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REVUE DE PRESSE

30 AMC pratique � n°207 � avril 2012

Accidents vasculaires cérébraux : foramen ovale perméable

La place qu’occupe le foramen ovale perméable (FOP) dans la genèse des accidents vasculaires cérébraux (AVC) reste incertaine. En prenant une perspective large, on ne retrouve pas de cause définie à presque 40 % des AVC d’une part et d’autre part, plu-sieurs études ont montré que la pré-valence du FOP, estimée à 20-26 % dans la population générale, est plus élevée, atteignant 55 %, chez des adultes de moins de 55 ans ayant eu un AVC ou accident isché-mique transitoire (AIT). A l’inverse, une étude de cohorte ne retrouve pas de majoration du risque d’AVC ou d’AIT dans le suivi de sujets de plus de 69 ans ayant un FOP. Enfin, le traitement à proposer au décours d’un AVC ou d’un AIT à un malade chez lequel on a découvert un FOP est encore mal codifié et s’il appa-raît que les indications de fermeture du FOP par dispositif implantable se restreignent progressivement, les essais cliniques prospectifs restent limités.L’essai multicentrique randomisé CLOSURE I (Evaluation of the STARFlex septal closure system in patients with a stroke and/or tran-sient ischemic attack due to presu-med paradoxical embolism through a patent foramen ovale) a inclus 909 malades âgés de 18 à 60 ans ayant présenté un AVC ou un AIT sans cause patente. Le FOP est fermé par

Un foramen ovale perméable (FOP) a été retenu comme la cause poten-tielle de survenue d’un accident vasculaire cérébral (AVC) ou d’un accident ischémique transitoire (AIT) chez 97 des 4 899 malades explorés en échographie transœsophagienne pour AVC entre 1988 et 1997. Leur suivi a été documenté à long terme (15,4 ± 3,3 ans), ce qui dépasse de très loin l’ensemble des études sur le traitement des FOP, qui ne dépas-sent pour la plupart pas 4 ans, et peuvent donc méconnaitre les réci-dives d’AVC ou d’AIT de survenue tardive. Dans ce travail, une récidive embolique survient chez 13 malades (15 %), correspondant à un risque annuel de 0,98 % . Si la survie à un an sans récidive est de 96,5 %, elle n’est plus que de 93 % à 4 ans et 85 % à 15,4 ans, témoignant du risque à long terme, qu’il faudrait aussi prendre en compte dans l’éva-luation des traitements, fermeture ou traitement médical.

Fischer D, Gardiwal A, Haentjes J, et al.

Sustained risk of recurrent thromboem-

bolic events in patients with patent fora-

men ovale and paradoxical embolism:

long-term follow-up over more than 15

years. Clin Res Cardiol 2012;101:297-303.

•

Un essai thérapeutique suisse récem-ment publié prend en compte ce long terme dans la comparaison des résultats thérapeutiques chez 308 patients ayant présenté un AVC présumé en rapport avec un FOP entre 1994 et 2000. La moitié des malades sont traités par fermeture du FOP (N =150), l’autre par traite-ment médical seul (antivitamines K ou antiplaquettaires à la discré-tion du neurologue en charge du patient). La comparaison des risques de récidive (AVC, AIT, embolie sys-témique) peut être établie pour 103 malades dans chaque groupe

mise en place d’un système STARFlex (NMT Medical) chez la moitié des patients, qui reçoivent par ailleurs un traitement associant clopidogrel (75 mg/j) (6 mois) et aspirine (81 ou 325 mg/j) (2 ans). L’autre groupe de malades, dont le FOP n’est pas fermé, reçoit un traitement médical dont la nature est laissée à la discrétion de l’investigateur, warfarine (INR cible entre 2 et 3), aspirine (325 mg/j) ou l’association des deux.Le critère primaire de jugement est un composite d’AVC ou AIT dans les 2 ans de suivi, la mortalité toute cause au cours des 30 premiers jours, et la mortalité d’origine neurolo-gique du 31e jour à 2 ans. L’incidence cumulative de survenue du critère primaire est de 5,5 % dans le groupe fermeture et de 6,8 % dans le groupe traité médicalement. La survenue d’un AVC ou d’un AIT, quoiqu’un peu inférieure après fermeture, n’at-teint pas le seuil de significativité statistique (tableau 1).En pratique, l’essai CLOSURE I ne montre pas de bénéfice flagrant de la fermeture des FOP découverts au décours d’un AVC ou d’un AIT, ce d’autant que la mise en place du dis-positif est à l’origine d’une contre-partie indiscutable de complications vasculaires (3,2 % vs 0 %, p < 0,001), mais aussi de survenue de fibrillation auriculaire (5,7 % vs 0,7 %, p < 0,001).

Furlan AJ, Reisman M, Massaro J, et al.

Closure or medical therapy for cryptoge-

nic stroke with patent foramen ovale. N

Engl J Med 2012;366:991-9.

Tableau 1. Événements à 2 ans selon le traitement du foramen ovale, fermeture ou traitement médical.

