiane.

Un syndrome de la queue de cheval a été noté chez 18 patients de notre série,

(soit 6,25%) ; cela concorde avec les données de la littérature.

84

2- Formes topographiques:

Les formes à bascule se caractérisent par une douleur radiculaire tantôt à

gauche tantôt à droite. Dans notre série, elles ont été retrouvées chez 15 patients

(soit 5,2% des cas).

Les formes avec sciatique bilatérale ont été retrouvées chez 13 patients (soit

4,2% des cas). Elles se caractérisent par une douleur monoradiculaire mais bilatérale,

et se rencontrent dans 2,7% à 6% des cas selon PIERRON et TAMASIER [44, 28]. Ces

deux dernières formes témoignent d’une hernie volumineuse médiane ou

paramédiane.

Les formes pluriradiculaires sont celles où existe une atteinte simultanée

indiscutable de deux ou même de plus de deux racines, l’une d’entre elles imprime

sa marque prééminente au tableau clinique. L’atteinte peut intéresser tout l’étage

lombaire de L1 à S1. Elles sont dues à de grosses hernies. Dans notre série, elles

présentaient 4,1% (15 patients), cela concorde avec les données de la littérature. Le

tableau suivant compare la fréquence de cette forme entre différentes séries

(tableau VII)

Auteurs Nombre de cas Pourcentage

BARHOURHE [30] 266 4,51%

TAMASIER [28] 100 2%

PIERRON [44] 37 4,51%

Notre série 288 4,1%

Tableau VIII: Fréquence de la forme pluriradiculaire.

3- les formes selon l’âge :

Les lombosciatiques par hernie discale restent rares chez le sujet âgé. Leur

fréquence est de 0,7% à 4% des cas [30, 29]. La TDM peut montrer chez ces sujets

85

âgés, en plus de la HD des lésions associées telles que l’arthrose étagée

discovertébrale et/ou postérieure.

Chez les enfants et les adolescents, les hernies discales lombaires sont rares

aussi. Ces formes de l’enfant ont été retrouvées dans 3% des cas de la série de

MRABET [52], et dans 1,1% de la série de RAFIK [39] ; dans notre série elles

représentent 0,7% des cas.

IV- Les examens paracliniques:

1- La radiographie standard :

La radiographie du rachis lombaire est le premier examen à réaliser devant

l’échec du traitement médical.

2 clichés sont à réaliser systématiquement :

- Un grand cliché dorso-lombo-pelvien de face.

- Un profil de l’ensemble du rachis lombaire prenant la charnière

lombo-sacrée.

La radiographie standard était normale chez 102 patients (soit 35,4% des cas).

Elle a montré un pincement global du disque chez 71 patients (soit 24,6% des cas),

alors que EL AZHARI [26] et CZORNY [40] ont noté respectivement un pincement

global dans 32% et 25% des cas.

Les anomalies transitionnelles ont été notées chez 41 patients (soit 14,25%

des cas), alors que la rectitude rachidienne a été objectivée chez 62 patients (soit

21,5%).

2- La tomodensitométrie : (TDM)

La tomodensitométrie est l’examen de première intention après la

radiographie standard. Elle permet d’objectiver la HD, de préciser son siège, sa

latéralité et son nombre.

86

Dans notre série, La TDM a montré une HD L4-L5 chez 125 patients (soit

47,4% des cas) et au niveau de l’étage L5-S1 chez 98 patients (soit34, 9 % des cas).

Chez 18 patients, on a trouvé une double hernie L4-L5 et L5-S1. Une HD médiane a

été observée chez 42 patients (soit 17,33% des cas), une HD paramédiane chez 172

patients (soit 65,1% des cas), une HD foraminale chez 17 patients (soit 6,4% des

cas). Nos résultats rejoignent ceux de la littérature [8, 45, 32] tant sur le plan étage

que topographique des lésions.

Cet examen doit toujours être interpréter selon les données cliniques, puisque

20% des hernies discales découvertes au scanner dans les populations témoins sont

asymptomatiques ou sans rapport avec la pathologie présentée par le malade.

3- L’imagerie par résonance magnétique : (IRM)

Elle prend une place de plus en plus importante dans l’exploration de la

hernie discale. Les coupes peuvent être horizontales ou sagittales avec des

séquences en T1, avec ou sans injection de godalinium et en T2. Sur une coupe

pondérée en T1 la HD se présente comme une saillie focalisée, hypointense

dépassant le bord postérieur.

