Accès Vasculaire - edtnaerca.org · Malgré les avancées techniques en matière de chirurgie vasculaire, de développement de prothèses, d’imagerie et de surveillance, la fistule

Accès VasculairePonctions et Soins

Un Guide des Bonnes Pratiques de soins Infirmiers pour la gestion de la Fistule Artério-veineuse

Éditeurs

Maria Teresa Parisotto Jitka Pancirova

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Accès Vasculaire – Ponction et SoinsUn Guide des Bonnes Pratiques de soins Infirmiers

pour la gestion de la Fistule Artério-veineuse

Ce livre est à l’initiative de Maria Teresa Parisotto (directrice Nursing Care Management, Nephrocare

Coordination, Fresenius Medical Care Deutschland GmbH), Allemagneet Jitka Pancirova, (directrice exécutive EDTNA/ERCA), République Tchèque

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Auteurs de ce guide des bonnes pratiques :

Alberto Garcia Iglesias Infirmière diplômée (ID), Espagne Cristina Miriunis ID, B.Ec., Allemagne Dr. Francesco Pelliccia ID, MSc, Italie Iain Morris ID, Royaume-Uni Iris Romach ID, MA, Israël Joao Fazendeiro Matos ID, BSc, MBA (c), Portugal Mihai Preda ID, Dipl.-Ing., Roumanie Nicola Ward ID, Royaume-Uni Raffaella Beltrandi ID, Italie Ricardo Peralta IR, BSc, Portugal Theodora Kafkia IR, MSc, PhD (c), conférencier clinique, Grèce

Contributeurs de ce guide des bonnes pratiques :

Jean Pierre Van Waeleghem ID, BSN, Belgique

Victor Moscardó ID, Allemagne

Dr. Frank Laukhuf MD, néphrologue, Allemagne

Volker Schoder M.Sc., statisticien, Allemagne

Prof. Dr. Daniele Marcelli MD, MBA, néphrologue, épidémiologue, Allemagne

Dr. Adelheid Gauly PhD, MBA, Allemagne

Dr. Stefano Stuard MD, PhD, néphrologue, Allemagne

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Critiques de ce guide des bonnes pratiques :

Dr. Richard Fluck FRCP, MA (Cantab), MBBS, néphrologue Ex-Président, British Renal Society, Royaume-Uni

Dr. Maurizio Gallieni MD, FASN, néphrologue Chercheur à l’université de Milan Président, Vascular Access Society, Italie

Dr. Otto Arkossy MD, néphrologue Membre de la Société de Néphrologie, Hongrie

Emine Unal Infirmière rénale, Turquie

Natalie Beddows Infirmière rénale, Royaume-Uni

Marjelka Trkulja Infirmière rénale, EDTNA/ERCA Brand Ambassador, Croatie

Traduction et mise à jour de ce guide des bonnes pratiques réalisé sous la responsabilité de:

Sébastien Maggioni Infirmier rénal, Country Head Nurse, ParisPRIN

TING P

ERMITTED BY M

EMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Tous droits réservés à l’auteur et l’éditeur, incluant les droits de réimpression, de reproduction sous n’importe quelle forme et de traduction. Aucune partie de ce livre ne peut être reproduite, stockée dans un système de récupération, ou transmise sous quelque forme ou par quelque moyen que ce soit (électronique, mécanique, par photocopie, enregistrement ou autre) sans la permission écrite préalable de l’éditeur.

Les illustrations incluses dans ce livre sont la propriété de Fresenius Medical Care Deutschland GmbH et ne peuvent être utilisées sans l’autorisation de leur propriétaire.

Première édition (anglais): septembre 2014 Première édition (français): février 2016

European Dialysis and Transplant Nurses Association/ European Renal Care Association (EDTNA/ERCA)Pilatusstrasse 35, CH 6003 Lucerne, Switzerlandwww.edtnaerca.org

ISBN: 978-84-608-5984-0

D.L.: M-5506-2016

Mise en page, reliure et impression : Imprenta Tomás Hermanos Río Manzanares, 42-44 · E28970 Humanes de MadridMadrid - Espagnewww.tomashermanos.com

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Remerciements

7

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

8

Accès Vasculaire – Ponction et SoinsUn Guide des Bonnes Pratiques de soins Infirmiers pour la gestion de la Fistule Artério-veineuse

RemerciementsCe livre est une initiative de Fresenius Medical Care et de l’EDTNA/ERCA. Nous remercions chaleureusement les auteurs, contributeurs et critiques pour leur collaboration et pour l’enthousiasme dont ils ont fait preuve quant à ce projet.Le contenu éditorial de la version finale est le parfait exemple d’un travail d’équipe pluridisciplinaire et international, résultant en un guide des bonnes pratiques sur l’élément essentiel des soins d’hémodialyse pour le patient.

ÉditeursMaria Teresa Parisotto, Directrice Nursing Care Management, Coordination Nephrocare, Fresenius Medical Care Deutschland GmbH, Bad Homburg, Allemagne

Jitka Pancirova, Directrice exécutive EDTNA/ERCA, Prague, République Tchèque

SponsorFresenius Medical Care Deutschland GmbH a généreusement soutenu le développement de « Accès vasculaire – ponction et soins : guide des bonnes pratiques dans la prise en charge infirmière de la fistule artério-veineuse ». Ce manuel est le résultat de ce projet.

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Remerciements

9

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Table des matières

11

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

12


1. Préface .................................................................................. 17

2. Résumé ................................................................................. 23

3. Introduction ............................................................................ 293.1 But de l’utilisation de ce guide ........................................ 313.2 Groupes susceptibles de bénéficier de ce guide ............ 313.3 Objectifs de ce guide ...................................................... 32

4. Contexte ................................................................................ 35

5. Accès vasculaire pour hémodialyse ...................................... 395.1 Types d’accès vasculaire ................................................ 40

6. Fistule artério-veineuse ......................................................... 436.1 Moment de réalisation d’une fistule artério-veineuse ...... 446.2 Sélection des vaisseaux ................................................. 49

6.2.1 Artère .................................................................... 496.2.2 Veine ..................................................................... 50

6.3 Localisation de la fistule artério-veineuse ....................... 516.4 Techniques chirurgicales de création d’anastomose ...... 526.5 Maturation ....................................................................... 54

6.5.1 Physiologie de maturation ..................................... 546.5.2 Temps de maturation ............................................. 55

6.6 Échec de maturation de la fistule artério-veineuse ......... 566.6.1 Surveillance instrumentale de la maturation

de la fistule artério-veineuse ................................. 58

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

13

Table des matières

7. Hygiène et contrôle des infections ......................................... 617.1 Hygiène des mains ......................................................... 637.2 Équipement de protection individuelle (EPI)

et uniforme de travail ...................................................... 647.2.1 Gants ..................................................................... 657.2.2 Protection du visage .............................................. 657.2.3 Tabliers et blouses ................................................ 657.2.4 Uniformes .............................................................. 65

8. Ponction de la fistule artério-veineuse ................................... 698.1 Compétences et responsabilités ..................................... 708.2 Préparation et évaluation ................................................ 71

8.2.1 Préparation ............................................................ 718.2.2 Évaluation ............................................................. 748.2.3 Préparation de la fistule artério-veineuse .............. 76

8.3 Première ponction ........................................................... 778.3.1 Procédure .............................................................. 77

8.4 Techniques de ponction .................................................. 828.4.1 Technique en échelle de corde ............................. 838.4.2 Technique de la boutonnière ................................. 868.4.3 Technique de ponction en zone ............................ 918.4.4 Bélonéphobie (peur des aiguilles) ......................... 94

8.5 Retrait de l’aiguille et hémostase .................................... 958.6 Complications liées à la ponction de fistule

artério-veineuse ...................................................................988.6.1 Infiltration / hématome ........................................... 988.6.2 Pseudo-anévrisme .............................................. 1008.6.3 Infections ............................................................. 100

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

14


9. Complications liées à la fistule artério-veineuse .................. 1079.1 Sténose ......................................................................... 1089.2 Thrombose .................................................................... 1129.3 Anévrismes ................................................................... 1159.4 Complications causées par la fistule artério-veineuse .... 116

9.4.1 Complications cardiaques ................................... 1169.4.2 Syndrome de vol ................................................. 117

10. Surveillance et évaluation de la fistule artério-veineuse ...... 12310.1 Surveillance de la fistule artério-veineuse .................. 124

10.1.1 Évaluation des pressions artérielle et veineuse dynamiques ........................................124

10.1.2 Mesures de la recirculation sanguine ................ 12510.1.3 Efficacité de dialyse .......................................... 12610.1.4 Evaluation instrumentale

de la fistule artério-veineuse ............................... 126

11. Signalement des incidents au niveau de la fistule artério-veineuse ................................................ 13111.1 Que signaler, quand signaler et pourquoi signaler ? ..... 13211.2 Outils de documentation.............................................. 140

11.2.1 Graphiques papier ............................................. 14111.2.2 Graphiques électroniques.................................. 141

11.3 Actions correctives ...................................................... 14211.4 Suivi des actions correctives ....................................... 143

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

15

Table des matières

12. Éducation des patients pour le soin de la fistule artério-veineuse ................................................ 14712.1 Préservation des vaisseaux avant la création

d’une fistule artério-veineuse ...................................... 14912.2 Soin de la fistule artério-veineuse ............................... 151

12.2.1 Création ............................................................. 15112.2.2 Maturation de la fistule artério-veineuse ........... 152

12.3 Protéger la « ligne de vie » : éléments à prendre en compte dans la vie quotidienne du patient ................. 154

12.4 Complications associées à la fistule artério-veineuse ................................................ 156

13. De l’évaluation empirique aux preuves issues de la recherche clinique ....................................................... 16113.1 Recommandations de bonnes pratiques de ponction ... 167

14. Conclusions ......................................................................... 171

15. Annexes ............................................................................... 17515.1 Table des abréviations ................................................ 17615.2 Bibliographie ............................................................... 178

16. Index .................................................................................... 183PRIN

TING P

ERMITTED BY M

EMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Préface

17

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

18


Finalement dévoilé : « Accès vasculaire - Un guide tant attendu sur l’art de la ponction »

L’accès vasculaire est considéré comme étant à la fois la « ligne de vie » et « le talon d’Achille » du patient atteint d’une insuffisance rénale en phase terminale. Malgré les progrès et les recommandations relatives aux bonnes pratiques, l’accès vasculaire reste le point faible de la chaine thérapeutique de suppléance rénale ; il représente ainsi un fardeau considérable pour le patient et le système de santé. La morbidité liée à l’accès vasculaire, incluant l’échec de la maturation, le dysfonctionnement de l’accès vasculaire (nécessitant interventions répétées, révisions et angioplasties), des infections ou des complications plus sévères (tuméfaction du membre de l’accès vasculaire, syndrome de vol ischémique ou insuffisance cardiaque) est la troisième cause la plus fréquente d’hospitalisation chez les patients hémodialysés.

Malgré les avancées techniques en matière de chirurgie vasculaire, de développement de prothèses, d’imagerie et de surveillance, la fistule artério-veineuse autologue (FAV) développée il y a plus de 50 ans par Cimino et Brescia reste le procédé de référence permettant d’obtenir les meilleurs résultats, autant à court terme qu’à long terme. Il est mondialement reconnu, d’après l’expérience clinique et les preuves scientifiques, que la FAV native présente le meilleur rapport coût/efficacité et coût/utilité dans l’accès vasculaire ; pour ces raisons, elle devrait être considérée comme l’option de premier choix en matière d’accès vasculaire, et ce dans presque toutes les circonstances.

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Préface

19En outre, une étude internationale observationnelle (l’étude DOPPS, pour Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study) a clairement démontré que les pratiques cliniques ont un impact majeur sur le devenir de la FAV. Ce genre de pratique clinique s’est particulièrement bien établi dans le domaine de la gestion de l’accès vasculaire en montrant que l’expertise des équipes est primordiale pour améliorer les résultats portant sur l’accès vasculaire, la surveillance et la ponction. Très peu d’études se sont penchées sur le lien entre l’expérience de la ponction et la survie de la fistule, et ceci afin d’élaborer des recommandations de bonnes pratiques pour les infirmières de dialyse qui effectuent ces tâches au chevet du patient.

Sous l’égide de l’EDTNA/ERCA, Maria Teresa Parisotto et Jitka Pancirova ont comblé cette lacune avec la publication de cette brochure, en créant ainsi un guide des bonnes pratiques relatives à la ponction et aux soins de l’accès vasculaire, à l’intention des infirmières.

L’art de la ponction de l’accès vasculaire a été résumé dans un manuel scientifique, à la fois pratique et facile à comprendre, que toutes les infirmières et le personnel soignant devraient lire dans le but d’améliorer leur propre pratique.

L’art de la ponction suggère que l’insertion d’une aiguille dans une FAV nécessite, en plus de l’acquisition du savoir, une certaine expertise de la part des infirmières. Dans une perspective à la fois médicale et psychologique, il convient de noter que la ponction de l’accès vasculaire est une scène dramatique récurrente qui se joue 3 fois par semaines en

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

20


unité d’hémodialyse, et ce, dans une atmosphère quelque peu stressante, sous la supervision d’un néphrologue, et avec pour acteurs principaux : le patient et l’infirmière de dialyse.

La réalisation de cette pratique se compose, chaque fois, de 3 parties principales avec les scènes correspondantes, parfaitement détaillées dans ce livre. Premier acte, « la préparation » : différentes scènes se mettent en place avec la préparation psychologique du patient, suivie de la préparation de l’avant-bras ou du bras, le choix des aiguilles et du matériel, l’examen de l’accès vasculaire, le nettoyage et la désinfection du bras ainsi que le recours à une anesthésie locale si besoin. Deuxième acte, « la ponction » : la première scène impliquant l’insertion des aiguilles est suivie par d’autres scènes consistant à choisir la technique et le matériel appropriés, à fixer correctement l’aiguille afin d’assurer une sécurité optimale, à définir les paramètres de flux sanguin requis pour l’adéquation de la dialyse et à vérifier le fonctionnement correct et continu de la dialyse sur toute la durée de la séance. Acte trois, « la déconnexion » : la réinjection du sang au patient et le retrait des aiguilles doivent être perçus comme le dénouement du spectacle.

En conclusion, ce guide infirmier très pratique et amplement documenté portant sur la ponction et les soins de l’accès vasculaire sera certainement très bien accueilli par les infirmières et le personnel soignant du domaine de la dialyse. Il comble le fossé qui séparait auparavant les meilleures recommandations cliniques et le besoin d’implémenter les meilleures pratiques cliniques dans le quotidien des

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Préface

21patients dialysés. Je voudrai remercier et féliciter tous les contributeurs pour leur excellent travail. J’ai l’espoir que « l’art de la ponction » de l’accès vasculaire contribuera à améliorer les soins quotidiens apportés aux patients et réduira ainsi le fardeau et le drame associés à la ponction de l’accès vasculaire pour le patient hémodialysé.

Professeur Bernard Canaud, Professeur émérite en néphrologie de la Faculté de Médecine, Université I de Montpellier, Montpellier, France

Président du comité médical chez Fresenius Medical Care Deutschland GmbH, Bad Homburg, Allemagne

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Résumé

23

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

24


RésuméPour les patients atteints d’insuffisance rénale terminale (IRT) traités par hémodialyse, la fistule artério-veineuse (FAV) est littéralement leur ligne de vie. Elle permet de filtrer le sang afin d’en enlever les toxines et de le retourner dans le corps. En effet, le succès d’une hémodialyse à long terme dépend essentiellement du fait que le patient ne présente aucun problème au niveau de l’accès vasculaire (AV). La FAV est considérée comme étant le procédé de référence de la dialyse par AV.

Il est essentiel de choisir avec beaucoup de précaution le site de la FAV. Ce site doit en effet être facilement accessible pour les procédures de dialyse, tout en engendrant le moins de complications possibles pour le patient. Étant donné que les zones qui respectent ces deux exigences sont limitées, il est crucial que la FAV reste fonctionnelle aussi longtemps que possible. Bien que le chirurgien joue indéniablement un rôle capital en créant un AV fonctionnel, les infirmières de dialyse, les autres soignants et les patients eux-mêmes ont également un rôle essentiel à jouer.

Utiliser la bonne technique de ponction pour permettre au patient l’accès à la dialyse est crucial pour la survie à long terme de la FAV. En général, l’infirmière de dialyse est responsable de la ponction et doit donc apprendre et développer davantage cette compétence afin d’éviter aux patients détresse et douleurs inutiles et garantir le bon fonctionnement de l’accès, tout en réduisant le risque d’infection et de comorbidités. À ce jour, le matériel de formation et les recommandations relatives aux bonnes pratiques destinés aux infirmières de dialyse font défaut.

Ce guide, développé par un groupe d’experts internationaux, entend définir les pratiques de ponction de la FAV en se

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Résumé

25basant sur les preuves cliniques les plus récentes, et fournir des recommandations pour la ponction et les soins associés à la FAV. Il commence par nous éclaircir sur les questions suivantes : comment et pourquoi la FAV a-t-elle été créée ; quels sont les facteurs pouvant influencer le moment de la procédure ; quel emplacement choisir pour la FAV. Le guide met aussi l’accent sur la pertinence d’un bon contrôle de l’hygiène et des infections et comprend des recommandations relatives à l’équipement personnel de protection.

Le guide fournit des recommandations détaillées afin de permettre aux infirmières d’évaluer, de planifier et d’implémenter les soins aux patients avant, pendant et après la ponction de la FAV, ainsi que de reconnaitre et gérer les complications de l’AV. Il donne étape par étape des conseils pour choisir et exécuter des techniques de ponction différentes, fournit des check-lists des équipements nécessaires et des recommandations relatives à la sauvegarde et à la notification des complications. La nécessité de disposer d’infirmières très expérimentées en dialyse, capables de former d’autres infirmières en se basant sur leurs compétences et expériences, est également mise en relief.

L’échec de l’AV est une cause majeure de morbidité pouvant entraîner une hospitalisation ou une perte du site d’accès. Il appartient donc aux infirmières d’informer les patients sur les précautions à prendre pour préserver la FAV et sur les soins quotidiens ; ces infirmières doivent apprendre aux patients comment reconnaitre les signes et symptômes d’éventuelles complications. Enfin, le guide rappelle que la nature de l’hémodialyse, fréquente et très invasive, peut être un lourd fardeau pour les patients. Ces patients peuvent ainsi avoir besoin d’une personne pour les aider à comprendre leur diagnostic et leur traitement ; ils peuvent aussi avoir besoin

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

26


d’un soutien moral pour les aider à gérer les changements que l’hémodialyse entraîne dans leur mode de vie.

Les soins et la gestion d’un AV pour l’hémodialyse ne sont pas sans défi. Ce guide a été conçu pour aborder certains de ces défis et pour sensibiliser les patients à la pertinence d’avoir une FAV saine et efficace. Le but ultime de ce guide est donc de contribuer à améliorer la qualité des soins prodigués aux patients atteints d’une insuffisance rénale terminale.

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Résumé

27

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Introduction

29

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

30


3. IntroductionDans une très large mesure, le succès d’une hémodialyse à long terme dépend du patient et du fonctionnement de son accès vasculaire (AV). Les complications liées à l’AV restent un problème clinique très grave, son dysfonctionnement étant une cause majeure de morbidité, entraînant un pourcentage élevé d’hospitalisations chez les patients dialysés.

La fistule artério-veineuse (FAV) est utilisée depuis sa création il y a plus de 40 ans. Au sein de la communauté de dialyse, la principale personne en charge de la ponction est traditionnellement l’infirmière de dialyse. Cependant, il n’existe jusqu’à présent que peu de recommandations et de matériel didactique disponibles pour les infirmières de dialyse dans les ouvrages scientifiques, et presque toutes les unités de dialyse ont leur propre technique et leur propre procédure.

Les recommandations actuellement disponibles visent principalement les médecins et ne décrivent pas les techniques de ponction.

Un traitement par hémodialyse requiert un AV par lequel un flux sanguin adéquat peut être obtenu afin d’assurer l’élimination des toxines et le retour du sang dans le corps du patient. L’AV, utilisé régulièrement, doit être fiable et facile à utiliser, avec le minimum de risque pour le patient. Un AV de bonne qualité, fiable et sûr peut être tâche difficile à accomplir. Ceci est rendu possible en utilisant une FAV ou une greffe artério-veineuse synthétique (GAV) qui contient par ex. du polytétrafluoroéthylène (PTFE) plutôt que de recourir à un cathéter veineux central (CVC). La FAV est l’AV le plus apprécié comparé à la GAV et au CVC, en partie en raison de la possibilité d’utilisation plus longue de l’accès grâce à une réduction du nombre de thromboses et d’infections, du taux hospitalisation et des coûts. La FAV est le procédé

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Introduction

31de référence dans l’accès d’hémodialyse, démontrant une amélioration des taux de survie et une diminution des taux de complications comparativement à l’AVG et au CVC. La FAV doit être visible, émettre des sons à la palpation et être exempte de signes infectieux afin de permettre une dialyse adéquate.

Le succès de l’AV peut être mesuré par sa capacité à délivrer un apport suffisant de sang (donc à disposer d’un taux de flux sanguin acceptable), la durée de vie de l’accès et le nombre de complications associés à celui-ci. Un AV de mauvaise qualité peut se traduire par une augmentation du taux d’hospitalisations, une dialyse inadaptée ainsi que de complications entraînant des taux de mortalité accrus.

3.1 But de l’utilisation de ce guide

• Faire prendre conscience de la pertinence de la FAV comme étant la « ligne de vie » du patient

• Définir les pratiques de ponction de la FAV sur la base des preuves cliniques et minimiser ainsi les complications

• Fournir des recommandations pour la ponction et les soins de la FAV

• Améliorer la qualité des soins des patients

3.2 Groupes susceptibles de bénéficier de ce guide

• Infirmières• Médecins• Assistants• Patients• Payeurs

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

32


Les infirmières, en particulier, jouent un rôle crucial dans la gestion de la FAV. Il est ainsi essentiel de se concentrer sur leurs besoins de formation et de leur fournir des conseils appropriés.