Fermeture Traitement médical p =

Patients (n =) 447 462

Critère principal composite* (n =) 23 (5,5 %) 29 (6,8 %) 0,37

AVC (n =) 12 (2,9 %) 13 (3,1 %) 0,79

AIT (n =) 13 (3,1 %) 17 (4,1 %) 0,44

* : critère principal, composite de : AVC ou AIT dans les 2 ans, mortalité toute cause dans les 30 premiers

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J.-J. Monsuez

AMC pratique n°207 avril 2012

drome coronaire aigu inclus dans l’essai PLATO (Platelet inhibition and patient outcome), qui a com-paré le traitement antiplaquettaire par clopidogrel ou ticagrelor. Les relations entre prise d’IPP et surve-nue d’événements cardiovasculaires à un an ont ainsi pu être établies, montrant que le critère composite, constitué de la mortalité cardiovas-culaire, la survenue d’un IDM ou d’un AVC, était plus souvent atteint chez les malades recevant un IPP, que ce soit sous traitement par clopidogrel (13 vs 10,9 %) ou par ticagrelor 11 vs 9,2 %) (tableau 3).Néanmoins, les patients sous protec-teurs gastriques autres que les IPP ont le même sur-risque que ceux sous IPP, que ce soit sous clopidogrel ou ticagrelor. Et à l’inverse, les patients sans traitement protecteur gastrique ont un risque d’événements car-diovasculaires secondaires moindre

Parallèlement, le traitement couplé à l’omeprazole ne s’accompagne d’au-cune majoration des événements car-diovasculaires (109 au total, 4,9 % chez les malades recevant l’omeprazole, et 5,7 %, p = 0,96, chez ceux qui ne le reçoivent pas) qui pourrait refléter une moindre inhibition plaquettaire. Dans le registre français FAST-MI, qui a inclus 3 670 patients atteints d’IDM confirmé, avec ou sans sus-décalage de ST, le pronostic des 2 744 malades non traités préalablement par clopidogrel et inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) a été analysé en fonction de leur adjonction ou non dans les 48 heures de l’IDM. L’administration préventive d’IPP ne majore pas les événements cardiovasculaires (décès, IDM, AVC) pendant la période intra-hospitalière, ni au décours d’un suivi à 1 an.Les traitements protecteurs gas-triques ont été documentés chez 18 601 patients atteints de syn-

en recourant à un score de propen-sité. Au décours d’un suivi de 9 ans, le risque de survenue de ce compo-site-critère principal de jugement est plus élevé chez les malades traités médicalement sans fermeture (21 % vs 11 %, p = 0,033), mais cette dif-férence est due principalement à un nombre de récidives d’AIT supérieur, sans qu’on observe par ailleurs de différence de mortalité totale (6 %) ou cardiovasculaire (3 %) entre les deux groupes (tableau 2).

Wahl A, Juni P, Mono ML, et al. Long-

term propensity score-matched compa-

rison of percutaneous closure of patent

foramen ovale with medical treatment

after paradoxical embolism. Circulation

2012;125:803-12.

Maladie coronaire : controverse des IPP

La controverse de l’interaction entre les inhibiteurs de la pompe à proton (IPP, omeprazole surtout) et le clopido-grel, liée au fait que le clopidogrel est une prodrogue nécessitant une acti-vation métabolique par les enzymes hépatiques du cytochrome P450, en particulier CYP2C19 avec lequel l’ome-prazole interfère, n’est pas étayée de façon aussi formelle dans les essais cli-niques et les registres. Ainsi, la crainte d’une majoration des événements cardiovasculaires secondaires par l’ad-jonction d’un IPP au clopidogrel au décours d’un syndrome coronaire aigu n’a-t-elle pas été confirmée dans l’étude COGENT, ni dans le registre FAST-MI. Dans COGENT (Clopidogrel and the optimization of gastrointesti-nal Events trial), les 51 complications gastro-intestinales qui surviennent parmi les 3 873 malades inclus attei-gnent presque 3 fois plus souvent ceux sans omeprazole, qu’il s’agisse d’héma-témèses ou de douleurs épigastriques avec érosions gastro-duodénales mul-tiples documentées en fibroscopie.

Tableau 3. Événements cardiovasculaires selon le traitement inhibiteur plaquettaire et protecteur gastrique dans PLATO.

Clopidogrel Ticagrelor Interaction avec le traitement

par IPP, p =

Avec IPP Sans IPP Avec IPP Sans IPP

Patients (n =) 3 255 6 021 3 284 6 041

Mortalité CV, IDM, AVC (%)

13 10,9 11 9,2 0,72

Mortalité toute cause (%) 7,3 5,2 4,7 4,4 0,05

Mortalité CV (%) 6 4,6 4,1 4 0,17

Tableau 2. Récidive tardives d’AVC/AIT selon le traitement du FOP.

Fermeturedu FOP

Traitement médical seul

HR = p =

Patients (N =) 103 103

Mortalité (N =)TotaleCV

3 (3 %)3 (3 %)

3 (3 %)3 (3 %)

11

11

AVC, N = 6 (6 %) 8 (8 %) 0,75 0,59

AIT, N = 5 (5 %) 14 (14 %) 0,31 0,039

Hémorragie majeure, N = 1 (1 %) 3 (3 %) 0,33 0,34

AVC, AIT, embolie, N = 11 (11 %) 22 (21 %) 0,43 0,033