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La Revue Sage-femme 2004 ; 3 : 261-269. © MASSON, Paris, 2004. Travail original Acceptabilité de l’implant contraceptif à l’étonogestrel (Implanon ® ) F. Sergent, C. Clamageran, A.-M. Bastard, E. Verspyck, L. Marpeau Clinique Gynécologique et Obstétricale, Pavillon Mère-Enfant, Hôpital Charles Nicolle, 1, rue de Germont, 76031 Rouen Cedex. RÉSUMÉ Objectifs. Évaluer la satisfaction exacte des femmes vis-à-vis d’Implanon ® , seul implant contraceptif disponible en France. Préciser les indications de ce type de contraception. Matériel et méthode. Sur une population de 182 Implanon ® placés dans un même centre de planification entre le 22 mai 2001 et le 14 février 2003, 108 femmes ont accepté de répondre à un questionnaire de satisfaction. Les implants ont été placés dans un tiers des cas après un accouchement, dans un autre tiers après un avortement. La durée moyenne d’uti- lisation de l’implant a été de 16 mois (2 à 24 mois). Vingt-neuf retraits sur 108 (27 %) ont été constatés. Résultats. La possibilité d’une contraception longue et peu contraignante constituait la motivation principale pour 74 % des femmes. Quatre-vingt-un pour cent des femmes étaient globalement satisfaites d’Implanon ® avec cependant une femme sur deux ayant des effets secondaires. Seules 62 % des femmes envisageaient de se faire poser un nouvel implant. Les effets indésirables étaient en premier lieu des troubles des cycles dans 83 % des cas à type d’aménorrhée (26 %) ou de métrorragie (40 %). Les métrorragies étaient un des motifs principaux de retrait de l’implant dans 41 % des cas. Excepté pour la prise de poids présente chez 37 % des patientes, les autres effets secondaires, même s’ils étaient fré- quents, ont été moins souvent à l’origine d’un retrait. Il s’agissait essentiellement de céphalée, acné, mastodynie, instabilité émotionnelle et baisse de la libido. Conclusion. Implanon ® a certainement une place parmi les méthodes contraceptives actuelles. Du fait de la fréquence élevée des effets indésirables et de leur tolérance médiocre en Europe, cette place doit rester limitée aux insuffisances des méthodes classiques. Une consultation d’information préalable à la pose annonçant les bénéfices et les inconvénients d’Implanon ® est nécessaire pour minimiser les risques de retrait prématuré. Mots-clés : Implant contraceptif • Métrorragies • Prise de poids • Tolérance. SUMMARY: Acceptability of the etonogestrel-containing contraceptive implant (Implanon ® ). Objectives. To estimate the exact satisfaction of women toward Implanon ® , the sole contraceptive implant available in France. To clarify the indications of this type of contraception. Material and method. Among a population of 182 women with Implanon ® inserted in a same family planning service between May 22, 2001 and February 14, 2003, 108 women agreed to answer a questionnaire of satisfaction. Implants were inserted in one third of cases after childbirth, in another third after abortion. The average duration of use of the implant was of 16 months (2 in 24 months). Twenty-nine removals among the 108 insertions (27%) were recorded. Results. Possibility of a long-term and easy -to-use contraception was the most common reason for choosing Implanon ® (74% of the women). Eighty-one percent of the women were globally satisfied with Implanon ® but one out of two women had side-effects. Only 62% of the women were ready to use it again. Adverse events were first, menstrual disturbance in 83% of the women, mainly amenorrhea (26%) and bleeding irregularity (40%). Bleeding irregularity was one of the main motives for discontinuing the implant in 41% of cases. Except weight gain present for 37% of patients, the other side- effects, even though they were frequent, were less often the reason for removal. Headache, acne, breast pain, mood and decreased libido were the main reasons for removal. Conclusion. Implanon ® has certainly a place among current contraceptive methods. Because of the frequency raised by adverse events and by their lower tolerance in Europe, this place has to remain limited to the incapacity of classic methods. Preinsertion counseling announcing Implanon ® ’s benefit and risk effects is necessary to minimize the early discontinuation rates. Key words: Bleeding irregularity • Contraceptive implant • Tolerability • Weight gain. Le concept de contraception par voie sous-cuta- née a été développé dans les années soixante à qua- tre-vingts. Il fait intervenir un principe actif et son vecteur chargé d’en assurer la diffusion systémique, de façon constante et durable dans l’organisme. Le principe actif est une hormone stéroïdienne sexuelle Tirés à part : F. Sergent, à l’adresse ci-dessus. E-mail : [email protected] Reçu le 9 janvier 2004. Avis du Comité de Lecture le 10 mars 2004. Définitivement accepté le 24 mars 2004. Ce texte est déjà paru sous la référence J Gynécol Obstet Biol Reprod 2004 : 33 : 407-415.

Acceptabilité de l’implant contraceptif à l’étonogestrel (Implanon®)

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Page 1: Acceptabilité de l’implant contraceptif à l’étonogestrel (Implanon®)

La Revue Sage-femme 2004 ; 3 : 261-269.

© MASSON, Paris, 2004.

Travail originalAcceptabilité de l’implant contraceptif à l’étonogestrel (Implanon®)F. Sergent, C. Clamageran, A.-M. Bastard, E. Verspyck, L. MarpeauClinique Gynécologique et Obstétricale, Pavillon Mère-Enfant, Hôpital Charles Nicolle, 1, rue de Germont, 76031 Rouen Cedex.