Ce guide des bonnes pratiques a été créé pour aider et soutenir tout le personnel impliqué dans l’approche optimale pour gérer, préserver et prolonger la vie de la FAV.

La formation des patients est essentielle pour assurer un soin de l’AVF optimal.

3.3 Objectifs de ce guideChamp des objectifs :

• Fistule artério-veineuse * Responsabilités des infirmières * Évaluation de la FAV * Contrôle de l’hygiène et des infections * Techniques de ponction * Ablation de l’aiguille et hémostase * Complications : prévention et détection * Documentation et rapport * Formation des patients

Hors-champs :

• Greffes artério-veineuses (GAV)• Cathéters veineux centraux (CVC)• Auto-ponction par le patient

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Introduction

33

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Contexte

35

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

36


L’histoire de l’accès vasculaire est intimement liée à celle de la dialyse. Le défi d‘un AV répété a empêché la dialyse de devenir une méthode thérapeutique routinière.

En 1924, l’Allemand Georg Haas a réalisé le premier traitement d’hémodialyse sur l’homme. Au cours d’une procédure de 15 minutes, il a utilisé des aiguilles en verre pour accéder à l’artère radiale et renvoyer le sang dans la veine cubitale.

En 1943, le Néerlandais Willem Kolff a développé un « rein à tambour rotatif » muni d’une large surface filtrante fabriquée à partir d’une membrane en cellophane. Le premier patient qu’il a dialysé a reçu 12 traitements de dialyse, mais le traitement a ensuite été interrompu en raison d’un manque de sites d’accès, le placement de chaque canule nécessitant une incision distincte le long de l’artère.

Le résultat a changé radicalement dans les années 1960, lorsque l'idée de connecter une artère à une veine avec un tube en caoutchouc et une canule en verre, initialement envisagée par le Suédois Nils Alwall, fut développée par Quinton, Dillard et Scribner, ce qui a donné naissance à un AV externe en Téflon. Leur premier patient a survécu plus de 10 ans après l'insertion du premier AV en Téflon, réalisée en Mars 1960. Les extrémités fuselées de deux canules en Téflon à paroi fine ont été insérées respectivement dans l'artère radiale et dans la veine céphalique adjacente, au niveau de la partie distale de l'avant-bras. Lorsqu'elles n’étaient pas utilisées pour la dialyse, les extrémités externes étaient connectées à l'aide d'un bypass en Téflon incurvé, puis remplacées après par un tube en silicone flexible.

En 1961, ne pouvant trouver un chirurgien pour placer la canule de dialyse nécessaire, Stanley Shaldon a utilisé la technique Seldinger pour insérer des cathéters dans l'artère et

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Contexte

37la veine fémorales. La première FAV est née en 1966 lorsque Brescia, Cimino, Appel et Hurwich ont publié le récit majeur de la réalisation de 14 anastomoses côte à côte entre l'artère radiale et la veine céphalique au niveau du poignet. En 1968, Lars Röhl a présenté les résultats portant sur 30 patients avec une anastomose reliant l'artère radiale et l’extrémité de la veine. En 1977, la fistule de Gracz a été présentée et ensuite modifiée par Klaus Konner. Il s’agissait ici d’une fistule de l’avant-bras proximal qui dépendait de la veine perforante, reliant le système veineux superficiel au système veineux profond de l’avant-bras. Le but recherché était de limiter le flux sanguin dans la fistule et de prévenir ainsi le développement du syndrome de vol ischémique chez les patients souffrant d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs due à l’âge, à l’hypertension ou au diabète.

En 1969, George Thomas attacha des patchs de Dacron à l'artère et la veine fémorales communes, qui ont par la suite été connectées avec un tube en silastic et ramenées à la surface de la cuisse antérieure. Le shunt de Thomas fut bientôt remplacé par la greffe en polytétrafluoroéthylène (PTFE) expansé, lorsque LD Baker présenta les premiers résultats impliquant 72 patients hémodialysés en 1976. Le PTFE reste le matériau de choix pour la greffe, même si les greffes fabriquées à partir de matériaux biologiques sont disponibles depuis 1972.PRIN

TING P

ERMITTED BY M

EMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Accès vasculaire pour l’hémodialyse

39

39

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

4040


5. Accès vasculaire pour l’hémodialyse

5.1 Types d’accès vasculaireIl existe trois types d'accès vasculaire (AV) pour l'hémodialyse, qui se caractérisent par une durée de vie différente :

• Le cathéter veineux central (CVC) peut être utilisé directement après l'insertion (voir Figure 1)

• Les greffes artério-veineuses (GAV) peuvent être utilisées pour un traitement de dialyse 2-3 semaines après leur implantation ; pour certaines d'entre elles (prothèses à ponction précoce), une utilisation est envisageable 1 jour après la pose (voir Figure 2)

• La fistule artério-veineuse (FAV) peut être utilisée pour un traitement de dialyse 6-12 semaines après sa création et une utilisation est envisageable 4 semaines après sa création (voir Figure 3)

Le choix de l'AV dépend de l’état vasculaire et de la situation clinique du patient, ainsi que du temps disponible avant l'initiation de l'hémodialyse.

Les recommandations actuelles préconisent la FAV comme AV de référence, plutôt que le CVC et la GAV.

Par rapport au CVC et à la GAV, la FAV est associée à :

• Une perméabilité plus longue et des taux de complications plus bas

• Moins d'épisodes de thrombose et d'infections• Une dose optimale de dialyse• Moins d'admissions à l'hôpital • Une réduction des coûts

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Accès vasculaire pour l’hémodialyse

41

Figure 1. Cathéter veineux central

Figure 2. Greffe artério-veineuse

Figure 3. Fistule artério-veineuse

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Fistule artério-veineuse

43

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

4444


6 Fistule artério-veineuseUne fistule artério-veineuse (FAV) est une ouverture obtenue par la création chirurgicale d’une anastomose entre une artère et une veine juxtaposée. Le sang artériel sous haute pression peut alors circuler dans la veine, causant une dilatation de la veine et un épaississement de la paroi.1 Cette procédure est connue sous le nom d’artérialisation ou maturation de la veine, ce qui est nécessaire à l’obtention d’un vaisseau ayant un débit adéquat pour l’hémodialyse et une force suffisante pour une ponction efficace. Le vaisseau par lequel s’écoule le sang devrait soit être naturellement superficiel soit être superficialisé chirurgicalement.1

La création d'une FAV fonctionnelle n'est pas simple à effectuer et requiert parfois des corrections, même avant la première utilisation. Ainsi, une FAV devrait être créée dès que possible, idéalement jusqu'à 6 mois avant qu’elle n’ait besoin d’être utilisée.2

6.1 Moment de réalisation d’une fistule artério-veineuseIl est vivement recommandé d’adresser précocement les patients atteints d’insuffisance rénale chronique (IRC) à un néphrologue ou à un chirurgien vasculaire. Cette approche aide à préserver les sites d’accès et laisse suffisamment de temps pour planifier la création et permettre la maturation de l'accès vasculaire.3

Recommandations basées sur le taux de filtration glomérulaire (TFG) :

• TFG < 30 ml /min/1,73 m2 : former le patient et la famille à la gestion d'une insuffisance rénale terminale, incluant les options de transplantation, les alternatives de dialyse et l'accès de dialyse

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


45

• TFG ~ 20 ml/min/1,73 m2 : procéder à la création et au placement d’un accès (FAV, cathéter péritonéal) et faire un bilan pour la liste de transplantation

• TFG <= 10 ml/min/1,73 m2 : initier la dialyse en fonction de l'évaluation du néphrologue

Les patients atteints d’IRC de stade 4 et ceux présentant un TFG se détériorant rapidement devraient être adressés à un néphrologue en vue d’un traitement de remplacement rénal (TRR). Si l'hémodialyse est l'option de traitement privilégiée pour ces patients, la décision quant au type d’accès vasculaire (AV) devrait être prise au même moment.

Une évaluation complète du patient est recommandée avant la création d'une FAV (Tableau 1).3

Tableau 1. Recommandations d'évaluation du patient avant création de Fistule Artério-veineuse.

Aspects à considérer Raison

Antécédents de pose d'un cathéter veineux central (CVC) ou d’un pacemaker

Antécédents de pose d’un cathéter artériel ou périphérique (par ex. traitement oncologique)

Associé à une sténose de la veine sous-clavière

La ponction intraveineuse des vaisseaux du bras peut causer des dommages sévères et mettre en péril la création d'une FAV

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

4646



Diabète

Les personnes souffrant de diabète ont un risque élevé de développer une maladie vasculaire périphérique (MVP). Une MVP survient lorsque des plaques athérosclérotiques, composées de cholestérol et d’autres substances grasses présentes dans le sang se déposent sur la partie interne des parois artérielles et s’opposent ainsi à la circulation normale du sang

Traitement anticoagulant ou troubles de la coagulation

Complications durant l'utilisation de la FAV, telles qu’hémorragies après le traitement et troubles rhéologiques

Insuffisance cardiaque congestive

Peut être exacerbée par le flux sanguin supplémentaire de la FAV

Remplacement valvulaire cardiaque

Peut être à l’origine d’un risque accru d'infections cardiaques

Comorbidités limitant l'espérance de vie

Le patient pourrait décéder avant que la FAV ne soit prête à être utilisée

Antécédents de traumatismes ou opérations chirurgicales au niveau du bras, du thorax ou du cou

Peuvent léser les vaisseaux sanguins du bras

Bras dominant

Dans la mesure du possible, il faut éviter de créer la FAV au niveau du bras dominant, afin de minimiser l'impact sur la qualité de vie des patients

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


47Aspects à considérer Raison

Attente d'une transplantation rénale avec donneur vivant

Il se peut qu’une FAV ne soit pas nécessaire étant donné qu’un CVC ou un cathéter de dialyse péritonéale peut être suffisant pour une courte période avant la transplantation

Examen physique et écho-doppler des artères et veines du bras

Evaluer l’état du système vasculaire, en particulier des veines collatérales dans les extrémités

Evaluation des œdèmes au niveau des bras

Un œdème indique un problème d’écoulement du sang veineux, qui peut limiter le développement d’une FAV

Compatibilité de la taille du bras et présence de cicatrice

Contrôler s'il y a assez de place pour la ponction

Bélonéphobie (peur des aiguilles)

Peut éviter la survenue de problèmes lors de la ponction, le patient peut être assigné à une dialyse péritonéale

Indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 35 kg/m2

Une évaluation minutieuse des veines est indispensable chez les patients obèses, étant donné qu’une transposition du vaisseau peut être nécessaire

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

4848



Sexe

Les différences entre les sexes peuvent en partie être dues au fait que le calibre des vaisseaux est plus petit chez les femmes. Néanmoins, même si une cartographie vasculaire préopératoire est réalisée pour sélectionner les vaisseaux ayant un calibre adéquat, une FAV est moins susceptible de devenir mature chez les femmes que chez les hommes4

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


49

6.2 Sélection des vaisseaux6.2.1 ArtèreL'artère principale du bras est l'artère brachiale. Elle s’étend de l'épaule jusqu'au coude où elle se divise en deux artères, l’artère radiale et l’artère ulnaire, qui à leur tour se subdivisent plus loin en artères de plus petit calibre (voir Figure 4). Une FAV peut être créée le long de ces artères en fonction du sys-tème cardiovasculaire du patient et de l’évaluation instrumen-tale minutieuse de ses vaisseaux.5,6

Figure 4. Anatomie des vaisseaux sanguins du bras

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

5050


Conditions à remplir par une artère pour la création d'une FAV :

• Absence d’obstacle à l’afflux de sang dans la FAV planifiée

• Arcade palmaire perméable• Diamètre luminal d’au moins 2,0 mm au site

d’anastomose planifié• Capacité du vaisseau à se dilater après la création de

la FAV, ce qui est parfois un prérequis plus significatif que le diamètre du vaisseau4

6.2.2 VeineDifférentes veines du bras peuvent être utilisées, comme ex-pliqué ci-dessous :

• A l'extrémité du bras, les veines radiales, veines ul-naires et veines interosseuses

• Les veines céphaliques et basiliques, qui sont superfi-cielles, convergent vers la veine axillaire, mais il existe de nombreuses variations anatomiques

• Au niveau proximal, la veine axillaire débute au niveau du bord inférieur du muscle grand rond, en continuité avec la veine brachiale

Conditions à remplir par une veine pour la création d'une FAV :

• Absence d’obstacle à l’écoulement de sang depuis la FAV planifiée

• Diamètre luminal >= 2,5 mm pour l’écoulement veineux• Segment rectiligne pour la ponction• Profondeur de la veine inférieure à 1 cm de la surface

de la peau• Continuité directe de la veine de sortie avec les veines

centrales

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


51

6.3 Localisation de la fistule artério-veineuseUn traitement de dialyse réussi commence par un bon accès.5 Pour obtenir une FAV fonctionnelle, l'équipe multidisciplinaire, composée d’un néphrologue, d’un chirurgien vasculaire, d’un radiologue et d’une infirmière expérimentée dans l’IRC, doit réaliser une analyse péri-opératoire appronfondie.

Figure 5. Anatomie des artères et veines du bras et sites de création d’une fistule

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

5252


Idéalement réalisée au niveau du bras non-dominant, la FAV doit être la plus distale possible afin de permettre la création de FAV ultérieures, si nécessaire (voir Figure 5). Les localisa-tions possibles pour la création d’une FAV sont :

• FAV à la base du pouce • FAV de type Brescia-Cimino standard/modifiée au

niveau du poignet• FAV céphalique au niveau de la branche dorsale dans

l’avant-bras• FAV céphalique au milieu de l'avant-bras• FAV antécubitale• FAV céphalique au niveau du coude• FAV basilique transposée

6.4 Techniques chirurgicales de création d'anastomoseTableau 2. Techniques recommandées pour la création de l’anastomose6,7

Méthode Avantages Inconvénients

Anastomose artério-veineuse latéro-latérale (voir Figure 6)

Simple techniquement

Possible seulement si la veine et l'artère sont proches

Il s’agit de la FAV la plus susceptible de provoquer une hypertension veineuse dans la main. Cette complication est atténuée par la présence de valves veineuses qui empêchent le reflux du sang veineux dans la main, du moins durant les premiers mois

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


53Méthode Avantages Inconvénients

Anastomose artério-veineuse termino-terminale (utilisée dans les années 1970; en raison des inconvénients associés, cette méthode n'est plus utilisée aujourd'hui) (voir Figure 7)

Le débit de la FAV empêche le développement d’un état d’hyper-débit

Plus difficile sur le plan technique lorsqu’il y a de grandes différences entre le diamètre luminal de l'artère et celui de la veine.

Ischémie de la main, en particulier chez les patients diabétiques et les sujets âgés

En cas de thrombose veineuse, celle-ci s’étendra au segment artériel de la FAV

Anastomose artério-veineuse latéro-terminale (technique la plus couramment utilisée et actuellement la plus largement acceptée pour la création d’une FAV) (voir Figure 8)

La meilleure solution lorsque l’artère et la veine sont éloignées l'une de l'autre et doivent être rapprochéesPas d'angles aigusLes thromboses veineuses affectent uniquement le segment veineux de la FAVSi la FAV doit être révisée, il est facile de créer une anastomose de localisation plus proximale

Torsion lorsque le segment veineux est amené vers l’artère

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

5454


Figure 6. Anastomose artério-veineuse latéro-latérale

Figure 7. Anastomose artério-veineuse termino-terminale

Figure 8. Anastomose artério-veineuse latéro-terminale

6.5 MaturationUne FAV primaire devrait être mature, être prête à être ponctionnée avec un risque minime d'infiltration et être capable de fournir le débit sanguin prescrit durant la procédure de dialyse.1

6.5.1 Physiologie de maturationLe débit sanguin augmente immédiatement après la création de la FAV en raison de la vasodilatation et du remodelage vasculaire. Il peut en résulter :

• Réduction des contraintes de cisaillement, qui se nor-malisent à nouveau après 3 mois

• Augmentation progressive du diamètre de la veine an-técubitale proximale

• Pas de changement de l’épaisseur intima-média• Hypertrophie excentrique dans le segment veineux de

la FAV• Remodelage adaptatif de la paroi veineuse induit par

une réorganisation des composants cellulaires et ex-tracellulaires

• Déformation des cellules endothéliales (en raison des forces de frottement générées par le flux sanguin à la surface apicale des cellules) dans la direction du flux sanguin, vu que ces cellules jouent un rôle central dans le remodelage adaptatif

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


55

• Augmentation du diamètre artériel en raison du débit accru après la création d’une FAV

• Remodelage de l'artère radiale, sans hypertrophie artérielle, malgré une augmentation considérable du diamètre et du débit sanguin

• Des recherches ont montré que l'urémie chez les patients atteints d’IRC a seulement un impact minime sur la maturation de la FAV6

6.5.2 Temps de maturationLe temps de maturation de la FAV diffère d'un patient à un autre.

Les recommandations de bonne pratique European Renal Best Practice (ERBP) préconisent une période de maturation d’au minimum 4 semaines.

Un débit adéquat de la FAV (> 600 ml/min) et un diamètre adéquat (> 5 mm), mesurés à l’échographie, permettent de confirmer la maturité de la FAV.

Aux États-Unis, il est communément admis qu’une durée de 8-12 semaines est nécessaire avant d’évaluer la survenue de complications.

En revanche, en Europe, on estime que les éventuels problèmes et complications se manifestent toujours en l’espace de 4 semaines et qu’il n'est pas nécessaire d'attendre 8-12 semaines. Toutefois, le délai approprié avant l’utilisation de la FAV dépend de sa maturation, du développement veineux de chaque patient, de la disponibilité d’un accès alternatif et de l'expertise de ponction du personnel soignant.2,3

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

5656


La règle des 6 (évaluation de la maturation)1,2

• La maturation de la FAV devrait être évaluée par un expert dans les 6 semaines suivant sa création

• Le débit à travers le vaisseau devrait excéder 600 ml/min

• Le vaisseau devrait avoir un diamètre supérieur à 6 mm

• Le vaisseau devrait être situé à une profondeur de moins de 6 mm de la surface de la peau

Si, après 6 mois, les veines ne sont pas assez grosses pour une ponction, le patient devrait faire l’objet d’une nouvelle évaluation (par un chirurgien vasculaire ou un radiologue/néphrologue interventionnel). Il se peut que des veines collatérales puissent être adjointes ou qu’une fistulographie permette de détecter une sténose pouvant être corrigée pour améliorer le débit sanguin.2,3

6.6 Echec de maturation de la fistule artério-veineuseUn échec précoce de maturation de la FAV s’observe jusqu’à 3 semaines après sa création (Tableau 3). Il a été montré que 28-53 % des nouvelles FAV ne seront jamais assez matures pour être utilisées comme abords à l'hémodialyse.8 Un débit dans l'accès supérieur à 400 ml/min aux jours 1 et 7 après la création de la FAV est considéré comme le meilleur indicateur du succès de la maturation de la FAV. Lorsque le débit est inférieur à 400 ml/min, les raisons sous-jacentes doivent être identifiées dès que possible.4,7

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


57

Tableau 3. Echec de maturation de la FAV

Problème Cause Signes et symptômes

Evaluation/ traitement


Débit artériel insuffisant

Petite taille de la veine

Augmentation minime de la taille de la veine limitée à la zone d’anastomose Absence de frémissement palpatoire (thrill) et de bruit à l’auscultation

Echo-Doppler ou fistulo-graphie pour mesurer le débit et détecter une sténose

Angioplastie ou révision chirurgicale

Perturbations de la dynamique du flux, générale-ment sténose veineuse

Hypertension veineuse

Syndrome du canal carpien

Retour veineux accru

Engorgement des vaisseaux distalement à l’anastomoseEngorgement de la veine du pouceCyanose du lit veineuxŒdème de la mainGonflement du bras, du thorax et de la face

Test par surélévation du bras


PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

5858


Problème Cause Signes et symptômes


Pas d’artériali-sation du segment veineux de la FAV

Veines accessoires

Sténose juxta-anastomo-tiques entre l’artère et la veine

L’occlusion de la veine principale modifie le thrill au niveau du pouls augmenté

Fermeture des veines accessoires par chirurgie ou embolisation par coils


Infections dans les 3 semaines suivant la chirurgie

Infections péri-opératoires

Fièvre, chaleur locale, rougeurs et œdèmes

Traitement antibiotique

6.6.1 Surveillance instrumentale de la maturation de la fistule artério-veineuse

La surveillance instrumentale constitue la méthode de référence pour évaluer la maturation d’une FAV.

De nombreuses méthodes instrumentales sont disponibles pour la surveillance de la FAV (Tableau 4).

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


59

Tableau 4. Instruments de mesure et méthodes de surveillance.2,9

Paramètre Méthode

Surveillance de la pression

Pression interne de l’accès vasculairePression veineuse statiquePression veineuse dynamique

Recirculation (au moyen d’une méthode de dilution basée sur l’urée)

Test de dilution ultrasonique

Surveillance du débit Echo-Doppler duplex (modalité d’imagerie quantitative en couleur mesurant la vitesse du flux)Angiographie par résonance magnétiqueEcho-Doppler avec variation de débitDilution ultrasonique TransonicCrit-line III (dilution optique par ultrafiltration ; Hema Metrics)Crit-line III, mesure transcutanée directe (Hema Metrics)Technique de perfusion de glucose par pompeDilution de l’uréeConductivité différentielle (moniteur hémodynamique)Dialysance en lign

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Hygiène et contrôle des infections

61

61

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

6262


7 Hygiène et contrôle des infections

Les infections associées aux soins (IAS) sont des infections qui surviennent dans le cadre de la prise en charge médicale. Elles représentent une cause majeure de décès à travers le monde. Une politique efficace de contrôle de l'hygiène et des infections est primordiale. Le personnel soignant doit égale-ment être formé de manière appropriée et disposer des res-sources et des équipements nécessaires à la mise en œuvre des procédures et à l’accomplissement de ses missions de façon sûre et efficace.

