Accouchements  normal: mécanismes, surveillance du travail  modes d’accouchements, délivrance 

Camille LE RAYMaternité Port Royal, Hôpital Cochin

DES gynécologie médicale 2014

1er stade2e

stade3e

stade

Plan • 1er stade

– Travail dirigé – Ocytocine en cas de dystocie dynamique – Surveillance fœtale

• 2e stade– Prise en charge des variétés postérieure– Efforts expulsifs– Accouchement normal

• 3e stade : la délivrance

1er stade du travail :jusqu’à dilatation complète

– Courbe de Friedman 2 phases• 1ére Latence: jusqu’à 3-4 cm (Ip≈Xp)• 2nde Active (Ip<Xp)

– Accélération : 1 à 3 cm/heure– Décélération : de 8 cm à l’expulsion

– Vitesse de dilatation = 1 cm/heure chez la primipare et de 1.5 cm/heure chez la multipare

Friedman EA. The graphic analysis of labor. Am J Obstet Gynecol. 1954Friedman EA. Primigravid labor: a graphicostatistical analysis. Obstet Gynecol. 1955

– Mais la population obstétricale a évolué (augmentation de l’âge, IMC, poids NN) et les pratiques ont changé (APD, syntocinon)

Phase de latence jusqu’à 5cm inclus avec une dilatation entre 4 et 6cm plus longue que précédemment décrite (6h de 4 à 5cm et 3h de 5 à 6cm)

Zhang J et al. Contemporary patterns of spontaneous labor with normal neonatal outcomes. Obstet Gynecol. déc 2010

Re-définition des différents stades

Savoir être patient en phase de latence avant de débuter de

diriger le travail

25/03/2013

Travail dirigéIl peut être nécessaire de dirigé le travail si :

• Dystocie de démarrage résistante aux morphiniques

• Nécessité d’accélérer le travail :– Anomalies du RCF– Suspicion de chorioamniotite (LA teinté ou méconial,

fièvre en début de travail…)

• Politique de travail dirigé systématique

Comment diriger le travail ?

• Classiquement RAM avantocytocine

• Sauf tête haute et mobile Risque de procidence– RAM à l’aiguille – Pression fundique

• Peut suffire à elle seule

Rupture des membranes

Péridurale

En 1er si :

– Anomalies du RCF

– Dystocie de démarrage avec CU insupportables résistantes aux morphiniques

– Multipare– ATCD de travail rapide

Analgésie péridurale en 2010• En France, 81% des femmes ont accouché

avec une péridurale• Ce taux était de :

– 72% dans les Flandres– 60% au Canada et aux Etats-Unis– 45% en Angleterre

Blondel 2012, Cammu 2011, Chalmers 2009, Ning Liu 2010,Redshaw 2010

Outcomes obstétricaux Etudes Femmes RR ou différence moyenne 

(95%IC)

Extraction instrumentale 23 7935 1.42 (1.28-1.57)Césarienne 27 8417 1.10 (0.97-1.25)Malposition fœtale 4 673 1.40 (0.98-1.99)Durée du 1er stade  11 2981 18.51 min (-12.91-49.92)Durée du 2e stade 13 4233 13.66 min (6.67-20.66)

Ocytocine  1.19 (1.03-1.39)

- Pas d’augmentation du risque de césarienne- Augmentation de la durée du 2e stade et des extractions instrumentales

2011

Outcomes néonataux Etudes Femmes RR ou différence moyenne 

(95%IC)Apgar < 7 à 5 minutes 18 6898 0.80 (0.54-1.20)

Admission en Réa néonat 7 3125 1.19 (0.94-1.50)

pH < 7,20 7 3643 0.80 (0.68-0.94)

pH < 7,15 2 382 0.95 (0.50-1.79)

LA méconial 5 2295 1.01 (0.84-1.21)

Nécessité d’administration de naloxone

10 2645 0.15 (0.10-0.23)

Globalement, pas d’augmentation du risque néonatal

Autres outcomes  Etudes Femmes RR ou différence moyenne 

(95%IC)Douleur ressentie (1er stade) 4 589 -16.35 (-25.11; -7.58)