RÉSUMÉObjectifs. Évaluer la satisfaction exacte des femmes vis-à-vis d’Implanon®, seul implant contraceptif disponible en France.Préciser les indications de ce type de contraception.Matériel et méthode. Sur une population de 182 Implanon® placés dans un même centre de planification entre le 22 mai2001 et le 14 février 2003, 108 femmes ont accepté de répondre à un questionnaire de satisfaction. Les implants ont étéplacés dans un tiers des cas après un accouchement, dans un autre tiers après un avortement. La durée moyenne d’uti-lisation de l’implant a été de 16 mois (2 à 24 mois). Vingt-neuf retraits sur 108 (27 %) ont été constatés.Résultats. La possibilité d’une contraception longue et peu contraignante constituait la motivation principale pour 74 %des femmes. Quatre-vingt-un pour cent des femmes étaient globalement satisfaites d’Implanon® avec cependant unefemme sur deux ayant des effets secondaires. Seules 62 % des femmes envisageaient de se faire poser un nouvel implant.Les effets indésirables étaient en premier lieu des troubles des cycles dans 83 % des cas à type d’aménorrhée (26 %)ou de métrorragie (40 %). Les métrorragies étaient un des motifs principaux de retrait de l’implant dans 41 % des cas.Excepté pour la prise de poids présente chez 37 % des patientes, les autres effets secondaires, même s’ils étaient fré-quents, ont été moins souvent à l’origine d’un retrait. Il s’agissait essentiellement de céphalée, acné, mastodynie, instabilitéémotionnelle et baisse de la libido.Conclusion. Implanon® a certainement une place parmi les méthodes contraceptives actuelles. Du fait de la fréquenceélevée des effets indésirables et de leur tolérance médiocre en Europe, cette place doit rester limitée aux insuffisancesdes méthodes classiques. Une consultation d’information préalable à la pose annonçant les bénéfices et les inconvénientsd’Implanon® est nécessaire pour minimiser les risques de retrait prématuré.

Mots-clés : Implant contraceptif • Métrorragies • Prise de poids • Tolérance.

SUMMARY: Acceptability of the etonogestrel-containing contraceptive implant (Implanon®).Objectives. To estimate the exact satisfaction of women toward Implanon

®, the sole contraceptive implant available inFrance. To clarify the indications of this type of contraception.Material and method. Among a population of 182 women with Implanon

® inserted in a same family planning servicebetween May 22, 2001 and February 14, 2003, 108 women agreed to answer a questionnaire of satisfaction. Implantswere inserted in one third of cases after childbirth, in another third after abortion. The average duration of use of theimplant was of 16 months (2 in 24 months). Twenty-nine removals among the 108 insertions (27%) were recorded.Results. Possibility of a long-term and easy -to-use contraception was the most common reason for choosing Implanon

®

(74% of the women). Eighty-one percent of the women were globally satisfied with Implanon

® but one out of two womenhad side-effects. Only 62% of the women were ready to use it again. Adverse events were first, menstrual disturbance in83% of the women, mainly amenorrhea (26%) and bleeding irregularity (40%). Bleeding irregularity was one of the mainmotives for discontinuing the implant in 41% of cases. Except weight gain present for 37% of patients, the other side-effects, even though they were frequent, were less often the reason for removal. Headache, acne, breast pain, mood anddecreased libido were the main reasons for removal.Conclusion. Implanon

® has certainly a place among current contraceptive methods. Because of the frequency raised byadverse events and by their lower tolerance in Europe, this place has to remain limited to the incapacity of classic methods.Preinsertion counseling announcing Implanon

®’s benefit and risk effects is necessary to minimize the early discontinuationrates.

Key words: Bleeding irregularity • Contraceptive implant • Tolerability • Weight gain.

Le concept de contraception par voie sous-cuta-née a été développé dans les années soixante à qua-tre-vingts. Il fait intervenir un principe actif et son

vecteur chargé d’en assurer la diffusion systémique,de façon constante et durable dans l’organisme. Leprincipe actif est une hormone stéroïdienne sexuelle

Tirés à part : F. Sergent, à l’adresse ci-dessus. E-mail : [email protected]çu le 9 janvier 2004. Avis du Comité de Lecture le 10 mars 2004. Définitivement accepté le 24 mars 2004.Ce texte est déjà paru sous la référence J Gynécol Obstet Biol Reprod 2004 : 33 : 407-415.

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F. Sergent et collaborateurs

262 © MASSON, Paris, 2004.

dont le pouvoir contraceptif est de un à cinq ansselon les modèles d’implants. Le vecteur est repré-senté par une ou plusieurs capsules d’un composénon dégradable inerte pour ce qui concerne lesimplants actuellement commercialisés. Des vecteursbiodégradables existent ; ils intéressent encore en2004 le domaine de la recherche. À ce jour, seulsles dérivés progestatifs sont employés comme prin-cipe actif contraceptif. Norplant®, premier implantcommercialisé dès 1983 en Finlande contient unprogestatif de seconde génération, le lévonorgestrel.Implanon® (Laboratoire Organon) est le seul implantsous-cutané contraceptif disponible en France. Il aété introduit dans notre pays en mai 2001. Il contientun progestatif de troisième génération, l’étonoges-trel métabolite actif du désogestrel. Les implantssous-cutanés bloquent l’ovulation par inhibition dupic pré-ovulatoire de LH [1]. C’est leur mécanismed’action contraceptif principal. Accessoirementcomme pour la contraception orale progestative, ilsrendent la glaire cervicale imperméable aux sperma-tozoïdes, renforçant ainsi leur pouvoir contraceptif[2]. Avec Implanon®, le blocage de l’ovulation seraitcomplet pendant trois ans, chez des patientes nonobèses [3].