L'infection est la deuxième cause la plus fréquente de perte de fistule après la sténose/thrombose.10

L’infection d’une fistule artério-veineuse (FAV) peut être traitée par des antibiotiques. Dans certains cas cependant, la créa-tion d’un nouvel accès est requis.11 Il est préférable de préve-nir l’apparition d’une infection.

La prévention et le contrôle des infections est un terme géné-rique désignant les pratiques visant à protéger les personnes des infections.12

Des précautions standard préviennent la transmission d'agents infectieux associée aux soins chez les patients et le personnel soignant. Elles doivent être appliquées à tous les patients, quel que soit leur état infectieux, et dans tous les ser-vices de santé. Elles partent du principe que tout contact avec le sang, les fluides corporels, les sécrétions et excrétions (en dehors de la sueur), la peau si elle est lésée ou bien encore les muqueuses peut donner lieu à la transmission d’agents infectieux.

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


63

7.1 Hygiène des mains Les mains du personnel soignant (PS) jouent un rôle majeur dans la transmission des IAS.

Conformément aux directives de l'Organisation mondiale de la santé (OMS), ce guide de bonnes pratiques s’attaque aux problèmes cibles suivants :

• Prolifération microbienne pouvant entraîner une infection exogène des patients

• Infection endogène et exogène des patients • Infection du personnel soignant• Contamination de l’environnement de soins et du PS

Le modèle des « Cinq indications à l'hygiène des mains »L'OMS13 définit 5 indications à l'hygiène des mains. EIles correspondent aux notions de zone patient, zone de soins et sites critiques, s’appliquant à toutes les pratiques médicales:

1. Avant de toucher un patient2. Avant d’exécuter un geste aseptique3. Après une exposition à risque à un liquide biologique4. Après avoir touché un patient5. Après un contact avec l’environnement du patient

D’après les recommandations consensuelles de l'OMS, l'hygiène des mains devrait être observée régulièrement au moyen d’une friction avec une solution hydro-alcoolique.

Dans certains cas, les mains doivent être lavées au savon et à l'eau.

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

6464


Chaque membre du PS doit être suffisamment formé pour savoir quelle méthode d’hygiène des mains est à utiliser à quel moment et comment effectuer chaque technique.

Pour garantir l’efficacité de la friction ou du lavage des mains, il convient de s’assurer que la solution hydro-alcoolique, ou éventuellement l'eau et le savon, couvre entièrement la surface des mains et des poignets.

Les bagues, les montres et les bracelets ne doivent pas être portés durant les soins en contact direct avec le patient. La seule exception est l’alliance (anneau simple), qui doit être ôtée durant le nettoyage des mains pour assurer que la peau qu’elle recouvre est bien propre et sèche.

L'hygiène des mains et le maintien de la propreté de la FAV sont les mesures les plus importantes pour contrôler les infections.

7.2 Équipement de protection individuelle (EPI) et uniforme de travail

L’EPI (protection des mains et du visage, tablier et blouse) sert à protéger les membres du PS des risques de blessures sur le lieu de travail. Certaines protections comme les gants et les masques protègent à la fois le PS et les patients.

• Il convient de s’assurer que l'EPI ne présente pas de risque pour les autres. L'EPI doit par ex. être changé après chaque patient

• L'EPI doit être enlevé, jeté ou désinfecté après utilisation

• L'hygiène des mains doit être réalisée après avoir ôté l'EPI.

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


65

7.2.1 GantsLe port de gants médicaux dans les établissements de santé remplit une double fonction :

• Protéger le PS du sang et des autres fluides corporels• Limiter la propagation à l’environnement des

microorganismes présents sur les mains du PS, limiter la transmission des microorganismes entre patients et PS ainsi que limiter la transmission des microorganismes entre patients

7.2.2 Protection du visageLes muqueuses des yeux, du nez et de la bouche nécessitent une protection spéciale lors de l’administration des soins aux patients au cours desquels du sang, des fluides corporels, des sécrétions ou des excrétions peuvent couler ou être projetés. Les muqueuses sont beaucoup plus perméables aux organismes pathogènes que la peau saine. C’est la raison pour laquelle une protection du visage ou des lunettes de protection doivent être portées au moment du branchement ou du débranchement d’une dialyse sur FAV.

7.2.3 Tabliers et blousesBlouses et tabliers font partie de l'EPI qui doit être porté conformément aux précautions standard ou aux précautions de contact (visant à éviter la transmission d'agents infectieux transmis par contact direct ou indirect avec le patient ou son environnement, et pour lesquels les précautions standard ne suffisent pas).

7.2.4 UniformesLes uniformes ne sont pas considérés comme un EPI. Ils ne protègent pas des fluides parce que les tissus sont

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

6666


perméables car généralement en coton. Ils ont cependant une double utilité. Ils confèrent au PS une attitude professionnelle qui l’aide à accomplir son travail au sein de l'unité de dialyse et ils empêchent les contaminations croisées entre le lieu de travail et le domicile. Ils véhiculent également une image professionnelle envers le patient.

Ne jamais faire quoi que ce soit sans une hygiène des mains optimale. Toujours porter un équipement de

protection individuelle

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


67

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Ponction de la fistule artério-veineuse

69

69

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

7070


8 Ponction de la fistule artério-veineuseL’objectif est de ponctionner la fistule artério-veineuse (FAV) en toute sécurité, sans l’endommager. Il convient de s’assurer que tous les membres de l'équipe de dialyse comprennent et maîtrisent les techniques de base de la FAV. Les principes fondamentaux de l'accès vasculaire (AV) devraient servir à former tous les membres de l'équipe de dialyse dans le but d'améliorer la qualité des soins prodigués aux patients dialysés. Les connaissances du personnel infirmier doivent être approfondies au moyen de la recherche en soins infirmiers et de formations.15

Une ponction correcte est fondamentale pour garantir le bon fonctionnement de la FAV dans la durée

8.1 Compétences et responsabilitésLa FAV est un chapitre complexe du domaine de la dialyse. L’objectif est de garantir la longévité et la perméabilité de la FAV. C’est pourquoi il est essentiel que les personnels infirmiers de dialyse soient hautement qualifiés afin de permettre la ponction de la FAV avec un minimum de complications.

À chaque séance de dialyse et avant chaque ponction, il faut s'assurer que la FAV du patient est fonctionnelle et ne présente aucun problème, afin d’obtenir le débit sanguin optimal nécessaire à une bonne dialyse.

Ceci présuppose les compétences et les responsabilités suivantes :

Infirmière• Compétence dans l'évaluation de la FAV• Maîtrise des techniques de ponction et des soins de

la ponction

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


71

• Capacité à gérer les complications liées à la FAV• Compétence dans l’éducation des patients vis-à-vis

de la FAV• Responsabilité d'assurer le confort et la sécurité du

patient• Responsabilité de rapporter et documenter toutes les

complications en lien avec la FAV• Responsabilité de coopérer avec l'équipe médicale

de dialyse pour détecter et gérer précocement les complications

Médecin• Responsabilité de fournir une prescription optimale

pour la préservation de la FAV• Responsabilité d’assurer une prise en charge optimale

des complications

8.2 Préparation et évaluation

Les procédures sont réalisées dans la salle de traitement d'hémodialyse, garantissant des conditions optimales sous la supervision d’une infirmière diplômée. L’évaluation du patient avant l’hémodialyse permet à l’infirmière d’identifier les problèmes susceptibles de survenir au cours du traitement. Il convient d’écouter attentivement le patient pour repérer d’éventuels changements qui pourraient être pertinents.

8.2.1 Préparation 8.2.1.1 Environnement

• La pièce doit être propre, les fenêtres fermées, le lit ou le fauteuil ainsi que la machine de dialyse doivent être placés correctement

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

7272


• Chaque salle ou service d'hémodialyse doit disposer de suffisamment de : * lavabos avec l’eau courante, distributeurs de savon pour les mains et serviettes jetables

* distributeurs de désinfectant

• La surface et l’équipement utilisés pour la préparation de la procédure doivent être nettoyés et désinfectés avant et après chaque utilisation

• Le matériel nécessaire doit être placé sur la surface désinfectée

• Un bon éclairage est nécessaire durant la procédure de ponction

8.2.1.2 Équipement• Stéthoscope

8.2.1.3 Matériel• Désinfectant pour la peau• Champ• Gants• Compresses stériles (gaze)• Ruban adhésif• Seringues (par ex. pour rincer les aiguilles à fistule ou

réaliser des prélèvements sanguins, en cas de besoin)• Tube pour prélèvements sanguins, si besoin• Aiguille (pour solution saline 0,9 %, si besoin)• Garrot• Aiguilles à fistule (voir Tableau 5)• Poubelle

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


73

• Conteneurs pour objets tranchants• Médicaments, par ex. anticoagulants, selon la

prescription du médecin

Il est recommandé d’avoir toujours à disposition des kits complets prédéfinis pour les procédures de connexion

et déconnexion

Tableau 5 : Calibre d’aiguille recommandé en fonction du débit sanguin recherché

Débit sanguin Calibre d’aiguille recommandé

<300 mL/min Calibre 17

300–350 mL/min Calibre 16

350–450 mL/min Calibre 15

>450 mL/min Calibre 14

8.2.1.4 Infirmière• Laver et sécher les mains selon les recommandations

de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) et porter un équipement de protection individuelle (EPI) (voir Chapitre 7.2)

• Placer le matériel requis sur la surface désinfectée• S'assurer que le patient est détendu et assis

confortablement• Expliquer toutes les procédures, de routine ou non, et

les gestes médicaux au patient

8.2.1.5 Patient • Porter des vêtements confortables (ôter les bijoux

éventuels)

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

7474


• Laver le bras porteur de l’AV à l'eau et au savon (voir Figure 9). Si le patient ne peut pas se laver, l'infirmière doit l’aider

• S'assurer que la FAV est facilement accessible

Figure 9 : Patient lavant le bras porteur de la FAV

8.2.2 ÉvaluationUn examen physique doit être réalisé avant chaque ponction, quel que soit le moment où la FAV a été créée.Si l’infirmière connaît mal la FAV du patient, elle doit demander conseil à une infirmière expérimentée et consulter le dossier médical du patient.L’examen physique de la FAV est important pour évaluer son bon fonctionnement et détecter d’éventuels signes de complications (tels qu’indiqués dans le Tableau 6).PRIN

TING P

ERMITTED BY M

EMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


75

Tableau 6 : Surveillance clinique de la FAV

Action Signes possibles

Regarder – inspection visuelle8 (voir Figure 10)

Œdème, rougeur, gonflement, contusion, éruption ou effraction cutanée, saignements, autres exsudats, anévrisme ou pseudo-anévrisme

Sentir – palpation (voir Figure 11)

Type de pulsation, changement de température, chaleur anormale, sensibilitéSens du flux, caractéristiques du flux le long de la fistule (thrill versus pouls)NB : Le thrill doit être ressenti comme une vibration continue, pas comme une pulsation forte

Écouter la fistule –auscultation (voir Figure 12)

Auscultation pour écouter les bruits le long de la veine (qualité et amplitude du son) NB : Le bruit (ressemblant à un souffle d’air) devrait être fort et continu ; chaque son succède immédiatement au précédent

En cas d’absence de bruit et/ou de thrill, NE PAS ponctionner la FAV !

Figure 10. Regarder – inspection visuelle

Figure 11. Sentir – palpation Figure 12. Écouter – auscultation

Documenter chaque évaluation et signaler toute anomalie à l'infirmière en chef ou au médecin

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

7676


8.2.3 Préparation de la fistule artério-veineuseUne bonne préparation du site de ponction, à la fois par le patient et le personnel soignant, permet de réduire le taux d’infections. Le choix du site de ponction doit être fait avant la préparation finale de la peau.

• Nettoyer et désinfecter la peau du patient avec une solution appropriée

• Désinfecter le site de la FAV avant l'insertion de l'aiguille pendant environ 30-60 secondes. Laisser sécher à l'air libre pendant 30-60 secondes. Respecter les instructions du fabricant concernant la durée de contact

• Commencer au site de ponction choisi et effectuer des mouvements de frottement circulaires de l’intérieur vers l’extérieur afin d’éliminer les bactéries du site d'insertion de l'aiguille (voir Figure 13)

• Recommencer l'opération de préparation de la peau si le site a été touché par le patient ou l’infirmière une fois que la préparation a déjà été faite mais que la ponction n'est pas terminée

• En cas d’utilisation de la technique de la boutonnière pour la ponction, il est nécessaire de désinfecter avant et après l’ablation des croûtes

Figure 13. Préparation de la peau avant ponction

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


77

8.3 Première ponctionAprès la création d’une nouvelle FAV primaire, il faut la laisser se développer au moins 4 semaines avant d’effectuer une ponction. Il convient d’être particulièrement prudent lors des premières tentatives de dialyse au moyen de la nouvelle fistule

8.3.1 ProcédureAfin de ponctionner avec succès une nouvelle FAV, il faut suivre les étapes suivantes :

• Obtenir l’accord d'un médecin pour commencer à ponctionner la FAV

• Expliquer la procédure au patient. Aider le patient à surmonter son éventuelle peur de la première ponction

• Toute ponction d’une nouvelle FAV devrait être réalisée par du personnel qualifié et expérimenté

• Utiliser un garrot ou une autre technique de compression (par ex. demander au patient ou à un autre membre du personnel soignant de compresser le bras)

• Utiliser initialement des aiguilles 16G ou 17G (voir Figure 14)

• Toujours rester à une distance d’au moins 4 ou 5 cm de l'anastomose

• Si un cathéter veineux central (CVC) est toujours en place et si la FAV n’est pas encore complètement mature, utiliser une lumière du CVC et une aiguille 16G ou 17G pour le site veineux ou artériel, selon la prescription du médecin (voir Figure 15)

Seules les infirmières disposant d’une compétence reconnue en matière de bonnes pratiques de ponction devraient se voir confier la ponction de nouvelles FAV

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

7878


Figure 14. Première ponction avec deux aiguilles

Figure 15. Première ponction avec une aiguille et un CVC

• L'aiguille veineuse doit toujours être orientée dans le sens du flux sanguin. L'aiguille artérielle, par contre, peut être orientée dans les deux sens : * Antérograde : aiguille artérielle pointant dans le sens du flux sanguin

* Rétrograde : aiguille artérielle pointant dans le sens inverse du flux sanguin

• Sécuriser et soutenir l'accès en utilisant l’une de ces techniques : * Technique en « trois points » (voir Figure 16)

- Stabiliser l’accès avec le pouce et l'index

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


79

- Tendre la peau en direction de l’opérateur - Comprimer le derme et l'épiderme, ce qui facilite la ponction et interrompt momentanément la douleur

Figure 16. Technique en « trois points »

• Technique du « L » * Former un « L » avec le pouce et l'index

* Le pouce maintient la peau tendue au-dessus de la FAV, et l'index stabilise et facilite le remplissage de la FAV (voir Figure 17)

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

8080


Figure 17. Technique du « L »

• Insérer l'aiguille * Observer un angle d'insertion d'environ 20 à 35° en fonction de la profondeur de l'accès (l'angle d'insertion est mesuré entre la peau et l’embase de l'aiguille. L'aiguille pénètre d’abord la peau et les tissus au-dessus du vaisseau de la FAV, puis le vaisseau - Un angle moins prononcé augmente le risque de faire glisser le tranchant de l’aiguille le long de la surface du vaisseau

- Un angle plus prononcé augmente le risque de perforer le dessous du vaisseau

• Avancer l'aiguille * Une fois que l’aiguille a pénétré le vaisseau de la FAV, le reflux sanguin est visible dans le tube de l'aiguille. Abaisser lentement l'aiguille en l'insérant vers le centre du vaisseau, en utilisant une pression minimum

* Ne pas renverser ou tourner le biseau de l'aiguille à 180°. Ceci peut entraîner l’étirement du site d'insertion, causer un suintement pendant la dialyse et endommager l'intima du vaisseau

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


81

• Afin de prévenir une infiltration de la paroi latérale, demander au patient de ne pas bouger le bras porteur de la FAV pendant la ponction/le traitement

• Éviter toute rotation de l’aiguille

• Éviter un ajustement prolongé de l’aiguille

• Dans le cas où plusieurs tentatives de ponction sont nécessaires, enlever si possible la première aiguille, la jeter conformément aux procédures, puis insérer une nouvelle aiguille

• Fixer l'aiguille en place avec du ruban adhésif * Fixer l'aiguille en place à la fin de l'insertion * Pour éviter que la pointe de l’aiguille ne bouge, NE PAS presser le corps de l'aiguille contre la peau, ce qui pourrait endommager l'intima du vaisseau

* Sécuriser l'aiguille en utilisant au moins trois morceaux de ruban adhésif : un pour fixer les ailettes, un par-dessus pour sécuriser l'aiguille et un dernier pour maintenir la tubulure de l’aiguille (voir Figure 18)

Figure 18. Fixation de l’aiguille

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

8282


8.4 Techniques de ponctionLa procédure la plus importante est la ponction de la FAV, un geste réalisé de nombreuses fois au cours de la journée par les infirmières de dialyse. Le choix du bon site de ponction et le choix de la bonne technique de ponction sont des facteurs fondamentaux pour une séance de dialyse optimale, ainsi que pour la satisfaction et le confort du patient.La ponction de FAV doit être réalisée selon l’une des trois techniques suivantes :

• Échelle de corde• Boutonnière• En zone

La technique idéale n'a pas encore été établie, même si la technique de ponction en zone est la moins privilégiée.

Ne pas ponctionner à proximité d’un anévrisme

Recommandations :

• Commencer la ponction par l’aiguille artérielle• L’accès doit rester visible à tout moment• Ne pas re-ponctionner un même site en l’espace

de 2 semaines (sauf pour la technique de la boutonnière)

• Les nouveaux sites de ponction doivent se situer à une distance d’au moins 3 mm des précédents sites, sauf indication contraire dans le programme de traitement du patient (par ex. boutonnière)

• Les pointes des aiguilles doivent, si possible, être espacées de 5 cm l’une de l’autre

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


83

8.4.1 Technique en échelle de cordeLa technique en échelle de corde est aussi appelée technique de rotation du site.

• Pour chaque ponction, un nouveau site est sélectionné à environ 5 mm du précédent le long de la FAV (voir Figure 19)

Avantages• Réduit le risque de formation d'anévrisme• Permet la cicatrisation des précédents sites de

ponction• Faible risque d'infection

Inconvénients• Douleur durant la ponction• Cicatrices au niveau du vaisseau

Figure 19. Technique en échelle de corde

Exemple de bonne pratique pour la rotation dans le cadre de la technique en échelle de corde : Artériel (A) à Veineux (V) : A1 à V1; A2 à V2 ; A3 à V3 ; A4 à V4 ; A5 à V5

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

8484


Avant la ponction

• Préparer l'environnement (voir Chapitre 8.2)• Préparer le matériel (voir Chapitre 8.2)• Veiller au respect des mesures d'hygiène (voir

Chapitre 7)• Préparer le patient (voir Chapitre 8.2)• Évaluer la FAV (voir Chapitre 8.2)

Technique

• Utiliser un garrot ou une autre technique de compression (par ex. demander au patient ou personnel soignant de comprimer le bras)

• Utiliser soit la technique des « trois points » soit celle en « L » pour stabiliser le vaisseau (voir Figures 16 et 17)

• Localiser le segment artériel de la FAV et déterminer la direction du flux sanguin. Il est recommandé d’orienter l’aiguille artérielle dans le sens du flux sanguin (antérograde) avec le biseau vers le bas. En cas de contraintes anatomiques, placer l'aiguille en sens inverse du flux sanguin (rétrograde) et le biseau vers le haut (voir Figure 20)

• Localiser le segment veineux de la FAV et déterminer la direction du flux sanguin. L'aiguille veineuse est toujours placée dans le sens du flux sanguin en direction du cœur

• Insérer les aiguilles à un angle de 20 à 35°. Dès qu’un reflux de sang est visible, abaisser l'aiguille et l'avancer dans le centre du vaisseau

• S’assurer au besoin qu’il y a un flux sanguin correct au moyen d’une seringue

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


85

• Poursuivre avec la procédure de raccordement à la circulation extracorporelle

• Éviter les zones de la FAV présentant des signes d’anévrisme

1. aiguille artérielle antérograde, biseau orienté vers le haut

3. aiguille artérielle antérograde, biseau orienté vers le bas

2. aiguille artérielle rétrograde, biseau orienté vers le haut

4. aiguille artérielle rétrograde, biseau orienté vers le bas

Figure 20. Direction de l’aiguille et orientation du biseau

Résolution des problèmes pour la technique en échelle de corde

• Il arrive fréquemment qu’une aiguille cause un déchirement, notamment au début de l'utilisation de la FAV, en raison d’une mauvaise technique de ponction. Cela se manifeste dans des cas extrêmes par: * Zone épaissie * Formation d'un hématome * Décoloration de la zone de la peau

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

8686


• Angle d'entrée : * Trop faible : peut endommager la paroi supérieure du vaisseau et entraîner une infiltration

* Trop grand : peut endommager la paroi inférieure du vaisseau et entraîner une infiltration

• Si une résistance est rencontrée lors de la progression de l’aiguille ou d’un changement de position de l’aiguille, celle-ci doit être retirée, puis réintroduite avec un autre angle

