Accréditation : Une démarche d’accompagnement multi-sites

Accréditation : Une démarche Accréditation : Une démarche d’accompagnement multi-sitesd’accompagnement multi-sites

Alain CŒUR – ACC 25 mai 2012

Accréditation : une démarche Accréditation : une démarche d’accompagnement multi-sitesd’accompagnement multi-sites

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• Démarche qualité : facteurs clés du succès

• Etapes du « projet qualité »

• Animation de la démarche qualité : acteurs

• Points à définir

Plan

Alain Cœur - ACC [email protected]


3Alain Cœur - ACC [email protected]

• Centres Hospitaliers Universitaires : GH Henri Mondor GH Robert Debré GH St Louis – Lariboisière

CHU Besançon CHU Caen CHU Grenoble CHU Montpellier

• Groupements de Centre Hospitaliers – Laboratoires multi-sites CH Arras – CH Béthune – CH Douai CH Coulommiers – CH Lagny – CH Meaux – CH Provins CH Fontainebleau – CH Melun – CH Montereau – CH Nemours CH Aix – CH Belley – CH Chambéry CH Beaumont – CH Pontoise CH Gap – Sisteron

• Centre Hospitaliers : CH Abbeville CH Angoulême CH Aulnay / bois CH Aurillac CH Blois CH Bourg en Bresse CH Briançon CH Chartres CH Cherbourg CHI Créteil CH Cholet CH Eaubonne – Montmorency CH Epernay CH Millau CH Meulan les Mureaux CH Mulhouse CH Riom CHDN Romans CHBT Sète CH Saint Denis CH Verdun CH Versailles CH Villeneuve St G. CH Voiron

• Autres hôpitaux : American Hospital of Paris Hôpital St Camille-Bry Institut Mutualiste Montsouris

Quelques références hospitalières


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Facteurs clés du succès• Mobiliser la direction

Direction de l’établissement Biologistes responsables

• Mobiliser l ’encadrement : cellule qualité (encadrer, planifier, motiver, gérer le temps « qualité »)

• Mobiliser le personnel (expliquer, impliquer)• Faire un bilan de « l’existant qualité »• Valoriser les acquis• Fixer les objectifs• Répartir les tâches, définir les groupes de travail (qui fait

quoi), • Inscrire dans la durée• Mesurer les progrès, pérenniser la démarche

Alain Cœur - ACC [email protected]



ObjectifsConduire l’ensemble des laboratoires du CHU, du GCS ou

du GH (LBM multi-sites) vers l’accréditation « totale » avant octobre 2016

Conduire un ou plusieurs examens d’une ou plusieurs « familles » (services, secteurs) vers l’accréditation avant fin octobre 2013

démarche commune et progressive pour toute la biologie avec pilotage du projet au niveau du « LBM multi-sites»

démarche accélérée sur une famille (de chaque site ?), déterminée après le diagnostic qualité initial des labos en fonction de l’état d’avancement



Diagnostic Qualité de chaque siteDéfinition de la politique qualitéPérimètre de l’accréditationChoix des outilsFormation - sensibilisation du personnelConstitution des groupes de travail Formation des référents qualitéAccompagnement

LBM Secteurs à accréditer Autres secteur

Audits à blanc

Etapes du projet



Animation de la démarcheLBM multi-sites :

Comité de pilotage stratégique Comité de pilotage opérationnel Groupes de travail (Pré et post analytique, matériel et

métrologie, RH, hygiène et locaux, management de la qualité, etc.)

Sites, secteurs : Référents Qualité Groupe Qualité



Missions du comité de pilotagePilotage du projet Décisions transversales Politique QualitéNiveaux de mutualisationDéfinition des prioritésChoix du (des) domaines à accréditerVérification de l’adéquation des moyens aux besoins

constatésDéfinition et suivi des plans d’actions généraux Identification des éventuels points de blocage



Missions des référents qualitéSuivi des plans d’actions détaillésCourroie de transmission avec le comité de pilotage et la

hiérarchieMotivation des équipesRôle de Conseil, Méthodes de travail



Points à définirTerminologieCycle de gestion documentaireAccès aux documents et à la traçabilitéNiveaux de mutualisation



Terminologie (exemples)Secteur = ex service (biochimie par exemple)Procédure = description de l’organisation (« Qui fait Quoi

Où et Quand ») pour un processus donnéMode opératoire = « comment » on effectue une tâche Fiche technique = document d’un coffret contenant par

exemple le principe d’une analyse Formulaires = supports d’enregistrements viergesListes gérées = listes historiséesFiche de poste = description de l’organisation d’un poste

de travail…



Cycle documentaire (exemples)Cycle d’élaboration et de validation des documents :

Rédaction, vérification : auteur, relecteur (personnes maitrisant la tâche)