Le refoulement de la racine est particulièrement bien vu en coupes axiales.

Seules les coupes obliques passant par le grand axe du foramen de conjugaison et

suivant la racine dans sont trajet intra-dural et à son émergence, permettent de

montrer la compression radiculaire d’origine discale. On peut situer la hernie en

hauteur par rapport au disque, notamment en cas de migration, ou par rapport au

ligament vertébral commun postérieur et suspecter la rupture. Elle est utilisée dans

la distinction entre hernie migrée et exclue. Enfin, l’IRM est le meilleur examen dans

le diagnostic des complications postopératoires car elle permet de différencier entre

fibrose et récidive herniaire sur un rachis opéré.

Dans notre série, 61 patients ont bénéficié d’une IRM lombaire, soit 21,2% des

cas.

87

On a eu recours à l’IRM d’emblée chez 29 patients (soit 10% des cas) pour

diverses indications : syndrome de la queue de cheval (17 cas) et pour sciatique

paralysante (12 patients).

14 IRM ont été réalisé car la TDM était non concluante, et 18 pour une

discordance radio-clinique.

4- L’électromyographie : (EMG)

C’est une technique d’enregistrement des « courants d’action » neurogéne et

musculaire. Les aspects qualitatifs et quantitatifs de l’activité électrique enregistrée

renseignent sur l’atteinte radiculaire, sur sa topographie et son intensité. C’est un

examen simple, qui peut être répété, permettant ainsi un suivi des patients.

Dans notre série, L’EMG a été réalisée chez 11 patients (4 patients pour

discordance radio-clinique, 4 cas de sciatique paralysante, et 3 patients

diabétiques).

Dans notre série, l’EMG a confirmé l’atteinte radiculaire d’origine compressive

chez tous les patients.

5- Les potentiels évoqués somesthésiques : (PES)

Les potentiels évoqués somesthésiques à courte latence sont utilisés pour

étudier les voies sensitives, même en l’absence de signes sensitifs. Mais, ils sont

moins performants que l’examen électromyographique.

Ces examens électrophysiologiques sont demandés chaque fois qu’il n’y a pas

une bonne corrélation entre les données cliniques et l’imagerie.

Les PES n’ont été réalisés chez aucun patient de notre série.

V- Traitement et évolution:

1- L’indication chirurgicale :

L’indication opératoire doit être correctement posée. Ainsi, dans notre étude,

la notion de délai qui sépare le début de la symptomatologie clinique de l’acte

88

chirurgical et sa comparaison aux résultats de la littérature nous ont permis de

séparer deux groupes d’indication opératoire :

- Un délai<3mois : regroupe 18,76% de nos patients généralement

opérés pour des urgences chirurgicales, notamment la sciatique hyperalgique,

parésiante, paralysante et le syndrome de la queue de cheval, ceci rejoint les

résultats de la littérature.

- Un délai>3 mois : regroupe 81,24% de nos patients généralement

opérés pour des sciatiques traînantes rebelles au traitement médical.

2- La cure chirurgicale de la HD lombaire :

Les données de la littérature concernant l’abord postérieur de la hernie discale

lombaire s’accordent à ce que la position de choix soit le décubitus ventral ou le

genu-pectoral qui permet l’obtention d’une cyphose lombaire et la réduction de la

compression abdominale afin d’éviter le saignement per-opératoire.

La voie d’abord la plus utilisée dans notre série est l’abord interlamaire (73%

des cas). Par contre une laminectomie a été utilisée dans 19,4% des cas, et une

hémilaminectomie dans 7,6% des cas.

Nos résultats sont en accord avec ceux des séries de la littérature [50, 32], la

technique la plus utilisée est l’abord interlamaire et selon les cas, cet abord peut

être élargi soit par hémilaminectomie, soit par laminectomie. Toutefois, dans les

sciatiques paralysantes et les formes associées à un canal lombaire étroit, la

laminectomie reste le geste le plus adapté.

3- Incidents et complications opératoires :

Notre série confirme la bonne réputation de la chirurgie de la hernie discale

par la rareté des incidents et des complications opératoires. Ainsi, la dure-mère a

été lésée chez 15 patients (soit 5,2%). Une lésion radiculaire a été notée chez 3

patients, par contre aucune lésion vasculaire n’a été notée.