8.4.2 Technique de la boutonnière• Dans la technique de la boutonnière, la ponction de

la FAV est à chaque fois réalisée au même endroit, d’après le même angle et à la même profondeur de pénétration

• L’utilisation répétée du même site engendre un tunnel de tissu cicatriciel

• Il est fortement recommandé que la procédure soit réalisée à chaque fois par la même infirmière jusqu’à ce que le tunnel soit créé. Après création du tunnel, cette technique doit toujours être appliquée par un membre expérimenté du personnel soignant

• En utilisant une aiguille tranchante, env. 6 à 12 ponctions (en fonction du patient) sont nécessaires pour créer un tunnel à un endroit donné

• La création d’un tunnel de tissu cicatriciel permet l’utilisation d’une aiguille émoussée

• La technique de la boutonnière a été développée à l’origine avec deux tunnels (voir Figure 21a) où l’artère et la veine étaient ponctionnées au même endroit à chaque dialyse. Ces derniers temps, la tendance est de créer plus de deux tunnels, dans certains cas jusqu’à quatre (voir Figure 21b), afin de pouvoir pratiquer une

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


87

rotation, ce qui réduit les risques de complications et prolonge la durée de vie des tunnels

21aFigure 21. Technique de la boutonnière

21b

Avantages• Prolonge la durée de vie de la FAV• Réduit la douleur et les saignements• Réduit les risques de ponction manquée• Élimine les risques d’infiltration• Favorise l’auto-ponction • Réduit le nombre d’hospitalisations dues aux

complications de la FAV• Réduit les risques de blessure par piqûre d’aiguille• Réduit les risques de formation d’anévrisme

Inconvénients• Convient surtout pour les FAV• Augmente le risque d’infection• Doit toujours être réalisée par le même opérateur

qualifié et expérimenté jusqu’à ce que le tunnel soit créé, à moins d’utiliser un outil pour guider la ponction

• Risque de perte de la FAV en raison d’une mauvaise application de la technique

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

8888


• Difficile à réaliser en cas de FAV recouverte de : * Peau portant de nombreuses cicatrices * Quantité importante/faible de tissu sous-cutané

Avant la ponction• Préparer l’environnement (voir Chapitre 8.2)• Préparer le matériel (voir Chapitre 8.2)• Veiller au respect des mesures d’hygiène (voir

Chapitre 7) • Préparer le patient (voir Chapitre 8.2) • Évaluer la FAV (voir Chapitre 8.2)• Ôter les croûtes• Désinfecter les sites de ponction avant et après

l’ablation des croûtes

À faire et à ne pas faire pour retirer les croûtesÀ faire :

• Utiliser une pince stérile pour enlever les croûtes• Imprégner deux compresses de solution saline ou

de solution à base d’alcool• Tendre la peau autour de la croûte dans des

directions opposéesPRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


89

À ne pas faire :• Retirer la croûte avec l’aiguille destinée à la

ponction, car cela contamine l’aiguille• Utiliser une aiguille pour retirer la croûte, car la

peau du patient peut être lésée• Laisser le patient retirer lui-même ses croûtes • Ponctionner sans avoir ôté totalement les croûtes• Utiliser le tunnel créé avec la technique de la

boutonnière si le retrait des croûtes provoque des saignements (utiliser une aiguille tranchante pour accéder à la FAV via un nouveau site pour ce traitement)

Technique• Utiliser un garrot ou une autre technique de

compression (par ex. demander au patient ou personnel soignant de comprimer le bras). Utiliser la technique des « trois points » ou la technique du « L » pour stabiliser le vaisseau (voir Figures 16 et 17)

Pour la ponction jusqu’à ce que le tunnel ait été créé :• Sélectionner les sites d’insertion :

* Que la FAV ait déjà été ponctionnée au préalable ou qu’il s’agisse de la première ponction, choisir soigneusement une section rectiligne sans anévrisme et avec un minimum de 5 cm entre les pointes d’aiguilles

• Une fois le tunnel établi (un orifice rond devrait être visible), la ponction peut être réalisée par toute infirmière qualifiée et il est recommandé d’utiliser des aiguilles émoussées

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

9090


• Insérer les aiguilles à un angle de 20-35° (toujours veiller à conserver le même angle, la même direction et la même orientation du biseau lors des ponctions ultérieures). Dès qu’un reflux de sang est observé, abaisser l’aiguille et l’avancer dans le centre du vaisseau en repérant la profondeur. Éviter d’exercer une force excessive pour ponctionner le vaisseau.



Résolution des problèmes pour la technique de la boutonnière

• Des saignements peuvent se produire autour de l’aiguille durant la dialyse si : * Des aiguilles tranchantes sont utilisées et sectionnent le tunnel

* Le tunnel est étiré car l’opérateur essaie de diriger l’aiguille au lieu de suivre la voie

* Un nouveau tunnel a déchiré les tissus

• Si le débit sanguin prescrit n’est pas atteint, vérifier : * Direction de l’aiguille (a-t-elle été changée par rapport aux précédentes ponctions ?)

* Position de l’aiguille (l’angle est-il trop faible ou trop grand ?)

* Fixation de l’aiguille (est-elle fixée de manière trop serrée ?)

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


91

• L’introduction d’une aiguille émoussée peut s’avérer difficile en cas d’œdème autour des sites d’insertion. Ceci pose problème pour suivre le tunnel

• Tapoter en haut et en bas du vaisseau pour essayer de trouver le tunnel ou utiliser une aiguille tranchante pour ce traitement (en faisant attention à ne pas sectionner le tunnel)

• Si un tunnel ne progresse pas, il est acceptable de le délaisser et d’en trouver un nouveau

Si le patient est admis dans une autre unité, où les infirmières ne savent pas ponctionner au moyen de la

technique de la boutonnière, celles-ci doivent utiliser de nouveaux sites de ponction en veillant à rester à au moins

2 cm des tunnels créés avec la technique de la boutonnière

8.4.3 Technique de ponction en zoneCette technique implique des ponctions répétées concentrées sur une petite zone vasculaire (2-3 cm) (voir Figure 22). Toutefois, ces ponctions répétées réduisent l’élasticité de la paroi vasculaire et de la peau, entraînant une formation d’anévrisme avec une tendance sténotique au bord de l’anévrisme.11 Cela se traduit par des zones sténosées en aval de l’anévrisme et par un allongement de la durée de saignement.

Cette technique de ponction devrait être évitée et des techniques alternatives devraient être utilisées.

Avantages• Facilité de ponction• Douleur moindre pour le patient

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

9292


Inconvénients• Réduit l’élasticité de la paroi vasculaire et de la peau• Favorise la formation d’anévrismes/pseudo-

anévrismes et de sténoses en aval de l’anévrisme• Augmente la durée des saignements• Impact négatif sur l’image corporelle

Figure 22. Technique de ponction en zone

Avant la ponction• Préparer l’environnement (voir Chapitre 8.2)• Préparer le matériel (voir Chapitre 8.2)• Veiller au respect des mesures d’hygiène (voir

Chapitre 7)• Préparer le patient (voir Chapitre 8.2)• Evaluer la FAV (voir Chapitre 8.2)

Technique

• Utiliser un garrot ou une autre technique de compression (par ex. demander au patient ou personnel soignant de comprimer le bras)

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


93

• Utiliser la technique des « trois points » ou la tech-nique du « L » pour stabiliser le vaisseau (voir Figures 16 et 17)

• Localiser le segment artériel de la FAV et déterminer la direction du flux sanguin. Il est recommandé d’orienter l’aiguille artérielle dans le sens du flux sanguin (anté-rograde). En cas de contraintes anatomiques, placer l'aiguille en sens inverse du flux sanguin (rétrograde)

• Fixer l’aiguille avec du ruban adhésif en suivant les recommandations (voir Chapitre 9.3)

• Localiser le segment veineux de la FAV et déterminer la direction du flux sanguin. L'aiguille veineuse est tou-jours placée dans le sens du flux sanguin en direction du cœur

• Insérer les aiguilles à un angle de 20 à 35°. Dès qu’un reflux de sang est visible, abaisser l'aiguille et l'avancer dans le centre du vaisseau

• Fixer l’aiguille avec du ruban adhésif en suivant les recommandations (voir Chapitre 9.3)



Résolution des problèmes pour la technique de ponction en zone

• Il arrive fréquemment qu’une aiguille cause un déchire-ment, notamment au début de l'utilisation de la FAV, en raison d’une mauvaise technique de ponction. Cela se manifeste dans des cas extrêmes par : * Zone épaissie * Hématome

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

9494


* Anévrisme / pseudo-anévrisme * Rupture d’anévrisme / de pseudo-anévrisme (si existant)

• Angle d'entrée : * Trop faible : peut endommager la paroi supérieure du vaisseau et entraîner une infiltration

* Trop grand : peut endommager la paroi inférieure du vaisseau et entraîner une infiltration

• Des difficultés peuvent être rencontrées lors de ponctions successives en raison de la formation d’un caillot extravasculaire résultant en un hématome, qui peut obstruer l’aiguille. En pareil cas, il est recommandé de renouveler l’introduction de l’aiguille à un autre endroit

• Si une résistance est rencontrée lors de la progression de l’aiguille ou d’un changement de position de l’aiguille, celle-ci doit-être retirée et réintroduite avec un autre angle

8.4.4 Bélonéphobie (peur des aiguilles)

• Le dialogue entre le patient et le personnel peut contribuer à détendre et à apaiser le patient. La communication patient-infirmière est un outil précieux lors des procédures de ponction

• Éviter l’utilisation de mots comme « enfoncer » ou «piquer » et utiliser plutôt des mots comme « ponction », « placer » ou « introduire » pour parler du positionnement de l’aiguille dans la fistule

• Les mots à eux seuls peuvent causer ou diminuer la peur

• Trouver les bons mots !

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


95

8.5 Retrait de l’aiguille et hémostase

• La procédure de retrait de l’aiguille par l’infirmière est aussi importante que la ponction de la FAV. Le retrait de l’aiguille doit être fait avec précaution afin d’éviter le déchirement des vaisseaux, de minimiser le traumatisme au niveau de l’accès et de permettre une hémostase optimale

• L’hémostase de la première ponction doit toujours être exécutée par des infirmières expérimentées, du fait de la fragilité de la paroi vasculaire et d’un risque accru de formation d’hématome

Procédure• Préparer le matériel (voir Chapitre 8.2)

• Aider le patient à mettre un gant afin qu’il puisse exercer une pression sur le site de l’accès (s’il en est capable après une formation appropriée)

• Stabiliser l’aiguille et enlever soigneusement le ruban adhésif afin d’éviter une manipulation excessive qui pourrait endommager la paroi de l’accès et élargir le site de ponction

• Enlever le ruban adhésif avec précaution. Certains patients ont une peau très sèche qu’il faut éviter d’endommager.

• Les aiguilles doivent être retirées lentement, en gardant le même angle qu’à l’introduction, jusqu’au retrait complet. Il ne faut exercer une pression avec les doigts qu’après le retrait complet de l’aiguille, afin d’éviter d’endommager la paroi vasculaire

• L’aiguille veineuse doit être enlevée en premier, sauf si la position de l’aiguille est telle qu’elle risque

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

9696


de faire dépasser la pointe de l’aiguille artérielle à travers l’accès lorsqu’une pression est exercée. En effet, le fait de comprimer le site veineux a un effet de garrot sur l’aiguille artérielle. Si l’aiguille artérielle a déjà été retirée, la pression peu causer un nouveau saignement et un possible hématome consécutif sur le segment artériel

• La compression est nécessaire à une bonne hémostase et permet d’éviter les ecchymoses. Il faut poser un doigt sur le site d’insertion externe (peau) et un autre sur le site d’insertion interne (entrée du vaisseau). La pression doit être suffisante pour stopper l’hémorragie, mais sans être excessive pour ne pas arrêter le flux sanguin dans l’AV. Une compression qui réduit le flux sanguin (voir Figure 23) à travers l’accès peut causer la formation d’un caillot au niveau de l’accès

Figure 23. Pression pour obtenir une hémostase Un exemple de bonne pratique pour l’hémostase consiste à utiliser un gant et à exercer une

compression avec deux doigts, ce qui ne réduit pas le flux sanguin à travers l’accès vasculaire

• Un thrill doit être perçu au-dessus et en dessous du point de compression. Si le thrill est absent, la pression doit être réduite jusqu’à ce qu’il soit palpable. La présence d’un thrill au-dessus et en dessous du site comprimé assure que la compression ne réduit pas le flux sanguin à travers l’AV

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


97

• Le temps d’hémostase varie d’un patient à l’autre ; il s’élève en général à 8-12 minutes. Une vérification trop précoce de l’hémostase détruit le caillot en formation et entraîne la reprise du saignement. Le processus d’hémostase est achevé lorsqu’il n’y a plus de signe de saignement une fois la pression relâchée

• S’il s’agit de la première ponction (ou jusqu’à ce que le vaisseau soit complètement développé), il convient de maintenir la compression pendant 20 minutes pour éviter les ecchymoses ou les saignements qui pourraient compliquer le bon développement de la FAV. Chez les patients dont l’hémostase est lente, une évaluation de l’anticoagulation et la recherche d’une éventuelle sténose veineuse doivent être envisagées. Entre-temps, un pansement hémostatique en cellulose peut être appliqué

• Répéter la même procédure pour la seconde aiguille• Appliquer un pansement hémostatique ou une

compresse stérile sur le site. Ne pas bander le bras entier. Vérifier le pouls au-dessus et au-dessous du pansement. Le site de ponction doit être protégé des contaminations bactériennes jusqu’à ce qu’une croûte de protection se forme. Bander le bras peut produire un effet de garrot, empêchant le sang de circuler correctement. Ôter le gant du patient (si le patient assurait lui-même la compression)

• Le patient doit toujours porter un pansement adhésif ou une compresse sur les sites de ponction à sa sortie de l’unité

Les dix choses à faire pour retirer une aiguille• Aider le patient à mettre un gant s’il est capable de

comprimer le site de l’accès• Commencer par l’aiguille veineuse

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

9898


• Stabiliser l’aiguille et enlever le ruban adhésif avec précaution

• Enlever l’aiguille avec le même angle qu’à l’introduction

• Exercer une pression avec deux doigts une fois l’aiguille entièrement retirée

• Exercer la pression appropriée, un thrill devrait être perçu au-dessus et au-dessous du point de compression

• Comprimer pendant 8-12 minutes sans vérifier• Comprimer pendant 20 minutes sans vérifier pour la

pour les premières ponctions• Appliquer un pansement hémostatique ou adhésif

sur le site ou fixer une compresse stérile sur le site• Éviter de bander le bras

L’utilisation de clamps de ponction veineuse ou de garrots spéciaux pour l’hémostase des sites de ponction

augmente le risque de complications

8.6 Complications liées à la ponction de fistule artério-veineuse

8.6.1 Infiltration / hématomeDéfinitionUn hématome est un gonflement localisé et rempli de sang, qui est causé par une rupture dans la paroi d’un vaisseau san-guin. Dans le cadre des AV d’hémodialyse, il est généralement provoqué par une fuite de sang de la veine artérielle vers les tissus environnants (voir Figure 24).

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


99

Étiologie L‘hématome résulte d’une infiltration de l’aiguille. L’infiltration de l’aiguille est une complication relativement fréquente lors des premières ponctions d’une FAV ; elle se produit le plus souvent chez des patients âgés.

Si l’accès a été jugé mature, l’hématome/infiltration peut résulter d’une mauvaise maître de la technique de ponction, d’une mauvaise manipulation de l’aiguille ou d’un mouvement du bras du patient pendant la dialyse.

Signes et symptômesLes signes d’infiltration les plus courants sont une douleur aiguë immédiate, un gonflement et une décoloration de la peau environnante. Les signes d’hématome sont des ec-chymoses de la peau et/ou des bosses indurées ; la couleur évolue de bleu-violet à jaune-marron au fur et à mesure que l’hématome se résorbe.

Prise en chargeInitialement, l’application de glace (jamais en contact direct avec la peau) peut réduire le développement de l’hématome. Si cette mesure s’avère inefficace, une pommade à action anti-thrombotique peut être appliquée. Dans certains cas, l’hématome peut nécessiter une correction chirurgicale et l’utilisation d’antibiotiques pour éviter l’infection. PRIN

TING P

ERMITTED BY M

EMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

100100


Figure 24. Hématome au niveau d’une FAV

L’infiltration d’une nouvelle FAV est une complication assez fréquente, en particulier chez les patients âgés, sans doute

en raison de la plus grande fragilité de leurs vaisseauxIl est recommandé d’utiliser un nouveau site de ponction

pour éviter un hématomeLes techniques d’hémostase sont particulièrement

importantes après le retrait des aiguilles

8.6.2 Pseudo-anévrisme

DéfinitionUn pseudo-anévrisme (ou faux anévrisme (voir figure 25)) est une rupture locale de la paroi vasculaire apparaissant comme une masse non compressible avec collection de sang à l'extérieur du vaisseau qui contient à la fois les tissus fibreux et de la néointima.

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


101

Étiologie

Les pseudo-anévrismes sont la plus part du temps causés par l’extravasation de sang consécutive à l'ablation d'une aiguille, une technique d'hémostase insuffisante ou inappropriée, et une zone de ponction conduisant à l'affaiblissement ou à la destruction de la paroi du vaisseau.

Signes et symptômes

Les pseudo-anévrismes se présentent généralement comme des masses douloureuses, sensibles et pulsatiles. Ils sont à risque de complication telles que les infections, l'érosion de la surface de la peau et la rupture pouvant conduire à un évènement grave.

Prise en charge

Certains pseudo-anévrismes se résorbent d’eux-mêmes, tandis que d’autres nécessitent un traitement pour éviter une hémorragie, une fuite incontrôlée ou d’autres complications. Le diagnostic doit être confirmé par échographie, qui révèle alors un flux sanguin artériel dans le pseudo-anévrisme. Une angiographie conventionnelle permet aussi de diagnostiquer un pseudo-anévrisme.

De nombreuses options existent pour le traitement des pseudo-anévrismes. Alors que la chirurgie était par le passé le traitement de référence, plusieurs options thérapeutiques moins invasives sont privilégiées aujourd’hui comme le stent couvert, la compression par sonde d’échographie, l’injection écho-guidée de thrombine et la ligature chirurgicale (avec ou sans pontage distal).

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

102102


Figure 25. Anévrisme/pseudo-anévrisme sur FAV

La ponction à l’emplacement exact d’un anévrisme ou d’un pseudo-anévrisme doit être évitée

Les pseudo-anévrismes peuvent être prévenus en utilisant la technique de l’échelle

de corde ou de la boutonnière

8.6.3 InfectionsGlobalement, les infections sont à l’origine d’env. 20 % des pertes d’AV, les AV étant responsables de la majorité des bactériémies chez les patients hémodialysés. Staphylococcus aureus et Staphylococcus epidermidis sont les agents pathogènes les plus courants.14,15 Souvent, la bactériémie se produit lors de la ponction sans infecter la FAV.

Les facteurs de risque d’infection de la FAV incluent les pseudo-anévrismes, les hématomes, les prurits sévères et le fait de se gratter au niveau des sites de ponction.

Par ailleurs, l’utilisation de la FAV comme voie intraveineuse pour la consommation de drogues ou pour l’administration

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


103

de médicaments durant des interventions chirurgicales présentent également des risques.17,18,19 L’infection de la FAV peut être superficielle ou profonde. Les infections superficielles n’affectent pas la fistule elle-même et concernent en général le site de ponction. À l’examen clinique, les infections superficielles apparaissent comme de petites lésions (par ex. petites tâches blanches sur la peau) avec une inflammation minime ou inexistante, des gonflements ou des douleurs et elles ne sont pas purulentes.

Le US Renal Data System (USRDS) rapporte un taux de sepsis sur FAV de 0,52 par patient-année, par rapport à un taux de sepsis de 2,32 par patient-année chez les patients porteurs d’un CVC (USRDS, 2008).

Certaines études ont révélé que la technique de la boutonnière était associée à un risque accru d’infection :39-41 taux de bactériémies compris entre 0,15 et 0,6 pour 1000 patients-jour, ou 0,05-0,2 par patient-année.

DéfinitionUne infection est la conséquence d’une invasion de l’organisme par des agents pathogènes et des effets de leur présence dans les tissus.

Les infections de la FAV sont rares, sont principalement localisées à proximité immédiate de la fistule, n’évoluent pas en bactériémie et sont généralement causées par des staphylocoques.20,21

ÉtiologieL’infection est principalement due à une mauvaise hygiène du patient ou une mauvaise asepsie lors de la ponction. Elle peut

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

104104


également être causée par la contamination d’un hématome ou d’une lymphocèle péri-anastomotique post-opératoire.21,22

Signes et symptômes

Les signes cliniques d’une infection de l’AV sont : rougeur localisée, sensibilité locale, chaleur locale, œdème local, extravasation de liquide séreux ou purulent local et augmentation de la température corporelle. Même en l’absence de ces signes cliniques, une infection peut être présente, en particulier si le patient présente un sepsis inattendu ou une élévation des paramètres inflammatoires.20,23,24,25

Prise en charge

L’infection d’une FAV représente un problème clinique grave et doit être traitée pendant au moins 2 semaines au moyen d’antibiotiques adaptés. Des tests cutanés positifs ou des cultures sanguines positives signifient que la ponction à l’endroit infecté doit être évitée et que le bras doit être laissé au repos.26 En cas d’embolie septique pendant l’hémodialyse, une excision chirurgicale de la fistule peut être réalisée.4,22,23,27,28 Si des infections de FAV sont fréquemment suspectées ou diagnostiquées dans une unité d’hémodialyse, il convient de réévaluer le protocole d’hygiène des mains de l’unité.26 Des rapports canadiens ont démontré, chez des patients pour lesquels la technique de la boutonnière était utilisée, l’efficacité de la prophylaxie par mupirocine topique pour réduire le risque de bactériémies à Staphylococcus Aureus chez les patients recevant des soins à domicile.29

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


105

Si des signes et symptômes d’infection sont observés, adresser le patient à un médecin pour la

prescription d’un traitement

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Complicationsliées à la fistule artério-veineuse

107

107

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

108108


9 Complications liées à la fistule artério-veineuse

9.1 SténoseDéfinitionUne sténose se définit comme une réduction de la lumière vasculaire d'au moins 50% (voir figure 26), associée à des altérations fonctionnelle et hémodynamique déterminant une réduction du débit sanguin.30

Une sténose de la FAV peut survenir à n’importe quel endroit le long du trajet du vaisseau ; elle peut se développer au niveau du flux entrant (segment artériel), au niveau central et au niveau du flux sortant (segment veineux) de la FAV.20,30,31

Quel que soit l’endroit affecté, la sténose augmente les risques d’échec de la FAV.