Dans notre pratique, nous avons dès le début de sacommercialisation intégré Implanon® aux méthodescontraceptives que nous pouvions proposer à nospatientes. La contraception sous-cutanée par implantnous est apparue intéressante chez les femmes qui ontdes contre-indications ou une réticence à la piluleœstroprogestative et aux dispositifs intra-utérins,voire des difficultés d’observance vis-à-vis de lapilule. L’effet médiatique qui a entouré le lancementcommercial d’Implanon® a également conduit certai-nes de nos patientes à vouloir essayer par choix per-sonnel ce nouveau type de contraception. Nous avonsrépondu favorablement à la demande de ces femmes.Depuis nous avons été amenés à retirer régulièrementcertains de ces implants avant même les trois annéeséchues de leur efficacité, pas uniquement pour désirde grossesse, mais pour leurs effets indésirables.Nous nous sommes interrogés sur ce phénomène.Pour ce faire, il nous a semblé intéressant d’évaluerprécisément la satisfaction exacte et les attentes denos patientes vis-à-vis d’Implanon® afin de mieuxcomprendre les motifs de retrait et surtout de mieuxcerner à l’avenir le profil type de la femme à qui nouspourrions proposer ce type de contraception.

MATÉRIEL ET MÉTHODES

Nous avons restreint notre domaine d’étude auxfemmes qui ont consulté pour un suivi de contracep-tion auprès du centre de planification et d’éducationfamiliale de notre établissement. Notre établissementest un centre hospitalier régional et universitaire. Lecentre de planification est directement intégré dans leservice de gynécologie et d’obstétrique. À titre indi-catif en 2002, 1 460 consultations pour contraceptionont été réalisées au niveau du centre de planification.L’obligation nous est faite au sein de ce centre deconsigner sur un registre les consultations pourcontraception que nous effectuons et le type decontraception prescrit aux patientes. Dès lors il étaitfacile d’identifier rétrospectivement et de façonexhaustive dans cette sous-population, les patientesporteuses d’un Implanon®, ce que nous avons fait.

Du 22 mai 2001, date de la pose du premierimplant dans notre centre, au 14 février 2003, date declôture de l’étude autorisant un recul minimal de troismois, 182 implants contraceptifs ont été mis en place.Dans l’année qui a suivi la commercialisationd’Implanon®, du 22 mai 2001 au 22 mai 2002,167 implants (91,8 %) ont été posés, ensuite jusqu’au14 février 2003, il n’y en a eu que 15 (8,2 %).

La plupart des implants ont été placés par deuxmédecins formés et familiarisés à la technique de lapose.

Le registre contenait également les informationssuivantes : identité et âge de la patiente, date de lapose de l’implant et circonstances ayant motivé lechoix de ce type de contraception, date et motifs d’unretrait éventuel. L’âge moyen des patientes était de28 ans (15 à 48 ans). Soixante-quatre implants(35,2 %) ont été posés dans le post-partum, 43(23,6 %) dans le post-abortum immédiat et 23(12,6 %) dans le post-abortum différé.

Pour évaluer les critères de satisfaction vis-à-vis del’implant un questionnaire a été établi (fig. 1). Celui-ci a été soumis aux patientes par téléphone sur unepériode d’un mois, du 7 juin au 7 juillet 2003. Lesquestions ont donc été posées oralement. Il n’y a paseu de biais de lecture par incompréhension de la lan-gue écrite ou des termes médicaux.

Deux cas avérés de grossesse sur les 182 Impla-non® placés ont été constatés. Dans un des cas,l’implant n’a pas été retrouvé sur la patiente. L’éva-luation de la tolérance de l’implant dans ces deux casprécis était impossible.

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Travail original • Tolérance clinique à l’Implanon®

In J Gynecol Obstet Biol Reprod / Volume 33, n° 5, 2004 263

Seules 112 femmes ont pu être contactées par télé-phone. Les autres personnes sont restées injoignablesmême après un courrier pour entrer en contact avecelles. Sur les 112 patientes appelées, quatre ont refuséde répondre au questionnaire de satisfaction. Le ques-tionnaire a pu être effectué valablement auprès de 108personnes.

Parmi ces 108 personnes, la durée moyenne d’uti-lisation de l’implant était de 16 mois (2 à 24 mois).Vingt-neuf patientes (27 %) avaient fait retirerl’implant avant la date d’expiration de l’efficacité ducontraceptif. La durée moyenne d’utilisation des79 patientes n’ayant pas retiré l’implant était de17 mois (3 à 24 mois), celles des patientes l’ayantretiré était de 13 mois (2 à 22 mois), considérant quela majorité des retraits a eu lieu dans l’année qui asuivi la pose. Parmi les 15 Implanon® placés après le22 mai 2002, seuls deux (13 %) ont été retirés. Laparité moyenne des patientes était de deux (0 à 7),21 patientes (19,4 %) étant nullipares.

RÉSULTATS

Les motivations qui ont conduit les femmes à opterpour la contraception par implant figurent dans letableau I. Auparavant, 90 femmes (83 %) utilisaientune contraception orale, 13 (12 %) un stérilet.

Sur les 108 patientes qui ont répondu au question-naire, 88 (81 %) étaient globalement satisfaites par ce

type de contraception, 20 (19 %) étaient insatisfaites.Chez les femmes satisfaites, 41 (47 %) avaient deseffets indésirables. Chez les femmes insatisfaites,quatre (20 %) ont conservé leur Implanon® malgrécette insatisfaction avérée. Pour 97 femmes (90 %),l’information sur les effets indésirables attendus del’implant a bien été faite et comprise.

