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PG Neurologie - Psychiatrie - Gériatrie (2014) 14, 88—92
Disponible en ligne sur
ScienceDirectwww.sciencedirect.com
RATIQUE CLINIQUE
ccidents vasculaires cérébraux chez leujet âgé
troke in elderly patients
M. Yger (neurologue), S. Crozier (neurologue) ∗
Service des urgences cérébrovasculaires, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47-91,boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France
Disponible sur Internet le 26 novembre 2013
MOTS CLÉSAVC ;Personne âgée ;Triage ;Uniténeurovasculaire ;Thrombolyse
Résumé Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) sont une pathologie fréquente et grave,en particulier chez la personne âgée. L’enjeu médical de leur prise en charge est considérable,tant sur le plan individuel que collectif. Nous proposons un état des lieux des prises en chargethéorique et effective des AVC chez le sujet âgé selon les données de la littérature. L’arythmiecardiaque par fibrillation auriculaire est une cause majeure d’AVC chez la personne âgée et lerisque embolique nécessite d’être prévenu par une anticoagulation efficace. La thrombolyseintraveineuse à la phase aiguë de l’AVC est bénéfique quel que soit l’âge et reste possible audelà de 80 ans. La prise en charge rééducative se fait idéalement dans une unité spécialisée engériatrie et en neurologie.© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDSStroke;Elderly;
Summary Cerebral stroke is a common and serious condition, particularly in the elderly popu-lation. The medical stakes of its support are considerable, both individually and collectively.We offer an overview of the theoretical and effective management of stroke in the elderly
Thrombolysis;Neurovascular unit;
according to related data from the literature. Atrial fibrillation is a major cause of stroke inthe elderly and its embolic risk needs to be prevented by effective anticoagulation. Intrave-
strok
Triage nous thrombolysis in acute80 years. The rehabilitation is id© 2013 Elsevier Masson SAS. All
∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (S. Crozier).
627-4830/$ — see front matter © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droitsttp://dx.doi.org/10.1016/j.npg.2013.10.005
e is beneficial regardless of age and remains possible beyond
eally led in a unit specialized in geriatrics and neurology.rights reserved.réservés.
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Accidents vasculaires cérébraux chez le sujet âgé
Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) sont définispar la survenue d’un déficit neurologique lié à une lésioncérébrale d’origine vasculaire. Ils comprennent les infarctuscérébraux (80 %), consécutifs à l’obstruction d’une artèrecérébrale, et les accidents d’origine hémorragique (20 %),correspondant à un épanchement de sang dans l’espacecérébral suite à la rupture d’un vaisseau sanguin. Les AVCsont une pathologie grave et fréquente, menacant le pro-nostic vital mais aussi fonctionnel du patient. Ils touchentparticulièrement la population âgée : 65 à 89 % des AVC sur-viennent chez des personnes âgées de plus de 65 ans et unquart chez des personnes de plus de 85 ans [1]. Il appa-raît primordial, par suite de la fréquence élevée des AVCdans la population âgée [2] et de leur mauvais pronostic,d’améliorer leur prise en charge, en particulier en termes deprévention de la dépendance. Compte tenu du vieillissementde la population, la problématique de la prise en chargedes AVC chez les personnes âgées est prégnante, de par sesenjeux médicaux, mais également socio-économiques. Nousallons, après avoir rappelé l’épidémiologie des AVC chez lessujets de plus de 80 ans, pointer les points essentiels entermes de prévention, de prise en charge en aigu et en soinsde suite. Enfin, nous discuterons de l’adéquation de la priseen charge effective avec la prise en charge théorique.
Épidémiologie
La description des causes d’AVC en fonction de l’âge dansle registre de Dijon montre qu’au-delà de 80 ans, le nombred’AVC d’origine athéromateuse diminue tandis que la partliée à une cause cardio-embolique augmente [3]. Nousavons répertorié les causes d’AVC ischémiques en fonc-tion de l’âge chez 646 patients de moins de 70 ans et316 patients de plus de 80 ans admis entre 2006 et 2013(Fig. 1). L’arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire(ACFA) est une cause majeure d’AVC chez la personne âgée.Elle est plus fréquente dans cette population (6—8 % desoctogénaires versus 0,4 % dans la population générale) [4].Le risque d’AVC attribuable à l’ACFA est estimé à 23 % après80 ans [5]. Les caractéristiques de la population âgée souf-frant d’AVC comprennent une prédominance féminine, unecause cardio-embolique par ACFA, la survenue d’accidentsplus sévères que chez les patients plus jeunes, et un handi-cap préexistant à l’AVC [6—8].
L’âge est un facteur lié au mauvais pronostic des AVC[8,9]. La mortalité à 30 jours après un AVC est estimée àprès de 20 % chez les patients de plus de 80 ans, contre5 % chez les patients de moins de 65 ans [10]. Le retourau domicile est également significativement moins élevé(47 %) chez les patients de plus de 80 ans que chez lesplus jeunes (61 %) [11]. Dans l’enquête francaise Handicap-Santé-Ménages [12], la déclaration de séquelles liées àun AVC est clairement en lien avec l’âge (OR = 58 ; IC9517,7—169,3 pour les plus de 75 ans par rapport à une popu-lation de référence de 15—44 ans).