Douleur ressentie (2e stade) 4 589 -25.29 (-40.48;-10.11)

Nécessité d’antalgiques additionnels

15 6019 0.05 (0.02-0.17)

Hypotension maternelle 8 2789 18.23 (5.09-65.35)

Fièvre per-partum 6 2741 3.34 (2.63-4.23)

Céphalées  3 1198 0.96 (0.81-1.15)

Lombalgies 3 1806 0.96 (0.86-1.07)

Satisfaction maternelle / naissance 1 332 0.95 (0.87-1.03)

Ocytocine

• Classiquement à débuter 30-60 min après la RAM

• Protocole à Port Royal (low-dose)– Débuter à 2.5 mUI/min – Puis augmentation par paliers courts de 2.5mUI toutes les 20 min

– Maximum 30mUI/min

Active Management of Labour• Dublin 1970’s (O’Driscoll BMJ 1973)

• Pour les primipares• Objectif : diminuer la durée du travail

• Stratégie complète :– Préparation à l’accouchement– Admission précoce en début de travail– RAM précoce systématique– Ocytocine après RAM si besoin (paliers de 4mUI/min toutes les 15

min)– Accompagnement au cours du travail (one-to-one) +++

2009

Outcomes  RR ou différence moyenne (95%IC)

Durée du 1er stade -1.43 (-2.01; -0.84)

Durée totale du travail -1.11 (-1.82;-0.41)

Césarienne  0.89 (0.79-1.01)

Voie basse spontanée 1.01 (0.97-1.05)

Voie basse instrumentale 1.01 (0.92-1.11)

Acidose néonatale 1.11 (0.61-2.02)

Apgar<7 à 5 minutes 1.11 (0.78-1.57)

L’Active Management of Labor systématique diminue la durée du travail mais n’influence pas le mode d’accouchement, ni l’état néonatal

• Ensemble des phénomènes qui perturbent le fonctionnement des CU au cours du travail soit par anomalies de ces dernières soit par leur inefficacité sur la dilatation cervicale

• Diagnostic différentiel difficile avec certaines dystocies mécaniques

• Fréquence difficile à estimer

Dystocie dynamique

Ocytocine durant le travail

• Très largement utilisé en France (64%)

• Royaume-Uni 23%• Pays Bas 19%• Suède 33%

Belghiti 2013, Knight 2008, Zwart 2009, Oscarsson 2006

Facteurs associés à la prescription d’ocytocine

Facteurs maternels• primipares• Âge jeune• BMI élevé

Facteurs obstétricaux

• péridurale

Facteurs néonataux

• Âge gestationnel• Poids de naissance

Facteurs liés à la maternité• Statut privé• Taille < 2000 acct/ an• Type 1 et 2a

• Essai PITHAGORE6• Données françaises en

population• 6 réseaux – 106 maternités (20%

des accouchements)• 2005-2006

Association entre hémorragie du post-partum et ocytocine durant le travail

• Femmes sans délivrance dirigée, augmentation significative du risque d’HPP pour (après ajustement sur la durée du travail):– Ocytocine (ORa=1.8 [1.3-2.6])– Risque croissant avec la dose (ORa de 2.0 à 5.7)– Risque croissant avec le débit max (ORa de 1.9 à 3.2)– Risque croissant avec le temps d’exposition (ORa de 1.7 à 5.1)

• Femmes avec délivrance dirigée (après ajustement sur la durée du travail) :– Risque croissant d’HPP sévère avec la dose d’ocytocine (ORa de 1.5 à

2.1)– Et ce, dès de faible dose (risque augmenté dès 1 UI d’ocytocine au total)

Autres conséquences ?