Les effets indésirables retrouvés étaient en premierlieu des troubles du cycle. Qu’elles soient gênées oupas, 90 patientes (83 %) ont constaté des modifica-tions de leurs cycles. Vingt-huit patientes (26 %)étaient en aménorrhée. Quarante-trois patientes(40 %) présentaient des métrorragies dont la fré-quence était supérieure à deux épisodes par cycle.

Après la pose d’Implanon® des variations pondéra-les ont été constatées chez 52 patientes (48 %) avecun excédent positif pour 40 patientes (37 %), négatifpour 12 patientes (11 %). Les détails des variationsde poids sont dans le tableau II.

Les autres effets indésirables imputables, de l’avisdes patientes, à Implanon® apparaissent dans letableau III. Pour certaines patientes, des effets béné-fiques ont été constatés depuis la mise en place del’implant (tableau IV).

Les raisons qui ont motivé 29 patientes à retirerImplanon® avant le terme de son efficacité sont rap-portées dans le tableau V. Dix retraits (34 %) ont étéjugés comme longs et difficiles par les patientes, dontdeux à la finale qui ont dû être réalisés sous anesthésiegénérale après échec sous anesthésie locale.

Tableau I Motivations des patientes pour la contraception parImplanon® (plusieurs choix possibles).Patients’motivations for contraception by Implanon®

(several possible choices).

Type de motivation Patientes (%)

n = 108

Souhait d’une contraception longue et peu contraignante

80 (74,1 %)

Oubli de pilule 67 (62,0 %)

Informations 64 (59,3 %)

— médias 34 (31,5 %)

— médecins 24 (22,2 %)

— bouche à oreille 16 (14,8 %)

Contre-indications au DIU ou aux OP

35 (32,4 %)

Autres raisons 1 (0,9 %)

DIU : dispositif intra-utérin. OP : œstroprogestatifs.

Tableau II Modification du poids des patientes depuis la posed’Implanon®.Change in patient weight since insertion ofImplanon®.

Modification en kg Patientes (%)

n = 108

Aucune 56 (51,9)

Prise de poids 40 (37,0)

> + 10 10 (9,3)

+ 8 < ≤ + 10 6 (5,6)

+ 5 < ≤ + 8 7 (6,5)

+ 3 < ≤ + 5 10 (9,3)

≤ + 3 7 (6,5)

Perte de poids 12 (11,1)

≤ – 5 5 (4,6)

– 5 < ≤ – 10 4 (3,7)

– 10 < ≤ – 15 3 (2,8)

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F. Sergent et collaborateurs

264 © MASSON, Paris, 2004.

Figure 1 Questionnaire soumis à 108 femmes concernant la tolérance d’Implanon®.Questionnaire proposed to 108 women concerning their tolerance of Implanon®’s.

AGE (au moment de la pose):

CIRCONSTANCES DE CONSULTATION : post-IVG post-partum autres

QUELLE CONTRACEPTION UTILISIEZ-VOUS AUPARAVANT ?

MOTIVATIONS POUR CE MODE DE CONTRACEPTIF : oubli de la pilule contre-indication au stérilet ou aux œstroprogestatifs souhait d’une contraception longue et peu contraignante parce qu’une amie ou un média ou un médecin vous en a parlé autres raisons

DATE DE LA POSE

DURÉE

DEGRÉ DE SATISFACTION DE CE MODE DE CONTRACEPTION : satisfaite satisfaite, mais effets indésirables (saignement ou autres / transitoires ou persistants ?) insatisfaite retrait de l’implant, motif :

après combien de mois d’essai mode contraceptif suivant facile sous anesthésie locale ou difficile sous anesthésie générale

AVEZ-VOUS ÉTÉ INFORMÉE SUR LES AVANTAGES / INCONVÉNIENTS D’IMPLANON®

®

AVANT LA POSE : : NON OUI, et par qui : la conseillère conjugale

le médecin du centre de planification les deux autre

PRENEZ-VOUS DES MÉDICAMENTS DEPUIS LA POSE : NON OUI et lesquels:

VOTRE POIDS A-T-IL CHANGÉ DEPUIS LA POSE : NON OUI prise de kg / perte de Kg

AVEZ-VOUS CONSTATÉ DES TROUBLES DU CYCLE : absence de règles saignements peu fréquents (1 à 2 épisodes par 3 mois) saignements fréquents > 2 fois par mois pas de changement

AVEZ-VOUS CONSTATÉ UN CHANGEMENT: NON / OUI avec : amélioration / stabilisation / aggravation / disparition / apparition de :

dysménorrhée pilosité mastodynie libido douleurs pelviennes humeur triste acné nervosité alopécie céphalée

ENVISAGEZ-VOUS DE REMETTRE UN IMPLANT À L’ISSUE DES TROIS ANS ?

LE CONSEILLEZ-VOUS À VOTRE ENTOURAGE ?

AVEZ-VOUS DES REMARQUES AU SUJET D'IMPLANON

OUI / NON

OUI / NON

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Travail original • Tolérance clinique à l’Implanon®

In J Gynecol Obstet Biol Reprod / Volume 33, n° 5, 2004 265

Depuis la pose d’Implanon®, 16 femmes (15 %) ontdéclaré qu’elles utilisaient des traitements médicamen-teux à visée symptomatique des effets secondairesqu’elles attribuaient à l’implant. Chez huit patientes, ils’agissait d’un traitement hormonal complémentaire detype œstrogénique ou macroprogestatif, voire d’unantifibrinolytique pour métrorragies. Dans les autrescas, il s’agissait de traitements anti-acnéique, anxioly-tique, antidépresseur et antimigraineux.