89

Quant aux complications opératoires, nous avons noté 8 cas d’aggravation

neurologique postopératoire, 25 cas d’infection de la plaie, toutes ont bien évolué

sous traitement médical sauf pour 4 cas qui ont nécessité une reprise de la paroi

suite à un lâchage de suture. Un cas de méningite postopératoire a été noté et 2 cas

de fistule de LCR qui ont été repris chirurgicalement, alors que l’hématome de la

paroi n’a été noté dans aucun cas.

L’erreur de niveau a été notée chez 5 patients dont 4 ont bénéficié d’une

reprise chirurgicale.

Au total, les complications de la chirurgie discale lombaire sont rares dans

notre série (14,67% des cas, dont 8,7% sont représentées par des infections de la

paroi), ainsi que dans la littérature [46, 33].

Les complications tardives dans notre série représentaient 3,13%, avec 5 cas

de récidive de la hernie, 2 cas de spondylodiscite postopératoire et 2 cas de fibrose

postopératoire.

4- Le suivi:

De façon globale, les résultats opératoires sont favorables à moyen et à long

terme, En effet, la revue de la littérature nous a permis de constater que les résultats

de la chirurgie sont comparables et seraient excellents ou bons dans 75% à 90% des

cas. Dans notre série, l’évolution à moyen terme a été favorable dans 91% des cas,

mais le devenir lointain des malades de notre série reste inconnu, vu qu’ils sont

généralement perdus de vue après les premières consultations auxquelles ils se

présentaient régulièrement.

Le tableau X résume les résultats comparatifs de la chirurgie :

90

Auteurs Nombre de cas Pourcentage de bons et

excellents résultats

MANDOUR [32] 102 83,4%

LAGARRIGEUE [46] 1085 89,9%

RICHARD [51] 984 89%

MRABET [52] 289 78%

Notre série 288 91%

Tableau X : Résultats comparatifs de la chirurgie.

91

CONCLUSION

92

Les lombosciatiques communes discales, par leur fréquence et leur

retentissement en terme de morbidité et d’invalidité, représente un problème

majeur de santé publique.

Elles touchent le plus souvent le sujet jeune de sexe masculin et d’un âge

compris entre 40 et 49 ans.

La profession joue un rôle important dans la survenue de la maladie d’où sa

fréquence élevée chez les travailleurs manuels, surtout de force.

L’étude clinique a montré une prédominance de la sciatique L5 par rapport à la

sciatique S1 et la latéralisation préférentielle de la sciatique du côté gauche par

rapport au côté droit.

Le bilan paraclinique est surtout radiologique dominé par la TDM. L’IRM prend

de plus en plus de place dans des indications bien précises.

Le traitement radical de référence reste la chirurgie conventionnelle, la position de

choix est le décubitus ventral ou le genu-pectoral qui permet l’obtention d’une

cyphose lombaire et la réduction de la compression abdominale afin de minimiser le

saignement. La technique la plus utilisée dans notre série est la l’abord interlamaire,

complété parfois par une laminectomie ou une hémilaminectomie.

La rareté des incidents et des complications opératoires est un fait marquant,

et l’évolution à court et à moyen terme est favorable avec 91% de très bons et bons

résultats.

93

RESUME

94

Notre travail est une étude rétrospective à propos de 288 cas d’HD lombaires

opérés au service de Neurochirurgie du CHU de Hassan II de Fès sur une période de

sept ans allant de Janvier 2001 à Décombre 2007.

Il ressort de cette étude que la majeure partie de nos patients se situe dans la

tranche d’âge comprise entre 40 et 59 ans (soit 77,7% des cas). On note une

prédominance masculine avec 54,5% des cas. Dans notre série, 29,9% des patients

effectuaient un travail manuel de force et 43,3% étaient sans profession. Les

données de l’étude clinique ont montré une prédominance de la sciatique L5 avec

47,9% des cas contre 32% pour la sciatique S1 et la latéralisation à gauche (50,7%)

par rapport au côté droit (36,46%). La TDM rachidienne a été pratiquée chez tous les

patients. L’IRM était réalisée chez 61 patients dans des indications bien précises.

Tous nos patients ont bénéficié d’une cure chirurgicale de leur(s) hernie(s). La

position opératoire de choix est le genu-pectoral. La voie d’abord du disque

intervertébral la plus utilisée dans notre série est la l’abord interlamaire, complétée

par une laminectomie ou hémilaminectomie.