Étude cas – témoin ( 5500 autistes / 625 042 enfants « non autistes »)

Dystocie dynamique

• Respecter la phase de latence• Eviter d’être « interventionniste » avant 5 cm de

dilatation

• Débuter par RAM si membranes intactes• Ocytocine si RAM insuffisante• Respecter des paliers de 20 minutes• Savoir ne pas continuer à augmenter lorsque la

dilatation a repris

Surveillance fœtale pendant le travail

• Surveillance du travail : prévenir la mortalité per-partum et les séquelles neurologiques liées à une asphyxie per-partum

Principes physiologiques de la surveillance du fœtus pendant le travail

• Mesure de :– la fréquence cardiaque liée aux conditions

circulatoires et à l’activité du système nerveux autonome : RCF

– l’acidose fœtale dans des conditions d ’hypoxie fœtale : pH au scalp

Asphyxie foetale

Anomalie des échanges materno-fœtaux aboutissant à une acidose métabolique

• Evénement per-partum– pHa au cordon < 7.0 et un BE > 12 mmol/l – Apgar 5’ < 7

• Diagnostic à posteriori– Risque de décès péri-partum (5%) – Encéphalopathie néonatale (40%) – Défaillance polyviscérale (60%)– Séquelles neurologiques (15-25%)

Surveillance fœtale per-partum

• RCF

• pH au scalp• Surveillance des lactates au scalp

• Oxymétrie de pouls fœtal• Analyse de l ’électrocardiogramme fœtal STAN®

Rythme cardiaque fœtal (1)

• Sensible mais peu spécifique• 50 à 90 % de faux positifs• Analyse difficile et peu reproductible :

– concordance inter observateur de 30 à 70 %

• Pronostic différent selon la fragilité du fœtus, le déroulement du travail

• Doit être considéré comme une méthode de dépistage

Le rythme cardiaque fœtal (2)

• Diminution probable de la mortalité per-partum et de la mortalité périnatale (Vintzileos, ObstetGynecol 1995; Thacker, Cochrane Database 2001)

• Augmentation certaine du nombre de césarienne pendant le travail

• Comparaison avec l ’auscultation intermittente– Un seul grand essai– Interprétation difficile des résultats– CCL des auteurs : Etat néonatal comparable avec moins de césarienne

dans le groupe auscultation intermittente mais :• Augmentation nette du nb de convulsions néonatale

• Nouvel essai paraît difficile à mettre en place

Analyse du RCF pendant le travail Recommandée pour tous les accouchements en France (RPC 2007)

• 5 points à analyser systématiquement1. Rythme de base 2. Variabilité3. Accélérations4. Décélérations (à classifier) 5. Contractions utérines

• Systématiquement noter dans le dossier• La description des 5 paramètres du RCF • La classification des décélérations• La conduite à tenir proposée

160

120

Compression de la tête fœtale (engagement…)Retentissement fœtal exceptionnel

Décélérations uniformes précoces

160

120

Insuffisance placentaire: RCIU, pré-éclampsie, post-terme...Retentissement fœtal probable

Décélérations uniformes tardives

160

120

Décélérations variables

160

120

Compression du cordon : circulaire, latérocidence, oligoamnios

Retentissement fœtal très rare

Décélérations variables typiques (simples)

Compression du cordon

160

120

Effet de la contraction sur la circulation placentaire (Hypercinésie utérine)

Retentissement fœtal possible

Décélérations variables atypiques

Classification du RCF

Classification du  RCF (1)CNGOF 2007

• Faible risque d’acidose– Ralentissements précoces– Ralentissement prolongée<3min– Ralentissement variables

typiques non sévères– Bradycardie modérée 100-110– Tachycardie modérée 160-180– Eléments rassurants :

accélérations présentes et/ou variabilité normale

– Variabilité ≤5bpm <40min

Surveillance continue

Classification du  RCF (2)CNGOF 2007

• Risque d’acidose– Tachycardie > 180 isolée– Bradycardie entre 90-100 isolée– R V atypiques et/ou sévères– R T non répétés– R prolongés >3min– Eléments aggravants : perte des

accélérations, variabilité ≤5bpm– Associations de plusieurs anomalies,

persistance des anomalies, aggravations des ralentissements(amplitudes, atypiques)

– Variabilité ≤ 5bpm plus de 40min– Variabilité >25bpm (rare)