À l’issue de la période d’efficacité de leur Impla-non®, 67 femmes (62 %) envisagaient de se faireposer un nouvel implant. Une majorité très nette desfemmes, à savoir 82 patientes (76 %) déclaraientconseiller ce type de contraception à leur entourage.

DISCUSSION

Les effets secondaires d’Implanon®

L’acceptabilité d’une méthode contraceptive estconditionnée par le degré de sévérité et la fréquencede ses effets indésirables. Pour Implanon®, ceux-ciont été évalués par deux études pré-cliniques compor-tant chacune une analyse intégrée de 13 essais multi-centriques randomisés dont sept essais comparatifsversus Norplant® [4, 5]. Il ressort que certains effetssecondaires d’Implanon® sont communs à ceux habi-tuellement décrits avec la contraception orale proges-tative, en particulier des modifications des cycles, dupoids, de la pilosité et du transit gastro-intestinal [6].D’autres sont également constatés comme l’acné, lescéphalées, les troubles émotionnels et la diminution

de la libido. Ils sont aussi rapportés avec les dérivésde la 19-nortestostérone. Des mastodynies induitespar Implanon® existent. Elles sont couramment l’apa-nage des progestatifs micro-dosés.

Les troubles du cycle sont parmi les effets indési-rables d’Implanon®, ceux qui sont le plus souvent rap-portés par les études pré-cliniques [4, 5]. Dans cedomaine Implanon® ne semble pas apporter une amé-lioration par rapport à Norplant® [4, 7]. Les troublesdu cycle sont diversement tolérés selon leur moded’expression : aménorrhée, hémorragie, spotting, sai-gnement prolongé. Affandi [4] relève une incidenced’aménorrhée sous Implanon® de 18,6 %. Il a exclude son analyse, les essais portant sur les populationsasiatiques, peu représentatives à son avis des autresétudes en raison d’un taux élevé d’aménorrhée. Laconcentration en étonogestrel diffusée quotidienne-ment avec Implanon® pourrait être inadaptée chez lesAsiatiques car leur masse corporelle est globalement

Tableau III Effets indésirables d’Implanon® autres que lestroubles du cycle ou la prise de poids.Adverse events with Implanon®, other than menstrualdisturbance or weight gain.

Effet indésirablePatientes (%)

n = 108Apparition Aggravation

Acné 10 (9,3) 4 (3,7)

Alopécie 13 (12) 2 (1,9)

Pilosité accentuée 3 (2,8) 1 (0,9)

Baisse de la libido 0 30 (27,8)

Humeur triste 11 (10,2) 1 (0,9)

Nervosité 16 (14,8) 3 (2,8)

Céphalées 19 (17,6) 3 (2,8)

Mastodynies 10 (9,3) 0

Douleurs abdomino-pelviennes 6 (5,6) 1 (0,9)

Tableau IV Effets bénéfiques d’Implanon®.Beneficial effects of Implanon®.

Effet bénéfiquePatientes (%)

n = 108Disparition Amélioration

Dysménorrhée 15 (13,9) 17 (15,7)

Mastodynies 13 (12,0) 6 (5,6)

Tableau V Motifs de retrait d’Implanon®.Reasons for Implanon® discontinuation.

Motifs Patientes (%)

n = 29

Métrorragies 12 (41,4)

Aménorrhée 6 (20,7)

Prise de poids 6 (20,7)

Acné 4 (13,8)

Désir de grossesse 3 (10,3)

Céphalées 3 (10,3)

Douleurs abdomino-pelviennes 2 (6,9)

Malaise 2 (6,9)

Mastodynies 1 (3,4)

Baisse de la libido 1 (3,4)

Bouffées de chaleur 1 (3,4)

Cellulite 1 (3,4)

Adénite axillaire homolatérale 1 (3,4)

Paresthésie de la main homolatérale 1 (3,4)

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F. Sergent et collaborateurs

266 © MASSON, Paris, 2004.

plus faible que celle des Européennes. La méta-ana-lyse d’Edwards et Moore en prenant en compte lespopulations indonésiennes affiche une incidenced’aménorrhée de 26 % sous Implanon® [8]. Pournotre part, nous avons également constaté une inci-dence d’aménorrhée de 26 % dans notre populationfrançaise relativement homogène. Ce constat nousautorise à penser que le taux d’aménorrhée est effec-tivement important sous Implanon®, quelle que soitl’origine ethnique de la population. L’aménorrhéen’est pas toujours présente dès la mise en place del’implant. Son incidence maximale apparaît aprèsneuf mois d’utilisation d’Implanon® et reste ensuiterelativement constante dans le temps [8, 9]. Pourautant, l’aménorrhée n’est pas le motif le plus fré-quent de retrait de l’implant. Dans notre série, 20 %des patientes qui ont fait retirer leur implant ontdéclaré que c’était à cause de l’aménorrhée induitemais avec le plus souvent d’autres motifs associés.

En revanche, les saignements irréguliers restentmal tolérés. Ils sont jugés particulièrement inconfor-tables par les Européennes et sont un motif fréquentde retrait de l’implant. Affandi [4], Croxatto et al. [9]retrouvent comme cause essentielle d’abandon del’implant des saignements irréguliers dans plus de20 % des cas pour les populations européennes, lesautres causes intervenant peu dans cette décision.Dans plus de 40 % des motifs de retrait d’Implanon®

dans notre série, il y avait des métrorragies.