Dans l’ensemble, les suites immédiates ont été simples, L’évolution à cours et

à moyen terme a été favorable dans 91%. Les complications tardives dans notre série

représentaient 3,13% avec 5 cas de récidive de la hernie dont 4 ont été réopéré, 2

cas de spondylodiscite postopératoire, ayant bien évolué sous traitement médical et

2 cas de fibrose postopératoire.

95

The common lumbar-sciatica of the intervertebral discs, by their frequency and their

repercussion in term of morbidity and disability, represent an obvious problem of

public health.

Our work is a retrospective study in connection with 288 cases of lumbar-sciatica by

herniated discs operated in department of neurosurgery of the CHU of Hassan II of

Fes over a period of seven years going from 2001 to 2007. In our study we propose

to draw up the profile epidemiologic, clinical, paraclinic, therapeutic and

evolutionary of the patients hospitalized for surgical cure of their herniated disc.

It comes out from this study that the major part of our patients is in the age bracket

ranging between 40 and 59 years (77, 7% of the cases). We note a male ascendancy

with 54, 5% of the cases. In our series 29, 9% of the patients made a manual work of

strength and 43,3% were unemployed. The data of the clinical study showed a

ascendancy of the L5 sciatic nerve with 47,9% of the cases against 32% for the S1

sciatic nerve and lateralization on the left (50,7%) with regard to highly-rated right

(36,46%). The assessment paraclinic is dominated by the CTscan which was

practised at all the patients. The MRI was realized at 61 patients for precise

indications.

The radical treatment remains the conventional surgery; the position operating

of choice is the genu-pectoral. The surgical approach of the intervertebral disc, the

most used, in our series is the access interlaminate, completed by a laminectomy or

a hemilaminectomy. Altogether, the immediate consequences were simple; the

evolution with price and in the medium term was favourable in 91 %. The late

complications in our series represented 3,13 % with 5 cases of recurrence of the

hernia among which 4 were re-operated, 2 cases of postoperative spondylodiscitis,

benefit from medical management and 2 cases of postoperative fibrosis.

96

یشكل األلم القطني االسكي المشترك، بتواتره وتأثیره على المراضة والعجز مشكال حقیقیا للصحة

حالة لأللم القطني اإلسكي الناتج عن الفتق القرصي 288ھذا عبارة عن دراسة استرجاعیة ھمت عملنا. العمومیة

الحسن الثاني بفاس على مرحلة سبع أجریت لھا الجراحة بمصلحة جراحة األعصاب بالمركز االستشفائي الجامعي

.2007- 2001سنوات

القبسریریة، العالجیة، والتطویریة لمرضى تم قدیم الحاالت الوبائیة، السریریة،في ھذه الدراسة اقترحنا ت

.استشفاؤھم قصد جراحة فتقھم القرصي

من الحاالت، الغلبة (%77) سنة 59 و40ویستنتج من دراستا أن عمر غالبیة مرضانا یترواح بین

. كانوا بدون مھنة%43,3 من الحاالت یقومون بأعمال یدویة شاقة و % 29,9. % 54,5الذكوریة نسبیة

فقط بالنسبة %32 مقابل (%47,9 ) ھو الغالب L5من معطیات الدراسة السریریة تبین لنا األلم اإلسكي

ألیسر بینما الجانب األیمن لم یكن مصابا سوى عند من الحاالت ھمت الجانب اS1 . 50,7%لأللم اإلسكي

. من الحاالت36,46%

فقد IRMالتشخیص القبسریري اعتمد بالدرجة األولى على اسكانیر والذي أنجز لدى جمیع المرضى، أما

. حالة بتوجیھات محددة61أنجز عند

. وضعیة السجودالعالج الجدري المرجعي والجراحة، وتبقى الوضعیة الجراحیة األمثل ھي

طریقة ولوج القرص البیفقري األكثر استعماال عند حاالتنا ھي الولوج بین الصفحات المكملة باستئصال

. الصفیحة أو شق الصفیحة الفقریة

من %91في المجموع، النتائج اآلنیة كانت عادیة، والتطور على المدى القصیر والمتوسط كان إیجابیا في

، حالتان لاللتھاب الفقر والقرص البعد )أربعة منھم تمت معاودة جراحتھم ( ت عود الفتق حاال5الحاالت، مع

.جراحي تمت معالجتھم طبیا وحالتان من التنكس اللیفي

97

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