Technique de 2e ligne : pH au scalp

Classification du  RCF (3)CNGOF 2007

• Risque important d’acidose– RT ou RV ou R prolongés, répétés

et accélérations absentes– RT ou TV ou R prolongés, répétés

et variabilité ≤5bpm– Variabilité ≤5bpm ou absente

inexpliquée <60-90 min– Rythme sinusoïdal vrai >10min

(rare)

pH au scalp rapidement ou extraction si indisponible

Classification du  RCF (4)CNGOF 2007

• Risque majeur d’acidose– Tachycardie, variabilité ≤5bpm et

pas accélérations– RT répétés et variabilité absente– RV sévères, répétés et variabilité

absente– R prolongés répétés et variabilité

absente– Bradycardie sévère et variabilité

absente– Bradycardie sévère subite

<90bpm

Naissance sans délai

Situations à risque

• Surveillance adaptée à chaque cas

• TOUJOURS TENIR COMPTE DU CONTEXTE

• Ne jamais analyser un RCF en dehors de son contexte

Le pH au scalp (1)

• Saling depuis 1962– Sur 400 pH au scalp pour anomalies du RCF

• Acidose dans 1/3 des cas d ’anomalies sévères• Acidose dans 11 % des cas de rythmes suspects

• Spécificité d ’environ 80 - 90 %• Diagnostiquer une asphyxie per-partum par

l’analyse des gaz du sang du fœtus au niveau capillaire

• Diagnostiquer une acidose débutante• Se justifie si anomalies du RCF

Technique de 2e ligne : pH au scalp• La mesure du pH sur prélèvement sanguin foetal au scalp

permet de limiter l’augmentation des interventions liée à l’utilisation du RCF continu (grade C).

• Bien que les données démontrant un bénéfice néonatal soient insuffisantes, le pH au scalp reste la méthode de 2e ligne de référence car il mesure directement un critère définissant l’asphyxie per-partum (accord professionnel).

Le pH au scalp (2)

• pH> 7,25 = rassurant répéter le prélèvement si aRCF persistent

• pH entre 7,20 et 7,25 = pré-pathologique répéter le prélèvement dans les 30 minutes

• pH < 7,20 = acidoseExtraction

La surveillance se fait par une répétition des prélèvements

Le pH au scalp : inconvénients• Technique invasive• Discontinue• Techniquement parfois difficile : bosse séro-

sanguine, dilatation, liquide amniotique• Faux-positifs et faux-négatifs de la mesure (LA,

Bosse, infection …)• Contre-indications : infections VHC, VIH, chorio-

amniotite• Trop tardive si fœtus prématuré car la survenue

d ’une acidose est plus rapide chez ces fœtus fragiles

La surveillance des lactates au scalp• Le but est d ’évaluer la part métabolique d’une éventuelle

acidose• Nordström 1995• Mesure des lactates par microméthode à partir d ’un

échantillon de sang prélevé au niveau du scalp

• Inconvénients identiques au pH, très peu d’études• Intérêt : volume moins important de sang (5 microlitres)• Spécificité et sensibilité identiques au pH au scalp• Le risque est de détecter trop tardivement les troubles et de

révéler des acidoses métaboliques déjà importantes

Wiberg Itzel et al. BMJ 2009

Conclusions RPC 2007 Peut-on transposer ces conclusions aux lactates au scalp ?

• Pas de comparaison directe des lactates au scalp vs RCF seul (ou vs auscultation intermittente)

• Aucune étude de puissance suffisante pour conclure sur les encéphalopathies anoxiques-ischémiques ou sur les convulsions

• La valeur des lactates au scalp semble comparable à celle du pH au scalp

• Lactates beaucoup plus faciles d’utilisation: moins d’échecs, délai de réalisation beaucoup plus rapide

• Ne pas oublier la nécessité d’une gazométrie au cordon !