ÉtiologieLa sténose peut se manifester tôt dans le processus, par une manipulation chirurgicale durant la création de la FAV, et peut être liée à un étirement, une torsion ou d’autres types de traumatisme intra-opératoire30. Les principales causes tardives de sténose incluent les turbulences, la formation de pseudo-anévrismes et une mauvaise technique de ponction. Quel que soit le moment où elle survient, la sténose de la FAV est causée par une hyperplasie intimale ou fibreuse.27 PRIN

TING P

ERMITTED BY M

EMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Complications liées à la fistule artério-veineuse

109

Figure 26. Sténose de la FAV

Le vaisseau de la FAV peut être en proie à une sténose avec le temps, lorsqu’une constriction ou un rétrécissement de la lumière du vaisseau se produit en raison de

l’épaississement de la paroi interne du vaisseau.

Signes et symptômesLes manifestations cliniques diffèrent en fonction de la localisation de la sténose.

Une sténose localisée dans le segment artériel engendre un faible débit sanguin à travers la FAV, causant des difficultés de ponction et des changements anormaux au niveau des pressions artérielles négatives (par ex. en utilisant une aiguille de calibre 15 et une pompe à sang capable d’atteindre 350 ml/min). Ce type de sténose peut s’oberver dès les toutes premières étapes de la ponction, et même pendant la maturation.32

Une sténose localisée dans la partie centrale de la FAV peut se développer plus tardivement et peut être causée par une mauvaise technique de ponction, un traumatisme, ou être la conséquence d’une infection du site d’accès. Dans de tels cas, un bruit et un thrill forts sont perceptibles au niveau de la partie de la FAV située entre l’anastomose et la sténose, tandis qu’aucun bruit ou thrill peut n’être perçu en amont de la sténose. Les pressions artérielle et veineuse peuvent être normales au cours de la dialyse si l’aiguille artérielle est placée

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

110110


en-dessous de la sténose et si l’aiguille veineuse est placée au-dessus de la sténose.32

La sténose localisée dans le segment veineux de la FAV développe un flux sanguin pulsatile très puissant à travers l’accès. Durant la dialyse, des pressions artérielles négatives basses (par ex. -80 mm Hg, avec une aiguille de calibre 15 et à une vitesse de pompe à sang allant jusqu’à 350 ml/min) et des pressions veineuses positives élevées sont observées (par ex. +300 mm Hg, avec une aiguille de calibre 15 et à une vitesse de pompe à sang allant jusqu’à 350 ml/min). Une sténose veineuse peut également survenir après une infection localisée ou un traumatisme dû à l’aiguille avec formation d’hématome ou hyperplasie de l’intima.

La pose préalable de cathéters veineux centraux (CVC) peut être à l’origine d’une sténose au niveau de la veine sous-clavière, se traduisant par une forte résistance dans le segment veineux de la FAV.32

Les sténoses localisées au niveau des segments veineux et artériel de la FAV sont caractérisées par une dose de dialyse réduite, les facteurs responsables les plus courants étant un

débit réduit de l’accès et une forte recirculation du sang

La sténose sévère est associée à des difficultés de ponction, à des douleurs au niveau du bras, à des œdèmes et en particulier à des saignements persistants après le retrait de l’aiguille.

En cas de sténose juxta-anastomotique, il est possible d’assister à un phénomène de coup de bélier. Au lieu d’être continu, le thrill est uniquement présent dans la systole. Lors

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


111

de la palpation de la FAV sur toute sa longueur, le pouls disparait soudainement à la rencontre du site de sténose. En amont de la sténose, les pulsations sont très faibles et la veine n’est pas entièrement développée. Le site exact de la sténose peut être senti par une brusque diminution de la taille de la veine.20 Une sténose au niveau de l’anastomose réduit le flux sanguin vers la FAV. Une sténose plus en amont (au-dessus du site de l’aiguille veineuse) augmente la pression dans la fistule, réduit le flux sanguin et augmente le pourcentage de recirculation, tous ces éléments pouvant affecter l’efficacité de la dialyse. Durant la dialyse, une pression veineuse élevée ou une pression artérielle négative élevée sont des indicateurs de recirculation et ainsi de sténose dans la FAV.23,27

Prise en chargeL’examen physique régulier de la FAV (avant et après chaque séance d’hémodialyse) peut révéler le problème. Le patient doit être formé à l’inspection quotidienne de sa FAV. Une surveillance régulière de la FAV peut permettre de détecter une sténose assez tôt et de prévenir une sous-dialyse.23

Une échographie duplex peut confirmer une sténose, quelle que soit sa localisation. La localisation exacte et le diamètre de la sténose doivent être consignés pour des interventions ultérieures.Une détection précoce facilite la correction de la sténose (par angioplastie ou révision chirurgicale) pour éviter une thrombose.23 Une sténose doit être traitée si le diamètre du vaisseau est réduit de plus de 50%, faute de quoi il se produit une réduction du flux à travers l’accès et une diminution de la dose de dialyse.22 Une reconstruction chirurgicale doit être envisagée pour les sténoses localisées sur le segment artériel de la FAV.20,32

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

112112


La révision angiographique ou chirurgicale de la FAV pour corriger une sténose avant l’apparition d’une thrombose peut réduire le taux de thrombose et de perte de la FAV.23,33,34

Selon la littérature récente, la technique de ponction de la boutonnière pourrait réduire le risque de dilatation de la zone et ainsi le risque d’anévrismes et de sténoses qui en découlent.35

9.2 Thrombose

DéfinitionLa formation d’un caillot (thrombus) dans la FAV correspond à une thrombose. Au niveau de la FAV, la thrombose est la principale cause de perte de la perméabilité de la FAV.21

ÉtiologieAUne thrombose de la FAV peut se produire soit rapidement après la création de cette dernière soit plus tardivement. Une hypotension pendant ou après l’hémodialyse, une infection ou une hypercoagulabilité peuvent précipiter l’apparition d’une thrombose.22,23 La thrombose de la FAV est souvent liée à une sténose veineuse (veine assurant la sortie du sang ou drainage veineux central) ou à une sténose dans le conduit ou l’anastomose artérielle, ce qui se traduit par une baisse du flux sanguin.21,27 Une autre cause potentielle est la constriction du flux sanguin provoquée par une occlusion de l’accès avec bandages ou clamps serrés au cours de l’hémostase, par l’endormissement du patient sur le bras porteur de la fistule ou par la formation d’un hématome à la suite d’une extravasation.22

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


113

Signes et symptômesLe patient est souvent le premier à remarquer une absence de pouls ou thrill palpable dans la FAV. Un examen approfondi de la FAV peut révéler une perte de bruit ou de thrill et, lors de l’aspiration du caillot, une absence de sang lorsque la FAV est ponctionnée.21,27 Les infirmières peuvent facilement suspecter une thrombose lorsqu’elles constatent un faible débit dans la FAV durant l’hémodialyse. La thrombose peut s’accompagner d’une augmentation du débit dans les veines collatérales ou d’un œdème distal. Des taux élevés de fibrinogène, des taux abaissés de protéines S ou C, une mutation du facteur V de Leiden ou la présence d’un anticoagulant lupique sont des facteurs à prendre en considération. Des taux d’hématocrite > 40 % sont associés à un risque accru de thrombose.23 Parmi les paramètres qui prédisposent à la formation d’une thrombose après une dialyse figurent une faible pression artérielle (cause la plus fréquente) et une hémoconcentration (due à une ultrafiltration excessive et une compression ferme ou prolongée de la FAV pour obtenir une hémostase).26

Prise en chargeIl est crucial d’adopter une approche de surveillance bien or-ganisée incluant l’évaluation régulière des paramètres clin-iques durant la dialyse et de la dose de dialyse. Les tendances de ces variables sont capitales. Une évaluation attentive de la réponse aux agents stimulant l'érythropoïèse (ASE) et de la pression artérielle aide à réduire les risques.

Les patients et les soignants doivent également être formés à l’examen de l’accès vasculaire (AV) et des instructions claires doivent leur être fournies pour les cas de suspicion de throm-bose. Si une thrombose est suspectée, une échographie Dop-pler peut mettre en évidence une absence de flux,35 mais le recours à une fistulographie peut confirmer la thrombose et

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

114114


permettre la récupération de l’accès. La prévention pharma-cologique de la thrombose est controversée. De la warfarine peut être prescrite à ces patients, mais il faut porter une atten-tion particulière aux patients ayant un déficit en protéine S ou C (la warfarine pouvant accentuer les nécroses cutanées) et à ceux porteur d’un anticoagulant lupique (il convient de noter que le temps de prothrombine est une mesure peu fiable de l’anticoagulation).23 L’aspirine et le clopidogrel ont également été recommandés, mais les preuves disponibles sont limitées. Dans tous les cas, l’utilisation de ces médicaments doit être mise en balance avec le risque d’effets indésirables dans ce-tte population vulnérable de patients. En cas de thrombose occlusive, la radiologie interventionnelle est l’approche la plus commune bien que la thrombectomie chirurgicale soit une al-ternative, en particulier pour un nouvel AV. Il est dans tous les cas essentiel de déterminer en premier lieu la cause de la thrombose, lorsque cela est possible.32 Les méthodes de radiologie interventionnelle sont utilisées pour confirmer le diagnostic de thrombose de la FAV. La fistulographie peut montrer la localisation exacte de l’obstruction dans la FAV. Un traitement chirurgical (thrombectomie) peut être indiqué, mais il est souvent impossible de sauver la FAV. L’angioplastie percutanée réalisée à l’aide d’un cathéter d’embolectomie à ballonnet peut se révéler plus efficace pour supprimer le thrombus.23,31 La thrombolyse par urokinase ou autres agents (activateur tissulaire du plasminogène, altéplase et streptoki-nase) peut constituer une alternative ; ces substances sont acheminées vers l’AV via une aiguille à fistule. L’héparine peut également être utilisée en complément de l’intervention, soit avant soit après la procédure, mais les preuves font défaut.

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


115

9.3 Anévrismes

Définition Les anévrismes sont des régions focales anormalement dilatées d’un vaisseau sanguin (> 150 % du diamètre de la FAV). Un anévrisme implique toutes les couches de la paroi vasculaire.

Un anévrisme de la FAV est un élargissement localisé (ou une protubérance)20 de la paroi vasculaire, correspondant à au moins 1,5 fois la taille considérée normale pour le segment.

ÉtiologieL’étiologie des anévrismes de FAV n’est pas claire, mais il a été avancé qu’une augmentation de la pression veineuse en raison d’une sténose veineuse centrale, des ponctions répétées au même endroit (technique de ponction en zone) et une immunosuppression pouvaient être en cause.36,37

Les anévrismes sont principalement causés par l’utilisation de la technique de ponction en zone. La peau devient progressivement plus fine en raison de la destruction de la paroi vasculaire et du remplacement par du tissu cicatriciel à la suite de ponctions répétées du même segment vasculaire alors que les anévrismes se dilatent. Les infections peuvent également être à l’origine d’anévrismes. Les anévrismes sont aussi associés au développement d’une sténose de la veine en amont du site de ponction. Un pseudo-anévrisme du segment veineux est le résultat d’une hémostase inadéquate et d’une extravasation de sang suite au retrait de l’aiguille de dialyse (voir Chapitre 8.6.2).20,21,23

Signes et symptômesAgrandissement et dilatation sacculaire de la FAV, ulcération de la peau sus-jacente, rupture, hémorragies et lésions.20,23

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

116116


Prise en chargeLes anévrismes doivent être détectés et la zone affectée doit être évitée pendant la ponction.20,23 Une réparation de l’anévrisme ou un pontage peuvent souvent être réalisés sans cathéter de dialyse temporaire. La FAV doit être réparée quand les anévrismes grossissent et deviennent thrombosés, quand la peau s’amincit, en présence de saignements spontanés ou de limitations au niveau des sites de ponction, ou en cas de compression nerveuse. Une réparation chirurgicale peut être réalisée pour des raisons cosmétiques/esthétiques si le patient est gêné par son apparence.20

9.4 Complications causées par la fistule artério-veineuse9.4.1 Complications cardiaques

DéfinitionLa présence d’une FAV, en particulier proximale et à flux élevé, nécessite un fort débit cardiaque. Cette situation peut être à l’origine d’une exacerbation des conditions préexistantes favorisant le développement d’une insuffisance cardiaque congestive (ICC).

ÉtiologieUne ICC peut se produire chez les patients ayant des fistules au niveau de la partie supérieure du bras ou des fistules fémorales,23 et le développement d’une ICC a été mis en relation avec la présence d’une FAV des gros vaisseaux ou de FAV multiples.38 Le débit à travers une FAV varie de 400 ml par minute à 2000 ml par minute (greffe artério-veineuse). Une ICC peut être le résultat d’un dysfonctionnement diastolique ou systolique dû à une hypertrophie ventriculaire gauche (HVG).

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


117

Signes et symptômesDyspnée, distension des veines jugulaires, crépitations pul-monaires bilatérales.

Prise en chargeL’échocardiographie est utilisée pour évaluer les dimensions et la fonction du ventricule gauche (VG). Des radiographies thoraciques doivent être réalisée régulièrement afin d’évaluer l’indice cardio-thoracique.39

Une intervention chirurgicale (rétrécissement ou cerclage [banding]) sur une FAV fonctionnelle devrait être réalisée en présence d’altérations du débit cardiaque. Chez la plupart des patients, la fonction cardiaque à long terme n’est pas affectée par la présence de FAV.23,38

9.4.2 Syndrome de volDéfinitionLe syndrome de vol correspond au détournement du flux sanguin de son trajet normal au sein de la FAV, se traduisant par une ischémie du membre (voir Figure 27).

Les patients présentant un pouls radial et/ou ulnaire normal sont peu enclins à développer un syndrome de vol. Cette affection survient avant tout en cas de maladies vasculaires co-existantes, de diabète, d’artères étroites, d’absence de pouls au niveau du poignet, de phénomène de Raynaud, d’amputations, de vasculite, ou encore chez les patients ayant subi de nombreuses tentatives de création de FAV.21,23,30,40

Le syndrome de vol peut avoir de graves conséquences sur l’individu, allant de la perte de l’accès à la perte de fonction du membre, en passant par des lésions neurologiques ou ischémiques et des douleurs à la dialyse.

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

118118


Figure 27. Signes ischémiques du syndrome de vol

Étiologie Une pression artérielle basse au site de la fistule, résultant d’un détournement excessif du sang artériel à la veine anastomosée, est la cause principale du syndrome de vol.

Dans le syndrome de vol, un débit sanguin élevé à travers une anastomose artério-veineuse peut causer un « vol » du sang des artères de l’avant-bras. Ce « vol » peut engendrer une hypoperfusion distale et produire une ischémie périphérique.

L’anastomose de l’artère radiale vole du sang de l’artère ulnaire et le sang normalement destiné à la main et aux doigts est dévié à travers l’anastomose artério-veineuse, privant ainsi les extrémités de l’oxygénation nécessaire. Ceci est dû à la différence de résistance au flux présentée par la FAV et la microcirculation de la main.22,23,30

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


119

Signes et symptômesLes anomalies cliniques dépendent de la sévérité du problème et de la préexistence d’une circulation périphérique. La froideur et les paresthésies (engourdissement et picotement) sans perte sensorielle ou motrice peuvent être les premiers signes. Le pouls radial peut être diminué ou absent. À des stades ultérieurs, le syndrome de vol peut se manifester par des douleurs dans la main à l’effort, par une froideur et un engourdissement durant l’hémodialyse, par une mononeuropathie avec faiblesse des muscles intrinsèques de la main, par une douleur au repos dans l’extrémité affectée et par l’apparition d’ulcères ne guérissant pas et de gangrène.21,23

Prise en chargeUn test d’Allen peut être réalisé pour prédire le risque de syndrome de vol avant la création d’une FAV, mais il ne s’agit pas d’un prédicteur précis. Au cours de l’examen physique d’un patient ayant un bras froid et douloureux, une comparaison du côté affecté avec le côté non affecté et une évaluation du pouls radial des deux membres s’avère utile. Le diagnostic peut uniquement être confirmé par l’utilisation d’un stéthoscope Doppler. Le flux sanguin de référence au niveau du doigt doit être vérifié et comparé à des modèles de flux subjectifs avant et après l’occlusion temporaire du site d’accès. Si l’occlusion entraîne une augmentation du flux avec une hyperémie visible des doigts, le diagnostic est confirmé. Les enregistrements pouls-volume et l’échographie duplex couleur sont utilisés pour l’évaluation du flux dans les membres.21

En cas de syndrome de vol mineur (détection précoce), il est recommandé de réviser (réparer) le site d’accès. La procédure la plus courante, au cours de laquelle la main est revascularisée par un pontage et l’artère intermédiaire ligaturée, est appelée «revascularisation distale avec ligature

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

120120


intermédiaire» (RDLI). Pour les cas de syndrome de vol majeur mettant en danger le membre, il est nécessaire de planifier une procédure d’urgence. Parmi les options thérapeutiques possibles figurent la création d’un nouveau site de flux artériel entrant, la réalisation d’un pontage autour du site d’accès, la limitation du flux dans le membre et la thrombectomie.21,23

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


121

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Surveillance et évaluation de la fistule artério-veineuse

123

123

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

124124


10 Surveillance et évaluation de la fistule artério-veineuse

L’identification précoce des complications potentielles représente le principal défi pour maintenir la perméabilité à long terme de la fistule artério-veineuse (FAV).

Il est important d’évaluer systématiquement la FAV avant, pendant et après chaque séance de dialyse.

10.1 Surveillance de la fistule artério-veineuse

10.1.1 Évaluation des pressions artérielle et veineuse dynamiques

Pression artérielleUne augmentation de la pression artérielle négative dynamique pendant plusieurs séances de dialyse consécutives peut également être un signe de sténose de la FAV ou d’un faible débit à travers l’accès. La surveillance de la pression artérielle (PA) en amont de la pompe aide à garantir que le bon flux sanguin est délivré à travers la circulation extracorporelle. Cela prévient également l’utilisation d’un accès vasculaire (AV) non fonctionnel.

Pression veineuseUne augmentation de la pression veineuse négative dynamique pendant plusieurs séances de dialyse consécutives est plus significative qu’une seule valeur élevée obtenue dans les mêmes conditions techniques.27 Les patients chez qui la pression veineuse dynamique augmente durant plusieurs séances consécutives doivent faire l’objet d’une veinographie ou d’une échographie Doppler afin de rechercher une sténose veineuse.

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


125

« Mesurer les pressions veineuse et artérielle dynamiques est la méthode de surveillance la moins coûteuse et la plus facile actuellement disponible, bien que très peu d’études aient évalué son utilité dans le cadre des FAV et que quelques-unes aient révélé une faible précision dans la détection de sténose. D’autres études ont, quant à elles, conclu que la mesure du rapport entre le débit de la pompe à sang (Qb) et la pression artérielle négative (Qb/PA) pouvait permettre de prédire une sténose au niveau du flux entrant de la FAV ».41

10.1.2 Mesures de la recirculation sanguine

Les mesures de la recirculation sanguine peuvent indiquer une sténose dans la FAV. Néanmoins, il s’agit d’un diagnostic tardif.

Il existe plusieurs méthodes disponibles pour l’évaluation de la recirculation sanguine.

10.1.2.1 Prélèvement sanguinLa mesure à deux aiguilles de la recirculation sanguine comprend les étapes suivantes et doit être réalisée après 30 minutes de dialyse avec interruption de l’ultrafiltration :

• Réaliser des prélèvements de sang artériel (A) et veineux (V) à partir des lignes respectives

• Réduire le débit sanguin à 120 ml/min pendant 10 secondes puis éteindre la pompe à sang. Clamper la ligne artérielle en amont du port de prélèvement et procéder au prélèvement sanguin artériel systémique (S) à partir de la ligne artérielle

• Continuer la dialyse• Mesurer les taux d’urée dans les échantillons A, V et S27

• La recirculation est définie comme suit : S–A/S–V x 100

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

126126


10.1.2.2 ThermodilutionLa méthode de thermodilution, qui est une technique non-invasive basée sur l’injection d’un bolus avec mesure ultérieure de la température, permet de déterminer la recirculation totale de sang et ainsi de détecter les problèmes vasculaires qui pourraient réduire l’efficacité de la dialyse. Cette méthode peut être utilisée pour évaluer autant la recirculation dans la fistule que la recirculation cardio-pulmonaire. Si la valeur est inférieure à 10 %, la recirculation est considérée comme « faible », ce qui peut être dû à la recirculation cardio-pulmonaire uniquement.