La prise de poids liée à l’implant est également maltolérée par les patientes européennes très attentivesaux modifications de leur image corporelle. PourUrbancsek [5], 20,7 % de l’ensemble des femmessous Implanon® ont au moins eu une fois une aug-mentation de leur poids corporel de plus de 10 % parrapport à leur poids initial. Cette prise de poids seraitattribuable en partie à l’implant et en partie à l’évo-lution naturelle du poids des patientes. Elle est égale-ment constatée chez les femmes qui utilisent unecontraception par stérilet [5]. Dans notre population,21 % des femmes ont pris plus de cinq kilogrammessous Implanon®, mais 15 % en ont pris plus de huitet 9 % plus de 10. Une telle amplitude dans la prisede poids n’est certainement plus retrouvée chez lesfemmes qui n’utilisent pas une contraception stéroï-dienne implantable.

L’acné représente un motif non négligeabled’abandon prématuré d’Implanon®. Même si le déve-loppement d’une acné ou son aggravation semblentmois importants avec Implanon® qu’avec Norplant®,il n’en demeure pas moins que l’incidence reste éle-vée ; 18,5 % pour Urbancsek [5], 13 % pour nous.

Quelques rares cas individuels dans certaines étudesseraient améliorés par Implanon® [5], ce que nousn’avons pas pour notre part constaté.

Parmi les autres effets indésirables rencontrés cer-tains comme les céphalées, l’instabilité émotionnelleet la baisse de la libido sont également fréquents [10].Ils étaient présents chez 20 à 30 % des patientes denotre série. Ils sont manifestement mieux acceptéspuisqu’ils interviennent plus rarement dans l’abandonde la méthode contraceptive. On peut également pen-ser que les patientes n’établissent pas forcément unerelation de causalité entre ces effets et Implanon®.Cependant, ils sont pourvoyeurs d’une surconsomma-tion médicamenteuse.

Indice de satisfaction vis-à-vis d’Implanon®

Les femmes intéressées par Implanon® recherchentune contraception longue, efficace et peu contrai-gnante. Cela correspondait à l’attente de 74 % de nospatientes qui de fait n’étaient pas satisfaites par leurcontraception antérieure. Les deux échecs que nousavons déplorés avec Implanon® sont surprenants et necorrespondent pas aux données de la littérature à pro-pos des implants [11]. Il ne s’agissait pas de patientesobèses ou soumises à un traitement inducteur enzy-matique. Croxatto et Makarainen [1], sur une popula-tion conséquente de 1 716 femmes, retrouvent unindice de Pearl calculé sur 53 530 cycles de 0 %année-femme. Nos deux échecs doivent donc êtreconsidérés avec réserve. Dans un cas, l’efficacitédirecte d’Implanon® ne peut pas être mise en cause,l’implant n’ayant pas été retrouvé au palper et enéchographie chez la patiente. Implanon® a-t-il étéréellement posé chez cette patiente ? Dans l’absolu,une erreur de manipulation ou de conditionnement dudispositif contraceptif est envisageable. Y a-t-il euune extériorisation secondaire spontanée ou provo-quée de l’implant au niveau du point d’insertioncutané non encore cicatrisé ? Une interruption volon-taire de grossesse a été demandée par cette patiente.Depuis cet incident, nous re-convoquons systémati-quement les patientes une semaine après la pose afinde contrôler la réalité effective de la présence sous-cutanée de l’implant. L’autre cas ne saurait être infor-matif, la patiente ayant également eu recours à uneinterruption volontaire de grossesse, elle n’a plus sou-haité être suivie dans notre centre. Un dosage plas-matique d’étonogestrel négatif aurait permis de poserla question du contrôle de qualité de l’implant lui-même ; contenait-il le principe actif ?

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Travail original • Tolérance clinique à l’Implanon®

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Les patientes apprécient certains effets bénéfiquesd’Implanon® [9], notamment l’amélioration desdysménorrhées et des mastodynies constatées dansrespectivement 30 % et 18 % des cas de notre popu-lation.

Les femmes apprécient beaucoup moins les effetsindésirables d’Implanon®. Il est à noter que ceux-cisont diversement tolérés selon l’origine géographiquedes populations. Les Asiatiques, Africaines ou Sud-Américaines seraient plus complaisantes [4, 7, 9].Dans ces populations, l’efficacité et le caractère nonastreignant de la contraception par implant, l’emportesans doute sur ses effets négatifs. Ainsi chez les Chi-liennes, bien que les plaintes fonctionnelles expri-mées soient importantes, le taux de retraitd’Implanon® est faible [9]. Chez les Européennes etles Canadiennes manifestement cette tolérance auxeffets secondaires est moins bonne puisque de leurfait, 30 % des femmes vont abandonner Implanon®

[4]. C’est aussi notre impression avec un taux deretrait d’Implanon® de 27 % chez nos patientes fran-çaises à moins de deux années de la pose. Malgrél’information apportée aux patientes avant la pose surles avantages et les inconvénients de l’implant, lecounselling recommandé par le laboratoire Organon,l’incidence des retraits en Europe demeure élevée [4].Une large majorité de nos patientes (90 %) estimaientpourtant avoir été bien informées.

La facilité de pose et de retrait de l’implant inter-vient aussi comme critère indirect de satisfaction [2].La mise en place et le retrait d’Implanon® sont plussimples et plus rapides qu’avec Norplant® [2, 12].Nous avons malgré tout dû pratiquer l’ablation dedeux Implanon® sous anesthésie générale, après échecde retrait sous anesthésie locale, du fait d’un position-nement trop profond de l’implant. L’incision cutanéea été agrandie de façon à identifier tactilementl’implant. Un des implants était situé dans le muscletriceps. Dans près d’un tiers des cas, le retrait sousanesthésie locale a été jugé long et difficile par lespatientes. Avec un praticien entraîné et sous couvertd’une asepsie rigoureuse les complications liées à lapose sont peu fréquentes [12, 13]. Un seul cas de cel-lulite au niveau du site d’implantation a été constatédans notre population. Cependant, un cas d’adéniteaxillaire et un cas de paresthésie du membre supé-rieur, sans doute par atteinte du nerf médian, ont étéobservés.