2e stade du travail :Dilatation complète

Variétés de présentations

OIDP

OIGP

Présentations postérieures

• 20% pendant le travail

• 5% à l’accouchement (1-8%)

GardbergObstetGynecol 1998, Lieberman ObstetGynecol 2005

Primipares MultiparesPostérieur(N=141)

Antérieur(N=5815)

Postérieur(N=105)

Antérieur(N=7728)

Travail > 12h 18% 4% 5% 0%

Voie basse spontanée

29% 73% 55% 93%

Césarienne 26% 9% 17% 4%

Césarienne pour dystocie

73% 38% 89% 43%

Forceps 29% 7% 21% 1%

Ventouse 16% 11% 7% 2%

Périnée complet 7.8% 1.9% 6.7% 0.3%

Fitzpatrick Obstet Gynecol 2001

Pourquoi faire tourner les têtes fœtales ?

Pour diminuer :

– Le taux de césarienne– Le taux d’extraction instrumentale – Les complications périnéales – La durée du travail

Comment ?

• Ocytocine ?• Postures maternelles ?

• Rotations instrumentales– Forceps– Spatules– Ventouse

• Rotations manuelles 

Ocytocine

• L’augmentation du « moteur utérin » favoriserait la flexion de la tête fœtale et donc sa rotation

• Pas de données spécifiques dans la littérature

• Pratique largement utilisée dans les salles de naissances

• Formations dispensées payantes pour les professionnels prônant leur efficacité …

• … cependant, peu de données dans la littérature– Quelle posture ?– Efficacité ?– Faisabilité lors du travail ? – Acceptabilité pour les femmes ?

Postures maternelles

2000-2003 dans 13 hôpitaux universitaires (Argentine, Canada, USA, UK, Australie, Israël), ≥37 SA, fœtus en variété postérieure confirmée à l’écho

Posture étudiée : « 4 pattes » pendant 60 min (minimum 30 min)

Critère de jugement principal : variété après 1 heure de posture

Hypothèse : 50% de rotation dans le groupe intervention, 25% dans le groupe contrôle 146 femmes à inclure

Résultats : Pas de différence significative à H1 (antérieur : 16% vs 7%, p=0.18) Pas de différence à l’accouchement (antérieur : 59% vs 47%, p=0.35) Effet significatif de la posture sur la douleur en cours de travail (30%

de femmes sous péridurale seulement)

Birth 2005

2009-2011 unicentrique (Marseille), ≥36 SA, ≥3cm, membranes rompues, en variété postérieure confirmée à l’écho

Posture étudiée : 3 posturesdifférentes selon la hauteur fœtale

Critère de jugement principal : variété à l’accouchement

Hypothèse : 85% de variété antérieure à l’accouchement dans le groupe intervention versus 60% dans le groupe contrôle 220 patientes

Résultats : Pas de différence à l’accouchement (antérieur : 78% vs 76%, p=0.75)

AmJOG 2012

Rotation manuelleTechnique de Tarnier et Chantreuil

- A partir de 7 cm- Vessie vide- Position gynécologique - Pendant un effort de poussée sur une CU- Aucun doute sur variété - Tête « pas très haute », oreille antérieure atteinte

- 2 doigts en arrière de l’oreille foetale- Pression des doigts pour faire tourner l’occiput en antérieur «avec

fermeté mais sans violence»- Main droite pour les variétés gauches- Main gauche pour les variétés droites- Plusieurs rotations possibles

Traité de l’art des accouchements - 1982

Ventouse de rotationMcQuiveyJ MaternFetalNeonatal Med 2004 “Ventousebienplacéereproduit les mouvementscardinaux du travail. Si la ventouseestplacée

au point de flexion (3 cm en antérieure de la fontanellepostérieure), la têteestbienfléchie et le processus normal de rotation se fait au moment le plus appropriédans le pelvis”

TricomiAm JOG 196182% de succès de rotation

NeriClin Exp ObstetGynecol 1995167 ventouses en OS 133 (79.6%) accouchement en OP

Vacca Aus NZJ ObstetGynaecol200132 rotations avec Kiwi OmniCup97% de succès de rotation

Pas de complication maternelle 2 céphalhématomes 1 hémorragiesous-galéale

JGOBR 2007

Forceps de rotationMagnin et Audra Rev Fr Gynecol Obstet. 1984

81 forceps de rotation versus 78 forceps en postérieur 5 fois plus d’Apgar < 7 à 5 minutes 3 fois plus de réanimation néonatale 2 fois plus d’hypotonie transitoire