Une valeur supérieure à 20 % indique une recirculation considérable dans la fistule et cette dernière doit alors être examinée afin de détecter une sténose potentielle.42

10.1.3 Efficacité de dialyse En cas de baisse de l’efficacité de la dialyse, exprimée par Kt/V, le taux de réduction de l’urée (TRU) diminue, ce qui peut notamment s’expliquer par la présence d’une sténose de la FAV. Les taux de potassium sérique, de phosphate, d’urée et de créatinine seront alors élevés.

10.1.4 Évaluation instrumentale de la fistule artério-veineuse

10.1.4.1 Flux de l’accès La présence d’un thrill palpable est associée à un débit de l’accès > 450 ml/min. Un débit de l’accès compris entre 800 et 2 000 ml/min est considéré comme normal.27 Lorsque le débit tombe en-dessous de 400 ml/min, le risque de thrombose de l’AV augmente. Une tendance à des valeurs basses de débit de l’accès est un facteur prédictif essentiel de sténose. C’est pourquoi des mesures consécutives sont plus utiles qu’une

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


127

seule mesure.33 L’échographie Doppler est l’une des méthodes disponibles pour mesurer le débit à travers l’accès.

10.1.4.2 AngiographieL’angiographie est une technique d’imagerie utilisée pour visualiser l’intérieur de la FAV, la lumière. Ceci est généralement fait par l’injection d’un produit de contraste radio-opaque dans le vaisseau sanguin.

Chez les patients présentant une suspicion de sténose artérielle ou veineuse, une angiographie de la FAV doit dans la mesure du possible être réalisée en partant du flux artériel entrant jusqu’au flux veineux sortant. La prudence est de mise pendant cet examen, car l’utilisation de produits de contraste peut avoir un effet néfaste sur la fonction rénale résiduelle. Lors de la réalisation d’une angiographie, des procédures interventionnelles visant à résoudre un dysfonctionnement de l’accès peuvent être entreprises simultanément.

10.1.4.3 Échographie DopplerL’échographie Doppler fournit des informations anatomiques et hémodynamiques précises et elle mesure également le débit à travers l’accès (même chez les patients dont la FAV n’est pas encore mature). Cet examen peut être réalisé dans le cadre d’un programme de surveillance de routine afin de détecter précocement un problème au niveau de la FAV ou un dysfonctionnement suspecté.

10.1.4.4 Mesures du flux par résonance magnétiqueIl s’agit là d’une méthode précise mais très onéreuse.43

Récemment, l’angiographie par résonnance magnétique (ARM) avec produit de contraste a été introduite pour l’examen des AV défectueux. L’ARM avec produit de contraste est non invasive, n’utilise pas de rayons ionisants et fournit

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

128128


une cartographie de la structure vasculaire complète de l’AV. Cependant, une limitation majeure de l’ARM avec produit de contraste réside dans l’absence d’interventions guidées par résonance magnétique au niveau de l’accès.44 De plus, des fibroses systémiques néphrogéniques ont été rapportées avec l’utilisation de gadolinium chez les patients dialysés.

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


129

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Signalement des incidents au niveau de la fistule artério-veineuse

131

131

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

132132


11 Signalement des incidents au niveau de la fistule artério-veineuseLe dysfonctionnement de la fistule artério-veineuse (FAV) con-tribue toujours largement à la morbidité et à la mortalité des pa-tients hémodialysés. Dès lors, il est recommandé d’instaurer un contrôle régulier et une surveillance de tous les facteurs de risque en lien avec les caractéristiques internes de la FAV et de toutes les comorbidités susceptibles d’influencer son fonctionnement et son maintien.Il convient également d’évaluer régulièrement les facteurs de risque externes associés aux techniques de ponction afin d’identifier les risques et complications liés à un dysfonctionne-ment et ainsi, soit prévenir une thrombose soit intervenir à temps pour corriger un incident et en déterminer les causes.

11.1 Que signaler, quand signaler et pourquoi signaler ?Tous les facteurs susceptibles d’influencer la perméabilité et la survie de la FAV doivent être signalés. Bon nombre des facteurs de risque d’échec de la FAV sont liés à des comorbidités qui réduisent la probabilité de survie de la FAV. Les recommandations actuelles préconisent que le contrôle et la surveillance de l’accès vasculaire (AV) fassent partie des soins de dialyse prodigués aux patients atteints d’insuffisance rénale terminale afin d’identifier les problèmes et de pouvoir intervenir rapidement.Mieux vaut prévenir que guérir ! Un diagnostic précoce permet une intervention précoce, prolongeant ainsi la survie et la perméabilité de l’accès. Il est important de préciser que le contrôle et la surveillance sont complémentaires et doivent être combinés.Un échec de la FAV primaire en raison d’un mauvais développement et d’une maturation inadéquate de la fistule avant la première ponction, ainsi que les dysfonctionnements et complications en lien avec la perméabilité et la fonctionnalité de la FAV doivent être signalés comme décrit dans le Tableau 7.

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


133

Tabl

eau

7: N

otifi

catio

n de

s co

mpl

icat

ions

liée

s à

la F

AV

Prob

lèm

es

iden

tifiés

Que

sig

nale

r ?Q

uand

sig

nale

r ?Po

urqu

oi s

igna

ler ?

Éche

c de

m

atur

atio

n de

la F

AV

Gon

flem

ent d

es

mem

bres

Pou

ls fa

ible

(h

ypo-

puls

atio

n),45

fré

mis

sem

ent (

thril

l)/br

uit f

aibl

e ou

abs

ent

Lors

que

le g

onfle

men

t ne

régr

esse

pas

apr

ès

l’élé

vatio

n du

bra

s ou

per

sist

e pl

us d

e 2

sem

aine

s ap

rès

la

créa

tion

de la

FAV

Lors

de

l’éva

luat

ion

La d

étec

tion

préc

oce

d’un

dys

fonc

tionn

emen

t de

la F

AV p

eut p

erm

ettre

d’

inte

rven

ir à

tem

ps d

uran

t la

mat

urat

ion

et a

insi

, em

pêch

er la

per

te d

e la

FA

V

Si u

ne th

rom

bose

de

la F

AV e

st d

étec

tée

en

l’esp

ace

de 4

8 h

et s

i le

pat

ient

est

adr

essé

im

méd

iate

men

t à u

n ce

ntre

sp

écia

lisé

dans

les

AV, i

l es

t pos

sibl

e de

pré

veni

r la

perte

de

la F

AV33

,46

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

134134


Prob

lèm

es

iden

tifiés

Que

sig

nale

r ?Q

uand

sig

nale

r ?Po

urqu

oi s

igna

ler ?

Hém

atom

e/in

filtr

atio

nTo

utes

les

infil

tratio

nsP

rése

nce

d’un

hé

mat

ome,

y c

ompr

is

sa ta

ille

et la

zon

e af

fect

éeU

tilis

atio

n in

corr

ecte

de

la te

chni

que

de

ponc

tion

Dès

que

l’in

filtra

tion

se

prod

uit e

t/ou

dès

que

l’hém

atom

e ap

para

it

La d

étec

tion

préc

oce

d’un

hé

mat

ome

peut

pré

veni

r le

risqu

e de

thro

mbo

se e

t/ou

de s

téno

se

Allo

ngem

ent

du te

mps

d’

hém

osta

se

Sai

gnem

ent p

rolo

ngé

aprè

s le

retra

it de

l’a

igui

lle

Sai

gnem

ent p

rolo

ngé

aprè

s le

retra

it de

l’a

igui

lle

Un

saig

nem

ent p

rolo

ngé

peut

être

pré

dict

if d’

une

stén

ose

vein

euse

cen

trale

si

gnifi

cativ

e, d

’un

traite

men

t an

ticoa

gula

nt in

adéq

uat o

u d’

autre

s co

mor

bidi

tés

(par

ex

. ins

uffis

ance

hép

atiq

ue)

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


135

Sign

es

d’in

fect

ion

Le p

atie

nt p

rése

nte

des

sign

es/

sym

ptôm

es

d’in

fect

ion

(voi

r C

hapi

tre 8

.6.3

)P

rése

nce

d’an

évris

mes

, thr

ombi

in

fect

és o

u fo

rmat

ion

d’un

abc

ès lo

calis

é

Dès

que

le m

oind

re

sign

e d’

infe

ctio

n es

t dé

tect

é

Le s

igna

lem

ent d

es s

igne

s d’

infe

ctio

n pe

ut d

imin

uer

la m

orbi

dité

du

patie

nt

et le

s co

ûts

asso

ciés

à

l’hos

pita

lisat

ion.

Diff

éren

tes

publ

icat

ions

indi

quen

t qu

e le

s co

mpl

icat

ions

as

soci

ées

à l’A

V

cons

titue

nt la

cau

se la

plu

s fré

quen

te d

’hos

pita

lisat

ion

chez

les

patie

nts

atte

ints

d’

insu

ffisa

nce

réna

le

term

inal

e6

Sign

es

d’an

évris

me

Pré

senc

e d’

un

anév

rism

e vo

lum

ineu

x m

ontra

nt

des

sign

es d

e ru

ptur

e ou

de

fragi

lité

L’an

évris

me

augm

ente

pr

ogre

ssiv

emen

t de

volu

me,

pro

voqu

ant

une

stén

ose

loca

le o

u pr

oxim

ale

L’an

évris

me

prés

ente

un

thril

l fai

ble

et d

es

puls

atio

ns fo

rtes

Dès

qu’

un a

névr

ism

e es

t dé

tect

éEn

cas

d’a

névr

ismes

vo

lum

ineu

x, u

ne o

rient

atio

n co

rrect

e du

pat

ient

et u

ne

inte

rven

tion

peuv

ent e

mpê

cher

un

e ru

ptur

e et

une

hém

orra

gie,

ai

nsi q

ue d

es s

aign

emen

ts

sévè

res

qui p

euve

nt ê

tre fa

tals

po

ur le

pat

ient

Ces

pat

ient

s de

vrai

ent ê

tre

adre

ssés

imm

édia

tem

ent à

un

spé

cialis

te c

ompé

tent

pou

r un

e év

alua

tion

supp

lém

enta

ire

et/o

u un

e in

terv

entio

n afi

n de

sa

uver

la F

AV

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

136136


Prob

lèm

es

iden

tifiés

Que

sig

nale

r ?Q

uand

sig

nale

r ?Po

urqu

oi s

igna

ler ?

Sign

es d

e st

énos

e lo

calis

ée e

n am

ont (

de

l’ana

sto-

mos

e ju

squ’

au s

ite

de p

onct

ion

arté

rielle

)47

Flux

ent

rant

dim

inué

ca

ract

éris

é pa

r une

pr

essi

on a

rtérie

lle

néga

tive

élev

ée e

n am

ont d

e la

pom

peTh

rill r

édui

t et

cara

ctér

istiq

ues

de

puls

atio

n al

téré

esFa

ible

déb

it sa

ngui

n av

ec d

ifficu

ltés

à at

tein

dre

la

pres

crip

tion

Lors

qu’il

y a

une

dim

inut

ion

sign

ifica

tive

du th

rill a

ssoc

iée

à de

s pu

lsat

ions

faib

les

Lors

que

des

pres

sion

s ar

térie

lles

néga

tives

él

evée

s en

am

ont d

e la

pom

pe e

mpê

chen

t l’a

ttein

te d

u dé

bit s

angu

in

pres

crit

En c

as d

e dé

bit s

angu

in

inad

équa

t con

firm

é lo

rs

de d

eux

traite

men

ts

cons

écut

ifsLe

Kt/V

pre

scrit

dan

s un

te

mps

de

dial

yse

défin

i n’

est p

as a

ttein

t (pa

r ex.

im

poss

ibilit

é d’

atte

indr

e un

eKt

/V >

= 1,

2 du

rant

un

e sé

ance

de

dial

yse

de 4

h)

Kt/V

faib

le in

expl

iqué

(par

ex

. eKt

/V <

1,2

lors

d’u

ne

séan

ce d

e di

alys

e de

4 h

)

Une

sur

veill

ance

régu

lière

du

déb

it sa

ngui

n pe

ut

préd

ire la

pré

senc

e d’

un

dysf

onct

ionn

emen

t de

la F

AV e

t per

met

tre u

ne

inte

rven

tion

préc

oce

pour

pr

éven

ir ou

rédu

ire u

ne

thro

mbo

se d

ans

la fi

stul

e4,47

La c

orre

ctio

n de

la s

téno

se

augm

ente

l’ef

ficac

ité d

e la

di

alys

e et

dim

inue

le ta

ux

de m

orbi

dité

s po

ur le

s pa

tient

s

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


137

Sign

es d

e st

énos

e lo

calis

ée e

n av

al (d

u si

te

de p

onct

ion

vein

euse

ju

squ’

aux

vein

es

cent

rale

s)

Pre

ssio

n ve

ineu

se

dyna

miq

ue o

u st

atiq

ue é

levé

eS

aign

emen

t pro

long

é ap

rès

le re

trait

de

l’aig

uille

Pré

senc

e d’

œdè

me

Dév

elop

pem

ent

de m

ultip

les

vein

es c

olla

téra

les

drai

nant

es à

une

ce

rtain

e di

stan

ce d

u si

te d

’ana

stom

ose

(par

ex.

sur

le th

orax

)

Gon

flem

ent p

ersi

stan

t au

niv

eau

du b

ras

porte

ur d

e la

FAV

ave

c œ

dèm

es d

e l’é

paul

e,

du th

orax

, de

la ré

gion

su

pra-

clav

icul

aire

, du

cou

et d

e la

face

, et t

est

anor

mal

d’é

léva

tion

du

bras

Dou

leur

per

sist

ante

au

nive

au d

e la

FAV

dur

ant

le tr

aite

men

tA

ugm

enta

tion

prog

ress

ive

de la

pr

essi

on v

eine

use

au

sein

de

l’acc

ès

Une

sur

veill

ance

régu

lière

du

déb

it sa

ngui

n de

l’ac

cès

peut

pré

dire

la p

rése

nce

d’un

dys

fonc

tionn

emen

t de

la F

AV e

t per

met

tre u

ne

inte

rven

tion

préc

oce

pour

pr

éven

ir ou

rédu

ire u

ne

thro

mbo

se d

ans

la fi

stul

e4,47

Une

sur

veill

ance

ré

guliè

re d

e la

FAV

est

re

com

man

dée

pour

dé

tect

er e

t tra

iter u

ne

stén

ose

et p

our p

réve

nir

une

thro

mbo

se e

t un

éche

c de

la F

AV. U

n di

agno

stic

pré

coce

de

dysf

onct

ionn

emen

t de

la fi

stul

e su

ivi d

’une

an

giop

last

ie o

u d’

une

chiru

rgie

éle

ctiv

e pe

ut p

erm

ettre

de

réta

blir

et p

rolo

nger

le

fonc

tionn

emen

t de

la

fistu

le. L

’élim

inat

ion

du

thro

mbu

s es

t effi

cace

dan

s pl

us d

e 90

% d

es c

as33

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

138138


Prob

lèm

es

iden

tifiés

Que

sig

nale

r ?Q

uand

sig

nale

r ?Po

urqu

oi s

igna

ler ?

Sign

es d

e sy

ndro

me

de v

ol

Diff

éren

ce d

e te

mpé

ratu

re a

u ni

veau

des

doi

gts

de la

mai

n en

tre le

br

as p

orte

ur d

e la

FA

V e

t le

mem

bre

cont

rola

téra

l

Dou

leur

isch

émiq

ue

au re

pos

acco

mpa

gnée

d’

alté

ratio

ns

atro

phiq

ues

telle

s qu

’ulc

érat

ion,

néc

rose

et

gan

grèn

e

Dès

que

le m

oind

re

sign

e de

syn

drom

e de

vo

l a é

té d

étec

té (u

n sy

ndro

me

de v

ol p

eut

faci

lem

ent ê

tre c

onfir

mé

en in

terr

ogea

nt le

pa

tient

sur

la p

rése

nce

de s

ympt

ômes

ou

en

réal

isan

t un

exam

en

phys

ique

) D

ès q

ue le

pat

ient

a

une

mai

n fro

ide

et p

âle,

av

ec o

u sa

ns d

oule

ur

dura

nt l’

effo

rt et

/ou

l’hém

odia

lyse

Réd

uire

ou

corr

iger

les

prob

lèm

es a

ssoc

iés

à un

e is

chém

ie d

ista

le d

’un

mem

bre

peut

pré

veni

r la

perte

du

mem

bre

et d

e la

FA

V

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


139

Déb

it sa

ngui

n in

adéq

uat

Le d

ébit

sang

uin

pres

crit

n’es

t pas

at

tein

t dur

ant l

e tra

item

ent

Qua

nd le

déb

it sa

ngui

n ef

fect

if es

t inf

érie

ur a

u dé

bit s

angu

in p

resc

ritLo

rsqu

e de

s pr

essi

ons

arté

rielle

s né

gativ

es

élev

ées

en a

mon

t de

la p

ompe

em

pêch

ent

l’atte

inte

du

débi

t sa

ngui

n pr

escr

it,

rédu

isan

t ain

si l’

effic

acité

de

la d

ialy

se

Un

débi

t san

guin

infé

rieur

au

déb

it pr

escr

it pe

ut

cond

uire

à u

ne s

ous-

dial

yse

et in

diqu

er u

n be

soin

urg

ent d

e ré

visi

on

de la

FAV

Reci

rcul

atio

nVa

leur

s de

re

circ

ulat

ion

ex

céda

nt 5

%

Au

cour

s de

s m

esur

es

de s

urve

illan

ce ré

alis

ées

au m

oyen

d’u

ne

mét

hode

de

dilu

tion

non

basé

e su

r l’u

rée

Le s

igna

lem

ent p

réco

ce

d’un

dys

fonc

tionn

emen

t de

la fi

stul

e es

t im

porta

nt

pour

pou

voir

corr

iger

le

prob

lèm

e av

ant l

a pe

rte

de l’

AV. L

’infir

miè

re d

oit

sign

aler

tout

cha

ngem

ent

au n

ivea

u de

la F

AV

et la

pré

senc

e de

fa

cteu

rs in

fluen

çant

la

perm

éabi

lité

de la

FAV

et

sa fo

nctio

nnal

ité p

our é

vite

r sa

per

te

Vale

urs

de

reci

rcul

atio

n

excé

dant

10

%

Au

cour

s de

s m

esur

es

de s

urve

illan

ce ré

alis

ées

au m

oyen

d’u

ne

mét

hode

de

dilu

tion

basé

e su

r l’u

rée

avec

de

ux a

igui

lles

Vale

urs

de

reci

rcul

atio

n

excé

dant

20

%

Dép

lace

men

t des

ai

guill

es

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

140140


Responsabilités en matière de documentation

Chaque unité de dialyse doit désigner un coordinateur AV pour gérer la base de données et l’envoi de patients ayant un dysfonctionnement lié à la perméabilité/survie de la FAV.

Pour une meilleure évaluation, des réunions multidisciplinaires bimensuelles doivent permettre de discuter les données des patients présentant des facteurs dysfonctionnels, qui nécessiteront une investigation plus approfondie.

Avant chaque traitement, l’infirmière doit réaliser une évaluation, documenter les anomalies et changer le plan de traitement d’hémodialyse, si nécessaire.

Selon le protocole établi dans l’unité de dialyse, le coordinateur AV doit informer le médecin responsable du patient de toutes les anomalies. Afin de pouvoir agir efficacement et en temps opportun, l’équipe multidisciplinaire doit utiliser le même langage de documentation, et ainsi assurer une cohérence dans la communication.

Des études montrent que l’introduction de ces protocoles est très importante, car ils peuvent permettre d’accroître la perméabilité primaire et secondaire de l’AV et ainsi réduire la morbidité du patient.19,48

11.2 Outils de documentationL’unité de dialyse doit établir un protocole pour le contrôle et la surveillance de l’AV et définir des méthodes pour documenter les anomalies. Des outils doivent être créés pour stocker les données collectées manuellement ou électroniquement.

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


141

11.2.1 Graphiques papierUn programme de contrôle et de surveillance devrait être créé pour chaque unité dans le but de collecter les données relatives à la FAV des patients. Les résultats et anomalies détectées lors du contrôle de l’AV (examen physique et/ou test de surveillance) devraient être insérés dans la base de données. Le coordinateur AV devrait réaliser une observation systématique des anomalies, en corrélant différents facteurs surveillés dans les graphiques. Une analyse de tendance est plus utile que les mesures individuelles et doit être utilisée pour prédire et empêcher un échec de l’accès.

L’outil devrait inclure les données biographiques de chaque patient, ainsi que les facteurs relatifs à la FAV suivants :

• Localisation• Débit de l’accès• Recirculation• Calibre de l’aiguille utilisée• Technique de ponction et complications liées à la

ponction• Distance entre les sites de ponction/pointes des

aiguilles• Changements observés lors de l’examen physique• Saignement associé au retrait de l’aiguille• Hospitalisations liées à des complications de la FAV

11.2.2 Graphiques électroniquesLes données de tous les traitements peuvent être collectées en format électronique directement des machines d’hémodialyse et être insérées dans un fichier informatique. Il est ainsi possible de disposer d’une base de données informatique afin

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

142142


de documenter les procédures et complications pour tous les patients. Ce programme devrait être géré par un coordinateur AV, qui se chargera de l’analyse des données.

Cette base de données peut aussi inclure tous les éléments décrits ci-dessus, qui peuvent être insérés manuellement. Chaque unité devrait constituer sa propre base de données incluant les données biographiques de chaque patient.

Afin de faciliter l’analyse, un algorithme peut être formulé pour générer un avertissement automatique en cas de déviation au niveau des indicateurs de dysfonctionnement de la FAV.49

Les données relatives à l’AV qui doivent être collectées sont :

• Rapports de pression artérielle• Rapports de pression veineuse • Débit moyen de la pompe à sang• Dose de dialyse (Kt/V)

11.3 Actions correctives

Avant que le patient ne soit adressé pour intervention, les causes du dysfonctionnement doivent être déterminées. En fonction des résultats, il convient d’orienter le patient vers une angioplastie et/ou une chirurgie vasculaire.