La satisfaction globale vis-à-vis de la méthodecontraceptive par Implanon® est bonne. Dans notreexpérience, elle est de 81 %. En toute logique, lamême proportion de femmes de notre série conseille-

raient Implanon® à leur entourage. Cependant, il n’yavait que 62 % de patientes disposées à renouvelerleur contraception avec Implanon®. Même chez lesutilisatrices satisfaites, la fréquence élevée des effetsindésirables présents une fois sur deux, constitue unfacteur limitant à la poursuite de la méthode. Deseffets indésirables existent avec la pilule œstroproges-tative ou le stérilet mais manifestement dans des pro-portions moindres, puisque les taux d’arrêt de cesdeux méthodes ne semblent pas aussi élevés.

Enfin, il faut bien séparer l’insatisfaction de laméthode qui amène à l’arrêt lorsque d’autres choixsont possibles, et l’insatisfaction néanmoins accepta-ble quand aucune autre méthode contraceptive n’estutilisable.

À quel type de patiente réserver Implanon® ?

Du fait des effets indésirables prévisibles, il estclair qu’Implanon® ne doit pas être prescrit commecontraception de première intention notamment chezles plus jeunes qui sont les plus promptes à interrom-pre la méthode [14]. En début d’expérience, nousavons suivi, sans restriction le plus souvent, lademande des patientes sensibles à l’aspect pratiqued’Implanon® mis en avant par certains médias. Prèsd’un Implanon® sur deux que nous avons placé a étémis dans ce contexte. Étant donné notre taux de retraitimportant, une restriction des indications s’est avéréenécessaire dans notre centre, ce qui nous a permis parla suite de diviser par trois la fréquence des retraits.

L’indication essentielle nous apparaît être lescontre-indications aux méthodes contraceptives clas-siques chez des femmes demandeuses et informéesdes effets indésirables potentiels, les acceptant. Nousconsidérons actuellement que les méthodes contra-ceptives classiques doivent être privilégiées avant deproposer Implanon®.

Par ailleurs, chez les femmes connues pour avoirdes troubles de leurs cycles spontanés ou induits parune contraception orale, des difficultés dans la stabi-lisation de leur poids, des problèmes d’acné ou depilosité, des céphalées, il est sans doute inopportunde proposer Implanon®. De même dans un contextedépressif sous-jacent ou à risque de l’être commedans la période du post-partum ou du post-abortum,Implanon® n’est certainement pas la meilleure contra-ception. Pour deux tiers de nos patientes, Implanon®

a été posé dans ces circonstances. Nous avons repérépar la suite une instabilité émotionnelle chez 29 % despatientes.

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F. Sergent et collaborateurs

268 © MASSON, Paris, 2004.

La prescription d’une contraception orale faite uni-quement de désogestrel (Cérazette®), à titre d’essaipendant trois à six cycles avant la pose d’Implanon®dans le but de sélectionner les patientes plus toléran-tes ultérieurement aux effets indésirables del’implant, est purement empirique. Cette pratique nesemble d’ailleurs pas intéressante dans notre expé-rience.

Dans les situations où seule une contraception pro-gestative micro-dosée est conseillée notamment enraison d’un diabète, d’une hypertension artérielle,d’un antécédent de thrombose veineuse profonde oude dyslipidémie, celle-ci peut être avantageusementremplacée par Implanon® [2]. Implanon® a un très fai-ble impact sur les métabolismes glucidique et lipidi-que [15-17], sur l’hémostase [18] ou sur l’équilibretensionnel [5]. En revanche, l’efficacité contraceptivedes progestatifs micro-dosés est limitée avec unindice de Pearl entre 0,8 et 2 % années-femmes [6].La contrainte de la prise quotidienne à horaire fixe estmajeure. Le risque accru de survenue d’une grossesseectopique est connu, ce qui n’est pas le cas avecImplanon® [19]. Avec Implanon® bien que l’inhibi-tion de l’ovulation soit complète, une activité follicu-laire modérée persiste. Les kystes ovariensfonctionnels peuvent se rencontrer même si cetteéventualité est moins élevée qu’avec les microproges-tatifs [3, 20]. Les patientes présentant une dystrophieovarienne ne sont donc pas les meilleures candidatesà Implanon®.

Dans un tout autre domaine, Implanon® peut appor-ter une solution supplémentaire chez des femmes enéchecs répétés de contraception ou chez des femmespour lesquelles l’observance et la surveillance d’unecontraception classique est difficile (patientes socia-lement sensibles ou psychiatriques) [20]. Il s’agit enfait de patientes à qui il était antérieurement proposéune contraception progestative (acétate de médroxy-progestérone ou énanthate de noréthindrone) injecta-ble intramusculaire dans sa forme retard de trois mois.Les effets secondaires de l’implant sont proches de cetype de contraception, les modifications de la tensionartérielle et de l’équilibre glycémique en moins. AvecImplanon®, l’administration du contraceptif est plusespacée. Le retrait de l’implant est possible à toutmoment. L’efficacité contraceptive des progestatifsinjectables est parfois insuffisante en début et fin depériode d’administration contrairement à ce que peutoffrir Implanon® [6].