Palaric J Gynecol Obstet Biol Reprod. 1991171 forceps de rotations 2.3% de fistules vésico-vaginales 24% de lésions vaginales

Hankins AmJOG 1999 10% lésions néonatales majeures

Avantages / Inconvénients des différentes techniques

Postures maternelles

Forceps de rotation

Ventousede rotation

Rotation manuelle

Moment de réalisation

Dès le début du travail

À dilatation complète lors des efforts expulsifs

À dilatation complète lors des efforts expulsifs

Dès 7-8 cm, le plus souvent à dilatation

complète

Risques fœtaux

- Traumatismes (paralysie faciale, plaie, embarrure)

Traumatismes (céphalhématome)

Anomalies du RCFProcidence du

cordon (risque faible)

Risques maternels

- Lésions cervico-vaginales(y compris

fistules)

Lésions cervico-vaginales

Lésions cervico-vaginales

Mode d’accouchement

Efficacité reste à démontrer (risque

de césarienne)

Extraction instrumentale

Extraction instrumentale

VBS possible

Gestion du 2e stade du travail en France

• Habituellement poussées retardées (« Delayed pushing »)• Maximum 2-3 heures à dilatation complète avant de pousser

• Efforts expulsifs : le plus courts possibles

Plusieurs publications françaises depuis la publications des RPC

Remise en cause de cette recommandation de grade C

2014

Pratiques aux USA mais également dans la plupart des pays anglo-saxons, en particulier au Canada

Mécanique obstétricale

• Les trois temps de l’accouchement sont– Engagement– Descente dans l’excavation– Dégagement

Anatomie du bassin

• Détroit supérieur

Engagement : Principes

• Définition : franchissement du détroit supérieur par le plus grand diamètre de la présentation foetale

Engagement : Evaluation

Niveau par rapport au plan des épines sciatiques : lorsque le sommet atteint le niveau des épines, la tête fœtale est engagée, on dit qu’elle se trouve au niveau 0

Diagnostic d’engagement

Signe de Farabeuf

Signe de Demelin

Diagnostic d’engagement

Engagement : Principes• Conditions d’engagement

– Bonne dynamique & poussée utérine– Bonne flexion céphalique– Axe oblique

– Bonne confrontation céphalo-pelvienne• Asynclitisme

• Déformations plastiques

Descente dans l’excavation

• Rotation de la tête

Dégagement de la tête

• Mécanisme

Au bout de quelques efforts…

Retenir la tête afin d’éviter une expulsion trop brutale (déchirures).

Episiotomie médio-latérale

• Incision qui a pour objectif d’élargir le périnée et prévenir les déchirures périnéales avec lésion du sphincter anal

JAMAIS SYSTEMATIQUE !

Dégagement De La Tête

• Ampliation périnéale

Ne pas cesser de retenir

Restitution

.

Dégagement des Epaules

Continuer de remonter le nouveau-né, le reste du corps se dégage. L’accouchement se termine…

Installer le nouveau-né directement sur la peau de sa mère

                                                         

15% en France, 20 à 25% chez les primipares

2 indications principales, si fœtus en présentation céphalique:• Anomalies du RCF• Non progression de la présentation

• CI aux efforts expulsifs (pathologie cardiaque, myopie sévère …)

EXTRACTIONS INSTRUMENTALES

3e stade du travail : La Délivrance

• La délivrance est l’expulsion hors des voies génitales des annexes fœtales (placenta et membranes), initialement accolées à l’utérus.

• Délivrance naturelle : délivrance spontanée sous l’effet des contractions utérines.

• Délivrance dirigée :

C’est la direction de la délivrance par des agents utérotoniques (injection des 5UI d’ocytocine lorsque les épaules fœtales sont dégagées)

Avantages :– Raccourcit le délai de délivrance– Diminue le risque d’hémorragie de la délivrance

• Délivrance artificielle : extraction manuelle du placenta hors de l’utérus.

Examen du placenta• Examen du placenta:

– face maternelle (plaque basale)– face fœtale (plaque choriale)– membranes