• Si le test indique la présence d’une sténose, aussi bien en amont qu’en aval, ce résultat peut être confirmé par veinographie ou fistulographie. Une sténose de la FAV peut être corrigée par angioplastie. En cas de sténose récurrente dépendant de la localisation, une révision chirurgicale peut être nécessaire. Ces interventions peuvent réduire considérablement le nombre de thromboses et évitent de devoir créer un nouvel accès

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


143

• En cas de thrombose de la FAV, il est possible de sauver la FAV en intervenant dans les 48 heures, par angioplastie ou révision chirurgicale

• En cas d’échec de maturation d’une fistule lié à la présence de multiples veines collatérales drainantes, une correction par voie chirurgicale est possible. L’oblitération des veines collatérales se traduit par un taux élevé de sauvetage de ces fistules immatures

• Les fistules qui ont un diamètre et un débit sanguin adéquats mais sont trop profondes pour être ponctionnées peuvent être traitées chirurgicalement pour faciliter la ponction

• Les FAV présentant des anévrismes, un abcès localisé et un risque de rupture peuvent nécessiter une intervention chirurgicale et une excision

• Les anévrismes volumineux peuvent être responsables d’un échec de la fistule avec thrombose ou rupture possible et décès du patient. Les chirurgiens vasculaires peuvent développer des stratégies locales pour pratiquer des interventions de réparation

• Les patients ayant des signes et symptômes d'ischémie sévère devraient être adressés immédiatement à un chirurgien spécialisé dans les AV.

11.4 Suivi des actions correctives Une surveillance et un contrôle réguliers permettent à l'équipe multidisciplinaire d'être impliquée de façon structurée et coordonnée dans l'identification des patients présentant un dysfonctionnement ou des incidents dans la fistule.

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

144144


• L'hygiène et les procédures d’asepsie devraient être réévaluées afin de s’assurer qu'elles soient correctement exécutées

• La technique de ponction utilisée devrait être réévaluée pour vérifier qu’il s’agit de la technique la plus appropriée (la ponction en zone est la technique la moins privilégiée)

• Le niveau d’éducation du patient et du personnel devrait être réévalué afin de déterminer les besoins futurs supplémentaires en matière d’éducation

• La FAV devrait être évaluée après une procédure interventionnelle afin d’apprécier l'efficacité de l’intervention chirurgicale.

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


145

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Education des patients pour le soin de la fistule artério-veineuse

147

147

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

148148


12 Éducation des patients pour le soin de la fistule artério-veineuseL'éducation/information des patients est un outil utile pour aider à préserver la perméabilité de la fistule artério-veineuse (FAV) et garantir le succès du traitement de dialyse. Pour les patients, l’annonce du diagnostic d’insuffisance rénale chro-nique (IRC) est un événement traumatisant qui peut être source de stress et de dépression. Afin de réduire le risque de survenue de ces événements, les patients devraient rece-voir un maximum d’informations. Internet représente une mine d'informations auxquelles les patients dialysés ont accès en seulement quelques clics. Les informations disponibles vont d’explications basiques des procédures de dialyse et de la technologie à des textes comprenant une terminologie tech-nique plus complexe.

Pour les patients atteints d’IRC, comme c’est également le cas pour d’autres maladies chroniques, les familles peuvent avoir besoin du même niveau de connaissances que les pa-tients afin de les aider dans la prise de décisions relatives à de nombreux aspects de la maladie tels que le soin de l’accès vasculaire (AV) et sa préservation.

Le processus d'apprentissage devrait débuter dès la pose du diagnostic d’IRC de stade 4 et/ou dès que le patient débute la prise en charge pré-dialyse et/ou la prise en charge de l’IRC de stade 4. Le patient, sa famille et ses soignants ont ainsi un niveau de connaissance leur permettant de comprendre les choix relatifs au type de traitement de remplacement et aux options d’AV.

L’éducation des patients ne se limite pas à fournir des infor-mations aux patients, bien qu’il s’agisse d’un aspect impor-tant. En plus des informations, la plupart des patients atteints d’IRC bénéficient de conseils sur la manière de participer

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


149

activement aux soins et d’autogérer les tâches nécessaires à l’amélioration de leur santé. Cette partie essentielle de l’éducation des patients est indispensable pour augmenter les compétences des patients et leur confiance vis-à-vis de la gestion de leurs problèmes de santé.

Chaque unité d’IRC devrait disposer d’un plan d’éducation écrit destiné aux patients et à leurs soignants. Au cours des sessions de formation, l'infirmière doit garder à l’esprit que l’urémie, la dépression, l'âge, le déni, la colère, etc. sont au-tant de facteurs qui peuvent compliquer ou retarder la com-préhension des informations par les patients.

De plus, il se peut que les patients atteints d’IRC n’aient pas la patience de suivre de longues séances éducatives ; ce qui a été dit au cours des 10 premières minutes de la séance a le plus de chance d’être retenu par les patients. Les supports écrits sont essentiels pour le succès de l’éducation des patients.

L’éducation du patient ne consiste pas uniquement à lui remettre des informations. Durant chaque séance et au début de la séance suivante, il convient de s’assurer que le patient et ses soignants aient bien compris les informations.

Les supports écrits, les images et les discussions avec des patients déjà hémodialysés peuvent aussi être des outils éducatifs très utiles.

12.1 Préservation des vaisseaux avant la création d’une fistule artério-veineuse

Que les patients optent pour l'hémodialyse ou pour la dialyse péritonéale, il est primordial qu’ils sachent comment contribuer à la préservation des vaisseaux dans les deux bras. Ceci aura un impact majeur sur la création d'une FAV. Même les patients

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

150150


qui optent initialement pour la dialyse péritonéale peuvent avoir besoin de l'hémodialyse dans le futur.

Les patients doivent d’emblée être conscients que la FAV représente leur connexion à la vie et qu’il est impossible

d’en créer à l’infini

Le patient doit savoir qu'à chaque admission à l'hôpital ou lors de toute intervention de santé, les activités suivantes doivent être évitées :

• Utilisation des vaisseaux principaux et du vaisseau situé dans la fosse antécubitale pour : * Prélèvements sanguins * Injections et perfusions intraveineuses (IV) * Mesures invasives de la pression artérielle

• Utilisation de veines de la partie supérieure du bras pour : * Cathétérisme (par ex. angiographie) * Exploration radiologique (produits de contraste)

• A la place, il convient d’utiliser les veines de la main et les petits vaisseaux

• Les patients doivent être informés sur l'utilisation possible de produit de contraste dans le cadre d'un examen et ils doivent être interrogés sur la présence d’allergies. Les résultats de l’examen ainsi que toute

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


151

intervention éventuelle doivent être soigneusement expliqués au patient

12.2 Soin de la fistule artério-veineuse12.2.1 Création

Lorsque le patient a été informé au sujet de la création d'une FAV et de ce qui l’attend après la chirurgie, il convient de lui faire comprendre que si des effets indésirables ou des changements majeurs se produisent, il doit immédiatement contacter l'unité d’IRC.

Conseils importants après la chirurgie :

• Gardez le bras au chaud et au sec après la chirurgie• Surveillez la plaie chirurgicale pour détecter

d’éventuels changements de température, de couleur (rougeur), d’intensité de la douleur et de drainage ; contactez le personnel de l’unité d’IRC si l'un de ces évènements est observé

• Surélevez légèrement le bras en cas de gonflement (et contactez le personnel de l’unité d’IRC dès que possible)

• Demandez à l'infirmière d’inspecter la nouvelle FAV à chaque session si vous êtes déjà dialysé via un cathéter veineux central (CVC)

Conseils généraux importants :

• Sentir le thrill trois fois par jour• Évitez de dormir sur le bras porteur de la FAV• Évitez de porter des vêtements à manches serrées,

qui peuvent agir comme un garrot sur la FAV ou sur les vaisseaux au-dessus de la FAV

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

152152


• Évitez de porter des charges lourdes (par ex. porter les courses, soulever les enfants, soulever des meubles ou au sport)

• Évitez les activités et sports violents qui peuvent causer un traumatisme au niveau de la FAV

• En cas d’admission à l’hôpital, assurez-vous que le personnel est bien conscient de la présence d’une FAV en portant un bracelet de signalisation et évitez les mesures de pression artérielle, les prises de sang et les injections/perfusions IV au niveau du bras porteur de la FAV

12.2.2 Maturation de la fistule artério-veineuseIl convient d’informer les patients qu’ils doivent faire particulièrement attention à leur bras porteur de la FAV pendant la période de maturation. Durant cette période, la zone de la FAV doit être recouverte d'un bandage/pansement léger afin qu’elle soit protégée des infections et sécurisée. Périodiquement, l'infirmière ou le médecin examinera la FAV.

Après la chirurgie, il est très important que les patients comprennent et respectent les recommandations concernant tous les aspects des soins de la FAV. Les patients doivent être invités à suivre un programme d'exercice approprié pour la maturation de la FAV. Les exercices doivent débuter lorsque la plaie a cicatrisé et après le retrait des points de suture.

Voici quelques exercices simples que les patients peuvent faire en utilisant la main du bras de la FAV, pendant 5 minutes, 5 à 6 fois par jour:

• Saisir une pince à linge (voir Figure 28) * Prenez une pince à linge normale

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


153

* Pressez-la avec l'index et le pouce pour l’ouvrir, puis relâchez pour qu’elle se ferme

Figure 28. Pince à linge

• Presser une balle molle (voir Figure 29)

* Tenez la balle dans la main du bras porteur de la FAV

* Laissez le bras pendre le long du corps * Pressez la balle en ouvrant et fermant la main

Figure 29. Presser une balle molle

• Toucher le bout des doigts (voir Figure 30) * Faites se toucher la pointe de chaque doigt et la pointe du pouce

* Ouvrez la main après chaque contact

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

154154


Figure 30. Toucher le bout des doigts

12.3 Protéger la « ligne de vie » : éléments à prendre en compte dans la vie quotidienne du patient

Il convient de rappeler aux patients que la FAV demande une inspection quotidienne en utilisant leurs yeux, leurs oreilles et leurs doigts.Il faut apprendre aux patients à :

• Reconnaître les signes de rougeur et gonflement lorsqu’ils regardent le bras porteur de la FAV

• Utiliser la palpation pour percevoir une vibration/un bourdonnement rythmique (thrill) en mettant la main sur la FAV

• Il faut rappeler aux patients qu’ils doivent être particulièrement attentifs à la perception d’une douleur ou d’une chaleur inhabituelle lors de la palpation de leur FAV

• Utiliser un stéthoscope, si possible, pour vérifier s’il y a une bonne circulation sanguine à travers la FAV et leur apprendre à reconnaître les bruits

Les patients doivent être sensibilisés à l'importance de l'hygiène pour la FAV afin d'éviter toute migration éventuelle

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


155

de bactéries de la peau vers la circulation sanguine, ce qui pourrait conduire à une infection.Il faut conseiller aux patients de :

• Laver le bras porteur de l’AV à l'eau et au savon chaque jour et en particulier avant chaque séance de dialyse

• Éviter de tousser ou d'éternuer en direction de la FAV• Garder en place le pansement hémostatique ou adhésif

jusqu'à 3-4 heures après l'hémostase (en fonction des pratiques locales) et ne pas gratter la zone de la FAV, en particulier les sites de ponction

Les patients doivent être sensibilisés à l'importance de maintenir une température constante dans la zone de la FAV. Les patients doivent être conscients que :

• Une chaleur excessive (par ex. saunas ou bains de vapeur) entraîne une vasodilatation et réduit la pression artérielle et le débit sanguin. Si le patient veut sortir par temps très chaud, il doit rester à l'ombre

• Un froid excessif entraîne une vasoconstriction et par conséquent, réduit le débit sanguin dans les membres, en particulier dans le bras porteur de la FAV. Les jours de froid extrême, il convient de rappeler au patient de porter des vêtements chauds appropriés s’il veut sortir pour prendre l'airPRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

156156


12.4 Complications associées à la fistule artério-veineuse Les patients doivent être éduqués et informés sur la façon de reconnaître les complications suivantes et les traitements qui peuvent être requis. Il devrait être très clair pour les patients qu’ils devraient immédiatement contacter leur unité de dialyse lorsqu’ils sentent que « quelque chose ne va pas ». Les patients doivent apprendre à reconnaître les signes suivants.

Prévention et signes d’infection Ils convient d’apprendre aux patients à :

• Se laver les mains avant et après chaque traitement• Reconnaître, prévenir et signaler tout signe et

symptôme d'infection, tels que : * Rougeur * Fièvre * Gonflement, chaleur au toucher * Douleur * Exsudat

Il faut toujours garder à l'esprit que S. aureus est l'agent pathogène le plus fréquent et en présence du moindre signe d’infection, il faut conseiller au patient de contacter immédiatement l'unité de dialyse et signaler les signes et symptômes au personnel de l'unité. Le patient doit être informé que des cultures sanguines peuvent être nécessaires et qu'un traitement antibiotique peut être administré. Il est essentiel de sensibiliser à nouveau le patient à l'importance de l'hygiène et du soin de l’AV.

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


157

HématomesEn l’absence de traitement, un caillot peut réduire le débit sanguin dans la FAV et entraîner une thrombose. Différentes causes peuvent conduire à la formation d’un caillot dans la FAV, notamment :

• Application d’une pression excessive à l’hémostase• Hypotension

La déshydratation peut être due à l'élimination excessive de liquide pendant le traitement ou à une diarrhée et/ou des vomissements. Cela peut se traduire par une réduction du débit sanguin à travers la fistule et par la formation de caillots. Il est important d'éduquer les patients et de les impliquer dans leurs soins afin de minimiser les risques. Dans ce contexte, il faut apprendre au patient à :

• Surveiller la FAV quotidiennement et signaler tout changement

• Appliquer une pression appropriée jusqu’à l'hémostase et pendant une durée appropriée

• Reconnaître les signes et symptômes d'hypotension

SaignementIl n’est pas rare chez les patients dialysés que leur FAV saigne. Ils peuvent perdre une grande quantité de sang dans un court laps de temps si un traitement n’est pas initié rapidement ; par contre, en cas de traitement trop agressif, des caillots peuvent se former dans la FAV.

Les infirmières peuvent donner aux patients des conseils sur la façon de contrôler le saignement si les sites de ponction commencent à saigner après la dialyse (ce qui arrive occasionnellement) :

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

158158


• Assurez-vous que le patient applique une pression directement sur le site de ponction, de la même manière que lors du retrait de l’aiguille

• Conseillez-lui de maintenir une pression pendant au moins 5 minutes avant de vérifier si le saignement a cessé. Si c’est le cas, le patient peut appliquer un nouveau pansement. Si le saignement persiste, il faut à nouveau appliquer une pression jusqu'à ce qu'il cesse

• Dites-lui de contacter la clinique de dialyse pour obtenir des conseils si le saignement persiste après 30 minutes ; le patient peut avoir besoin de se rendre à son unité de dialyse pour examen

Signes de fistule artério-veineuse non fonctionnelleLes patients devraient prévenir immédiatement l’unité de dialyse si :

• Il n’y a plus de bourdonnement au niveau de la FAV ou le bourdonnement est faible, car la fistule devra alors faire l’objet d’une attention immédiate. Il convient d’informer le patient qu'une admission et éventuellement une intervention chirurgicale peuvent être nécessaires

• Il y a un changement d’aspect ou de sensation au niveau de la FAV, de la peau ou du bras. Par ex. peau endommagée, bosses anormales, zone enflée ou douloureuse, et altération des sensations dans le bras

• La FAV a été lésée. Par ex. si le patient reçoit un coup dans la FAV, qui pourrait causer des dommages graves, il doit vérifier si la FAV présente un gonflement ou des ecchymoses et s’il ressent des sensations altérées

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


159

dans le bras, et il doit s’assurer qu’il y a toujours un bourdonnement normal au niveau de la FAV

En conclusion, l’éducation/information du patient nécessite de l'énergie et du temps de la part du personnel infirmier, mais une fois que les bases pour l’éducation des patients sont établies, la morbidité et la mortalité ne peuvent que s’améliorer.

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

De l’évaluation empirique aux preuves issues de la recherche clinique

161

161PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

162162


13 De l’évaluation empirique aux preuves issues de la recherche clinique

«La survie des patients hémodialysés dépend de la disponibilité d'un accès vasculaire (AV) fiable. Dans la pratique clinique, les procédures de ponction des AV varient d'une clinique à l’autre. Nous avons étudié l'impact de la technique de ponction sur la fistule artério-veineuse (FAV) et la survie du greffon. Sur la base d’une enquête transversale réalisée en avril 2009 et portant sur les pratiques de ponction des AV dans 171 unités de dialyse, une cohorte de patients pour lesquels les informations correspondantes relatives à la survie de l’AV étaient disponibles ont été sélectionnés pour un suivi se terminant en mars 2012. Sur les 10 807 patients inclus dans l'enquête initiale, les données relatives à la survie de l’AV étaient disponibles pour 7 058 patients provenant de neuf pays. Parmi ces patients, 90,6 % avaient une FAV et 9,4 % une greffe artério-veineuse. La ponction de l’AV a été réalisée au moyen de la technique de ponction en zones dans 65,8 % des cas, de la technique en échelle de corde dans 28,2 % des cas et de la technique de la boutonnière dans 6 % des cas. La direction de ponction la plus fréquente était la direction antérograde avec biseau vers le haut (43,1 %). Un modèle de régression de Cox a été appliqué, avec un ajustement pour les effets intra-pays ; la nécessité de création d'un nouvel AV a été définie comme un évènement. La ponction en zones était associée à un risque significativement plus élevé d'échec de l'accès par rapport à la technique de ponction en échelle de corde et à la technique de la boutonnière. La direction rétrograde de l'aiguille artérielle avec biseau vers le bas était également associée à un risque accru d'échec. L’application d’une pression par le patient durant la ponction s’est avérée plus favorable pour la longévité de l’AV que la non-application d’une pression ou que l’utilisation d’un garrot. Le risque accru d’échec associé

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


163

aux pressions veineuses inférieures à 100 ou supérieures à 150 mm Hg devrait donner lieu à une discussion quant aux limites actuellement considérées comme acceptables».50

Le Tableau 8 présente les caractéristiques des 7 058/10 807 (65 %) patients inclus dans l’étude pour lesquels des données relatives à la survie de l’AV ont été obtenues.

Tableau 8. Caractéristiques des patients pour lesquels des données relatives à la survie de l’AV étaient disponibles

Caractéristique ValeurAge moyen, années 63,5 ± 15,0Sexe féminin, % 38,5Diabète, % 27,1Fistule native, % 90,6Greffe, % 9,4Ancienneté médiane de la dialyse, mois 43,2Localisation de l’accès sur l’avant-bras, % 51,2Traitement antiagrégant durant le suivi, % 51,1Taille de l’aiguille 15G, % 63,7Taille de l’aiguille 16G,% 32,2Technique de ponction, % Ponction en zones 65,8 Échelle de corde 28,2 Boutonnière 6,0Direction antérograde de ponction artérielle, % 57,3Orientation du biseau vers le haut, % 70,2Rotation de l’aiguille pendant l’insertion, % 42,0Débit sanguin moyen, ml/min 350–400

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

164164


Tabl

eau

9. R

ésul

tats

du

mod

èle

de C

ox a

vec

la s

urvi

e de

l’ac

cès

vasc

ulai

re c

omm

e cr

itère

prim

aire

Para

mèt

reCa

tégo

rieRé

fére

nce

RRIC

à 9

5 %

Vale

ur

pVa

leur p

ma

rgina

le

Age

18-5

0 an

s

65-7

6 an

s

>75

ans

50-6

5 an

s

1,01

1,03

1,45

0,86

0,89

1,26

1,19

1,18

1,67

0,91

0,

72

<0,0

001

<0,0

001

Sexe

Mas

culin

Fém

inin

0,93

0,84

1,04

0,21

Diab

ète

Oui

Non

1,12

1,00

1,26

0,06

Insu

ffisan

ce

card

iaque

Oui

Non

1,39

1,12

1,72

0,00

3

Ancie

nnet

é de

la

dialys

e

6-24

mois

≥2

4 m

ois

Inco

nnue

0-6

mois

1,04

0,

98

0,55

0,81

0,

77

0,26

1,33

1,

24

1,18

0,79

0,

84

0,13

0,34

Antia

grég

ant

Oui

Non

1,11

1,00

1,24

0,05

plaqu

etta

ireGr

effe

Fistu

le1,

741,

482,

06<0

,000

1

Type

d’ac

cès

Droit

eGa

uche

1,13

1,01

1,27

0,03

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


165

Loca

lisat

ion d

e la

FAV

Prox

imale

Dista

le1,

491,

331,

67<0

,000

1

Loca

lisat

ion d

e la

FAV

14 G

16

G

17 G

15 G

1,25

1,

21

1,42

0,85

1,

07

0,93

1,83

1,

38

2,17

0,26

0,

003

0,11

0,01

Tech

nique

de

ponc

tion

Bout

onniè

re

Éche

lle d

e co

rde

Ponc

tion

en

zone

0,78

0,

890,

61

0,79

1,00

1,

000,

05

0,06

0,04

Dire

ction

de

l’aigu

ille

et d

u bis

eau

Anté

rogr

ade

+ bis

eau

vers

le b

as

Rétro

grad

e +

bisea

u ve

rs le

hau

t

Rétro

grad

e +

bisea

u ve

rs le

bas

Anté

rogr

ade

+ bis

eau

vers

le h

aut

0,97

0,

93

1,18

0,82

0,

81

1,01

1,14

1,

07

1,37

0,71

0,

32

0,04

0,03

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

166166


Para

mèt

reCa

tégo

rieRé

fére

nce

RRIC

à 9

5 %

Vale

ur

pVa

leur p

ma

rgina

le

Débit

sang

uin<3

00 m

L/m

in 35

0-40

0 m

L/m

in >4

00 m

L/m

in

300-

350

mL/

min

1,18

0,

91

0,93

1,01

0,

80

0,75

1,36

1,

04

1,15

0,03

0,

16

0,49

0,03

Pres

sion

veine

use

<100

mm

Hg

150-

200

mm

Hg

200-

300

mm

Hg

>300

mm

Hg

100-

150

mm

Hg

1,51

1,40

1,87

2,09

1,11

1,20

1,54

1,21

2,07

1,64

2,26

3,59

0,00

9 <0

,000

1 <0

,000

1 0,

008

<0,0

001

Com

pres

sion

du b

ras

au m

omen

t de

la po

nctio

n

Aucu

ne

Garro

t

Com

pre-

ssion

par

le

patie

nt

1,25

1,

301,

04

1,07

1,49

1,

580,

02

0,00

80,

02

Abr

évia

tions

: R

R :

rapp

ort d

e ris

que

; IC

: in

terv

alle

de

confi

ance

; FA

V :

fistu

le a

rtério

-vei

neus

e.