Dans les pays en voie de développement avec uneforte poussée démographique, la contraception parimplant peut constituer une réponse au contrôle des

naissances, véritable enjeu de santé publique pour cespays. Même si les effets secondaires sont mieuxacceptés par les populations de ces pays, le problèmedemeure le coût financier d’une telle contraception.

CONCLUSION

Rares sont les femmes qui sont pleinement satis-faites de leur contraception.

Chaque méthode contraceptive possède des con-traintes et des effets secondaires. Chaque méthodedoit pouvoir offrir un compromis acceptable entreefficacité et effets indésirables, tout en intégrant lesparticularités cliniques des patientes quand elles exis-tent. Les femmes apprécient le caractère peu contrai-gnant d’Implanon®. Elles apprécient moins, surtoutdans les pays occidentaux, les saignements irrégu-liers, la prise de poids, l’acné et les céphalées dont estsouvent responsable Implanon®. Implanon® ne doitpas être proposé à toutes les femmes sans discerne-ment. C’est une méthode qui a certainement sa placedans les possibilités contraceptives actuelles. Celle-cidoit rester limitée aux insuffisances des méthodescontraceptives plus classiques que ce soit la piluleœstroprogestative ou le stérilet. La consultationd’information précédant la pose d’Implanon®, préci-sant ses bénéfices et ses effets indésirables attendus,est impérative pour minimiser le risque de retrait pré-maturé de l’implant.

Aussi séduisant qu’apparaisse le concept de con-traception par implant, pour que ses indications puis-sent s’étendre, il semble nécessaire que leslaboratoires pharmaceutiques travaillent à la réduc-tion de ses effets indésirables. L’association d’unœstrogène au progestatif est peut-être une des solu-tions à envisager.

RÉFÉRENCES

1. Croxatto HB, Makarainen L. The pharmacodynamics and effi-cacy of Implanon. An overview of the data. Contraception1998; 58: 91S-97S.

2. Meckstroth KR, Darney PD. Implant contraception. SeminReprod Med 2001; 19: 339-54.

3. Makarainen L, van Beek A, Tuomivaara L, Asplund B, Coe-lingh Bennink H. Ovarian function during the use of a singlecontraceptive implant: Implanon compared with Norplant. Fer-til Steril 1998; 69: 714-21.

4. Affandi B. An integrated analysis of vaginal bleeding patternsin clinical trials of Implanon. Contraception 1998; 58: 99S-107S.

5. Urbancsek J. An integrated analysis of nonmenstrual adverseevents with Implanon. Contraception 1998; 58: 109S-115S.

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Travail original • Tolérance clinique à l’Implanon®

In J Gynecol Obstet Biol Reprod / Volume 33, n° 5, 2004 269

6. Bricaire C, Plu-Bureau G. Contraception hormonale. EncyclMed Chir (Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS,Paris), Gynécologie, 738-A-10, 2000.

7. Ba MG, Moreau JC, Diadhiou F. Tolérance et acceptabilitédes implants contraceptifs Norplant®. J Gynecol Obstet BiolReprod 2002 ; 31 : 765-71.

8. Edwards JE, Moore A. Implanon. A review of clinical studies.Br J Fam Plann 1999; 24: 3-16.

9. Croxatto HB, Urbancsek J, Massai R, Coelingh Bennink H,van Beek A. A multicentre efficacy and safety study of the sin-gle contraceptive implant Implanon. Implanon Study Group.Hum Reprod 1999; 14: 976-81.

10. Reuter S, Smith A. Implanon: user views in the first yearacross three family planning services in the Trent Region, UK.Eur J Contracept Reprod Health Care 2003; 8: 27-36.

11. Meirik O, Fraser IS, d’Arcangues C; WHO Consultation onImplantable Contraceptives for Women. Implantable contra-ceptives for women. Hum Reprod Update 2003; 9: 49-59.

12. Mascarenhas L. Insertion and removal of Implanon. Contra-ception 1998; 58: 79S-83S.

13. Brache V, Faundes A, Alvarez F. Risk-benefit effects ofimplantable contraceptives in women. Expert Opin Drug Saf2003; 2: 321-32.

14. Smith A, Reuter S. An assessment of the use of Implanon inthree community services. J Fam Plann Reprod Health Care2002; 28: 193-6.

15. Mascarenhas L, van Beek A, Bennink HC, Newton J. Twenty-four month comparison of apolipoproteins A-1, A-II and B incontraceptive implant users (Norplant and Implanon) in Bir-mingham, United Kingdom. Contraception 1998; 58: 215-9.

16. Biswas A, Viegas OA, Coeling Bennink HJ, Korver T, RatnamSS. Implanon contraceptive implants: effects on carbohydratemetabolism. Contraception 2001; 63: 137-41.

17. Biswas A, Viegas OA, Roy AC. Effect of Implanon and Nor-plant subdermal contraceptive implants on serum lipids: a ran-domized comparative study. Contraception 2003; 68: 189-93.

18. Egberg N, van Beek A, Gunnervik C, Hulkko S, Hirvonen E,Larsson-Cohn U et al. Effects on the hemostatic system andliver function in relation to Implanon and Norplant. A prospec-tive randomized clinical trial. Contraception 1998; 58: 93-8.

19. Glasier A. Implantable contraceptives for women: effective-ness, discontinuation rates, return of fertility, and outcome ofpregnancies. Contraception 2002; 65: 29-37.

20. Gaspard U, Buicu C, van den Brule F. Nouvelles formes decontraception stéroïdienne. J Gynecol Obstet Biol Reprod2000; 29: 288-91.