Les facteurs de mauvais pronostic chez la personne âgéesont un handicap préexistant, la survenue d’une hémiparé-
sie, la récidive d’AVC, la mise en évidence d’une ACFA [7]et la survenue d’un coma initial [9].Ainsi, l’AVC chez la personne âgée est fréquent et grave.Les études épidémiologiques nous permettent de réfléchir
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ux actions à entreprendre pour limiter le nombre d’AVC eteur gravité.
rise en charge
esures préventives
ompte tenu de l’imputabilité des troubles cardio-mboliques dans la survenue d’un AVC chez la personnegée, la détection et le traitement de l’ACFA sont primor-iaux dans cette population. Du fait du risque hémorragiqueié aux anticoagulants, de nombreux patients ne sontas traités [13]. L’émergence des nouveaux anticoagu-ants [14] et de nouvelles techniques endovasculairesomme l’exclusion de l’auricule gauche par mise en place’un parapluie en endovasculaire [15,16] est prometteuseour prévenir le risque embolique tout en limitant lesomplications hémorragiques inhérentes aux traitements,lus élevées chez les personnes âgées.
La maladie athéromateuse et le risque de sténose caroti-ienne augmentent aussi en fonction de l’âge. Les mesurese prévention de l’athérosclérose doivent être mises enuvre chez la personne âgée. Dans une étude portugaise,
orges et Morgado montrent cependant que la préventionédicamenteuse du risque cardiovasculaire est incomplèteans cette population [17]. L’endartériectomie doit êtreapidement proposée en prévention secondaire en cas deténose symptomatique de plus de 70 %, au besoin sous anes-hésie locale.
hrombolyse
lors que les essais cliniques princeps démontrant le béné-ce de la thrombolyse à la phase aiguë de l’AVC avaientxclu les patients âgés de plus de 80 ans (ECASS et NINDS)18,19], l’analyse de la base de données européenne desatients thrombolysés montre que même si le pronostic dees patients est plus sévère, le bénéfice de la thrombolysest maintenu chez les sujets âgés [20]. L’âge ne doit doncas être un critère d’exclusion à la thrombolyse.
rise en charge en unité de soins spécialisée
ne des premières études sur le bénéfice des unités neu-ovasculaires (UNV) montre, par le suivi d’une cohorte derès de 300 patients souffrant d’AVC, que les soins spéciali-és ne diminuent pas la mortalité mais, à terme, diminuente handicap et l’institutionnalisation chez les personnesgées de plus de 75 ans [21]. La prise en charge de l’AVCn secteur dédié permet effectivement de prévenir lesomplications particulièrement fréquentes chez la personnegée (pneumopathie d’inhalation, infections urinaires, épi-epsie). Même si l’on peut reprocher à certaines études dea méta-analyse de la Cochrane Library d’avoir inclus desatients « capables de participer à la rééducation active »,ette dernière montre que les UNV sont bénéfiques auxersonnes de plus de 75 ans sur le critère « mort ou insti-
utionnalisation » (OR à 0,69 ; IC95 0,36—0,69 en UNV parapport à la prise en charge conventionnelle des > 75 ans)22]. Plus récemment, au Canada, Saposnik et al. affirmentue la prise en charge coordonnée des soins neurovasculaires
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igure 1. Répartition des causes d’AVC en fonction de l’âge chezdmis en unité neurovasculaire à l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière en
st bénéfique quelle que soit la classe d’âge et suggèrentue le bénéfice absolu est même plus important chez lesersonnes âgées de plus de 80 ans, pour les AVC sévères
modérés (Fig. 2) [23]. Paradoxalement, plusieurs étudesontrent que les personnes âgées sont significativementoins admises dans les hôpitaux universitaires que les plus
eunes, alors que leur pronostic y est meilleur [24,25]. Cer-ains auteurs suggèrent qu’un moins bon accès aux soinsourrait d’ailleurs participer au pronostic péjoratif des AVCes sujets âgés [26]. Dans une étude de cohorte au Dane-ark entre 2003 et 2005, les auteurs montrent que certains
ritères de soins adéquats (la mise en place rapide d’unraitement antiagrégant/anticoagulant, la prescription d’un
ilan nutritionnel) sont effectivement moins souvent acces-ibles aux patients âgés (RR = 0,66 si > 80 ans) qu’aux patientslus jeunes. Ils n’attribuent cependant pas le différen-iel de pronostic (évalué sur la mortalité) entre patientstpàc
igure 2. Risque de mortalité à j30 selon l’OCI et en fonction de l’âge pst un index de 0 à 3 dans lequel chaque point désigne l’accès aux difféeurovasculaire, admission dans une unité neurovasculaire, rééducation
e patient n’a eu accès à aucune des ressources, tandis qu’un OCI plus ée la survie selon l’OCI pour toutes les classes d’âge.