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


167

13.1 Recommandations de bonnes pratiques de ponctionEn résumé, cette étude a révélé que la technique de ponction en zone, bien qu’elle soit la technique la plus couramment utilisée, était inférieure à la technique de ponction en échelle de corde et à la technique de la boutonnière pour le maintien de la fonctionnalité de l’AV.

Néanmoins, lors du choix de la technique de ponction, d'autres aspects doivent être pris en compte : caractéristiques des patients, expérience du personnel, organisation du centre, planification des équipes, etc. La technique de la boutonnière nécessite une expertise spécifique, une excellente organisation du centre et, surtout, un strict respect des règles d'hygiène. La technique de la boutonnière n’autorise aucune marge d'erreur.

Pour les raisons susmentionnées, la technique de ponction en échelle de corde devrait être le premier choix. Elle fournit des résultats à peu près équivalents à ceux de la boutonnière en termes de survie de la fistule et nécessite moins de conditions préalables pour réussir. Il existe quelques exceptions lors desquelles la technique de la boutonnière est indiquée comme la meilleure option absolue, notamment en cas d’espace restreint pour les sites de ponction et lorsque le patient dialysé s’occupe lui-même des soins.

Concernant l’effet de la direction de l’aiguille et du biseau, la position antérograde de l'aiguille artérielle avec une orientation du biseau vers le haut était significativement associée à une meilleure survie de l'accès que la position rétrograde avec biseau vers le bas. Cependant, il semble que la direction de l'aiguille artérielle ait un impact plus important sur la survie de la FAV que la direction du biseau.

Les résultats relatifs au type et à la localisation de l’accès et aux paramètres techniques (pression veineuse) étaient les

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

168168


suivants : il y avait un risque accru d’échec de l’accès en cas de greffes vs. fistules, en cas de localisation proximale vs. distale, en cas de localisation sur le bras droit vs. bras gauche et en cas de pression veineuse > 150 mm Hg vs. pression comprise entre 100 et 150 mm Hg.

Les résultats relatifs à la pression veineuse méritent d’être considérés. Une pression veineuse de 200-250 mm Hg est considérée comme acceptable par la communauté scientifique ; les résultats de cette étude amènent à discuter ces valeurs. Des études supplémentaires sont nécessaires pour clarifier totalement cette question.

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


169PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Conclusions

171

171

Conclusions

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

172172


14 Conclusions La fistule artério-veineuse (FAV) est reconnue mondialement comme l’approche de référence pour les accès vasculaires (AV). Toutefois, les soins et la gestion de cet AV ne sont pas sans défis. À la fois l'infirmière d’hémodialyse et le patient jouent un rôle majeur pour assurer la longévité de la FAV. L'infirmière d’hémodialyse doit développer un savoir-faire dans l'évaluation de l’AV et être vigilante à tout signe de complications possibles.36

L’infirmière doit disposer d’un bon niveau de connaissances pour pouvoir apprécier, planifier, mettre en œuvre et évaluer les soins prodigués aux patients avant, pendant et après la ponction de la FAV et traiter les complications.

Une ponction correcte est cruciale pour la survie à long terme de l’AV et il s’agit d’une compétence fondamentale que l'infirmière doit développer. La première ponction de l’AV devrait être effectuée par une infirmière expérimentée dans cette tâche. Cette première ponction constitue également une opportunité majeure pour l'infirmière expérimentée de démontrer et transférer ses connaissances et son expertise aux débutantes. La formation continue du personnel engagé dans les soins aux patients dans l’unité d’hémodialyse s’en trouve ainsi assurée.36

Les patients en hémodialyse ont également un rôle à jouer et ils doivent être initiés aux soins et à la gestion de leur AV. Ils doivent également savoir comment gérer toute situation d'urgence liée à l’AV qui pourrait survenir à leur domicile.36

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Conclusions

173

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Annexes

175

175

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

176176


15 Annexes

15.1 Table des abréviations

A Échantillon de sang artériel

ANNA American Nephrology Nurses Association

ARM Angiographie par résonance magnétique

ASE Agents stimulant l’érythropoïèse

AV Artério-veineux

BTM Blood temperature monitor

CARI Caring for Australasians with Renal Impairment

CVC Cathéter veineux central

DL Dialysance en ligne

EDD Écho-Doppler duplex

eKt/V Kt/V équilibré

EPI Équipement de protection individuelle

ERBP European Renal Best Practice

FAV Fistule artério-veineuse

GAV Greffe artério-veineuse

HDM Haemodynamic monitor

IAP Intra Access Pressure

IAS Infections associées aux soins

ICC Insuffisance cardiaque congestive

ID Infirmière diplômée

IRC Insuffisance rénale chronique

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Annexes

177

IRT Insuffisance rénale terminale

KDOQI Kidney Disease Outcome Quality Initiative

Kt/V Adéquation de la dialyse

LVEDV left ventricular end diastolic pressure

MRA Magnetic Resonance Angiography

MVP Maladie vasculaire périphérique

PS Personnel soignant

PTFE Polytétrafluoroéthylène

PVD Pression veineuse dynamique

RA Renal Association (RA) guidelines

RDLI Revascularisation distale avec ligature intermédiaire

RM Résonance magnétique

S Échantillon de sang artériel systémique

TFG Taux de filtration glomérulaire

TPG Technique de perfusion de glucose par pompe

TRR Traitement de remplacement rénal

V Échantillon de sang veineux

VG Ventricule gauche

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

178178


15.2 Bibliographie1. Konner K, Nonnast-Daniekl B, Ritz E. (2003). The arteriovenous

fistula. J Am Soc Nephrol 14, 1669–1680

2. Konner K. (2003). The initial creation of native arteriovenous fistulas: surgical aspects and their impact on the practice of nephrology. Semin Dial 16, 291–298

3. National Kidney Foundation. Clinical practice guidelines for vascular access, NKF KDOQI. 2006

4. Tordoir J, Canaud B, Haage P et al. (2007). EBPG on vascular access. Nephrol Dial Transplant 22(suppl 2), ii88–ii117

5. Counts CS (ed). Core curriculum for nephrology nursing. 5th ed. Pitman, NJ: American Nephrology Nurses’ Association, 2008

6. Reinhold C, Haage P, Hollenbeck M et al. (2011). Multidisciplinary management of vascular access for haemodialysis: from the preparation of initial access to the treatment of stenosis and thrombosis. Vasa 40, 188–198

7. Beathard GA, Peden EK. (2012). Creating an arteriovenous fistula for haemodialysis

8. Achneck HE, Sileshi B, Li M et al. (2010). Surgical aspects and biological considerations of arteriovenous fistula placement. Semin Dial 23, 25–33

9. Nates RA, Alonso RP. (2012). Manual de Enfermería Nefrológica. Madrid: Pulso Ediciones

10. Mc Cann Μ, Einarsdottir H, Van Waeleghem JP et al. (2008). Vascular access management I: An overview. J Renal Care 35(2), 90–98

11. UK Renal Association. (2008–2011) Clinical Practice Guidelines. Vascular Access for Haemodialysis. Complications of vascular access (Guidelines 6.1–6.4) 5th edition

12. Dougherty L, Lister S (eds). (2011). The Royal Marsden Hospital Manual of Clinical Nursing Procedures. Marsh.

13. World Health Organization. (2009). WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care. Geneva: World Health Organization

14. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). (2007). Invasive methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections among dialysis patients – United States, 2005. Morb Mortal Wkly Rep 56, 197

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Annexes

179

15. Fan PY, Schwab SJ. (1992). Vascular access: concepts for the 1990s. J Am Soc Nephrol 3,1

16. Anderson JE, Chang AS, Anstadt MP. (2000). Polytetrafluoroethylene hemoaccess site infections. ASAIO J 46, S18

17. Verhallen AM, Kooistra MP, van Jaarsfeld BC. (2007). Cannulating in hemodialysis: rope-ladder or buttonhole technique? Nephrol Dial Transplant 22(9), 2601–2604

18. Van Loon M, Goovaerts T, Kessel A, et al. (2010). Buttonhole needling of hemodialysis arteriovenous fistulae results in less complications and interventions compared to the rope-ladder

19. Chow J, Rayment G, San Miguel S, Gilbert M. (2011). A randomized controlled trial of buttonhole cannulation for the prevention of fistula access complications. J Renal Care 37(2); 85–93

20. Challinor P. (2008). Haemodialysis in renal nursing. 3rd ed. Thomas N. Bailliere Tindall, 3rd ed. pp 181–222.

21. Kaufman J. (2008). Major complications from vascular access for chronic hemodialysis. In: Nissenson A, Fine R (eds). Handbook of Dialysis Therapy. 4th ed. Philadelphia, PA: Saunders-Elsevier

22. Vogel S. (1993). Access to bloodstream. In: Gutch C, Stoner M, Corea A (eds). Review of Heamodialysis for nurses and dialysis personnel. 5th ed. St Louis, MI: Mosby. pp 110–125

23. Besarab A, Raja R. (2001). Vascular access for hemodialysis. In Daugirdas J, Blake P, Ing T (eds). Handbook of Dialysis. 3rd ed. Philadelphia PA: Lipincott Williams & Wilkins

24. Ball LK. (2005). Improving arteriovenous fistula cannulation skills. Nephrol Nurs J 32(6), 611–617

25. Doss S, Schiller B,Moran J. (2008). Buttonhole cannulation—an unexpected outcome. Nephrol 32, 44

26. Mc Cann Μ, Einarsdottir H, Van Waeleghem JPet al. (2009). Vascular access management II: AVF/AVG cannulation techniques and complications. J Renal Care 35(2), 90–98

27. Levy J, Morgan J, Brown E. (2005). Screening for arteriovenous fistula/graft stenosis and thrombosis. In: Oxford Handbook of Dialysis 2nd ed. Oxford, UK: Oxford University Press

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

180180


28. Tordoir JH, Herman JM, Kwan TS, Diderich PM. (1988). Long-term follow-up of the polytetrafluoroethylene (PTFE) prosthesis as an arteriovenous fistula for haemodialysis. Eur J Vasc Surg 2(1), 3–7

29. Nesrallah G. Cuerden M, Wong JHS. (2010). Staphylococcus aureus bacteremia and buttonhole cannulation: long-term safety and efficacy of mupirocin prophylaxis. Clin J Am Soc Nephrol 5(6), 1047–1053

30. Beathard G. (2002). Physical diagnosis of the dialysis vascular access. In: Dialysis Access: A Multidisciplinary Approach. Gray JR, Sands JJ (eds). Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins. pp 111–118

31. Rocek M, Peregrin J. (2001). Percutaneous interventions for vascular dialysis access. EDTNA ERCA J 27(2), 83, 91.

32. Turmel-Rodrigues L, Pengloan J, Rodrigue H et al. (2000). Treatment of failed native arteriovenous fistulae for hemodialysis by interventional radiology. Kidney Int 57(3), 1124–1140

33. Besarab A, Hall B, El-Ajel F et al. (1995). The relation of brachial artery flow to access flow. J Am Soc Nephrol 6, 483A

34. Safa A, Valji K, Roberts A, et al. (1996). Detection and treatment of dysfunctional hemodialysis access grafts: Effect of a surveillance program on graft patency and the incidence of thrombosis. Radiology 199, 653–657

35. Vaux E, King J, Lloyd S, et al. (2013). Effect of buttonhole cannulation with a polycarbonate peg on in-center haemodialysis fistula outcomes: a randomized controlled trial. Am J Kidney Dis 62, 81–88

36. Nassar GM, Ayus JC. (2000). Clotted arteriovenous grafts: a silent source of infection. Semin Dial 13, 1

37. Nassar GM, Ayus JC. (2002). Infectious complications of old nonfunctioning arteriovenous grafts in renal transplant recipients: a case series. Am J Kidney Dis 40, 832

38. Stern AB, Klemmer PJ. (2011) High-output heart failure secondary to arteriovenous fistula. Hemodial Int Jan doi: 10.1111/j.1542-4758.2010.00518.x

39. Murphy S, Parfrey P. (2008). Management of ischemic heart disease, heart failure, and pericarditis in haemodialysis patients. In: Nissenson A, Fine R (eds). Handbook of Dialysis Therapy. 4th ed. Philadelphia, PA: Saunders-Elsevier

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Annexes

181

40. Krönung G. (1984). Plastic deformation of Cimino fistula by repeated puncture. Dial Transplant 13, 635–638

41. Nicola Tessitore et al. (2011). In Search of an Optimal Bedside Screening Program for Arteriovenous Fistula Stenosis. Clin J Am Soc Nephrol 6(4), 819–826

42. Schneditz D, Wang E, Levin N. (1999). Validation of haemodialysis recirculation and access blood flow measured by thermodilution. Nephrol Dial Transplant 14, 376–383

43. Daugirdas J, Blake P, Ing T. (2007). Arteriovenous access for haemodialysis. In: Handbook of Dialysis. 4th edition. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins

44. Wasinrat J, Siriapisith T, Thamtorawat S, Tongdee T. (2011). 64-slice MDCT angiography of upper extremity in assessment of native hemodialysis access. Vasc Endovascular Surg 45, 69–77

45. Fistula First. Cannulation of the AV fistula. Available at: http://www.fistulafirst.org/HealthcareProfessionals/WheredoIstartifIamadialysiscenter/CannulationoftheAVFistula

46. Miller CD, Robbin ML, Allon M. (2003). Gender differences in outcomes of arteriovenous fistulas in hemodialysis patients. Kidney Int 63(1), 346–352

47. Hawkins C. (1995). Nurses’ roles in influencing positive vascular access outcome. ANNA J 22(2), 127–129

48. Fluck R, Kumwenda M. (2011). Renal Association clinical practice guideline on vascular access for haemodialysis. Nephron Clin Pract 118(suppl 1), c225–c240

49. Besarab A, Sullivan L, Ross R, Moritz M. (1995). Utility of intra-access pressure monitoring in detecting and correcting venous outflow stenosis prior to thrombosis. Kidney Int 47, 1364–1373

50. Parisotto MT et al. (2014). Cannulation technique influences arteriovenous fistula and graft survival. Kidney Int doi: 10.1038/ki.2014.96

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Index

183

183

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


184184

16 IndexTitre PageAAiguilles 20, 36, 47, 72, 77, 78, 82,

84, 89, 90, 93, 94, 95, 100, 125, 139, 141.

Anastomose 37, 44, 50, 52, 53, 54, 57, 77, 109, 111, 112, 118, 136, 137.

Anévrisme 75, 82, 83, 85, 87, 89, 91, 92, 94, 100, 101, 102, 108, 112, 115, 116, 135, 143.

Anticoagulant 46, 73, 113, 114, 134.

Artère 36, 37, 44, 47, 49, 50, 51, 52, 53, 55, 58, 86, 117, 118, 119.

Artériel,-ielle 44, 45, 46, 53, 55, 57, 77, 78, 82, 83, 84, 85, 93, 96, 98, 101, 108, 109, 110, 111, 112, 113, 118, 120, 124, 125, 127, 136, 139, 142, 150, 152, 155, 162, 163, 167, 176, 177.

Athérosclérotique 46.

Auscultation 57, 75.

B

Biseau 80, 84, 85, 90, 162, 163, 165, 167.

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Index

185

Boutonnière 76, 82, 86, 87, 89, 90, 91, 102, 103, 104, 112, 162, 163, 165, 167.

Bruit 57, 75, 109, 113, 133, 154.

CCardiaque 18, 46, 116, 117, 164, 176.

Cathéter veineux central (CVC) 30, 31, 32, 40, 41, 45, 47, 77, 78, 103, 110, 151, 176.

Complications 18, 24, 25, 30, 31, 32, 40, 46, 55, 70, 71, 74, 87, 98, 101, 107, 108, 116, 124, 132, 133, 135, 141, 142, 156, 172.

D

Débit sanguin 54, 55, 56, 70, 73, 90, 108, 109, 118, 125, 136, 137, 139, 143, 155, 157, 163, 166.

Dialyse péritonéale 47, 149, 150.

Douleur 24, 79, 83, 87, 91, 99, 103, 110, 117, 119, 137, 138, 151, 154, 156.

E

Échelle de corde 82, 83, 85, 102, 162, 163, 165, 167.

Éducation des patients 71, 147, 148, 149, 159.

European Renal Best Practice (ERBP) 55, 176.

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


186186

Évaluation 32, 45, 47, 49, 56, 57, 58, 70, 71, 74, 75, 97, 113, 119, 123, 124, 125, 126, 133, 135, 140, 161, 162, 172.

Examen clinique 103.

Exercices 152.

F

Fièvre 58, 156.

Fistule artério-veineuse 8, 18, 24, 30, 32, 40, 41, 43, 44, 45, 51, 56, 58, 62, 69, 70, 76, 98, 107, 108, 116, 123, 124, 126, 131, 132, 147, 148, 149, 151, 152, 156, 158, 162, 166, 172, 176.

Fluides corporels 62, 65.

Flux sanguin 20, 30, 31, 37, 46, 54, 78, 80, 84, 90, 93, 96, 101, 110, 111, 112, 117, 119, 124.

G

Greffe artério-veineuse 30, 41, 116, 162, 176.

H

Hématome 85, 93, 94, 95, 96, 98, 99, 100, 102, 104, 110, 112, 134, 157.

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Index

187

Hémodialyse 8, 18, 21, 24, 25, 26, 30, 31, 36, 37, 39, 40, 44, 45, 56, 71, 72, 98, 102, 104, 111, 112, 113, 119, 132, 138, 140, 141, 149, 150, 162, 172.

Hyperémie 119.Hypertension 37, 52, 57.Hypertrophie 54, 55, 116.Hypoperfusion 118.Hypotension 112, 157.IImage corporelle 92.Infection 18, 20, 24, 25, 30, 32, 40,

46, 58, 61, 62, 63, 64, 76, 83, 87, 99, 101, 102, 103, 104, 105, 109, 110, 112, 115, 135, 152, 155, 156, 176.

Infiltration 54, 81, 86, 87, 94, 98, 99, 100, 134.

Insuffisance rénale chronique (IRC) 44, 148, 176.

Insuffisance rénale terminale 24, 26, 44, 132, 135, 177.

MMaturation 18, 44, 54, 55, 56, 57, 58,

109, 132, 133, 143, 152.

PPointe de l’aiguille 81, 96.

Pompe à sang 109, 110, 125, 142.

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


188188

Pouls 58, 75, 97, 111, 113, 117, 119, 133.

Pression artérielle 111, 113, 118, 124, 125, 136, 142, 150, 152, 155.

Pseudo-anévrisme 94, 100, 101, 102, 108, 115.

R

Recirculation 59, 110, 111, 125, 126, 139, 141.

Résonance magnétique 59, 127, 128, 176, 177.Retrait de l’aiguille 95, 110, 115, 134, 137,

141, 158.Rétrograde 78, 84, 85, 93, 162, 165,

167.Rotation de l’aiguille 81, 163.SSaignement 75, 87, 89, 90, 91, 92, 96,

97, 110, 116, 134, 135, 137, 141, 157, 158.

Sites de ponction 82, 83, 88, 91, 97, 98, 102, 116, 141, 155, 157, 167.

Sténose 45, 56, 57, 58, 62, 91, 92, 97, 108, 109, 110, 111, 112, 115, 124, 125, 126, 127, 134, 135, 136, 137, 142.

Surveillance 18, 19, 58, 59, 75, 111, 113, 123, 124, 125, 127, 132, 136, 137, 139, 140, 141, 143.

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Index

189

Syndrome de vol 18, 37, 117, 118, 119, 120, 138.

T

Taux de filtration glomérulaire 44, 177.Taux de réduction de l’urée (TRU) 126.Techniques de ponction 25, 30, 32, 70, 82, 132.Test d’Allen 119.Thermodilution 126.Thrill 57, 58, 75, 96, 98, 109,

110, 113, 126, 133, 135, 136, 151, 154.

Thrombose 30, 40, 53, 62, 111, 112, 113, 114, 116, 126, 132, 133, 134, 136, 137, 142, 143, 157.

VVeine 36, 37, 44, 45, 47, 50, 51,

52, 53, 54, 56, 57, 58, 75, 86, 98, 110, 111, 112, 113, 115, 117, 118, 137, 143, 150.

ZZone 24, 57, 63, 82, 85, 91, 92,

93, 101, 112, 115, 116, 134, 144, 152, 155, 158, 162, 163, 165, 167.

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Documents

Accès Vasculaire - edtnaerca.org · Malgré les avancées techniques en matière de chirurgie vasculaire, de développement de prothèses, d’imagerie et de surveillance, la fistule