Validation : validation hiérarchique (biologiste ou cadre) du fond du document (au niveau du secteur ou du LBM selon la nature des documents)

Approbation : Validation de la forme du document et mise en œuvre de la communication, (Référent qualité) (au niveau du secteur ou du LBM)

Emargement : Cible 2012 : Logiciel documentaire Phase intermédiaire : émargement mensuel par liste



Accès aux documents - traçabilité (exemples)

Système de gestion documentaireClasseurs homogènes

Analyseur :o Information (fiche synoptique, liste des examens,

liste des réactifs e contrôles, modes opératoires, fiches techniques, bibliographie)

o Maintenance, pannes, PV d’interventiono CIQ, calibrations, lots



MutualisationVariable selon le niveau de mise en commun

Si structure multi-sites, documents et outils communs Si AO commun, échanges méthodologiques et de

documents pour optimisation du temps



MutualisationManuel Assurance QualitéPolitique QualitéFormationsOutils informatiques si possibleProcédures transversalesMO si mêmes outils et techniquesFiches d’habilitation Indicateurs QualitéQuestionnaires d’auditEnquêtes Etc.

Processus de management

PROCESSUS DE REALISATION

Processus supports

Politique qualité

-Objectifs et moyens-Organisation-Stratégie de communication

Evaluation - amélioration continue-Prestation de conseil-Satisfaction clients-Maîtrise des dysfonctionnements et des NC-Indicateurs et revues de processus-Audits internes-Revue de direction-Revue de contrats

Maitrise documentaire et traçabilité

-Maitrise documentaire-Gestion des enregistrements-Veille documentaire

Pré analytique

₋Accueil du patient₋Réalisation des prélèvements₋Acheminement des prélèvements₋Enregistrement et tri des prélèvements₋Prétraitement et conservation des échantillons₋Envois extérieurs₋Gestion des prescriptions orales

Analytique

-Validation technique-Validation des méthodes-Contrôles de qualité-Evaluation des incertitudes de mesures-Validation biologique-Gestion des portées d’accréditation

Post analytique

₋Transmission des résultats₋Stockage des échantillons₋Archivage des résultats

Gestion des prélèvements urgents

Ressources humaines

₋Recrutement et intégration₋Gestion des compétences₋Formations

Gestion des stocks et du matériel

-Sélection des fournisseurs-Gestion des stocks-Gestion du matériel-Suivi métrologique

Système informatique du

laboratoire

₋Gestion des accès₋Utilisation de l’informatique₋Sauvegarde des données

Hygiène, sécurité et environnement

₋Hygiène et entretien des locaux₋Elimination des déchets₋Sécurité des personnes et des installations

SORTAN

T : Résultat de qualité / satisfaction du clientSO

RTANT : Résultat de qualité / satisfaction du client

Situations dégradées

Biologie délocalisée



Procédure Responsable DélaiPOLE ou Service

Groupe transversal

Prestation de conseilAudit interneRevue de directionSatisfaction clientTraitement des réclamations et non conformités (actions correctives et préventives)Revue de contrat

Gestion documentaire (documents internes et externes)Gestion des enregistrementsArchivage (peut être intégrée à la procédure documentaire)

Habilitation du personnelRecrutement du personnelFormation du personnel

Gestion des stocks et des consommablesGestion du matérielSélection des fournisseursRéception des colisRaccordement des équipements

Gestion des accès informatiquesUtilisation de l'informatiqueSauvegarde des données

Hygiène et entretien des locaux Elimination des déchets Confidentialité et accés au laboratoire

Accueil du patientRéalisation des prélèvementsTransports des prélèvementsEnregistrement et tri des prélèvementsGestion des NC Pré-analytiquesPrétraitement et conservation des échantillonsPrise en charge des prélèvements urgentsPrescriptions oralesEnvois extérieurs

Vérification - Validation des méthodes analytiquesContrôles de qualité internes et externesBiologie délocaliséeSituations dégradées

Validation biologiqueTransmission des résultatsStockage des échantillonsArchivage des résultats

Gestion des portées d'accréditationDivers

Postanalytique

Préanalytique

Analytique

Evaluation et amélioration continue

Documentation et traçabilité

Personnel

Gestion des stocks et du matériel

Système Informatique

Hygiène, sécurité et environnement

Mutualisation Répartition des tâches



CONCLUSIONFaire un état des lieuxDéfinir la stratégie d’accréditation et les prioritésDéfinir les groupes de travail, leurs missions et responsabilitésS’entendre sur les terminologies Identifier les niveaux de mutualisationPiloter le projet en avançant par étapes maitrisées Impliquer l’ensemble des acteurs Organiser la communication

L’approche multi-sites devient alors un accélérateur et non un frein à la démarche d’accréditation

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