patients de moins de 70 ans et chez 316 patients de plus de 80 ans006 et 2013.
gés et patients plus jeunes à ce défaut d’accès aux soins,ui semble négligeable en regard de la surmortalité chezes personnes âgées présentant un AVC [10]. The Göte-org 70+ Stroke Study (2000) pose la question du bénéficees UNV chez les personnes âgées. Cette étude prospec-ive a évalué le bénéfice de l’UNV dans une population de49 patients âgés de plus de 70 ans traités pour une partn unité conventionnelle (49 patients) et pour l’autre enNV (102 patients) dans l’hôpital universitaire et régionale Göteborg (Suède). Les patients étaient tirés au sort poure service d’accueil. Les résultats de l’étude montrent unénéfice à trois mois (mortalité et institutionnalisation) de’UNV pour les patients avec une maladie cardiaque et une
endance au bénéfice pour les patients présentant un AVClus sévère. Cependant, ce bénéfice n’était pas maintenuun an [27]. Il faut garder à l’esprit que le critère prin-ipal de jugement pour ces deux dernières études était un
our des AVC sévères à modérés [23]. L’OCI ou Organized Care Indexrentes ressources parmi : évaluation par une équipe spécialisée enneuropsychologique ou kinésithérapeutique. Un OCI à 0 indique quelevé atteste de l’accès aux ressources. On note une amélioration
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Accidents vasculaires cérébraux chez le sujet âgé
critère combiné « mort ou institutionnalisation » ou un cri-tère unique de mortalité, alors que les études princepssuggéraient que le bénéfice était davantage lié à la dimi-nution du handicap qu’à l’effet de l’hospitalisation en UNVsur la mortalité.
Cet accès limité aux soins spécialisés pour les patientsâgés pose de nombreuses questions éthiques, notammentcelle de la validité des critères utilisés pour le choix del’attribution de ressources rares, comme les lits d’UNV.En effet, seuls 25 % des patients victimes d’AVC en Francepeuvent être hospitalisés en UNV, ce qui suppose qu’un« triage », en général implicite, est effectué. Ces choixd’admission ou de refus de patients sont particulièrementdélicats car aucun critère n’a été discuté ou validé, dansla mesure où les études montrent un bénéfice des UNVpour tous les AVC, notamment les plus de 80 ans [22]. Il estd’ailleurs recommandé d’admettre tous les AVC sans dis-crimination dans ces structures spécialisées [28]. Il seraitdonc intéressant, et sans doute utile, de mieux préciser lespatients qui pourraient bénéficier le plus ou le moins de cesUNV. Par ailleurs, il faut noter que cet accès limité aux soinsspécialisés pour les patients âgés n’est pas spécifique à laneurologie vasculaire. Il a par exemple été montré qu’alorsque les soins de revascularisation en cardiologie sont par-ticulièrement bénéfiques chez les patients âgés, ceux-cin’accèdent pas en salle de coronarographie au cours d’uninfarctus du myocarde [29].
Soins de suite
Les soins de suite chez la personne âgée ayant fait unAVC doivent poursuivre la prévention des complicationsliées à l’AVC, en particulier les fausses routes, les infec-tions urinaires et les complications thromboemboliques.Pour ce faire, l’équipe médicale, mais également et sur-tout l’équipe paramédicale (aides-soignants, infirmiers,kinésithérapeutes, orthophonistes, ergothérapeutes, neuro-psychologues), doit être en nombre et formée à la prise encharge du déficit neurologique chez la personne âgée et deses conséquences.
Le risque de démence chez les patients ayant présentéun AVC est accru. Tatimichi et al. ont montré que ce risqueaugmentait avec l’âge puisque, sur un suivi de 52 mois, 34 %des patients de plus de 60 ans ayant présenté un AVC pré-sentaient une démence contre 10 % dans le groupe témoin[30]. Ainsi, il paraît important de dépister les troubles cogni-tifs post-AVC chez les personnes âgées et d’en prévenir lescomplications. Cette évaluation sera faite au mieux dansune structure de gériatrie ayant une bonne expérience de lapathologie neurologique, fonctionnant au sein de la filièreneurovasculaire.
Conclusion
La population âgée est croissante dans les pays dévelop-pés et le nombre d’AVC dans cette population ne cessed’augmenter. Ce constat conduit à s’interroger sur les
moyens à mettre en œuvre pour mieux prévenir le risqued’AVC chez les personnes âgées, mieux prendre en chargel’AVC (lorsqu’on sait que la prise en charge en aigu condi-tionne en partie le pronostic) et mieux orienter la personne[
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gée après un AVC. Les enjeux de cette prise en chargeont considérables, tant sur le plan individuel que collectifcompte tenu de l’impact médico-économique du handi-ap). La revue de la littérature que nous avons réaliséeontre qu’en dépit d’arguments en faveur du bénéfice desNV chez les personnes âgées, la pratique sur le terrain estifférente. Ce constat amène à s’interroger sur les motiva-ions et les arguments de chacun pour limiter les soins cheze sujet âgé.
éclaration d’intérêts
es auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enelation avec cet article.
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